支气管哮喘诊疗指南.ppt

支气管诊治新进展1.支气管哮喘的发病率在全球有增加的趋势，尽管哮喘是全球肺科医生研究最热门的课题。2.我国成人的发病率是1.5%，儿童是2%。我国有1500万哮喘患者，其中按GINA方案治疗的不到3%，有39%的患者全身用激素。对其病因和发病机制至今不甚清楚。现有的治疗方法已有效地控制了大多数病人的症状，但对部分病人疗效欠佳，更谈不上根治。对哮喘的防治任务十分迫切。3.一、病因和发展机制进展4.（一）Th亚群失衡学说CD4细胞分为Th1和Th2两种亚型5.lTh1细胞分泌IL-2和IFN-，主要功能是介导细胞免疫反应，消除细胞内细菌和病毒；lTh2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10，其功能是介导体液免疫反应；6.参与哮喘免疫调节的主要细胞Th2细胞。Th2 细胞分泌细胞因子实现其作用：（1）、分泌IL-4，活化B淋巴细胞，进而促进肥大细胞生长；（2）、促进IgE合成IL-5，IL-5活化嗜酸性粒细胞。7.总之，哮喘患者存在Th亚群失衡，Th2细胞数目增多或功能亢进，Th1细胞数目减少或功能低下，可能是哮喘发病的重要机制。8.（二）嗜酸性粒细胞炎症学说 哮喘的病理改变是慢性、剥脱性、嗜酸性粒细胞性支气管炎。近年来多以研究嗜酸性粒细胞作为阐明哮喘发病机制的突破口。9.嗜酸性粒细胞表面有大量低亲和力的IgE受体，通过IgE介导激活而释放各种炎性介质。10.嗜酸性粒细胞释放颗粒中主要有4种富含精氨酸的蛋白：主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN），其中主要碱性蛋白已有参与哮喘发病的直接证据。11.总之，嗜酸性粒细胞是引起气道炎症、气道高反应性、迟发相哮喘反应的关键细胞，是哮喘发病中的主要效应细胞。12.（三）分子遗传学 哮喘是一种具有明显家族性的多基因遗传倾向的疾病。13.哮喘为复杂性状疾病。其特征为：l1、外显不全l2、遗传异质化l3、多基因遗传l4、协同作用14.哮喘基因定位的策略和方向与哮喘有关的候选基因：如HLA复合物（HLA-DR、HLA-DQ）与染色体6p21.3,高亲和力IgE受体亚单位(FcRI-)与染色体11q13,T细胞受体(TCR)的/复合物与染色体14q11.2，细胞因子基因蔟与染色体5q31-32等。但要阐明基因缺陷或异常与哮喘的关系还有很长的路。15.（四）分子生物学 哮喘的发病机制复杂，以往的研究多集中于细胞间的信息传递，现在较多报道细胞内信息传递。16.1.蛋白激酶C（PKC）.PKC与哮喘气道平滑肌张力调控及气道炎症调控有关。2.一氧化氮（NO）.NO是反映炎症的标志之一，是一种信号传导物质，对哮喘发病的调控是双向的。3.核因子-（NF-）.NF-是一种与炎症反应密切相关的转录因子，通过增加炎性细胞的炎性蛋白合成在哮喘气道炎症中发挥作用。17.二、诊 断 进 展18.（一）哮喘气道炎性指标1、哮喘临床症状加重是气道炎症加剧的标志19.（一）哮喘气道炎性指标1、哮喘临床症状加重是气道炎症加剧的标志2、气道高反应性与气道严整密切相关，但气道高反应性并非仅由气道炎症引起20.（一）哮喘气道炎性指标3、血、痰、呼出气成分分析 (1)呼出气一氧化氮（NO）浓度：正常人呼出气NO浓度为144ppm，重度哮喘哮喘40 5ppm，NO在一定程度上反映了气道炎症；(2)呼出气凝集液中白三烯B4（LT B4）与气道高反应性密切相关；(3)戊烷是脂类过氧化反应的最终产物。急性哮喘呼出气中戊烷含量较正常增加1倍；21.（一）哮喘气道炎性指标3、血、痰、呼出气成分分析 （4）哮喘急性发作时，血清IL-6、IL-8、TNF-活性明显增高；(5)体液中MBP、ECP、EPO、EDN测定较嗜酸性粒细胞记数更能反映嗜酸性粒细胞炎症及活化过程。最好的指标是MBP，但检测有困难。目前主要检测血清和痰EPC，其动态变化反映气道炎症程度及治疗效果。22.（二）咳嗽与哮喘的关系1、慢性咳嗽的诊断 慢性咳嗽指咳嗽持续8周以上，干咳无痰，胸片正常，常规治疗效果不佳者。23.慢性咳嗽的主要病因排序：1.后鼻滴漏综合征（包括鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎）2.咳嗽变异性哮喘3.胃食道返流4.感染后气道刺激综合征5.药物性咳嗽6.慢性支气管炎7.吸烟或环境污染24.临床诊断程序：（1）、问病查体，耳鼻喉专科检查，常规胸片，肺功能+组胺激发试验，如能诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）或嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB），进行特异性治疗，咳嗽减轻或消失即可诊断；25.（2）、无效者继续检查：鼻窦片，鼻咽镜，食道PH测定，纤支镜，高分辨率CT，是否能提示鼻后滴漏综合征（PNDS）、胃食管返流（GER），进行相应治疗。26.2、咳嗽变异性哮喘的诊断 （1）常有个人或家庭过敏史；（2）慢性干咳3周以上，晨起及夜间发作，吸入冷空气、异味和运动可诱发或加剧；（3）发病呈季节性，春秋季好发；（4）支气管激发试验呈阳性，支气管舒张试验阳性或PEF日内变异率20%；27.（5）抗生素及止咳祛痰药物治疗均无效；（6）支气管舒张剂或糖皮质激素疗效显著；（7）排除其他疾病。其中肺功能和支气管激发试验是诊断CVA最重要的依据。28.（三）哮喘青春期自然缓解的机理 70%儿童哮喘患者青春期可缓解，但30岁以上发病需终生用药，目前机理不明。据检查，青春期缓解者仍存在一定程度的气道高反应性，这种高反应性与嗜碱性粒细胞的异常有关。29.三、治 疗 进 展30.（一）抗炎药物糖皮质激素仍是目前最有效最经典的抗炎药物。糖皮质激素的吸入给药是近30年来哮喘治疗最重要的进展。31.主要的吸入糖皮质激素药学名称 商品名称l二丙倍氯松 必可酮（气雾剂）、必酮碟（干粉吸入剂）l丁地去炎松（BDP）普未克气雾剂、普未克都保l丙酸氟替卡松（BUD）舒利迭干粉吸入剂 沙美特罗 32.（二）炎症介质拮抗剂 目前较成熟的是白三烯受体拮抗剂安可来（Zafirlukast）20mg 2/日 口服顺尔宁（Montelukast）10mg 1/晚 口服33.（三）免疫抑制剂卡介素多糖核苷酸（斯奇康）0.5mg 18支 0.5mg 1/隔日 im.18次34.（四）细胞因子抑制剂 目前特异性IgE重组单抗已用于临床，最有希望的还有IL-5单抗，重组IL-12、IL-10等。IL-5单抗还在进行临床验证。35.（五）特异性DNA免疫疗法 采用细胞内抗原，通过组织相容抗原I 在CD8阳性细胞表达，而不是传统的细胞外抗原通过组织相容抗原CD4阳性细胞表达方法，可大大减轻免疫注射时间，避免过敏反应，并可获得较高的免疫效果。36.（六）中医中药 我国中医中药对哮喘治疗有过重要贡献（麻黄麻黄素2激动剂，洋金花阿托品M1受体阻滞剂），目前主要研究的有雷公藤，信石，汉防元，穿山龙等。37.四、未来的责任 必须在全国范围内进行流行病调查，发现中国人的遗传基因变异特点，在全国推广GINA规范防治，深入发掘中医中药。38.39.