围术期液体治疗及电解质调整.pptx

围术期液体治疗及电解质调整体液及电解质生理体液及电解质生理vv体液：男性占体液：男性占体液：男性占体液：男性占60%60%体重，女性体重，女性体重，女性体重，女性50%50%，婴儿婴儿7080 vv总体液总体液总体液总体液(TBW)=(TBW)=细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液(ICF)+(ICF)+细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(ECF)(ECF)vv细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(ECF)=(ECF)=组织间液组织间液组织间液组织间液(IFV)+(IFV)+血浆溶液血浆溶液血浆溶液血浆溶液(PV)(PV)vv功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。重要作用。重要作用。重要作用。体液及电解质生理体液及电解质生理vv细胞外液：细胞外液：细胞外液：细胞外液：NaNa+、ClCl-维持细胞外液中的渗透压维持细胞外液中的渗透压维持细胞外液中的渗透压维持细胞外液中的渗透压v细胞内液中：细胞内液中：K+、HPO42-和蛋白质、和蛋白质、Ca+和和Mg2+vv细胞内外液差别很大细胞内外液差别很大细胞内外液差别很大细胞内外液差别很大“内钾、外钠内钾、外钠内钾、外钠内钾、外钠”vv钠钠钠钠+-钾钾钾钾+-ATP-ATP泵调节细胞内外电解质浓度泵调节细胞内外电解质浓度泵调节细胞内外电解质浓度泵调节细胞内外电解质浓度vv白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质成人成人(70Kg)体液组成体液组成 占体重量（占体重量（%）体液容量（体液容量（L）占体重量（占体重量（%）体液容量（体液容量（L）TBW 60 42ICF 40 28ECF 20 14IFV 16 11PV 4 3常用晶体分类常用晶体分类vv低渗：低渗：低渗：低渗：5%5%葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖、0.45%0.45%盐溶液盐溶液盐溶液盐溶液vv等渗：生理盐水、等渗：生理盐水、等渗：生理盐水、等渗：生理盐水、5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖0.23%0.23%盐溶液、乳酸林盐溶液、乳酸林盐溶液、乳酸林盐溶液、乳酸林格氏液格氏液格氏液格氏液vv高渗：高渗：高渗：高渗：5%5%葡萄糖盐溶液、葡萄糖盐溶液、葡萄糖盐溶液、葡萄糖盐溶液、5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖0.45%0.45%盐溶液、盐溶液、盐溶液、盐溶液、5%5%葡萄糖乳酸林格氏液、葡萄糖乳酸林格氏液、葡萄糖乳酸林格氏液、葡萄糖乳酸林格氏液、3%3%盐溶液、盐溶液、盐溶液、盐溶液、5%5%盐溶液盐溶液盐溶液盐溶液临床较为常用的判断容量方法临床较为常用的判断容量方法CVPCVPBPBP原因原因原因原因处理处理处理处理低低低低低低低低血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量低低低低正常正常正常正常心功能良好，容量轻度不心功能良好，容量轻度不心功能良好，容量轻度不心功能良好，容量轻度不足足足足适当补充适当补充适当补充适当补充高高高高低低低低心功能差心功能差心功能差心功能差强心、利尿强心、利尿强心、利尿强心、利尿高高高高正常正常正常正常容量血管过渡收缩，肺循容量血管过渡收缩，肺循容量血管过渡收缩，肺循容量血管过渡收缩，肺循环阻力增加环阻力增加环阻力增加环阻力增加控制补液，控制补液，控制补液，控制补液，血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药正常正常正常正常低低低低心排血功能降低，容量血心排血功能降低，容量血心排血功能降低，容量血心排血功能降低，容量血管过渡收缩，血容量不足管过渡收缩，血容量不足管过渡收缩，血容量不足管过渡收缩，血容量不足或已足或已足或已足或已足强心、补液强心、补液强心、补液强心、补液试验试验试验试验围术期液体需要量围术期液体需要量vv术前、术中、术后术前、术中、术后vv维持性液体治疗需要量维持性液体治疗需要量vv补偿性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量液体补充量液体补充量的分析判断的分析判断1 1、麻醉术前液体的改变、麻醉术前液体的改变、麻醉术前液体的改变、麻醉术前液体的改变 体重体重体重体重 液体容量（液体容量（液体容量（液体容量（ml/kgml/kg）输入速度输入速度输入速度输入速度（ml/kg/h)ml/kg/h)第一个第一个第一个第一个10kg 100 410kg 100 4 第二个第二个第二个第二个10kg 50 210kg 50 2以后每个以后每个以后每个以后每个10kg 2025 110kg 2025 1人体每日生理需要量人体每日生理需要量人体每日生理需要量人体每日生理需要量手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度组织创伤程度组织创伤程度组织创伤程度 额外体液需要量（额外体液需要量（额外体液需要量（额外体液需要量（ml/kg)ml/kg)中小手术创伤中小手术创伤中小手术创伤中小手术创伤 02 02中手术创伤（胆囊切除术）中手术创伤（胆囊切除术）中手术创伤（胆囊切除术）中手术创伤（胆囊切除术）24 24大手术创伤（肠道切除术）大手术创伤（肠道切除术）大手术创伤（肠道切除术）大手术创伤（肠道切除术）48 48代偿性血管容量扩张代偿性血管容量扩张vvCompensantory intravascular volume expansion Compensantory intravascular volume expansion CVE CVE：围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用StartlingStartling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：量约：量约：量约：57ml/kg57ml/kg.第三间隙第三间隙vvacute sequestered edema space:手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。不同年龄平均血容量不同年龄平均血容量新生儿新生儿新生儿新生儿成人成人成人成人早产儿早产儿早产儿早产儿 95ml/kg 95ml/kg足月儿足月儿足月儿足月儿 85ml/kg 85ml/kg小儿小儿小儿小儿 80ml/kg 80ml/kg男性男性男性男性 75ml/kg 75ml/kg女性女性女性女性 65ml/kg 65ml/kg术中液体治疗术中液体治疗1.1.围术期生理需要量围术期生理需要量围术期生理需要量围术期生理需要量(“4-2-1”(“4-2-1”原则原则原则原则)从禁食开始至手术结束。从禁食开始至手术结束。从禁食开始至手术结束。从禁食开始至手术结束。2.2.麻醉手术期间失血：（麻醉手术期间失血：（麻醉手术期间失血：（麻醉手术期间失血：（1 1）红细胞丢失及对症处理）红细胞丢失及对症处理）红细胞丢失及对症处理）红细胞丢失及对症处理浓缩红细胞补充量=(Hct预计55体重 Hct实际观察值 55 体重)/0.603.3.（2 2）凝血因子丢失及对症处理（）凝血因子丢失及对症处理（）凝血因子丢失及对症处理（）凝血因子丢失及对症处理（3 3）血容量减少及对症处理。注意：）血容量减少及对症处理。注意：）血容量减少及对症处理。注意：）血容量减少及对症处理。注意：人体对失血有一定代偿能力，必要时补充。人体对失血有一定代偿能力，必要时补充。人体对失血有一定代偿能力，必要时补充。人体对失血有一定代偿能力，必要时补充。3.3.血管扩张补充量血管扩张补充量血管扩张补充量血管扩张补充量57ml/kg57ml/kg4.4.手术创伤的体液再分布和蒸发失液手术创伤的体液再分布和蒸发失液手术创伤的体液再分布和蒸发失液手术创伤的体液再分布和蒸发失液0-2,2-4,4-80-2,2-4,4-8举举 例例vv70kg70kg女性病人，术前无贫血（女性病人，术前无贫血（女性病人，术前无贫血（女性病人，术前无贫血（Hct:37%Hct:37%）（女性正）（女性正）（女性正）（女性正常值常值常值常值Hct:37%48%Hct:37%48%），无凝血因子缺乏，术前禁），无凝血因子缺乏，术前禁），无凝血因子缺乏，术前禁），无凝血因子缺乏，术前禁食食食食8h8h，麻醉手术时间，麻醉手术时间，麻醉手术时间，麻醉手术时间4h4h，为中等创伤手术。术中采，为中等创伤手术。术中采，为中等创伤手术。术中采，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血用腰硬联合麻醉，术中失血用腰硬联合麻醉，术中失血用腰硬联合麻醉，术中失血500ml500ml，手术视野凝血，手术视野凝血，手术视野凝血，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？少？少？少？计计 算算1 1、围术期生理需要量：围术期生理需要量：围术期生理需要量：围术期生理需要量：（410+210+1105410+210+1105）ml/h(8+4)h=1320mlml/h(8+4)h=1320ml2 2、额外补充量额外补充量额外补充量额外补充量：704=280ml 704=280ml3 3、手术失血手术失血手术失血手术失血500ml500ml，不需要输血，只需要补充维持血容量。，不需要输血，只需要补充维持血容量。，不需要输血，只需要补充维持血容量。，不需要输血，只需要补充维持血容量。4 4、血管扩张补充量血管扩张补充量血管扩张补充量血管扩张补充量：70kg(57ml/kg)=350490ml 70kg(57ml/kg)=350490ml5 5、3+4=500+(350490ml)=850990ml3+4=500+(350490ml)=850990ml 总补液量：总补液量：总补液量：总补液量：1320+280+1320+280+（850990ml850990ml）=24502590ml=24502590ml关于输血关于输血v传统指征：传统指征：Hb 100g/l 或或Hct 30%v该该患全身血容量：患全身血容量：70Kg65ml/Kg=4550ml 术前红细胞：术前红细胞：445037%=1684ml Hct=30%红细胞：红细胞：445037%=1365ml 估计红细胞丢失：估计红细胞丢失：16841635=319ml 该患允许失血该患允许失血31937%862ml 患者失血患者失血500ml,且且100g/L （Hct30%）不输血一般患者 Hb70g/L 须输血重症患者 Hb35ml/kg35ml/kg麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙蒸发蒸发蒸发蒸发1015ml/kg1015ml/kg0.81.2ml/kg0.81.2ml/kg其它其它其它其它室温室温室温室温29 29 增加增加增加增加500ml/d500ml/d体液治疗的实施体液治疗的实施vv初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：缺失的程度、病情、监测结果，应明确：缺失的程度、病情、监测结果，应明确：缺失的程度、病情、监测结果，应明确：vv1 1、有效血容量是否充足？、有效血容量是否充足？、有效血容量是否充足？、有效血容量是否充足？vv2 2、补什么？补多少？、补什么？补多少？、补什么？补多少？、补什么？补多少？vv3 3、如何把握输液速度？、如何把握输液速度？、如何把握输液速度？、如何把握输液速度？电解质调整电解质调整 低钠血症低钠血症(145mmol/L)HH2 2OOHH2 2OO伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量减少的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量增加的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症伴有细胞外液容量正常的高钠血症高钠血症的治疗高钠血症的治疗vv细胞外液容量减少的高钠血症：细胞外液容量减少的高钠血症：细胞外液容量减少的高钠血症：细胞外液容量减少的高钠血症：等张盐水等张盐水等张盐水等张盐水(L)=(L)=体重体重体重体重(kg)0.6(kg)0.6（1 1 140/140/实测实测实测实测NaNa+)vv细胞外液容量正常的高钠血症：细胞外液容量正常的高钠血症：细胞外液容量正常的高钠血症：细胞外液容量正常的高钠血症：低渗液低渗液低渗液低渗液0.45%NaCl0.45%NaCl或或或或5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖vv细胞外液容量增加的高钠血症：细胞外液容量增加的高钠血症：细胞外液容量增加的高钠血症：细胞外液容量增加的高钠血症：利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。利尿（速尿），不宜过快，必要时血液透析。低钾血症低钾血症vv血钾血钾血钾血钾 3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/Lvv轻度：轻度：轻度：轻度：3.03.03.03.0 3.4mmol/L3.4mmol/L3.4mmol/L3.4mmol/Lvv中度：中度：中度：中度：2.52.52.52.5 2.9mmol/L2.9mmol/L2.9mmol/L2.9mmol/Lvv重度：重度：重度：重度：2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/L2.5mmol/Lvv心电图：心电图：心电图：心电图：U U U U波增高、波增高、波增高、波增高、STSTSTST段下移、段下移、段下移、段下移、Q-TQ-TQ-TQ-T间期延长、间期延长、间期延长、间期延长、T T T T波低平、双相或倒置，波低平、双相或倒置，波低平、双相或倒置，波低平、双相或倒置，室早。室早。室早。室早。低钾血症的治疗低钾血症的治疗1.1.1.1.明确低钾的原因、临床症状明确低钾的原因、临床症状2.2.2.2.心血管系统和呼吸肌的功能心血管系统和呼吸肌的功能补钾：浓度补钾：浓度 40 4060mmol/L60mmol/L速度速度 10 5.5mmol/L 5.5mmol/Lvv心电图：心电图：心电图：心电图：T T波高尖、波高尖、波高尖、波高尖、Q-TQ-T间期延长、间期延长、间期延长、间期延长、QRSQRS综合波增宽、综合波增宽、综合波增宽、综合波增宽、P P波降波降波降波降低或消失，窦室传导。低或消失，窦室传导。低或消失，窦室传导。低或消失，窦室传导。高钾血症的治疗高钾血症的治疗去除病因、停止摄钾；血钾去除病因、停止摄钾；血钾去除病因、停止摄钾；血钾去除病因、停止摄钾；血钾 6.0mmol/L 6.0mmol/L时紧急处理：时紧急处理：时紧急处理：时紧急处理：1.1.拮抗钾的作用，钙剂拮抗钾的作用，钙剂拮抗钾的作用，钙剂拮抗钾的作用，钙剂2.2.5%NaHCO5%NaHCO3 3静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注100200ml100200ml3.3.促进钾向细胞内转移，促进钾向细胞内转移，促进钾向细胞内转移，促进钾向细胞内转移，25%50%25%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液50100ml+50100ml+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素10U10U（30min30min内输完）内输完）内输完）内输完）4.4.高渗生理盐水高渗生理盐水高渗生理盐水高渗生理盐水5.5.血液透析血液透析血液透析血液透析谢谢！谢谢！