脑卒中作业治疗.ppt

脑卒中作业治疗n n脑卒中(stroke):-又称脑血管意外（Cerebro vascular accident,CVA)、中风，是一组急性起病的脑血管病的总称，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征，包括:脑出脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。n n流行病学特点：-发病率高，致残率高，死亡率高 我国：发病率217/10万 患病率719/10万（城市）农村397/10万（农村）每年新发每年新发200万万 现存活者现存活者700多万多万 -致残率高：#发病后一周 7386%偏瘫#长期存活者 48%偏瘫 22%不能步行 1218%失语 32%临床抑郁 2453%生活不能自理 n n占体重2%-3%n n血流量占全身的1/5n n耗氧量占全身的20%-25%n n葡萄糖的利用量占全身的75%n n阻断血流后6秒内神经元代谢受影响；10-15秒意识丧失 5-10分钟细胞不可逆损害n n位置：位于颅腔内n n组成：端脑（大脑）、间脑、脑干、小脑n n血液供应：颈内动脉颈内动脉（前循环）额叶、颞叶、顶叶、基底节 椎基底动脉椎基底动脉（后循环）枕叶、脑干、小脑n n大脑的分叶：两大脑半球间有两大脑半球间有大脑纵裂大脑纵裂 大脑和小脑间有大脑和小脑间有大脑横裂大脑横裂 每侧半球由3条沟分为5个叶：中央沟、外侧沟、顶枕沟中央沟、外侧沟、顶枕沟中央沟、外侧沟、顶枕沟中央沟、外侧沟、顶枕沟 额叶额叶（外侧沟上方和中央沟前）：（外侧沟上方和中央沟前）：中央前回、额上、中、下回中央前回、额上、中、下回中央前回、额上、中、下回中央前回、额上、中、下回 顶叶顶叶（中央沟后、顶枕沟前、外侧沟上（中央沟后、顶枕沟前、外侧沟上）：）：中央后回、顶上小叶中央后回、顶上小叶中央后回、顶上小叶中央后回、顶上小叶 顶下小叶（缘上回、角回）顶下小叶（缘上回、角回）顶下小叶（缘上回、角回）顶下小叶（缘上回、角回）枕叶枕叶（顶枕沟和顶前切迹后方）：（顶枕沟和顶前切迹后方）：颞叶颞叶（外侧沟以下）：（外侧沟以下）：颞上、中、下回颞上、中、下回颞上、中、下回颞上、中、下回 岛叶岛叶（外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖）等（外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖）等8大脑的功能分区大脑的功能分区n n血管病变：高血压脑小动脉硬化 动脉粥样硬化 先天异常或遗传性疾病 炎症、中毒等n n血液成分因素：黏稠度增高 凝血或纤溶系统障碍n n血液动力学：血压异常、心功能不全、血容量不足血管因素 动脉硬化 动脉炎动脉瘤血管畸形 血液动力学因素高血压低血压血液流变学因素血液病黏度改变血细胞压积改变血管病变的修复开通侧枝循环自动调节血液流变血代偿混合性卒中缺血（血管闭塞）出血（血管破裂）TIA脑脑腔隙性梗死腔隙性梗死梗梗脑血栓形成脑血栓形成死死脑栓塞脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病的诊断n n依据：一、起病急骤，常在数秒、分、小时或数天内脑损害症候达到高峰。二、脑受损症候的局灶性。无论出血或缺血，其临床症候与病变的脑血管部位密切相关。诊断应达到的要求定位定性病因诊断功能诊断并发症诊断n n脑血栓形成:1.1.安静安静安静安静状态下发病，缓慢发展状态下发病，缓慢发展,与与脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化有关有关 2.2.大多大多无明显头痛呕吐无明显头痛呕吐无明显头痛呕吐无明显头痛呕吐 3.3.无意识障碍或轻无意识障碍或轻 4.4.有颈内动脉系统或椎基底动脉系统有颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征 5.5.腰穿脑脊液腰穿脑脊液不含红细胞不含红细胞不含红细胞不含红细胞 n n脑栓塞:1.急骤急骤起病,无前期症状 2.意识清醒清醒或短暂意识障碍 3.颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征 4.腰穿脑脊液一般不含红细胞不含红细胞 5.栓子来源分为心源性和非心源性心源性和非心源性,可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜栓塞表现n n腔隙性脑梗死：1.急性或亚急性急性或亚急性起病，多由高血压动脉硬化引起 2.多无意识障碍 3.腰穿脑脊液不含红细胞 4.表现轻表现轻，多为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全-手笨拙综合征n n脑出血：1、常于体力活动或情绪激动体力活动或情绪激动时发病2、发作时头痛、反复呕吐、血压升高3、发展迅速、常出现意识障碍意识障碍、偏瘫和其他 神经系统局灶症状5、多有高血压病史高血压病史6、腰穿脑脊液多含红细胞多含红细胞，压力增高压力增高7、脑超声检查多有脑中线移位n n蛛网膜下腔出血：多为先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血引起1、急骤发病急骤发病2、伴激烈头痛、呕吐激烈头痛、呕吐3、一般意识清醒，可伴有精神症状4、脑膜刺激征，少数可伴有脑神经功能障碍 及轻偏瘫5、血性脑脊液6、脑血管造影可帮助明确病因、CT、MRIn n短暂性脑缺血发作（TIA）n n可逆性缺血性神经功能缺损n n进展型脑卒中n n分水岭脑梗死n n出血性脑梗死n n卒中灶n n生存基因可阻断凋亡生存基因可阻断凋亡n n死亡基因引发凋亡死亡基因引发凋亡血肿或血肿或坏死灶坏死灶缺血水肿（缺血半暗带）可逆细胞凋亡是细胞内外因素激活细胞本身自杀基因而引发的主动性死亡程序一、全身状态：水电解质紊乱，心肺功能异常，糖耐量异常一、全身状态：水电解质紊乱，心肺功能异常，糖耐量异常二、颅神经症状二、颅神经症状三、三、运动功能障碍：肌张力改变肌张力改变;反射异常；姿势异常；反射异常；姿势异常；瘫痪瘫痪(单瘫、偏瘫、交叉性瘫、四肢瘫单瘫、偏瘫、交叉性瘫、四肢瘫);运动模式改变运动模式改变四、感觉障碍四、感觉障碍五、知觉障碍：体象障碍、失认、失用五、知觉障碍：体象障碍、失认、失用六、言语障碍：失语、构音障碍六、言语障碍：失语、构音障碍七、吞咽困难七、吞咽困难八、高级认知功能障碍九、心理、精神障碍十、癫痫十一、肩痛、肩手综合征n脑卒中的临床处理1 1、对症处理：、对症处理：、对症处理：、对症处理：稳定血压：血压过低会加重脑缺血稳定血压：血压过低会加重脑缺血 平衡扩容与脱水：平衡扩容与脱水：降低血糖降低血糖 控制感染控制感染2 2、处理脑水肿、降低颅内压：处理脑水肿、降低颅内压：处理脑水肿、降低颅内压：处理脑水肿、降低颅内压：常用的有速尿、甘露醇、地塞米松和人体血清常用的有速尿、甘露醇、地塞米松和人体血清 3 3、血管的再通复流治疗、血管的再通复流治疗、血管的再通复流治疗、血管的再通复流治疗 （1 1）溶栓溶栓治疗治疗 ：6 6小时内，尿激酶、链小时内，尿激酶、链激激 酶、蛇毒制剂、组织型纤溶酶激活剂。酶、蛇毒制剂、组织型纤溶酶激活剂。（2 2）抗凝抗凝治疗：肝素、华法林等治疗：肝素、华法林等 （3 3）血液稀释血液稀释疗法：低右、甘露醇疗法：低右、甘露醇 （4 4）血管扩张血管扩张疗法：脑水肿消退后疗法：脑水肿消退后 （5 5）抗血小板聚集抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁：阿司匹林、潘生丁 4 4、缺血脑的保护、缺血脑的保护、缺血脑的保护、缺血脑的保护：兴奋性氨基酸受体拮抗剂、胰岛素、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、胰岛素、改善脑细胞代谢药物、中药改善脑细胞代谢药物、中药1、对症处理：、对症处理：卧床休息、减少搬动、保持呼吸道通畅、血压控卧床休息、减少搬动、保持呼吸道通畅、血压控制在原有水平的制在原有水平的80%80%，防治并发症，防治并发症2、降低颅内压：、降低颅内压：脱水剂与脑梗死相同。脱水剂与脑梗死相同。控制出入水量，禁食期间控制出入水量，禁食期间补液包括脱水剂为补液包括脱水剂为25002500mlml左右左右3、外科治疗：、外科治疗：大脑出血50ml，小脑出血15ml可考虑脑室引流、钻颅血肿抽吸术、血肿清除术1 1、对症处理：、对症处理：基本与脑出血同，动脉瘤破裂出血应手基本与脑出血同，动脉瘤破裂出血应手 术治疗，绝对卧床术治疗，绝对卧床4 4周以上。周以上。2 2、应用止血药：、应用止血药：、应用止血药：、应用止血药：抗纤溶药应用抗纤溶药应用3 3月可减少再出血危险。月可减少再出血危险。3 3、防治脑血管痉挛：、防治脑血管痉挛：、防治脑血管痉挛：、防治脑血管痉挛：尼莫地平等钙离子拮抗剂尼莫地平等钙离子拮抗剂4 4、防治脑积水：、防治脑积水：、防治脑积水：、防治脑积水：脱水、激素治疗、脑室分流术。脱水、激素治疗、脑室分流术。脑卒中康复治疗的理论依据 及常用治疗方法的理论模式一、康复的两种类型 1、适应性康复（Adaptive recovery):-又称行为替代（Behavioral substitution）非本质性的，在中后期进行，对ADL有 促进作用 2、实质性康复（Intrinsic recovery）-是指受影响的部分重新获得神经支配，使 其功能真正恢复。是急性期和早期的康复 重点。二、脑卒中康复的神经学基础1、同侧支配理论 -1973年 Brinkman及Kuypres 提出上肢近端可受双侧支配 -1980年 Gless报告依靠单侧大脑可保持功能n nGlees报导,患者因严重癫痫频繁发作,切除左侧大脑半球后,肢体部分运动功能自然恢复,言语能力仍保留，经一年康复训练后,恢复右手操作工作，并在工作中右手的精确程度得到改善。证实了大脑双侧支配的存在。2、脑的可塑性学说：脑在结构和功能伤后有修改自身以适应改变了的现实的能力。构成脑可塑性的有关因素 系统内重组系统内重组相关内外因相关内外因素素1、轴突侧枝长芽轴突侧枝长芽2、轴突上离子通道、轴突上离子通道 的改变的改变3、突触的调剂（失、突触的调剂（失神经过敏、潜伏突神经过敏、潜伏突触启用、病灶周围触启用、病灶周围组织的代偿）组织的代偿）系统间重系统间重组组外界因素外界因素 内界因素内界因素 功能重组方式功能重组方式 1、脑古、脑古、旧部分的代旧部分的代偿偿2、对侧代偿、对侧代偿3、由不同功、由不同功能的系统代能的系统代偿偿 1、神经、神经生物学的生物学的因素：神因素：神经营养物经营养物质；基因质；基因表达表达2、神经免、神经免疫学因素：疫学因素：1、神经生长因子、神经生长因子2、促进脑功能的药物、促进脑功能的药物3、神经移植和基因治、神经移植和基因治 疗疗4、恒定电场的影响、恒定电场的影响5、功能训练、功能训练6、环境和心理因素、环境和心理因素三、常用的治疗方法学说三、常用的治疗方法学说1、运动再学习方法、运动再学习方法 -20世纪80年澳大利亚Janef H.Carr等提出，主要应用运动力学、生物力学、神经生理学及行为科学等分析运动问题和训练过程，强调患者主动参与，治疗师根据科学的运动方法对患者进行运动功能再训练。2、神经促进技术、神经促进技术（1）Brunnstrom方法方法 认为中枢神经损害患者的运动功能恢复的顺序有一定规律，即弛缓期、联合反应期、共同运动期、出现分离运动期、更多分离运动期、精细协调运动期 （2）Bobath法法 即神经发育法，应用广泛。要点：利用正常的自动性姿势反射和平衡方法来调节肌力和诱发正确的动作，对促进患者产生主动活动、克服痉挛及进行复杂性活动有明显作用。Bobath 主要目标是重新学习正常运动。主要目标是重新学习正常运动。核心问题是抑制异常运动模式，促进核心问题是抑制异常运动模式，促进正常反应，包括张力正常化，正确的正常反应，包括张力正常化，正确的姿势反应。姿势反应。（3）本体感觉神经肌肉促进技术（）本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）通过刺激本体感受器来促使特定共同运动 模式中肌群的收缩。这这是是一一种种通通过过治治疗疗性性锻锻炼炼达达到到改改善善运运动动控控制制、肌肌力力、协协调调和和耐耐力力，最最终终改改善善功功能能的的方方法法。它它主主要要基基于于人人体体在在正正常常和和自自然然状状态态下下肢肢体体或躯干以对角线的螺旋状的方式进行运动。或躯干以对角线的螺旋状的方式进行运动。3、生物反馈、生物反馈 通过患者的主观能动性，用“意念”的作用来促进功能恢复。应用较多的为肌电生物反馈技术（EMG Biofeedback）n n强制性使用治疗技术n n 脑卒中的作业治疗治疗目的n n针对脑卒中患者进行作业治疗，使其通过参与作业治疗活动，改善和维持身体、心理两大方面的功能，使患者最大限度的获得自立，最终回归家庭，重返社会。n n内容包括：运动、感觉、知觉、认知、心理、ADL、功能独立等；患者在生活、工作、社会活动中遇到的障碍，找出不利的设施问题和改造的可能。脑卒中患者的异常运动模式及评估n n是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，n ne.g.健肢用力收缩引起患侧肌肉收缩对侧联合反应对侧联合反应 上肢对称性上肢对称性联合反应联合反应 健肢屈曲健肢屈曲患肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展健肢伸展患肢伸展患肢伸展 下肢对称性下肢对称性联合反应联合反应 健肢内收内旋健肢内收内旋患肢内收内旋患肢内收内旋 健肢外展外旋健肢外展外旋患肢外展外旋。患肢外展外旋。下肢相反性下肢相反性联合反映联合反映 健肢屈曲健肢屈曲患肢伸展患肢伸展 健肢伸展健肢伸展患肢屈曲患肢屈曲同侧性联合反应同侧性联合反应同侧性联合反应同侧性联合反应上肢屈曲上肢屈曲下肢屈曲下肢屈曲 下肢伸展下肢伸展上肢伸展上肢伸展n n伴随痉挛而出现呈正相关系（软瘫期不存在）n n属患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制n n按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动模式）。n n偏瘫早期明显。n n让患者做感到困难的功能活动。n n健手用力握一件物体观察患侧肢体情况 n n打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。n n紧张情况遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。脑卒中异常姿势脑卒中异常姿势头部头部头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧上肢上肢肩胛骨内收，肩带下旋肩胛骨内收，肩带下旋肩内旋内收、屈肘、前臂旋前（也可见旋后）肩内旋内收、屈肘、前臂旋前（也可见旋后）腕关节屈曲并向尺侧偏斜腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收手指屈曲、内收拇指屈曲、内收拇指屈曲、内收躯干躯干躯干向患侧屈并后旋躯干向患侧屈并后旋下肢下肢患侧骨盆旋后、上提患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展、内收、内旋髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展膝关节伸展足跖屈、内翻足跖屈、内翻足趾屈曲、内收足趾屈曲、内收脑卒中异常姿势脑卒中异常姿势肩关肩关节节的内收的内收/内旋内旋痉挛痉挛痉挛痉挛肌群肌群肌群肌群：胸大肌胸大肌 背背阔阔肌肌 大大圆圆肌肌 肩胛下肌肩胛下肌前臂旋前前臂旋前 痉挛痉挛痉挛痉挛肌群肌群肌群肌群：旋前方肌旋前方肌 旋前旋前圆圆肌肌手内肌手内肌痉挛痉挛痉挛痉挛肌群肌群肌群肌群：掌掌侧侧骨骨间间肌肌 拇内收肌拇内收肌 大大鱼际鱼际肌肌 拇屈拇屈长长肌肌肘屈肘屈痉挛痉挛痉挛痉挛肌群肌群肌群肌群：肱肱桡桡肌肌 肱二肱二头头肌肌 肱肌肱肌屈腕屈腕痉挛痉挛痉挛痉挛肌群肌群肌群肌群：桡侧桡侧屈腕屈腕长长短肌短肌 指屈肌指屈肌爪形手爪形手痉挛痉挛痉挛痉挛肌群肌群肌群肌群：指屈深肌指屈深肌 指屈浅肌指屈浅肌肩关节的内旋、肘屈、前臂旋前、屈腕、握拳以及拇指向掌心等畸形 患者表现为肘屈畸形等 手指的末端指间关节伸展、近指间关节和掌指关节屈曲向掌心畸形 n n上肢上肢BrunnstrumBrunnstrum分期：分期：期：无反射、无随意运动、无联合反应期：无反射、无随意运动、无联合反应期：痉挛出现，让健侧作屈肌协调运动时可期：痉挛出现，让健侧作屈肌协调运动时可在患侧胸大肌摸到收缩。在患侧胸大肌摸到收缩。期：能从屈肌共同运动模式向伸肌共同运动期：能从屈肌共同运动模式向伸肌共同运动模式转变模式转变期：能把手放在腰上，能伸肘屈肩达期：能把手放在腰上，能伸肘屈肩达9090度，度，能在屈能在屈9090度前臂旋前旋后度前臂旋前旋后期：臂水平外展、上举过头，肘伸直时旋转期：臂水平外展、上举过头，肘伸直时旋转前臂前臂期：在期：在期的基础上，肩内收期的基础上，肩内收0 0度时屈肘指尖度时屈肘指尖靠肩，在此位置上上举过头，然后返回原位，靠肩，在此位置上上举过头，然后返回原位，反复反复1010次，时间不超过健侧次，时间不超过健侧1.51.5倍。倍。功能评定n n偏瘫上肢功能检查法偏瘫上肢功能检查法:-五个动作五个动作:剪纸时剪纸时压住纸压住纸 把硬币放入钱包时把硬币放入钱包时拿住钱包拿住钱包 打伞打伞 剪指甲剪指甲 扣袖口纽扣扣袖口纽扣 -评分标准评分标准:完成完成5 5个动作个动作:实用手实用手A,A,完成完成4 4个动作个动作:实用手实用手B,B,完成完成1313个动作个动作:辅助手辅助手C C、B B、A,A,不能完成不能完成:废用手废用手功能评定n nADL评估n n基本的日常生活活动（基本的日常生活活动（basic activity of daily livingbasic activity of daily living，BADLBADL）：）：-包括：生活自理、运动、括约肌控制、交流、认知、行为。包括：生活自理、运动、括约肌控制、交流、认知、行为。-用改良用改良Barthel Barthel 指数（指数（MBIMBI，modified Barthel indexmodified Barthel index）主要用于躯体的主要用于躯体的ADLADL评定，评定，2020世纪世纪5050年代美国，信度效度高年代美国，信度效度高 总分总分100100分，分，6060分分以上轻度残疾以上轻度残疾 60-4160-41中度残疾中度残疾 40-20 40-20 重度残疾重度残疾 2020分位完全依赖分位完全依赖功能评定n n项项 目目 独立独立 较少依赖较少依赖 中等依赖中等依赖 完全依赖完全依赖 1 1、进餐、进餐 10 5 2.5 010 5 2.5 02 2、入厕、入厕 10 5 2.5 010 5 2.5 03 3、梳洗、梳洗 5 2.5 1.25 05 2.5 1.25 04 4、洗澡、洗澡 5 2.5 1.25 05 2.5 1.25 05 5、更衣、更衣 10 5 2.5 010 5 2.5 0 6 6、体位转移、体位转移 15 7.5 3.75 015 7.5 3.75 07 7、行走、行走 15 7.5 3.75 015 7.5 3.75 0 或轮椅或轮椅 5 2.5 1.25 05 2.5 1.25 0 8 8、上下楼梯、上下楼梯 10 5 010 5 09 9、小便控制、小便控制 10 510 5（失禁（失禁1-21-2次次/天）天）0 0（失禁（失禁33次次/天）天）1010、大便控制、大便控制 10 510 5（失禁（失禁1-21-2次次/天）天）0 0（失禁（失禁33次次/天）天）功能评定n n复杂的日常生活复杂的日常生活(instrumental activity of daily living(instrumental activity of daily living，IADLIADL）：）：-包括：包括：家务、打电话、管理钱财、使用交通工具、管理药物和家务、打电话、管理钱财、使用交通工具、管理药物和买东西等。买东西等。-评估：评估：功能活动问卷（功能活动问卷（functional activities questionnairefunctional activities questionnaire，FAQFAQ）评分越高障碍越重，正常标准评分越高障碍越重，正常标准55分分,功能评定n n80年代中期，美国物理医学与康复学会制订n n主要评估病人实际完成能力而不是潜能n n适合于不同的慢性躯体疾病n n目前最流行的功能评定方法n n使用者应参加美国统一数据库系统（UDS）进行培训n n全面、更敏感、更精确全面、更敏感、更精确n n包括：躯体功能、认知和社交、言语语功能包括：躯体功能、认知和社交、言语语功能1 1、自理活动：进食、梳洗修饰、沐浴、穿脱上、自理活动：进食、梳洗修饰、沐浴、穿脱上 衣、穿脱裤子、用厕衣、穿脱裤子、用厕2 2、括约肌控制：膀胱管理、排便管理、括约肌控制：膀胱管理、排便管理3 3、转移：床椅、坐厕、浴缸、转移：床椅、坐厕、浴缸/沐浴室沐浴室4 4、行走：步行、行走：步行/轮椅、上下楼梯轮椅、上下楼梯5 5、交流：理解、交流：理解（听、视理解）、（听、视理解）、表达表达（言语（言语/非言语）非言语）6 6、社会认知：社会交往、解决问题、记忆、社会认知：社会交往、解决问题、记忆 126126分：完全独立分：完全独立 108-125108-125分：基本独立分：基本独立 90-10790-107分：有条件独立分：有条件独立72-8972-89分：轻度依赖分：轻度依赖 54-7154-71分：中度依赖分：中度依赖 36-5336-53分：重度依赖分：重度依赖19-3519-35分：极重度依赖分：极重度依赖 1818分：完全依赖分：完全依赖功能评定自理1、进食：包括打开食物容器、咀嚼、吞咽2、梳洗：刷牙、梳头、洗脸、剃须、化妆3、洗澡：4/5、穿上衣/裤子：包括假肢和矫形器6、用厕：穿、脱裤子、平衡、用手纸等二便控制：1/2、大小便：控制并排空转移：1、床、椅、轮椅转移2、入厕：进出厕所3、进出浴室行走：1、平地行走17米或操作轮椅在室内活动2、上下楼梯12-14级交流：1、理解2、表达n n社会及认知：1、社会交往，能与他人相处或参加集体活动2、解决日常问题3、记忆力：知道每天完成的日常活动n n运动功能障碍：一侧肢体活动受限。n n感觉障碍：痛觉、温度觉、触觉、深感 觉减弱或消失，容易导致自 身的伤害。n n知觉障碍：空间关系障碍、单侧空间忽 略、穿衣失用、步行失用等 症使患者难以从事日常生活 活动。n n认知障碍：注意力、记忆力、理解力及解 决问题的能力降低，使患者难 以学习和掌握日常生活活动技 能。n n言语障碍：影响患者进行交流 n n认知功能是指高级的精神心理功能。n n脑卒中患者的认知功能异常表现多样化n n评估主要包括：1 1、意识水平：警觉程度及对刺激的反映、意识水平：警觉程度及对刺激的反映 2 2、注意力：、注意力：特别是视觉和体觉的忽略特别是视觉和体觉的忽略 3 3、记忆能力：特别是定向力、学习新知识的能力、远期、记忆能力：特别是定向力、学习新知识的能力、远期 记忆、近期立刻记忆能力记忆、近期立刻记忆能力 4 4、思维能力：计算、推理、判断、解决问题等能力、思维能力：计算、推理、判断、解决问题等能力 5 5、知觉能力：结构能力、体象知觉、失用等、知觉能力：结构能力、体象知觉、失用等视觉注意测试n n请按照从左至右从上至下的顺序划掉字母C和En nJCDFKSCNCKEOERLKFCNCFEUECLDEOEDNEGHSFECURISCEYRCNSJBXJIDCDNEXHCIFYCGECREHFNCHRHSSCEVDJCJJEJCOSVECOCREZCDGCVCYEGFEBCYEZGCVEGOERLKFJNCFDUECLDSOEDNCHSFECURIESCYRENSEBXEIDCDNECHCIFECGECRBEFXEIDJDCNXHCIFYCGECRBEFNCHRHSSCEVDJCJJEJCOSVECOCREZCDDGCVJYEGFVBCYEZGCVEFCRBHFNCHRHSSCEVDJCJJEJCOSVECOCREZCDCGCVJYEGFVBCYEZGCVED视觉注意测试n n请按照从左至右从上至下的顺序划掉数字3视觉注意测试n n该测试成绩与受试者的阅读速度、手眼协调能力及视力关系较大听觉警觉测试n n听觉（举例）：计算机播放一串数字，要求患者在听到数字“3”时按键，然后在每听到“3”或“6”时按键，随后再告诉患者，“3”和“6”会紧跟在一个按大小顺序排列的数字之后出现，如“6”将紧跟在“5”后面出现，“3”会在“2”之后出现，即5、6、1、8、9、5、2、3、7、0、4、5、6、9n n其他运动功能：下肢运动功能、平衡功能等n n感知觉评估等n n6 6个月内个月内90%90%的患者恢复达到顶点的患者恢复达到顶点n n积极康复一年：积极康复一年：8090%8090%恢复步行恢复步行 60%60%生活可完全自理生活可完全自理 20%20%需要部分帮助需要部分帮助 15%15%需较多帮助需较多帮助 5%5%需完全帮助需完全帮助 n n实用手：-N/（3+3m/4）1-N为Brunnstrom分期，-m为发病月数，0.5m 4-如果4个月内恢复不到Brunnstrom期则不可能恢复为实用手。n n 废用手：-N/（1+3m/4）1-N为Brunnstrom分期，-m为发病月数，1m 4-如果4个月内恢复不到Brunnstrom期则为废用手。n n恢复步行预测:将来恢复步行的将来恢复步行的 可能性可能性(%)(%)发病初期仰卧位可完成的动作发病初期仰卧位可完成的动作 独立步行独立步行 辅助步行辅助步行 屈髋屈髋4545在在1045 1045 之间屈伸膝之间屈伸膝 6070 2030 6070 2030 直腿抬高直腿抬高 4455 3545 4455 3545 仰卧屈膝仰卧屈膝90 90 保持下肢立于床上保持下肢立于床上 2535 5565 2535 5565 上述三项均不能进行上述三项均不能进行 33 33 33 33 n n社区功能性步行：社区功能性步行：-直立控制试验直立控制试验:发病发病中后期中后期以下以下3 3项均达不到强即项均达不到强即 难以有良好的步行功能难以有良好的步行功能 屈髋屈髋:患腿屈髋患腿屈髋 站在患者健侧扶住其髋部站在患者健侧扶住其髋部 让患者站直让患者站直,尽可能地屈患髋尽可能地屈患髋 强强-大于大于60,60,且且10S10S内完成内完成3 3次次 中中-3060,10S-3060,10S内完成内完成3 3次次 弱弱-30-30以下以下,10S,10S内完成内完成3 3次次n n伸髋:患腿单腿站立时挺直躯干 助手-扶住患者大腿和小腿,帮助稳定患腿 强:能挺直躯干 中:不能完全伸直,但能控制躯干不再前倾 弱:躯干不可控制的屈曲或不能维持站立预后的预测n n跖屈踝:患腿单腿站立踮脚尖 在健侧扶住患者躯干帮其伸直 扶住患膝,让患者患腿单腿站并踮脚尖 强:能完成 弱:不能完成预后的预测n n对于那些因疾病或创伤而导致感官或肢体障碍的人来说，做一些日常活动都可能会有许多限制和困难。但这是不是必然的呢n n答案是否定的!n n作业治疗先驱Reilly女士指出：“人可以从个人内在的精神意志中得到力量，用自己的双手去影响自己的健康状况n n治疗方案应考虑到患者的病情，所处的恢复阶段、目前功能水平、家庭、职业、经济等因素n n以患者患者为中心，解决患者认为最重要，最最需要解决的问题需要解决的问题。n n生命体征稳定即可开始1、体位变换：1次/2Hr2、良姿位：(1)患侧卧位:-增加患者感觉刺激输入,-患侧被拉长,抑制痉挛.-解放健手n n头部:前屈n n躯干:稍向后转,背垫枕头n n患上肢:肩前屈90肘伸直,掌心朝上 注意肩胛骨稍外旋,贴紧胸壁n n患腿:伸髋,微屈膝n n健腿:屈髋屈膝 （2）健侧卧：n n患上肢:前屈100肘伸直,掌心朝下,抱枕n n患腿:屈髋屈膝靠在枕上,注意足部避免 悬空而成内翻状（3 3）仰卧位）仰卧位n n尽量少用尽量少用n n易受颈紧张反射和迷路反射的影响而异常反射活动增强易受颈紧张反射和迷路反射的影响而异常反射活动增强.n n患上肢患上肢:肩胛下放一个薄枕肩胛下放一个薄枕,伸肘前臂旋后伸肘前臂旋后,腕背伸腕背伸,手指伸直手指伸直.n n患骨盆患骨盆:骨盆和大腿下放垫一枕头骨盆和大腿下放垫一枕头,使伸髋使伸髋,并防止髋外旋并防止髋外旋n n患腿患腿:患膝伸直或微屈患膝伸直或微屈.n n预防和纠正患侧忽略:-床头柜放于患侧,健手越过患侧取东西 -鼓励患者转动头部 n n尽早开始n n条件:生命体征不再发展48小时后,意识清醒n n在耐受范围内n n尽可能坐着进食n n可床上长坐位或床边端坐位、椅坐位n n注意上肢的摆放 上肢训练上肢训练n n目的：抑制痉挛和异常姿势；训练粗大动作n n方法：利用患侧前臂支撑于桌面，健手 进行一些作业活动，来促进患者 肩部肌肉张力的恢复；利用患侧上肢伸肘位支撑于体侧 来抑制痉挛n n利用双手进行的作业活动（即利用联合反应）来促进患侧上肢的功能性活动n n利用交叉活动促进身体重心的转移和躯干的平衡n n目标：促进分离运动的产生目标：促进分离运动的产生n n活动活动1 1：利用身体前倾和手臂的摆动来推利用身体前倾和手臂的摆动来推 出滚球。出滚球。n n如何强化：如何强化：患者：前臂旋后伸腕患者：前臂旋后伸腕 伸肘伸肘 肩前屈肩前屈 治疗师：一手固定患手，一手固定患肘治疗师：一手固定患手，一手固定患肘 指导语：指导语：“推我的手，向前摆动推我的手，向前摆动”n n目标：促进分离性运动n n活动2：上肢抬举训练器练习n n目标：促进前臂旋转分离性运动n n活动3：倒开水、炒菜、开锁n n目标：促进肘关节屈伸分离性运动目标：促进肘关节屈伸分离性运动n n应用：拉开或关上抽屉等应用：拉开或关上抽屉等n n活动活动4 4：推板：推板n n目标：促进上肢的控制n n活动5：抓取不同位置上的物品n n目标：促进上肢的控制目标：促进上肢的控制n n活动活动6 6：肩关节训练器练习：肩关节训练器练习n n应用：抓取不同位置上的物品应用：抓取不同位置上的物品n n目标：促进上肢的控制目标：促进上肢的控制n n活动活动7 7：大号插板：大号插板n n应用：抓取不同位置上的物品应用：抓取不同位置上的物品n n目标：精细动作和协调性、灵巧性n n活动：手指梯/小号插板分离性运动：伸腕分离性运动：伸腕分离性运动：拇伸分离性运动：拇伸/屈训练屈训练一、穿衣1、改进方法：上衣-宽松、开胸式，扣子改为尼龙搭扣裤子-松紧带、宽松的裤子，开档处用尼龙 搭扣鞋子-鞋底不滑、鞋上加鞋袢、搭扣式2、穿脱上衣：衬衣 穿:先患侧后穿健侧 脱:先患侧袖子至臂-脱健袖-脱患袖套头衫穿:先患肢-健肢-套头-整理 脱:低头-健手抓住颈后衣领往前拉3、穿裤子：坐位上穿裤子/卧位下穿裤子 Button Hook二、进食：1、非利手侧偏瘫患者 碗下放防滑垫、用筷子或勺子进食2、利手侧偏瘫患者 用非利手进食、使用勺子或叉子三、卫生和梳理活动1、洗脸水盆装水，利用水龙头帮助拧干毛巾2、口腔卫生 面瘫患者每餐漱口3、剃须电动4、洗澡洗澡椅、长毛巾、长把海绵、沐浴手套Tub Transfer Bench 5 5、手指的清洁用固定在木板的指甲钳和、手指的清洁用固定在木板的指甲钳和 固定在洗手盆边上的刷子固定在洗手盆边上的刷子6 6、入厕座厕、座厕架、轮椅座厕、地面、入厕座厕、座厕架、轮椅座厕、地面 防滑垫、墙面扶手、浴室内电话、紧急按铃防滑垫、墙面扶手、浴室内电话、紧急按铃一、翻身 1、向健侧翻身：（伸肘摆动翻身法）Bobath握手上举左右摆动数次，健足插入患膝下方钩住 用力向健侧摆治疗师可在骨盆和肩部给予帮助2、向患侧翻身：用健腿帮患腿屈曲，Bobath握手 向患侧摆压 二、坐起：患侧卧坐起：健足推患腿垂于床边，健手按住床撑起身体 健侧卧坐起：健足钩住患足使之移到床外边 健侧前臂支撑抬身-手部支撑坐起 治疗师可扶住肩和髋部协助三、床椅转移 -轮椅放于健侧与床呈3045角，刹住 -患者床边坐位，Bobath握手向前下伸，带动身体重心前移，站起 -健手扶住轮椅远侧的扶手，以健足为中 心旋转身体 -身体前弯坐下特殊问题的处理n n原因：肩袖带肌群瘫痪无力，关节囊松弛，上肢重力牵拉n n发生率：3050%n n表现：不一定有疼痛。X光片n n处理：-纠正肩胛的位置，及早进行主动性上肢活动 提高肩袖肌力。-支持：肩吊带、轮椅桌面等 n n 发生率：5070%n n原因：肩关节半脱位，痉挛、挛缩、不恰当的肢位、不恰当的牵拉又称：反射性交感神经营养不良综合征 （syndrome of reflex sympathetic dystrophysyndrome of reflex sympathetic dystrophy，RSDRSD）n n发生率：发生率：12.525%12.525%，多发生在病程，多发生在病程1414个月中，个月中，很少很少1 1个月内发生个月内发生n n表现：肩痛、手浮肿、痛，皮温增高，手关节明显受限。表现：肩痛、手浮肿、痛，皮温增高，手关节明显受限。n n早期恰当的被动和主动活动相当重要n n止痛药和非甾体类消炎要控制疼痛n n控制痉挛n n抬高患手n n物理治疗：局部冰水浴，磁疗n n作业治疗：压力治疗、顺序缠绕、腕手休 息位支具 手休息夹板：固定腕、手指、拇指于功能位，有掌侧型和背侧型。掌侧腕上翘夹板：固定腕关节于功能位（背伸20-30），允许手指活动。动力型伸指支具：辅助伸指，抗痉挛肘伸展夹板 有可调式铰链，矫正肘关节屈曲挛缩。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱