生儿氧疗和早产儿视网膜病ppt课件.ppt

新生儿氧新生儿氧疗Friend？Enemy？新生儿科新生儿科新生儿科新生儿科修文修文修文修文龙龙1.历 史史n n1940s 低出生体重儿 早产儿 常规给氧n n1950s 早期 危重新生儿 低出生体重儿 早产儿 非限制性的给氧n n1940-1950s ROP 被认识，发病率逐渐升高n n1950s-1960s 给氧被限制在40%以下，ROP的发病率下降，但新生儿死亡率明显上升，其他后遗症（脑瘫、认知障碍）升高n n1960s至今 2.概概 述述n n正常细胞功能依赖于持续不断的氧供，吸入氧通过肺泡-毛细管膜进入肺毛细血管血液中。肺泡氧压为150mmHg（海平面高度，吸入空气），静脉血氧压为40mmHg，线粒体中氧压为10mmHg，这种氧压梯度构成氧向细胞传递的动力。3.概概 述述n n血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血浆。血红蛋白氧解离曲线呈S形。当PaO2大于90mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态。当PaO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织。n n氧与血红蛋白亲和力受pH、2,3-DPG（二磷酸甘油酸盐）、体温、胎儿血红蛋白的影响 4.5.6.概概 述述n n氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有足够的氧。足够的氧含量依赖于正常的血红蛋白浓度和PaO2。n n氧向组织的传输取决于血容量、心率、心功能。7.概概 述述n n血氧含量（CaO2）n n动动脉血氧含量脉血氧含量=与血与血红红蛋白蛋白结结合氧合氧+自由溶解血自由溶解血浆浆中的氧中的氧n nCaO2=(1.34 x hemoglobin concentration x SaO2)CaO2=(1.34 x hemoglobin concentration x SaO2)+(0.0031 x PaO2)+(0.0031 x PaO2)n n每克血每克血红红蛋白携蛋白携带带1.34ml1.34ml氧；氧；n n每每mmHg PaO2mmHg PaO2可溶解可溶解0.0031ml/dl0.0031ml/dln n正常正常动动脉血氧含量脉血氧含量约约20 ml O2/dL20 ml O2/dL8.概概 述述n nHb=15 gm%,PO2 90 mm Hg,SO2 95%n n血氧含量的计算：与血与血红红蛋白蛋白结结合氧合氧 15 x 1.34 x 0.98=19.1015 x 1.34 x 0.98=19.10 自由溶解血自由溶解血浆浆中的氧中的氧 90 x 0.003 =0.2790 x 0.003 =0.27 19.37 ml O2/dL19.37 ml O2/dL9.概概 述述n n氧传输（DO2）n n包括氧从肺到达微循包括氧从肺到达微循环环，依，依赖赖于心于心输输出量和出量和动动脉血氧含量脉血氧含量n n DO2(mL/min)=Q x CaO2DO2(mL/min)=Q x CaO2n n新生儿心新生儿心输输出量出量为为120-150ml/kg.min120-150ml/kg.min，因此，如果，因此，如果动动脉血氧含量脉血氧含量为为20ml/dl20ml/dl时时，DO2DO2为为24-30ml/min24-30ml/min。10.概概 述述n n氧消耗（VO2）n n动动静脉血氧含量差静脉血氧含量差n n VO2=Q x(CaO2-CvO2)VO2=Q x(CaO2-CvO2)n n一般情况下，一般情况下，VO2VO2大大约为约为 6 ml/kg/minute 6 ml/kg/minute 11.氧氧疗的作用的作用n n改善改善组织组织缺氧，减少缺氧，减少对对高通气的需要；高通气的需要；n n减少缺氧所致的心减少缺氧所致的心脏负脏负荷增加，减少心肌作功荷增加，减少心肌作功及能量消耗；及能量消耗；n n纠纠正缺氧所致的正缺氧所致的细细胞能量代胞能量代谢谢障碍，障碍，维维持持脑脑、心、心、肾肾等重要器官和全身各系等重要器官和全身各系统统正常生理功能；正常生理功能；n n纠纠正无氧代正无氧代谢谢所致的酸中毒；所致的酸中毒；n n减少缺氧减少缺氧对细对细胞膜的胞膜的损伤损伤12.氧氧疗的副作用的副作用n n1 1 呼吸抑制呼吸抑制 n n发发生于缺氧伴生于缺氧伴严严重重CO2CO2潴留者潴留者给给予予较较高高浓浓度氧度氧疗时疗时。这这是由高是由高浓浓度氧度氧疗疗消除了低氧消除了低氧对对呼吸中枢的刺激作用，呼吸中枢的刺激作用，应应立即降低氧立即降低氧浓浓度，度，使用呼吸使用呼吸兴奋剂兴奋剂，必要，必要时时采用机械采用机械辅辅助呼吸。助呼吸。n n2 2 脱氮性肺不脱氮性肺不张张 n n吸入高吸入高浓浓度氧后，血液里游离的氮迅速从肺排出体外，使肺泡逐度氧后，血液里游离的氮迅速从肺排出体外，使肺泡逐渐渐萎萎缩缩不不张张n n3 3 氧中毒氧中毒 n n氧中毒的氧中毒的发发生取决于氧分生取决于氧分压压和氧和氧浓浓度，当吸入气的氧分度，当吸入气的氧分压过压过高高时时，因肺泡气和因肺泡气和动动脉血的氧分脉血的氧分压压随着增高，使血液与随着增高，使血液与组织细组织细胞之胞之间间的的氧分氧分压压差增大，氧的弥散加速，差增大，氧的弥散加速，组织细组织细胞胞获获得得过过多的氧而中毒多的氧而中毒（主要是氧自由基（主要是氧自由基对对生物生物单单位膜的破坏）。位膜的破坏）。13.氧氧疗的副作用的副作用n n3.1 肺型氧中毒 n n早早产产儿可引起支气管肺儿可引起支气管肺发发育不良（育不良（BPDBPD），），这这是由于吸入是由于吸入过过高高浓浓度的氧（度的氧（FiO2FiO20.40.4），形成），形成氧自由基，而早氧自由基，而早产产儿体内抗氧化儿体内抗氧化酶酶系系统统不足，不足，氧自由基可干氧自由基可干扰细扰细胞代胞代谢谢，使支气管肺泡上皮，使支气管肺泡上皮受受损损，高，高浓浓度氧气也可抑制度氧气也可抑制PSPS的合成。的合成。n n可可发发生生严严重的慢性肺疾病，一直可延重的慢性肺疾病，一直可延续续到成人。到成人。现现在研究在研究认为认为BPDBPD形成的条件与未成熟形成的条件与未成熟发发育；育；围产围产期感染和炎症；期感染和炎症；动动脉脉导导管持管持续续开放；微血开放；微血管的管的发发育；肺泡的破裂关系更密切。育；肺泡的破裂关系更密切。14.氧毒性氧毒性:BPD的危的危险因素因素 吸入气中的高氧吸入气中的高氧浓度度:直接直接对支气管肺泡支气管肺泡结构有毒性作用构有毒性作用 机制机制 诱发肺炎症反肺炎症反应 产生毒性氧自由基生毒性氧自由基 保保护性抗蛋白性抗蛋白酶氧化失活氧化失活 脂脂质过氧化反氧化反应胎儿血中的胎儿血中的pH和和pO2 mean range pH 7.33 7.31 7.35 pOpO22(mmHg)(mmHg)24.524.520.2 28.520.2 28.5Nicolinietal,Lancet1990 15.传统 BPD 组织病理表病理表现为严重气道重气道损伤 肺肺节段性段性过度膨度膨胀及及纤维化改化改变 新型新型 BPD 体体积大而且成熟的肺泡数目减少大而且成熟的肺泡数目减少(肺泡肺泡发育不良育不良)毛毛细血管血管变形、减少形、减少 数目不定的数目不定的间质纤维增生增生Coalson,SeminNeonatol200316.支气管肺支气管肺发育不良（育不良（BPD）17.传统的的 BPD危危险因素因素 肺肺发育不成熟育不成熟 RDS严重度重度 氧暴露氧暴露 气气压伤/容量容量伤18.绒毛膜羊膜炎毛膜羊膜炎-胎儿暴露于胎儿暴露于细胞因胞因子子+复复苏+氧毒性氧毒性+机械通气机械通气+肺部肺部/全身感染全身感染+PDA肺部炎症肺部炎症异常异常损伤修复修复肺泡化和血管肺泡化和血管发育受阻育受阻新型新型BPD相相继的的 肺肺损伤出生前出生前出生后出生后19.发病机制病机制n n传统观传统观点：机械通气（点：机械通气（压压力力伤伤），氧），氧疗疗引起了肺引起了肺损伤损伤，造成，造成了了BPDBPD肺肺损伤损伤的机制的机制n n新的新的观观点点（1 1）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈（2 2）首次机械通气：即出生后即刻使用机械通气。此刻肺）首次机械通气：即出生后即刻使用机械通气。此刻肺内充内充满满了肺液，功能残气量尚未建立，肺内气体量小，表面了肺液，功能残气量尚未建立，肺内气体量小，表面活性物活性物质质不足，不足，这这些因素易引起肺泡些因素易引起肺泡过过度度扩张扩张。即使。即使给给予表予表面活性物面活性物质质后后给给予低潮气量通气也能予低潮气量通气也能导导致粒致粒细细胞聚集，促炎胞聚集，促炎症因子表达致肺症因子表达致肺损伤损伤。故提倡在。故提倡在产产房以房以NCPAPNCPAP替代替代CMVCMV。（3 3）随后的机械通气：容量）随后的机械通气：容量伤伤早早产产儿肺含有的成熟巨噬儿肺含有的成熟巨噬细细胞及粒胞及粒细细胞很少。第一次机械通气后肺内很快出胞很少。第一次机械通气后肺内很快出现现粒粒细细胞。胞。肺泡灌洗液中的粒肺泡灌洗液中的粒细细胞与肺水胞与肺水肿肿相关，激活的白相关，激活的白细细胞胞产产生的生的蛋白蛋白酶酶造成了肺造成了肺损伤损伤20.发病机制病机制n n（4 4）炎症反）炎症反应应是引起是引起BPDBPD的另一关的另一关键键。胎肺是炎。胎肺是炎症介症介质质的靶器官。羊膜炎的靶器官。羊膜炎导导致了炎症反致了炎症反应应，促炎，促炎症因子和症因子和趋趋化因子参与了化因子参与了该该反反应应，如巨噬，如巨噬细细胞炎胞炎症蛋白症蛋白-1-1，IL-2IL-2，IL-1 ,IL-8IL-1 ,IL-8，TGF-TGF-，这这些炎症些炎症因子能引起了因子能引起了BPDBPD和不良的神和不良的神经经系系统预统预后。胎儿后。胎儿期的促炎症反期的促炎症反应应使肺使肺对对随后的随后的损伤损伤更敏感。更敏感。临临床床常常见见的无的无RDSRDS的病人后来的病人后来发发展展为为BPDBPD，提示炎症，提示炎症是主要因素。是主要因素。脐脐血及新生儿早期血清中血及新生儿早期血清中IL-1,IL-IL-1,IL-6,IL-8,TNF-6,IL-8,TNF-升高与升高与发发展展为为BPDBPD密切相关。密切相关。21.支气管肺支气管肺发育不良（育不良（BPD）n n胚胎期：形成近胚胎期：形成近端气道（端气道（4-64-6周）周）n n腺体期：形成腺体期：形成远远端气道（端气道（7-167-16周）周）n n微管期：形成葡微管期：形成葡萄状腺体（萄状腺体（17-2717-27周）周）n n囊泡期：气体交囊泡期：气体交换换位点的增加位点的增加（28-3528-35周）周）n n肺泡期：表面肺泡期：表面积积的增加（的增加（3636周周-生生后后3 3年）年）22.Gonzlez A et al,J Pediatr 1996PDA+感染感染PDA感染感染重度重度RDS出生体重出生体重0.11.01030100BPD危危险因素因素Odds Ratios&95%CI 23.Northway BPD病理分病理分级n n第一第一阶阶段：段：(1-3(1-3天天)肺泡和肺泡和间质间质水水肿肿伴有透明膜，肺不伴有透明膜，肺不张张，支气管黏膜，支气管黏膜坏死。胸片：透明膜改坏死。胸片：透明膜改变变，双肺广泛，双肺广泛颗颗粒影，肺野密度增加，支气管粒影，肺野密度增加，支气管充气征。充气征。第二第二阶阶段：段：(4-10(4-10天天)广泛的肺不广泛的肺不张张，部分有气，部分有气肿肿，广泛的支气管黏膜，广泛的支气管黏膜坏死和修复，坏死和修复，细细胞碎片充胞碎片充满满了气道。胸片：肺野密度增加，心了气道。胸片：肺野密度增加，心缘缘模糊，模糊，出出现间质现间质气气肿肿。第三第三阶阶段：段：(11-30(11-30天天)广泛的支气管和广泛的支气管和细细支气管上皮化生，支气管上皮化生，发发育不良。育不良。大面大面积积的的间质间质气气肿肿，基底膜增厚。胸片：出，基底膜增厚。胸片：出现现囊泡（小囊泡（小圆圆形蜂形蜂窝窝透明透明区），部分肺不区），部分肺不张张，部分肺气，部分肺气肿肿。第四第四阶阶段：段：(30(30天天)大面大面积积的的纤维纤维化伴有破坏的肺泡和气道，支气管平化伴有破坏的肺泡和气道，支气管平滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺动动脉和肺毛脉和肺毛细细血管缺乏，血管平滑肌血管缺乏，血管平滑肌肥厚。胸片：大面肥厚。胸片：大面积积的的纤维纤维化和气化和气肿肿（大小不一的（大小不一的圆圆形透明区，双肺形透明区，双肺过过度度扩张扩张伴索条状肺不伴索条状肺不张张24.胎胎龄26w,生后生后5天天25.Evolving CLD,day 826.Evolving CLD,day 1227.Advanced CLD28.用低用低SaO2,FiO2 NCPAP，减少插管机械通气，减少插管机械通气,减少吸引减少吸引,尽早尽早拔管拔管 采取小潮气量，合适的采取小潮气量，合适的PEEP，允，允许性高碳酸性高碳酸血症血症 尽早尽早应用用PS 关关闭PDA:PDA持持续开放和延开放和延迟关关闭可增加可增加BPD风险策略策略策略策略如何减如何减如何减如何减轻轻气道和肺气道和肺气道和肺气道和肺组织组织的炎症的炎症的炎症的炎症Thomas,Speer,JPerinatol2007,Neonatology2008;Gearyetal,Pediatrics2008;Birenbaumetal,Pediatrics200929.正确正确处理理败血症和肺部感染血症和肺部感染 早期早期给予予营养支持，养支持，热卡卡150kcal/kg/day以以上上,补充氨基酸充氨基酸 适当适当限液，保限液，保证尿量尿量1ml/kg/小小时，尿，尿钠140-145mEq/L。开始。开始给予予60ml/kg/日液体，逐日液体，逐渐增增加至加至130-150ml/kg/日日 咖啡因咖啡因策略策略策略策略如何减如何减如何减如何减轻轻气道和肺气道和肺气道和肺气道和肺组织组织的炎症的炎症的炎症的炎症Thomas,Speer,JPerinatol2007,Neonatology2008;Gearyetal,Pediatrics2008;Birenbaumetal,Pediatrics200930.维生素生素A 地塞米松和其它糖皮地塞米松和其它糖皮质激素目前不被推荐激素目前不被推荐用于用于预防防BPD 支气管支气管扩张剂？利尿利尿剂？噻嗪类利尿利尿剂和安体疏通和安体疏通策略策略策略策略如何减如何减如何减如何减轻轻气道和肺气道和肺气道和肺气道和肺组织组织的炎症的炎症的炎症的炎症31.n n3.2 脑型氧中毒 n n吸入2个3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒（6个大气压的氧数分钟、4个大气压氧数十分钟），患儿主要出现恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。高压氧疗时患儿出现神经症状，应区分脑型氧中毒与缺氧引起的缺氧性脑病。前者患儿先抽搐后昏迷，抽搐时患儿是清醒的；后者则先昏迷后抽搐。氧氧疗的副作用的副作用32.氧氧疗的副作用及的副作用及处理理n n3.3 3.3 早早产产儿儿视视网膜病网膜病变变（ROPROP）n n对对早早产产儿来儿来说说，眼部血管后半段的，眼部血管后半段的发发育只能留在出生之育只能留在出生之后完成。在后完成。在长时间长时间、高、高浓浓度（度（FiO2FiO20.40.4）的血氧）的血氧环环境下，境下，未未发发育完成的眼底血管不再向育完成的眼底血管不再向视视乳突乳突边缘边缘生生长长延伸，而延伸，而是在原生是在原生长长位膨位膨胀胀、变变粗、打粗、打结结，纤维纤维素渗出甚至出血，素渗出甚至出血，纤维纤维膜形成，膜形成，纤维纤维收收缩缩、牵牵拉，可使拉，可使视视网膜剥脱。网膜剥脱。33.发病率病率(Canadian neonatal network,2002-2003)34.发病率病率35.危危险因素因素n n影响因素：影响因素：影响因素：影响因素：视视网膜成熟水平、血氧网膜成熟水平、血氧网膜成熟水平、血氧网膜成熟水平、血氧浓浓度度度度变变化、化、化、化、细细胞因子水平胞因子水平胞因子水平胞因子水平n n围产围产期：期：期：期：产产前激素和前激素和前激素和前激素和PSPS使用、子使用、子使用、子使用、子痫痫、胎数、胎数、胎数、胎数、BWBWn n疾疾疾疾 病：病：病：病：呼吸呼吸呼吸呼吸暂暂停、停、停、停、NRDSNRDS、NECNEC、酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒 败败血症、血症、血症、血症、脑脑室内出血室内出血室内出血室内出血n n治治治治 疗疗：输输血、机械通气、血、机械通气、血、机械通气、血、机械通气、肠肠外外外外营营养、多巴胺养、多巴胺养、多巴胺养、多巴胺n n其其其其 他：他：他：他：性性性性别别、白种人、白种人、白种人、白种人36.发病机制病机制Brian W.Fleck and Neil McIntosh.Retinopathy of Prematurity:Brian W.Fleck and Neil McIntosh.Retinopathy of Prematurity:Recent Developments NeoReviews,Jan 2009;10.Recent Developments NeoReviews,Jan 2009;10.Normal immature retinaNormal mature retina37.视网膜血管化网膜血管化VascularizationoftheretinabeginsatVascularizationoftheretinabeginsatapproximately16weeksgestationatapproximately16weeksgestationattheopticnerveandproceedstheopticnerveandproceedsperipherally.Retinalvesselsreachperipherally.Retinalvesselsreachtheoraserrata(theperipheryofthetheoraserrata(theperipheryoftheeye)onthenasalsideat32weekseye)onthenasalsideat32weeksgestationandonthetemporalsideatgestationandonthetemporalsideat36to40weeksgestation.The36to40weeksgestation.Thenumbersinthefigureareweeksofnumbersinthefigureareweeksofgestation.gestation.38.ROPn n分区39.Hemisection Hemisection looking down looking down into the left eye into the left eye with the with the temporal side to temporal side to the left and the the left and the nasal side to the nasal side to the right.right.40.Classification.n nStage 1.41.ROP I42.Stage 1.Demarcation lineStage 1.Demarcation lineA flat line of demarcation occurs between the vascular and avascular retina.A flat line of demarcation occurs between the vascular and avascular retina.43.ROP II44.Ridge.45.Stage2.RidgeStage2.RidgeThelineofdemarcationacquiresvolumetobecomearidge.Thelineofdemarcationacquiresvolumetobecomearidge.46.ROP III47.Stage3ROPinZoneII.Stage3ROPinZoneII.ExtraretinalfibrovascularproliferationExtraretinalfibrovascularproliferationNeovascularizationcanbeseenwithintheridge,andextraretinalNeovascularizationcanbeseenwithintheridge,andextraretinalvascularizationextendsoutoftheretina.vascularizationextendsoutoftheretina.48.ROP IV B49.Retinal Detachment.50.4A4A:extrafoveal:extrafoveal4B4B:foveal:fovealStage 4 ROP Partial Stage 4 ROP Partial retinal detachmentretinal detachment51.ROP V52.Retinal Detachment.53.Stage 5.Stage 5.Total retinal detachmentTotal retinal detachment54.FromtheUnitedKingdomGuidelinesfortheScreeningandTreatmentofFromtheUnitedKingdomGuidelinesfortheScreeningandTreatmentofRetinopathyofPrematurity.RetinopathyofPrematurity.55.ROP Plus Disease:ROP Plus Disease:increasedvenousdilatationincreasedvenousdilatationarteriolartortuosityoftheposteriorretinalvessels.arteriolartortuosityoftheposteriorretinalvessels.Two quadrants of the eye must be involved for the changes to be characterised as plus disease.Two quadrants of the eye must be involved for the changes to be characterised as plus disease.56.n n合理合理统一的一的筛查标准准：美国美国ROP筛查标准准为BW1500g或胎或胎龄28周周 英国英国ROP筛查标准准为BW1500g或胎或胎龄31周周 研究研究认为BW1250g或胎或胎龄30周周,最最经济有效有效 Mathew MR,J Eye,2002;16(5):538-542Mathew MR,J Eye,2002;16(5):538-542ROP筛查57.随随访方法方法n n首次首次检查：生后生后4wn n随随访时间：随随访至至视网膜网膜发育成熟或病育成熟或病变稳定定 完全血管化：完全血管化：3w 无无 ROP：q2w 发现ROP：a.轻度病度病变：q2w b.阈值前病前病变2型：型：q1w c.阈值前病前病变1型：激光或冷凝型：激光或冷凝58.治治疗n n激光59.早早产儿儿视网膜病网膜病变（ROP）筛查n n目的是确目的是确认认活活动动性性ROPROP，以便切除病，以便切除病变视变视网膜网膜而复原，阻止瘢痕愈合而造成失明而复原，阻止瘢痕愈合而造成失明n n最高危的新生儿是那些出生体重最高危的新生儿是那些出生体重750 g750 g的新生的新生儿。早儿。早产产儿尤其低出生体重儿（体重儿尤其低出生体重儿（体重1 500 1 500 g g），除非有生命威），除非有生命威胁胁的低血氧症，否的低血氧症，否则则不主不主张张长长期用氧。更高的氧期用氧。更高的氧饱饱和度范和度范围围（95%98%95%98%）对对于依靠供氧的早于依靠供氧的早产产儿生儿生长长和和发发育无明育无明显显益益处处，而且将增加，而且将增加对对健康的健康的损伤损伤。60.n n卫生部指南：n n筛查对筛查对象：出生体重小于象：出生体重小于2.0kg2.0kg的早的早产产儿和低出儿和低出生体重儿，生体重儿，对对于患有于患有严严重疾病的早重疾病的早产产儿儿筛查筛查范范围围可适当可适当扩扩大大n n首次首次筛查时间筛查时间：生后：生后4 4周周66周或周或矫矫正胎正胎龄龄3232周开周开始，此始，此时时是治是治疗疗的的“时间时间窗窗”，错过错过“时间时间窗窗”将造成永久失明。将造成永久失明。早早产儿儿视网膜病网膜病变（ROP）筛查61.早早产儿儿视网膜病网膜病变（ROP）n nBostonBoston儿童医院：儿童医院：n n胎胎龄龄小于小于2626周，生后周，生后6 6周开始周开始n n胎胎龄龄27-2827-28周，生后周，生后5 5周开始周开始n n胎胎龄龄29-3029-30周，生后周，生后4 4周开始周开始n n胎胎龄龄大于大于3131周，生后周，生后3 3周开始周开始n n预预防措施是首先防措施是首先严严格掌握用氧指征，用氧格掌握用氧指征，用氧时时，氧氧浓浓度一般度一般过过高，高，时间时间不宜太不宜太长长，此外早期，此外早期应应用用维维生素生素A A、维维生素生素E E，有一定，有一定预预防作用，防作用，严严格格地限制地限制输输血能降低血能降低ROPROP的的发发生率，及早生率，及早发现发现、及早治及早治疗疗也很关也很关键键62.给氧指征氧指征n n给氧指征：临床上有呼吸窘迫（中度以上）表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）85%者。n n治疗的目标：维持PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095（早产儿8892）。63.64.轻度度RS 5 Starts at birth lasts 4 hrs.中度中度RS is 5-8RS 4 Hrs.Low RS to begin then starts to increase重度重度RS 8Severe apnea or gaspingPrevious resuscitation or vent.required65.氧合指数氧合指数n nOI=Paw FIO2/PaO2n n15 提示严重呼吸窘迫 n n40 提示死亡率接近 80%66.给氧原氧原则n n按照新生儿复苏指南，在生后复苏这些紧急状态下，可以给予100%的氧。如果在复苏后需要持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度。吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压。67.Morley,RecentAdvancesinNeonatalMedicine,Wrzburg2008婴儿儿27-42 wks产房内无干房内无干预生后（生后（min）氧氧饱和度和度%123456789101020304050607080901000Median10Median10ththand90and90thth centilescentiles68.给氧原氧原则n n美国心美国心脏脏学会、美国儿科学会学会、美国儿科学会20052005年年1111月更新月更新n n对对足月儿复足月儿复苏时苏时：n n如果出如果出现现紫紫绀绀或需要正或需要正压压通气，建通气，建议议使用使用100%100%氧。氧。n n但是，有研究但是，有研究显显示用低于示用低于100%100%氧复氧复苏苏也可以成功。也可以成功。n n如果开始复如果开始复苏时苏时使用低于使用低于100%100%的氧，如在的氧，如在9090秒内无改善，秒内无改善，则应则应改改用用100%100%氧。氧。n n如果无条件提供氧气，可使用室内空气复如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏苏及正及正压压通气。通气。(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)69.给氧原氧原则n n对对于于32100100次次/分，分，则则需改善通气策略，用需改善通气策略，用100%100%氧。氧。n n如果没有空氧混合器和脉搏血氧如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱饱和度和度监测仪监测仪，也没有足，也没有足够时间够时间将孕将孕妇转妇转送，可按足月儿来送，可按足月儿来给给氧复氧复苏苏。没有足。没有足够够的的证证据据证证明在复明在复苏时苏时短短时间给时间给100%100%氧可以氧可以导导致早致早产产儿儿损损害。害。(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)(NRP INSTRUCTOR UPDATE,VOL 14,N 2 FALL/WINTER 2005)70.氧氧疗及呼吸支持方式及呼吸支持方式n n给氧方式n n鼻鼻导导管管n n面罩面罩n n头头罩罩n n双双侧侧鼻塞鼻塞n n持持续续气道正气道正压压n n机械通气机械通气n n体外膜肺体外膜肺n n高高压压氧氧舱舱 （有争（有争议议）71.氧氧疗及呼吸支持方式及呼吸支持方式n n头罩、面罩吸氧或改良鼻导管吸氧n n用于有用于有轻轻度呼吸窘迫的患儿。度呼吸窘迫的患儿。给给氧氧浓浓度度视视病情病情需要而定，开始需要而定，开始时时可可试试用用40%40%左右的氧，左右的氧，10102020分分钟钟后根据后根据PaO2PaO2或或TcSO2TcSO2调调整。整。n n如需如需长时间长时间吸入高吸入高浓浓度氧（度氧（40%40%）才能）才能维维持持PaO2PaO2稳稳定定时时，应应考考虑虑采用采用辅辅助呼吸。助呼吸。n n鼻鼻导导管管给给氧，氧流量一般氧，氧流量一般为为0.5-1.5L/min0.5-1.5L/min左右左右n n面罩面罩给给氧，氧流量一般氧，氧流量一般6-8L/min6-8L/min。72.氧氧疗及呼吸支持方式及呼吸支持方式n n鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）n n早期早期应应用可减少机械通气的需求。用可减少机械通气的需求。n n压压力力2 26cmH2O6cmH2O，流量，流量3 35L/min5L/min。n n要要应应用装有空气、氧气混合器的用装有空气、氧气混合器的CPAPCPAP装置，以装置，以便便调调整氧整氧浓浓度，避免度，避免纯纯氧吸入。氧吸入。73.氧氧疗及呼吸支持方式及呼吸支持方式n n机械通气n n当当临临床上表床上表现现重度呼吸窘迫重度呼吸窘迫n n吸入氧吸入氧浓浓度（度（FiOFiO2 2）0.50.5时时，PaOPaO2 2 50mmHg60mmHg 60mmHgn n有其他机械通气指征有其他机械通气指征时时需需给给予气管插管机械通气。予气管插管机械通气。74.氧氧疗注意事注意事项n n1 1 加温、加湿加温、加湿 n n以减少以减少对对气道刺激。加湿器的温度一般气道刺激。加湿器的温度一般选选于于32323434，湿化液必，湿化液必须须用无菌蒸用无菌蒸馏馏水。水。n n2 2 加加强监护强监护 n n密切密切监测监测，观观察紫察紫绀绀、呼吸状、呼吸状态态、呼吸、呼吸节节律、心率及律、心率及精神状精神状态态，同，同时结时结合血氧及血氧合血氧及血氧饱饱和度，和度，监测监测血气，血气，及及时调时调整。尤其整。尤其VLBWIVLBWI氧氧疗时疗时必必须进须进行持行持续续血氧或氧血氧或氧饱饱和度和度监测监测，若吸氧后病情改善，神志好，若吸氧后病情改善，神志好转转，呼吸幅，呼吸幅度加大，度加大，频频率减慢，呼吸困率减慢，呼吸困难难好好转转，心率减慢，心率减慢1010次次/min/min以上，以上，说说明有效。反之，明有效。反之，说说明氧明氧疗疗不当，最好立即作不当，最好立即作血气分析，以明确血气分析，以明确诊诊断，并注意有无氧量断，并注意有无氧量浓浓度度过过高、高、过过度通气等原因度通气等原因产产生呼吸抑制，并采取相生呼吸抑制，并采取相应应措施。措施。75.氧氧疗注意事注意事项n n3 3 停氧指停氧指标标 n n氧氧疗疗后病情后病情稳稳定，缺氧及定，缺氧及CO2CO2潴留改善，心率潴留改善，心率较较前减慢，前减慢，呼吸呼吸较较前平前平稳稳，呼吸空气，呼吸空气30 min30 min后，后，PaO2PaO260 mmHg60 mmHg、PaCO2PaCO250 mmHg50 mmHg，即可停止氧，即可停止氧疗疗。停氧前先减少氧流。停氧前先减少氧流量，量，观观察病情平察病情平稳稳，再逐，再逐渐渐撤除。撤除。n n4 4 注意安全、防火等注意安全、防火等76.氧氧疗的的监测 n n对对于接受氧于接受氧疗疗或有缺氧危或有缺氧危险险因素的新生儿均要因素的新生儿均要进进行行监测监测。n n动动脉血气脉血气监测监测n n对对机体氧含量和氧机体氧含量和氧疗监测疗监测的金的金标标准。准。n n误误差差n n气泡气泡-采采样时样时有气泡可影响准确性，如果气泡量大于血有气泡可影响准确性，如果气泡量大于血样样本量的本量的1-1-2%2%就可以就可以导导致致误误差，差，PO2PO2升高和升高和PCO2PCO2降低。可以通降低。可以通过轻轻摇动过轻轻摇动排排除气泡和迅速除气泡和迅速检测检测来降低此干来降低此干扰扰。n n肝素肝素可以影响和可以影响和PCO2PCO2，因此需保持肝素的最低量。，因此需保持肝素的最低量。n n塑料注射器塑料注射器气体可以向塑料中弥散，气体可以向塑料中弥散，导导致致结结果果误误差，但如果差，但如果样样本在本在1515分分钟钟内内检测检测，或将，或将样样本保存本保存这这冰桶，冰桶，这这种种误误差可以忽略。差可以忽略。77.氧氧疗的的监测n n目标动脉氧分压：50-80 mmHg。n n正常出生正常出生1 1小小时时内的新生儿和早内的新生儿和早产产儿，其儿，其PaO2 PaO2 50-60 mmHg50-60 mmHg，2424小小时时后大于后大于70 mmHg70 mmHg。n n一般来一般来说说，PaO2 50PaO2 5080mmHg80mmHg足以足以维维持机体代持机体代谢谢需要需要n n对对于一些特殊情况（如先天性心于一些特殊情况（如先天性心脏脏病）病）PaO2 PaO2 维维持在持在404050mmHg50mmHg也是可以接受的。也是可以接受的。78.氧氧疗的的监测n n经皮血气监测PO2(PO2)n n经经皮血气皮血气监测监测除可除可监测监测PO2PO2外外,尚可尚可监测监测PCO2PCO2可可作作为为氧氧饱饱和度和度监测监测的的补补充充n n检测时检测时感感应应器局部皮肤温度可达器局部皮肤温度可达43.5 43.5 至至44.044.0 C,C,有有时时会会烫伤烫伤皮肤皮肤n n近近1010年来己被脉搏血氧年来己被脉搏血氧饱饱和度和度计计取代。取代。79.氧氧疗的的监测n n脉搏血氧脉搏血氧饱饱和度和度监测监测(TcSO2)(TcSO2)n n通通过测过测定定TcSO2TcSO2以以间间接反映接反映PaO2,PaO2,是目前最受是目前最受欢欢迎的迎的监监测测方法方法n n原因是容易使用、非原因是容易使用、非创伤创伤性、不性、不须须校正校正,可以可以实时连续实时连续监测监测。n n任何氧任何氧疗疗之新生儿均可作持之新生儿均可作持续续TcSO2TcSO2监测监测,其其误误差差约约2%2%。TcSO2TcSO2被称作被称作“第五生命体征第五生命体征”。n n当当TcSO2 95%TcSO2 95%时时，PaO2PaO2可能可能90mmHg90mmHg。所以在接受氧