抗心律失常药物的靶向治疗.ppt

抗心律失常药物的靶向治疗概述n传统的抗心律失常药物传统的抗心律失常药物n绝大多数为多通道、多部位作用的非选择性药物，例如胺碘绝大多数为多通道、多部位作用的非选择性药物，例如胺碘酮，虽然是酮，虽然是IIIIII类抗心律失常药物，但对钠、钙通道及类抗心律失常药物，但对钠、钙通道及B B受体受体阻滞剂均有阻滞作用阻滞剂均有阻滞作用n除了对心房的电生理特性抑制外，对心室也有明显的抑制作除了对心房的电生理特性抑制外，对心室也有明显的抑制作用，这样就会增加房性心律失常患者用药时致室性心律失常用，这样就会增加房性心律失常患者用药时致室性心律失常的几率的几率n临床中越来越需要一些针对性强、作用部位局限的药物，由此，临床中越来越需要一些针对性强、作用部位局限的药物，由此，抗心律失常药物的靶向性治疗应运而生。抗心律失常药物的靶向性治疗应运而生。概述n靶向治疗靶向治疗又称选择性治疗，近年来，已成为各种疾病治疗的新又称选择性治疗，近年来，已成为各种疾病治疗的新趋向趋向n靶向治疗减少了药物本身的不良作用，也使药物作用更集中在靶向治疗减少了药物本身的不良作用，也使药物作用更集中在病变部位而提高疗效。病变部位而提高疗效。n心律失常的靶向治疗是近年来药物治疗领域的最重要的变化，心律失常的靶向治疗是近年来药物治疗领域的最重要的变化，即应用根据心律失常发生的离子通道、特异性蛋白质结构或部即应用根据心律失常发生的离子通道、特异性蛋白质结构或部位起效的药物位起效的药物概述n心律失常的靶向性治疗分为两种：心律失常的靶向性治疗分为两种：n第一种是特异性治疗第一种是特异性治疗：某离子通道只在心房或心室存在，治疗心脏某部：某离子通道只在心房或心室存在，治疗心脏某部位的心律失常时应用对这一通道有阻滞作用的药物，则可达到选择性治位的心律失常时应用对这一通道有阻滞作用的药物，则可达到选择性治疗心律失常的目的和作用。疗心律失常的目的和作用。n例如，例如，Ikur通道仅存在人类心房肌细胞，应用通道仅存在人类心房肌细胞，应用Ikur通道阻滞剂时，通道阻滞剂时，能特异性治疗房性心律失常，同时，对心室肌细胞无作用。能特异性治疗房性心律失常，同时，对心室肌细胞无作用。n第二种是选择性治疗第二种是选择性治疗：指某种通道可能在心房肌和心室肌都存在，但某：指某种通道可能在心房肌和心室肌都存在，但某种药物阻断这种离子通道时，仅选择性阻滞心房肌或心室肌细胞上的该种药物阻断这种离子通道时，仅选择性阻滞心房肌或心室肌细胞上的该通道，对其他部位的该通道无作用的这种情况称为药物治疗作用的选择通道，对其他部位的该通道无作用的这种情况称为药物治疗作用的选择性。性。n例如，雷诺嗪具有选择性阻滞心房肌细胞的晚钠电流作用。例如，雷诺嗪具有选择性阻滞心房肌细胞的晚钠电流作用。心房选择性通道阻滞剂n房颤是目前最重要和常见的心律失常，其所伴发的血栓栓塞、房颤是目前最重要和常见的心律失常，其所伴发的血栓栓塞、心功能恶化等严重危害人类健康，有效的药物治疗必不可少，心功能恶化等严重危害人类健康，有效的药物治疗必不可少，对于长期服用抗心律失常药物的房颤患者，心房选择性通道对于长期服用抗心律失常药物的房颤患者，心房选择性通道阻滞剂是理想的选择。阻滞剂是理想的选择。n构成房颤发生的离子流较多，主要以复极离子流为主，如：构成房颤发生的离子流较多，主要以复极离子流为主，如：Ikr、Iks、Ikur等，其中有许多是心房选择性的，即主要等，其中有许多是心房选择性的，即主要影响人体的心房组织而不是心室组织的电流。这些电流的存影响人体的心房组织而不是心室组织的电流。这些电流的存在为研制选择性心房阻滞的抗心律失常药物奠定了良好的基在为研制选择性心房阻滞的抗心律失常药物奠定了良好的基础。础。选择性心房通道阻滞剂nI Ikrkr通道：通道：内外中三层心室肌均质性分布内外中三层心室肌均质性分布中层心肌量大，应用中层心肌量大，应用IkrIkr阻滞剂后，阻滞剂后，QTQT间期延长主要来自中层心肌间期延长主要来自中层心肌对于跨壁复极离散度有一定影响对于跨壁复极离散度有一定影响nI Iksks通道：通道：主要在心外膜主要在心外膜nI Ikurkur与心房肌钾电流与心房肌钾电流 心室肌无此通道，因此心室肌无此通道，因此I Ikurkur阻滞剂只阻滞剂只作用心房，不延长作用心房，不延长QTQT间期，可用于房间期，可用于房颤治疗颤治疗选择性心房通道阻滞剂nI Ikrkr通道：通道：内外中三层心室肌均质性分布内外中三层心室肌均质性分布中层心肌量大，应用中层心肌量大，应用IkrIkr阻滞剂后，阻滞剂后，QTQT间期延长主要来自中层心肌间期延长主要来自中层心肌对于跨壁复极离散度有一定影响对于跨壁复极离散度有一定影响nI Iksks通道：通道：主要在心外膜主要在心外膜nI Ikurkur 心室肌无此通道，因此心室肌无此通道，因此I Ikurkur阻滞剂只阻滞剂只作用心房，不延长作用心房，不延长QTQT间期，可用于房间期，可用于房颤治疗颤治疗选择性心房通道阻滞剂nIkurIkur阻滞剂：阻滞剂：IkurIkur通道由通道由hKv1.5hKv1.5编码构成，主要参与心肌细胞的编码构成，主要参与心肌细胞的复极过程，复极过程，和和型肾上腺能刺激分别通过蛋白激酶型肾上腺能刺激分别通过蛋白激酶A A和和C C（PKAPKA和和PKCPKC）调节）调节IKurIKur电流强度。电流强度。n在人类心肌组织中，在人类心肌组织中，IkurIkur主要分布在心房肌，心室肌组织中主要分布在心房肌，心室肌组织中不存在，因而，不存在，因而，IkurIkur阻滞剂具有良好的心房选择性阻滞作用，阻滞剂具有良好的心房选择性阻滞作用，不作用于心室，不延长不作用于心室，不延长QTQT间期。间期。n临床研究证实，临床研究证实，RSD1235RSD1235、VE0118VE0118、AVE1231AVE1231、S9947 S9947、S20951S20951、ISQ-1 ISQ-1、DPO-1 DPO-1、AZD7009 AZD7009、NIP141NIP141、NIP-142NIP-142、Acacetin Acacetin 等均为等均为IkurIkur选择性阻滞剂选择性阻滞剂 。n其中最具典型代表意义的是其中最具典型代表意义的是维娜卡兰。维娜卡兰。选择性心房通道阻滞剂IkurIkur阻滞剂：阻滞剂：1.RSD12351.RSD1235，I Ikurkur阻滞剂阻滞剂 静注静注AFAF复律复律6161，对照组，对照组5 5，无，无TdPTdP (JACC 2004:44:2355-2361)(JACC 2004:44:2355-2361)2.AVE 01182.AVE 0118，I Ikurkur/I/Itoto阻滞剂阻滞剂 AF AF复律优于多非利特复律优于多非利特(Circulation 2004:110:1717-1724),(Circulation 2004:110:1717-1724),复律后增强心房收缩力复律后增强心房收缩力(Circulation 2007:116:1674-1652)(Circulation 2007:116:1674-1652)未见促心律失常反应未见促心律失常反应选择性心房通道阻滞剂n优势：避免致室性心律失常发生优势：避免致室性心律失常发生n分类：分类：nI Ikurkur通道阻滞剂：通道阻滞剂：n维娜卡兰（维娜卡兰（vernakalantvernakalant）nAVE0118,AVE1231,S9947,S20951,ISQ-1,DPO-1,AVE0118,AVE1231,S9947,S20951,ISQ-1,DPO-1,AZD7009;NIP141,NIP-142,acacetin AZD7009;NIP141,NIP-142,acacetin nI Ik-Achk-Ach通道阻滞剂通道阻滞剂nI INaNa通道阻滞剂通道阻滞剂选择性心房通道阻滞剂维娜卡兰n性质：性质：选择性地阻滞心房的钠和钾（选择性地阻滞心房的钠和钾（IkurIkur）离子通道）离子通道 n分子结构分子结构：维纳卡兰盐酸盐的分子式为：维纳卡兰盐酸盐的分子式为C20H32ClNO4C20H32ClNO4。n剂型剂型：静脉和口服两种：静脉和口服两种n药代特点：药代特点：n浓度与剂量呈线性关系，峰浓度出现于用药后浓度与剂量呈线性关系，峰浓度出现于用药后10min 10min n生物利用度约为生物利用度约为20%20%。n经肝脏细胞色素经肝脏细胞色素P450(CYP)2D6P450(CYP)2D6同工酶代谢，且迅速从肝脏和肾同工酶代谢，且迅速从肝脏和肾脏排泄。脏排泄。n年龄、肾功能、心衰、同用年龄、肾功能、心衰、同用CYP2D6CYP2D6酶抑制剂、酶抑制剂、受体阻滞剂和钙受体阻滞剂和钙拮抗剂均不影响维纳卡兰的清除拮抗剂均不影响维纳卡兰的清除 维娜卡兰电生理作用电生理作用n作用于心房作用于心房Kv1.5 Kv1.5 离子通道，除了作用于离子通道，除了作用于IkurIkur电流，还抑制电流，还抑制ItoIto，I INaNa电流，对电流，对IkrIkr、IksIks电流也有微弱的作用，因此它是多通道阻滞剂。电流也有微弱的作用，因此它是多通道阻滞剂。n抑制心房组织的复极过程、延长心房肌有效不应期。抑制心房组织的复极过程、延长心房肌有效不应期。n降低心房传导速度，延长恢复时间降低心房传导速度，延长恢复时间n对心率和血压并无明显影响对心率和血压并无明显影响n但但PRPR间期、间期、QRSQRS时限、时限、QTQT间期确有延长，心室间期确有延长，心室QTQT间期也轻度延长。间期也轻度延长。维娜卡兰n临床评价临床评价（一）急性房颤转复（一）急性房颤转复n CRAFTCRAFT研究研究：静脉用药：静脉用药8080minmin后高剂量组后高剂量组61%61%转复为窦律转复为窦律 对照组为对照组为35%35%副作用：低剂量组副作用：低剂量组16.7%16.7%，高剂量组，高剂量组22.2%22.2%。nACT I ACT I 研究研究：维纳卡兰能够快速而有效地转复新发房颤。：维纳卡兰能够快速而有效地转复新发房颤。用药用药2424h h之内没有之内没有TdPTdP发生。发生。nACT IIIACT III研究：研究：再次显示维纳卡兰对新发房颤转复的有效性。再次显示维纳卡兰对新发房颤转复的有效性。nACT IVACT IV研究研究：9090minmin房颤的转复率为房颤的转复率为50.9%50.9%平均转复时间为平均转复时间为14min14min。nAVROAVRO研究：研究：比较静脉维纳卡兰和胺碘酮转复新发房颤的有效性。比较静脉维纳卡兰和胺碘酮转复新发房颤的有效性。90 90minmin房颤转复率维纳卡兰组明显优于胺碘酮组。房颤转复率维纳卡兰组明显优于胺碘酮组。维娜卡兰n临床评价临床评价（二）手术后房颤的转复（二）手术后房颤的转复nACT IIACT II研究：研究：n观察维纳卡兰对心脏手术后房性心律失常转复的效果。观察维纳卡兰对心脏手术后房性心律失常转复的效果。n转复率：用药组转复率：用药组47%47%，对照组，对照组14%14%n转复时间：平均转复时间：平均12min12min。n结果：结果：75%75%的转复患者于第一剂药物应用后即转复为窦性心律。的转复患者于第一剂药物应用后即转复为窦性心律。整个研究没有整个研究没有TdPTdP和死亡发生。和死亡发生。维娜卡兰n临床评价临床评价（三）对房扑的作用（三）对房扑的作用n现有的研究结果显示静脉维纳卡兰现有的研究结果显示静脉维纳卡兰不能有效地转复新发房扑。不能有效地转复新发房扑。（四）维持窦性心律的作用（四）维持窦性心律的作用n口服维纳卡兰作为一种房颤转复后维持窦性心律的药物已完成了口服维纳卡兰作为一种房颤转复后维持窦性心律的药物已完成了IIII期临床试验。高药物浓度组较对照使更多的患者维持窦性心律期临床试验。高药物浓度组较对照使更多的患者维持窦性心律（52%52%，39%39%，P P0.050.05）维娜卡兰晚钠电流抑制剂n晚钠电流晚钠电流n在峰电流后持续的内向钠流在峰电流后持续的内向钠流(I(INaLNaL)，占峰，占峰钠流钠流(I(INaNa)的的0.10.1，持续时间长，持续时间长nI INaNa 、I INaLNaL二者电导相似，均由二者电导相似，均由SCN5ASCN5A编编码码n晚钠电流参与钠钙交换，晚钠电流参与钠钙交换，增加细胞内增加细胞内NaNa+，提升，提升CaCa2+2+正常情况下，正常情况下，与与2 2相平台有关，相平台有关，可影响心肌收缩力。可影响心肌收缩力。晚钠电流抑制剂心室肥厚心室肥厚,心室衰竭心室衰竭,心肌缺血等心肌缺血等使晚使晚(Late)(Late)钠电流增强钠电流增强晚钠电流晚钠电流增强的有害作用增强的有害作用1.1.内质网内质网(SR)(SR)钙超负荷会发钙超负荷会发生自发性钙释放进而引起钠生自发性钙释放进而引起钠钙交換钙交換(内向电流内向电流):):迟后除极迟后除极(DAD)(DAD)增强本身可使动作电增强本身可使动作电位复极延长位复极延长:早后除极早后除极 (EAD)(EAD)晚钠电流抑制剂n雷诺嗪雷诺嗪最早做为抗心绞痛类药物应用于临床，在最早做为抗心绞痛类药物应用于临床，在3636项雷诺嗪项雷诺嗪减少未溶栓的减少未溶栓的STST段抬高型心肌梗死局部缺血的代谢效率随机对照段抬高型心肌梗死局部缺血的代谢效率随机对照试验中，观察到雷诺嗪与安慰剂对比减少了心律失常的发生：试验中，观察到雷诺嗪与安慰剂对比减少了心律失常的发生：n室速室速 (5.3 (5.3 vs 8.3 vs 8.3;P0.001);P0.001)n室上速室上速 (44.7 (44.7 vs 55.0 vs 55.0;P0.001);P0.001)n新发房颤新发房颤(1.7(1.7vs 2.4vs 2.4;P=0.08);P=0.08)。雷诺嗪n抗心绞痛药物抗心绞痛药物n临床研究中：减少室速和房颤临床研究中：减少室速和房颤n具有心房选择性具有心房选择性NaNa通道和通道和K K通道阻滞作用通道阻滞作用n清除半衰期：清除半衰期：7 7小时小时n2 2项小型非随机研究显示：有效转复近期发生的房颤，项小型非随机研究显示：有效转复近期发生的房颤，维持窦性心律维持窦性心律n大型前瞻性临床研究正在进行大型前瞻性临床研究正在进行雷诺嗪nACSACS患者应用雷诺嗪患者应用雷诺嗪750mg-1000mg/d750mg-1000mg/d，明显降低，明显降低VTVT发生率发生率(p0.001)(p0.001)n (Circulation 2007:116:1674-1652)(Circulation 2007:116:1674-1652)晚钠电流抑制剂雷诺嗪对离子通道的作用雷诺嗪对离子通道的作用晚钠电流抑制剂n雷诺嗪缩短犬浦氏纤维由雷诺嗪缩短犬浦氏纤维由d-Sotalold-Sotalol引发的引发的APDAPD延长和抑制延长和抑制EADEAD产生产生n n (Cirulation 2004:110:904-910)(Cirulation 2004:110:904-910)晚钠电流抑制剂雷诺嗪对心衰心室肌细胞动作电位的影响雷诺嗪对心衰心室肌细胞动作电位的影响晚钠电流抑制剂雷诺嗪对心衰雷诺嗪对心衰EADEAD的抑制作用的抑制作用A:对照。对照。B：Ranolazine处处理。理。C:冲洗。冲洗。晚钠电流抑制剂n此后离体实验发现雷诺嗪具有更强的心房钠通道此后离体实验发现雷诺嗪具有更强的心房钠通道亲和性，进一步证明雷诺嗪不仅具有抗心律失常亲和性，进一步证明雷诺嗪不仅具有抗心律失常作用，还具有作用，还具有心房选择性晚钠电流的阻滞作用。心房选择性晚钠电流的阻滞作用。晚钠电流抑制剂n新近，新近，SossallaSossalla及其同事运用接受心外科手术患者的右心房组织标本研及其同事运用接受心外科手术患者的右心房组织标本研究永久性房颤的究永久性房颤的INaINa变化和雷诺嗪对变化和雷诺嗪对INaINa的抑制作用。的抑制作用。n对离体心房肌细胞的膜片钳试验结果显示，与窦律相比，房颤的峰对离体心房肌细胞的膜片钳试验结果显示，与窦律相比，房颤的峰钠电流强度显著下降，相反，房颤心房肌细胞的晚钠电流强度显著钠电流强度显著下降，相反，房颤心房肌细胞的晚钠电流强度显著增加。增加。n雷诺嗪雷诺嗪可降低房颤患者心房肌细胞晚钠电流强度约可降低房颤患者心房肌细胞晚钠电流强度约60%60%，但对于窦律，但对于窦律患者的心房肌细胞晚期患者的心房肌细胞晚期INaINa电流强度只降低约电流强度只降低约18%18%。n该研究结果提示该研究结果提示雷诺嗪可能会成为治疗房性心律失常一种有前途的雷诺嗪可能会成为治疗房性心律失常一种有前途的新选择。新选择。晚钠电流抑制剂几种药物对几种药物对I INaTNaT与与I INaLNaL的抑制作用的抑制作用晚钠电流抑制剂缝隙连接蛋白修饰剂缝隙连接蛋白修饰剂n缝隙连接缝隙连接是存在于细胞间的蛋白质管状，是一种动态结构，有多是存在于细胞间的蛋白质管状，是一种动态结构，有多种因素参与调节通道的开放和关闭，如细胞内种因素参与调节通道的开放和关闭，如细胞内PH、Ca2+浓度和浓度和细胞膜电位等。细胞膜电位等。n缝隙连接缝隙连接有多种功能，它与细胞的代谢和分化，物质的运输和电有多种功能，它与细胞的代谢和分化，物质的运输和电兴奋的传导等有密切关系。兴奋的传导等有密切关系。n缝隙连接缝隙连接是由连接蛋白构成，在人体心脏内，连接蛋白（是由连接蛋白构成，在人体心脏内，连接蛋白（Cx）的）的Cx43,Cx40和和Cx45蛋白在心肌细胞内单独或共同表达，形成具蛋白在心肌细胞内单独或共同表达，形成具有不同传导性和控制性能的通道有不同传导性和控制性能的通道nCx43和和Cx40在心房和传导系统中均有表达在心房和传导系统中均有表达n成熟期的成熟期的Cx40主要存在于心室中。主要存在于心室中。缝隙连接蛋白修饰剂n心房颤动动物实验及离体细胞研究显示，心房颤动动物实验及离体细胞研究显示，缝隙连接功能与房颤的发缝隙连接功能与房颤的发生和持续密切相关生和持续密切相关，房颤反复发生或持续存在后，心房肌细胞的，房颤反复发生或持续存在后，心房肌细胞的Cx43表达显著减少表达显著减少，细胞间的传导缓慢，传导的各向异性增强，细胞间的传导缓慢，传导的各向异性增强，易形成微折返，加重房颤的发生发展。易形成微折返，加重房颤的发生发展。n缝隙修饰剂缝隙修饰剂是新近研究的旨在通过连接蛋白（形成缝隙连接通道的是新近研究的旨在通过连接蛋白（形成缝隙连接通道的蛋白亚基）的作用改善细胞间偶联的药物蛋白亚基）的作用改善细胞间偶联的药物(Cx)。缝隙连接蛋白修饰剂n缝隙修饰剂缝隙修饰剂Rotigaptide(ZP123)Rotigaptide(ZP123)是一种特异性缝隙连接调节剂，是一种特异性缝隙连接调节剂，通过激活通过激活PKCPKC改善缝隙连接间传导，作用于改善缝隙连接间传导，作用于Cx43Cx43，促进细胞耦合效，促进细胞耦合效应。应。n在雄性在雄性SDSD大鼠离体左房代谢应激时，选择性地防止心房传导大鼠离体左房代谢应激时，选择性地防止心房传导减慢，可在代谢性应激时减慢心房传导预防房颤的发生。减慢，可在代谢性应激时减慢心房传导预防房颤的发生。n在慢性容量负荷过重的兔心脏，增加心房传导速度在慢性容量负荷过重的兔心脏，增加心房传导速度n在犬模型中，可防止心肌缺血导致的传导减慢和缩短房颤持在犬模型中，可防止心肌缺血导致的传导减慢和缩短房颤持续时间，改善持续室颤兔的除颤阈值。续时间，改善持续室颤兔的除颤阈值。nRotigaptideRotigaptide不影响膜不影响膜(离子离子)电流，致心律失常的风险很低。电流，致心律失常的风险很低。缝隙连接蛋白修饰剂n缝隙修饰剂缝隙修饰剂AAP10AAP10 (WyethPharmaceuticals,Madison,NewJersey,USA)(WyethPharmaceuticals,Madison,NewJersey,USA)有可能通过提有可能通过提高高Cx43Cx43依赖依赖PKCPKC的磷酸化来增加缝隙连接的传导性，但由于稳定性的磷酸化来增加缝隙连接的传导性，但由于稳定性差尚未用于临床。差尚未用于临床。nGAP-134GAP-134是一种二肽的缝隙连接调节剂，也能通过防止代谢应激引是一种二肽的缝隙连接调节剂，也能通过防止代谢应激引发的心房传导速度下降而预防房颤的发生。发的心房传导速度下降而预防房颤的发生。这些药物能否对慢性房颤心房重塑导致的房颤是否有效尚不这些药物能否对慢性房颤心房重塑导致的房颤是否有效尚不清楚。清楚。钙离子转运调节剂钙离子转运调节剂n目前的研究显示：钙离子转运调节剂，通过增强钙调蛋白目前的研究显示：钙离子转运调节剂，通过增强钙调蛋白与与RyR2RyR2的结合，阻滞二者的解离，使的结合，阻滞二者的解离，使RyR2RyR2通道处于关闭状通道处于关闭状态，减少钙离子从肌浆网释放，达到抗心律失常作用。态，减少钙离子从肌浆网释放，达到抗心律失常作用。nJTV519JTV519即是一种钙离子转运调节剂，动物实验显示其可通即是一种钙离子转运调节剂，动物实验显示其可通过过减慢肺静脉电位的频率减慢肺静脉电位的频率达到预防房颤发生的作用。达到预防房颤发生的作用。小结n总之，抗心律失常药物的靶向治疗是理论上理想的抗心律失总之，抗心律失常药物的靶向治疗是理论上理想的抗心律失常药物发展的方向，深入研究和探讨抗心律失常药物靶向治常药物发展的方向，深入研究和探讨抗心律失常药物靶向治疗的作用靶点，提高靶向性治疗的特异性和选择性，则是我疗的作用靶点，提高靶向性治疗的特异性和选择性，则是我们在未来应该关注和把握的方向。们在未来应该关注和把握的方向。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱