不稳定性心绞痛诊断和治疗建议.ppt

不不稳定性心定性心绞痛痛诊断和治断和治疗建建议制定指南或建议的目的制定指南或建议的目的 为临床医师提供正确诊断和有效治疗为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则的一些基本原则哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗疗疗疗哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用的治疗临床医师研判后才能采用的治疗临床医师研判后才能采用的治疗临床医师研判后才能采用的治疗哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害2 不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）的）的定义和分型定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合症梗死之间的一组临床心绞痛综合症初发劳力型（初发劳力型（初发劳力型（初发劳力型（22月）月）月）月）恶化劳力型（频度、时间、阈值，恶化劳力型（频度、时间、阈值，恶化劳力型（频度、时间、阈值，恶化劳力型（频度、时间、阈值，22月）月）月）月）分级增一级并达分级增一级并达分级增一级并达分级增一级并达IIIIII级（加拿大分级）级（加拿大分级）级（加拿大分级）级（加拿大分级）静息心绞痛（静息心绞痛（静息心绞痛（静息心绞痛（11月）月）月）月）梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（梗死后心绞痛（2424小时小时小时小时11月）月）月）月）变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛3加拿大心脏病学会劳力型心绞痛加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准分级标准分级分级分级分级 特点特点特点特点 I I 一般日常活动（走路、登楼）不引起心绞痛一般日常活动（走路、登楼）不引起心绞痛一般日常活动（走路、登楼）不引起心绞痛一般日常活动（走路、登楼）不引起心绞痛，心，心，心，心 绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或 运动时运动时运动时运动时 II II 日常活动轻度受限。日常活动轻度受限。日常活动轻度受限。日常活动轻度受限。登楼、快步、餐后、冷空气中、登楼、快步、餐后、冷空气中、登楼、快步、餐后、冷空气中、登楼、快步、餐后、冷空气中、逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛 III III 日常活动明显受限，日常活动明显受限，日常活动明显受限，日常活动明显受限，平路一般速度行走时发心绞痛平路一般速度行走时发心绞痛平路一般速度行走时发心绞痛平路一般速度行走时发心绞痛 IV IV 轻微活动即可诱发心绞痛，轻微活动即可诱发心绞痛，轻微活动即可诱发心绞痛，轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活患者不能做任何体力活患者不能做任何体力活患者不能做任何体力活 动，但休息时无心绞痛发作动，但休息时无心绞痛发作动，但休息时无心绞痛发作动，但休息时无心绞痛发作4不稳定性心绞痛的诊断要点不稳定性心绞痛的诊断要点临床诊断：根据发作的性质、特点、体征和心临床诊断：根据发作的性质、特点、体征和心临床诊断：根据发作的性质、特点、体征和心临床诊断：根据发作的性质、特点、体征和心电图以及冠心病危险因素等，结合临床综合判电图以及冠心病危险因素等，结合临床综合判电图以及冠心病危险因素等，结合临床综合判电图以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断断断断ECGECG诊断：诊断：诊断：诊断：STST段的段的段的段的动态变化动态变化动态变化动态变化 水平或下斜型压低水平或下斜型压低水平或下斜型压低水平或下斜型压低 1 mm1 mm 水平或下斜型压低水平或下斜型压低水平或下斜型压低水平或下斜型压低 0.5 0.5 1 mm,1 mm,高度怀疑高度怀疑高度怀疑高度怀疑 抬高肢体导联抬高肢体导联抬高肢体导联抬高肢体导联 1 mm1 mm，胸导，胸导，胸导，胸导 2 mm2 mm T T波倒置波倒置波倒置波倒置 T T波假正常化波假正常化波假正常化波假正常化 5不稳定性心绞痛临床不稳定性心绞痛临床危险度分层（危险度分层（1）组别组别组别组别 心绞痛类型心绞痛类型心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时发作时发作时STST 持续时间持续时间持续时间持续时间 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白低危低危低危低危 初发、恶化劳力型，初发、恶化劳力型，初发、恶化劳力型，初发、恶化劳力型，1 mm 1 mm 20 min 20 min 正常正常正常正常险组险组险组险组 无静息时发作无静息时发作无静息时发作无静息时发作中危中危中危中危 A:1A:1月内出现的静息心绞月内出现的静息心绞月内出现的静息心绞月内出现的静息心绞 1 mm 1 mm 20 min 20 min 正常或轻度正常或轻度正常或轻度正常或轻度 险组险组险组险组 痛，但痛，但痛，但痛，但48h48h内无发作内无发作内无发作内无发作 B:B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛高危高危高危高危 A:48hA:48h内反复发作静息内反复发作静息内反复发作静息内反复发作静息 1 mm 1 mm 20 min 20 min 升高升高升高升高险组险组险组险组 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 B:B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛6不稳定性心绞痛临床不稳定性心绞痛临床危险度分层（危险度分层（2）陈旧性心肌梗死危险度上调一级陈旧性心肌梗死危险度上调一级陈旧性心肌梗死危险度上调一级陈旧性心肌梗死危险度上调一级横向指标不一致时，按危险度高的指标分类，横向指标不一致时，按危险度高的指标分类，横向指标不一致时，按危险度高的指标分类，横向指标不一致时，按危险度高的指标分类，如心绞痛类型为低危，但如心绞痛类型为低危，但如心绞痛类型为低危，但如心绞痛类型为低危，但STST压低压低压低压低 1 mm1 mm ，应归应归应归应归入中危组入中危组入中危组入中危组以下情况应视为高危以下情况应视为高危以下情况应视为高危以下情况应视为高危 非梗塞区缺血非梗塞区缺血非梗塞区缺血非梗塞区缺血 LVEF LVEF 40%40%并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（失常或低血压（失常或低血压（失常或低血压（SBPSBP 90 mmHg90 mmHg）7不稳定性心绞痛无创检查（不稳定性心绞痛无创检查（1）踏车运动试验踏车运动试验平板运动试验平板运动试验运动同位素心肌灌注扫描运动同位素心肌灌注扫描药物负荷试验药物负荷试验目的：判断病情的严重性、近、远期预后目的：判断病情的严重性、近、远期预后8不稳定性心绞痛无创检查（不稳定性心绞痛无创检查（2）低危组病情稳定低危组病情稳定1周以上可以行运动试验周以上可以行运动试验诱发心肌缺血的运动量超过诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III或或6代谢当量（代谢当量（METs），可采用内科保守治），可采用内科保守治疗疗低于以上活动量即诱发心绞痛，则需做低于以上活动量即诱发心绞痛，则需做CAG以决定是否行介入性治疗或外科手以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗术治疗 9不稳定性心绞痛无创检查（不稳定性心绞痛无创检查（3）中危组和高危组的患者在急性期中危组和高危组的患者在急性期1周内避周内避免行运动试验免行运动试验病情稳定后可行症状限制性运动试验病情稳定后可行症状限制性运动试验如已有心电图的缺血证据，病情稳定，如已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行也可直接行CAG10不稳定心绞痛无创检查的价值不稳定心绞痛无创检查的价值决定冠状动脉单支临界病变是否需要做决定冠状动脉单支临界病变是否需要做介入性治疗介入性治疗明确缺血相关血管，为血运重建提供依明确缺血相关血管，为血运重建提供依据据提供有否存活心肌的证据提供有否存活心肌的证据为介入治疗后有否再狭窄提供对比资料为介入治疗后有否再狭窄提供对比资料11UA行行CAG的强适应证的强适应证近期内反复发作，胸痛时间较长，药物治疗效近期内反复发作，胸痛时间较长，药物治疗效近期内反复发作，胸痛时间较长，药物治疗效近期内反复发作，胸痛时间较长，药物治疗效果不满意果不满意果不满意果不满意原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作发作发作发作近期活动耐量明显减低，特别是低于近期活动耐量明显减低，特别是低于近期活动耐量明显减低，特别是低于近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce IIBruce II级或级或级或级或4 METs4 METs梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛陈旧性心梗，近期出现由非梗死区缺血所致的陈旧性心梗，近期出现由非梗死区缺血所致的陈旧性心梗，近期出现由非梗死区缺血所致的陈旧性心梗，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛严重心律失常、严重心律失常、严重心律失常、严重心律失常、LVEF40%LVEF40%或充血性心衰或充血性心衰或充血性心衰或充血性心衰12UA近、远期预后的影响因素近、远期预后的影响因素心室功能：为最强的独立危险因素心室功能：为最强的独立危险因素心室功能：为最强的独立危险因素心室功能：为最强的独立危险因素冠脉病变的部位和范围冠脉病变的部位和范围冠脉病变的部位和范围冠脉病变的部位和范围 左主干病变最具危险性左主干病变最具危险性左主干病变最具危险性左主干病变最具危险性 3 3支病变的危险性大于双支或单支病变支病变的危险性大于双支或单支病变支病变的危险性大于双支或单支病变支病变的危险性大于双支或单支病变 前降支大于右冠和回旋支前降支大于右冠和回旋支前降支大于右冠和回旋支前降支大于右冠和回旋支 近端病变大于远端病变近端病变大于远端病变近端病变大于远端病变近端病变大于远端病变年龄：是独立危险因素年龄：是独立危险因素年龄：是独立危险因素年龄：是独立危险因素合并其他脏器病变：肾、肺、糖尿病、高血压、合并其他脏器病变：肾、肺、糖尿病、高血压、合并其他脏器病变：肾、肺、糖尿病、高血压、合并其他脏器病变：肾、肺、糖尿病、高血压、脑血管病、恶性肿瘤等脑血管病、恶性肿瘤等脑血管病、恶性肿瘤等脑血管病、恶性肿瘤等13UA急性期的一般治疗急性期的一般治疗卧床休息卧床休息13天天吸氧吸氧心电监护心电监护出院标准出院标准无心绞痛发作无心绞痛发作无心绞痛发作无心绞痛发作心电图无缺血改变心电图无缺血改变心电图无缺血改变心电图无缺血改变无左心衰竭的临床证据无左心衰竭的临床证据无左心衰竭的临床证据无左心衰竭的临床证据心肌酶谱正常心肌酶谱正常心肌酶谱正常心肌酶谱正常 14UA的药物治疗的药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂溶栓剂溶栓剂15UA的抗血小板治疗的抗血小板治疗阿斯匹林阿斯匹林150300 mg/d150300 mg/d 3 3天天天天50150 mg/d 50150 mg/d 维持维持维持维持ADP受体拮抗剂受体拮抗剂噻氯吡啶：噻氯吡啶：噻氯吡啶：噻氯吡啶：0.25 Bid0.25 Bid氯吡格雷：氯吡格雷：氯吡格雷：氯吡格雷：75 mg Qd75 mg Qd定期检查白血球和血小板定期检查白血球和血小板定期检查白血球和血小板定期检查白血球和血小板16UA的药物治疗的药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂溶栓剂溶栓剂17UA的抗凝血酶治疗的抗凝血酶治疗静注肝素静注肝素5000 U肝素肝素1000 U/h 静滴维持静滴维持25天，使激活的天，使激活的部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（aPTT）延长）延长1.52倍倍肝素皮下注射肝素皮下注射7500 U q12h低分子肝素可以替代普通肝素，无需监低分子肝素可以替代普通肝素，无需监测测aPTT，停药无反跳，停药无反跳18UA的药物治疗的药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂溶栓剂溶栓剂19UA的硝酸酯类药物治疗（的硝酸酯类药物治疗（1）目的：缓解心绞痛目的：缓解心绞痛目的：缓解心绞痛目的：缓解心绞痛硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油12#12#含化含化含化含化 PRNPRN无效，无效，无效，无效，3535分钟内可重复分钟内可重复分钟内可重复分钟内可重复连续连续连续连续34#34#无效无效无效无效 加用强镇静剂加用强镇静剂加用强镇静剂加用强镇静剂 硝酸酯类静滴：硝酸甘油硝酸酯类静滴：硝酸甘油硝酸酯类静滴：硝酸甘油硝酸酯类静滴：硝酸甘油5 ug/min5 ug/min开始，每开始，每开始，每开始，每510min510min增增增增5 ug/min5 ug/min，直至症状缓解或收缩压降低，直至症状缓解或收缩压降低，直至症状缓解或收缩压降低，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg10mmHg，以，以，以，以1030 ug/min1030 ug/min维持，维持，维持，维持，ug/minug/min最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过80100 ug/min80100 ug/min，收缩压不应，收缩压不应，收缩压不应，收缩压不应90mmHg,90mmHg,一般应用一般应用一般应用一般应用1212天，以免耐药。天，以免耐药。天，以免耐药。天，以免耐药。20UA的硝酸酯类药物治疗（的硝酸酯类药物治疗（2）常用的短效（硝酸异山梨酯，消心痛），长效常用的短效（硝酸异山梨酯，消心痛），长效常用的短效（硝酸异山梨酯，消心痛），长效常用的短效（硝酸异山梨酯，消心痛），长效（5-5-单硝异山梨酯，丽珠欣乐、鲁南欣康、长单硝异山梨酯，丽珠欣乐、鲁南欣康、长单硝异山梨酯，丽珠欣乐、鲁南欣康、长单硝异山梨酯，丽珠欣乐、鲁南欣康、长效异乐定）效异乐定）效异乐定）效异乐定）短效制剂短效制剂短效制剂短效制剂 10mg tid10mg tid或或或或q6h q6h 最大最大最大最大40mg/40mg/次次次次长效制剂长效制剂长效制剂长效制剂 BidBid白天发作者用短效，昼夜均有者选长效白天发作者用短效，昼夜均有者选长效白天发作者用短效，昼夜均有者选长效白天发作者用短效，昼夜均有者选长效发作频繁者短效制剂优于长效制剂发作频繁者短效制剂优于长效制剂发作频繁者短效制剂优于长效制剂发作频繁者短效制剂优于长效制剂口服制剂疗效差，如发作时硝酸甘油有效，即口服制剂疗效差，如发作时硝酸甘油有效，即口服制剂疗效差，如发作时硝酸甘油有效，即口服制剂疗效差，如发作时硝酸甘油有效，即是加大剂量的指征是加大剂量的指征是加大剂量的指征是加大剂量的指征反复发作，硝酸甘油无效，提示病变严重。反复发作，硝酸甘油无效，提示病变严重。反复发作，硝酸甘油无效，提示病变严重。反复发作，硝酸甘油无效，提示病变严重。21UA的药物治疗的药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂溶栓剂溶栓剂22UA的的 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗改善近、远期预后均有效改善近、远期预后均有效改善近、远期预后均有效改善近、远期预后均有效口服制剂为主口服制剂为主口服制剂为主口服制剂为主心脏选择性制剂（阿替洛尔、美托洛尔、比索心脏选择性制剂（阿替洛尔、美托洛尔、比索心脏选择性制剂（阿替洛尔、美托洛尔、比索心脏选择性制剂（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）洛尔）洛尔）洛尔）剂量个体化（症状、心率、血压）剂量个体化（症状、心率、血压）剂量个体化（症状、心率、血压）剂量个体化（症状、心率、血压）UAUA不伴有劳力性心绞痛者不主张应用不伴有劳力性心绞痛者不主张应用不伴有劳力性心绞痛者不主张应用不伴有劳力性心绞痛者不主张应用禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺水肿急性左心衰、肺水肿 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 严重窦缓或二、三度传导阻滞严重窦缓或二、三度传导阻滞严重窦缓或二、三度传导阻滞严重窦缓或二、三度传导阻滞23UA的药物治疗的药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂溶栓剂溶栓剂24UA的钙拮抗剂治疗的钙拮抗剂治疗急性发作（痉挛）硝苯地平首选，急性发作（痉挛）硝苯地平首选，急性发作（痉挛）硝苯地平首选，急性发作（痉挛）硝苯地平首选，1020mg 1020mg q6hq6h不能控制可及地尔硫卓合用不能控制可及地尔硫卓合用不能控制可及地尔硫卓合用不能控制可及地尔硫卓合用病情稳定后改用长效制剂病情稳定后改用长效制剂病情稳定后改用长效制剂病情稳定后改用长效制剂严重严重严重严重UAUA可硝酸酯类、可硝酸酯类、可硝酸酯类、可硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂受体阻滞剂、钙拮抗剂受体阻滞剂、钙拮抗剂受体阻滞剂、钙拮抗剂三者合用三者合用三者合用三者合用维拉帕米不能及维拉帕米不能及维拉帕米不能及维拉帕米不能及 受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用副作用：负性肌力、频率（二氢吡啶类加快心副作用：负性肌力、频率（二氢吡啶类加快心副作用：负性肌力、频率（二氢吡啶类加快心副作用：负性肌力、频率（二氢吡啶类加快心率）、低血压率）、低血压率）、低血压率）、低血压25UA的药物治疗的药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物硝酸酯类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂溶栓剂溶栓剂26UA的溶栓治疗的溶栓治疗TIMI IIIB显示采用显示采用AMI的溶栓方法治疗的溶栓方法治疗UA反而增加反而增加AMI的发生率，故的发生率，故UA不主不主张溶栓治疗张溶栓治疗小剂量尿激酶及抗血小板、抗凝剂联合小剂量尿激酶及抗血小板、抗凝剂联合是否有益，尚不明确。是否有益，尚不明确。27UA的介入和外科手术治疗的介入和外科手术治疗一般一般一般一般UAUA的介入或手术治疗宜在病情稳定后的介入或手术治疗宜在病情稳定后的介入或手术治疗宜在病情稳定后的介入或手术治疗宜在病情稳定后4848小时进行小时进行小时进行小时进行急症介入或急症急症介入或急症急症介入或急症急症介入或急症CABGCABG 内科加强治疗后仍反复发作内科加强治疗后仍反复发作内科加强治疗后仍反复发作内科加强治疗后仍反复发作 心绞痛持续心绞痛持续心绞痛持续心绞痛持续1 1小时以上小时以上小时以上小时以上 伴有血流动力学障碍或严重心律失常伴有血流动力学障碍或严重心律失常伴有血流动力学障碍或严重心律失常伴有血流动力学障碍或严重心律失常急症介入或手术风险大于择期急症介入或手术风险大于择期急症介入或手术风险大于择期急症介入或手术风险大于择期急症只开通急症只开通急症只开通急症只开通“罪犯血管罪犯血管罪犯血管罪犯血管”左主干或弥漫性病变以急症左主干或弥漫性病变以急症左主干或弥漫性病变以急症左主干或弥漫性病变以急症CABGCABG为好为好为好为好血流动力学不稳定者应行血流动力学不稳定者应行血流动力学不稳定者应行血流动力学不稳定者应行IABPIABP28UA出院后的治疗方案出院后的治疗方案随访：低危者随访：低危者随访：低危者随访：低危者1212月月月月/次，高危者次，高危者次，高危者次，高危者1 1月月月月/次次次次药物药物药物药物 抗血小板：阿斯匹林抗血小板：阿斯匹林抗血小板：阿斯匹林抗血小板：阿斯匹林50150 mg/d50150 mg/d 受体阻滞剂：剂量个体化受体阻滞剂：剂量个体化受体阻滞剂：剂量个体化受体阻滞剂：剂量个体化 他汀类药物：他汀类药物：他汀类药物：他汀类药物：TC4.68mmol/L(180mg/dlTC4.68mmol/L(180mg/dl；LDL2.60mmol/L(100mg/dl)LDL2.60mmol/L(100mg/dl)；TG2.26mmol/L(200mg/dl)TG2.26mmol/L(200mg/dl)扩血管药：行介入或手术者可酌情减量扩血管药：行介入或手术者可酌情减量扩血管药：行介入或手术者可酌情减量扩血管药：行介入或手术者可酌情减量控制血压、血糖及其他危险因素控制血压、血糖及其他危险因素控制血压、血糖及其他危险因素控制血压、血糖及其他危险因素改变不良生活方式，戒烟、限酒合理饮食、适改变不良生活方式，戒烟、限酒合理饮食、适改变不良生活方式，戒烟、限酒合理饮食、适改变不良生活方式，戒烟、限酒合理饮食、适量运动，减轻体重量运动，减轻体重量运动，减轻体重量运动，减轻体重29医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱