肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的影响因素分析_庞金东.pdf

作者单位 1 安徽医科大学附属巢湖医院 麻醉科，安徽 巢湖238000;2 安徽医科大学第一附属医院高新院区 麻醉科，安徽 合肥 230022 作者简介庞金东(1995 )，男，医师，硕士。通信作者李元海，E mail:liyuanhai 1163 comDOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 005论著肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的影响因素分析庞金东1，鲁显福2，李元海1 摘要 目的:探讨肝切除术患者麻醉后发生苏醒延迟的相关影响因素。方法:选取 2020 年 4 月2022 年 5 月某院行肝切除术的患者 410 例为研究对象，根据麻醉后是否发生苏醒延迟将患者分为苏醒延迟组(33 例)和非苏醒延迟组(377 例)。比较 2组间性别、年龄、BMI、ASA 分级、术前衰弱、吸烟史、饮酒史、手术史、既往病史、术前检验指标、肝功能 Child-Pugh 分级、肿瘤情况、手术方式、麻醉时间、肝门阻断时间、丙泊酚用量、顺式阿曲库铵用量、硬膜外局麻药用量、术中低体温、术中持续使用升压药、术中输血、输液量、尿量、术后动脉血气指标，采用多因素 Logistic 回归方程分析肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的影响因素，并建立风险预测模型，绘制 OC 曲线分析其预测价值。结果:单因素分析显示，2 组间性别、ASA 分级、吸烟史、饮酒史、手术史、既往病史、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血红蛋白、肌酐、肝功能 Child-Pugh 分级、肿瘤情况、手术方式、肝门阻断时间、硬膜外局麻药用量、术中低体温、术中持续使用升压药、术中输血、输液量、尿量、术后低钠血症及术后血糖比较，差异均无统计学意义(P 0.05);苏醒延迟组 BMI、术前白蛋白水平低于非苏醒延迟组(P 0.05)，年龄、术前衰弱比例、凝血酶原时间、麻醉时间、丙泊酚用量、顺式阿曲库铵用量、术后酸血症比例、术后低钾血症比例、术后低钙血症比例及术后乳酸水平高于非苏醒延迟组，差异有统计学意义(P 0.05)。多因素 Logistic 回归分析显示，高 BMI 是肝切除术后苏醒延迟的保护因素(O=0.811，95%CI=0.699 0.940，P=0.005)，术前衰弱是肝切除术后患者苏醒延迟的危险因素(O=3.167，95%CI=1.124 8.918，P=0.029)。OC 曲线显示，AUC 为 0.854(95%CI=0.796 0.912)，灵敏度为 87.9%，特异度为 71.5%，最大约登指数为 0.594。结论:高 BMI 是肝切除术后发生苏醒延迟的保护因素，术前衰弱是肝切除术后患者发生苏醒延迟的危险因素。关键词 麻醉苏醒延迟;肝切除术;衰弱;BMI;影响因素 中图分类号 619 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0128-05Analysis of influencing factors of delayed recovery after anesthesia in patients undergoing hepatectomyPANG Jindong，LUXianfu，LI Yuanhai(Department of Anesthesiology，Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Chaohu，Anhui 238000，China)【Abstract】Objective:To explore the related influencing factors of delayed recovery after anesthesia in patients undergoing hepatec-tomy Methods:A total of 410 patients undergoing hepatectomy from April 2020 to May 2022 were collected According to whetherthere was delayed recovery after anesthesia，the patients were divided into two groups:delayed recovery group(33 cases)and non-de-layed recovery group(377 cases)Statistically significant variables were included in the binary logistic regression model to analyze theinfluencing factors of the recovery delay after anesthesia in those patients and establish a risk prediction model esults:Univariate anal-ysis showed that the body mass index(BMI)and preoperative albumin of the patients in the delayed recovery group were significantlylower than those in the non-delayed recovery group(P 0 05)Age，preoperative frailty ratio，prothrombin time，anesthesia time，propofol and cisatracurium dosage，postoperative acidemia ratio，hypokalemia ratio，hypocalcemia ratio，and postoperative lactic acidcontent of the patients in the delayed recovery group were significantly higher than those in the non-delayed recovery group(P 0.05)Multivariate logistic regression analysis showed that high BMI was a protective factor for delayed recovery after hepatectomy(O=0.811，95%CI=0 699 0 940，P=0 005)，and preoperative frailty was a risk factor for delayed recovery after hepatectomy(O=3.167，95%CI=1 124 8 918，P=0 029)The area under the curve of the OC curve of the established risk prediction model was0 854(95%CI 0 796 0 912，P 0 001)，the sensitivity was 87 9%，the specificity was 71 5%，and the maximum Youdon indexwas 0 594 Conclusion:High BMI is a protective factor for delayed recovery after hepatectomy，and preoperative frailty is a risk factorfor delayed recovery after hepatectomy【Key words】Delayed recovery after anesthesia;Hepatectomy;Frailty;BMI;Influencing factor中国是目前世界上患肝病人口最多的国家，肝切除术(hepatectomy)是治疗肝癌、肝血管瘤、肝内胆管结石等主要的手术方式1。但该手术操作复杂、创伤大、应激反应明显、手术麻醉时间长，围术期并发症发生率和死亡率相对较高2。苏醒延迟是全麻术后严重并发症之一，不仅延长机械通气时间、监护时间及住院时间，还会增加其他并发症的发生风险，影响患者术后的快速康复3-4。全麻术后苏醒延迟的影响因素非常复杂，国内外有大量相关报821淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2道3-6，但要尽早发现或排除苏醒延迟可能的病因，避免其发生仍较为困难。本研究通过回顾分析择期肝切除术患者麻醉后发生苏醒延迟的相关影响因素，以期为临床减少此类患者术后苏醒延迟的发生提供参考。1资料与方法1 1一般资料选取2020 年4 月2022 年5 月于安徽医科大学第一附属医院行肝切除术的患者 410例为研究对象。根据麻醉后是否发生苏醒延迟将患者分为苏醒延迟组(33 例)和非苏醒延迟组(377例)。纳入标准:ASA 分级-级;肝功能 Child-Pugh 分级为 A 级或 B 级;术后送麻醉科恢复室进行复苏。排除标准:年龄 18 岁;肝功能 Child-Pugh分级 C 级;硬膜外麻醉禁忌者;术前昏迷或存在严重心脑肺肝肾等重要脏器功能异常者;急诊手术或姑息性手术者;术后转入重症监护病房者;麻醉和病房电子病例数据记录不完整者;既往有手术麻醉后苏醒延迟病史者。本研究经我院医学伦理委员会批准。12诊断标准(1)苏醒延迟诊断标准:全身麻醉停止使用麻醉药超过 90 min 呼唤病人，病人仍不能睁眼和握手，对外界刺激也无明显反应，则定义为麻醉后苏醒延迟3-4。(2)术前衰弱诊断标准:采用改良衰弱指数(modified frailty index，mFI)评估患者术前衰弱状态。mFI 评分内容:非独立功能状态;慢性阻塞性肺疾病;充血性心力衰竭;心肌梗死病史;糖尿病;需要药物控制的高血压;周围血管性疾病或静息痛;感觉障碍;脑血管意外病史;脑血管意外病史伴有神经功能缺损;既往冠状动脉手术史或心绞痛病史。患者每存在一项得 1 分，最终得分除以 11 为mFI 评分，mFI0.27 定义为术前衰弱7。1 3资料收集收集分析 2 组患者资料，包括性别、年龄、BMI、ASA 分级、术前衰弱、吸烟史、饮酒史、手术史、既往病史(高血压、糖尿病、乙肝、肝硬化)、术前检验指标(总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血红蛋白、肌酐)、肝功能 Child-Pugh 分级、肿瘤情况(数量、大小、恶性肿瘤比例)、手术方式(开腹或腹腔镜手术)、麻醉时间、肝门阻断时间、丙泊酚用量、顺式阿曲库铵用量、硬膜外局麻药用量、术中低体温、术中持续使用升压药、术中输血、术中输液量、术中尿量及术后动脉血气指标(酸血症、低钾血症、低钠血症、低钙血症、血糖及乳酸水平)。1 4统计学方法采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据，正态分布的计量资料以?x s 表示，采用 t 检验，非正态分布的计量资料以 M(P25，P75)表示，采用 Mann-Whitney U 检验，计数资料以 n，%表示，采用 2检验，采用多因素 Logistic 回归方程分析肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的影响因素，绘制 OC 曲线分析 Logistic 模型的预测价值，以 P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2 1肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的单因素分析2 组间性别、ASA 分级、吸烟史、饮酒史、手术史、既往病史、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血红蛋白、肌酐、肝功能 Child-Pugh 分级、肿瘤情况、手术方式、肝门阻断时间、硬膜外局麻药用量、术中低体温、术中使用升压药、术中输血、输液量、尿量、术后低钠血症及术后血糖比较，差异均无统计学意义(P0.05)。苏醒延迟组 BMI、术前白蛋白水平低于非苏醒延迟组(P 0.05)，年龄、术前衰弱比例、凝血酶原时间、麻醉时间、丙泊酚用量、顺式阿曲库铵用量、术后酸血症比例、术后低钾血症比例、术后低钙血症比例及术后乳酸水平高于非苏醒延迟组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。表 1影响肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的单因素分析临床指标苏醒延迟组(n=33)非苏醒延迟组(n=377)t/Z/2值P 值性别/例05000479男21(636)216(573)女12(364)161(427)年龄/M(P25，P75)，岁66(61，71)58(51，66)36000001BMI/M(P25，P75)，kg/m221 4(189，226)231(206，255)31670002ASA 分级/例22400134级1(30)52(138)级32(970)325(862)921淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2续表 1临床指标苏醒延迟组(n=33)非苏醒延迟组(n=377)t/Z/2值P 值术前衰弱/例13(394)45(119)166430 001吸烟史/例3(91)31(82)00300 862饮酒史/例2(61)29(76)01160 734手术史/例20(606)185(491)16150 204既往病史/例高血压10(303)94(249)04620 497糖尿病4(121)55(146)00170 898乙肝10(303)104(276)01120 738肝硬化7(212)52(138)08200 365术前检验指标总胆红素/M(P25，P75)，mol/L154(113，198)151(114，208)02680 789白蛋白/(?x s，g/L)40 1 53422 4221630 037凝血酶原时间/M(P25，P75)，秒123(116，129)118(111，126)21850 029谷丙转氨酶/M(P25，P75)，U/L270(180，395)280(180，478)06570 500谷草转氨酶/M(P25，P75)，U/L300(240，495)290(220，458)09460 344血红蛋白/(?x s，g/L)1164 2201233 17317470 089肌酐/M(P25，P75)，mol/L574(490，706)606(520，699)09510 341肝功能 Child-Pugh 分级/例01510 698A 级32(970)353(936)B 级1(30)24(64)肿瘤情况数量/M(P25，P75)，个1(1，1)1(1，1)01670 867大小/M(P25，P75)，cm53(32，80)50(30，80)06280 530恶性肿瘤/例24(727)221(586)25110 113手术方式/例15740 210开腹手术15(455)214(568)腹腔镜手术18(545)163(432)麻醉时间/(?x s，min)3365 9952654 82546660 001肝门阻断时间/M(P25，P75)，min20(0，33)15(0，30)09180 359丙泊酚用量/M(P25，P75)，mg11630(9883，18638)10908(8581，13952)24200 016顺式阿曲库铵用量/(?x s，mg)199 112137 9130940 004硬膜外局麻药用量/M(P25，P75)，mL25(25，3)25(25，3)04650 642术中低体温/例22(667)201(533)21800 140术中持续使用升压药/例26(788)242(642)28560 091术中输血/例19(576)153(406)35980 058术中输液量/(?x s，mL)23212 760721832 698 610810 280术中尿量/M(P25，P75)，mL350(200，500)300(200，500)03920 695术后酸血症/例18(545)110(292)90940 003术后低钾血症/例15(455)85(225)86350 003术后低钠血症/例1(30)15(40)00730 787术后低钙血症/例25(758)180(477)95240 002术后血糖/(?x s，mmol/L)9 3 2188 2311280 260术后乳酸/M(P25，P75)，mmol/L26(1 5，39)15(11，23)37940 001注:()内数字为构成比/%。2 2肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的多因素 Lo-gistic 回归分析以肝切除术患者麻醉后是否发生苏醒延迟为因变量，将单因素分析中有统计学意义的影响因素作为自变量(自变量赋值见表 2)，进行多因素 Logistic 回归分析。结果显示，高 BMI 是肝切除术后发生苏醒延迟的保护因素(P 0.05)，术前衰弱是肝切除术后患者发生苏醒延迟的危险因素(P 0.05)。见表 3。表 2自变量赋值表变量赋值说明术前衰弱否=0，是=1术后酸血症否=0，是=1术后低钾血症否=0，是=1术后低钙血症否=0，是=1麻醉后是否苏醒延迟否=0，是=1031淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2表3肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的多因素 Logistic 回归分析自变量 值标准误Wald2值P 值O 值(O 值95%CI)年龄00240024098803201024(0977 1074)BMI02100076771000050811(0699 0940)术前衰弱11530528476100293167(1124 8918)白蛋白00110052004808260989(0893 1095)凝血酶原时间00130040010007521013(0936 1096)麻醉时间00040005065904171004(0994 1015)丙泊酚用量00000001001908911000(0998 1002)顺式阿曲库铵用量00240025095603281025(0976 1076)术后酸血症06570439224301341930(0816 4561)术后低钾血症06060446184401741833(0764 4393)术后低钙血症07480471252501122112(0840 5312)术后乳酸01600133145602281174(0905 1523)2 3Logistic 回归模型对肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的预测价值以多因素 Logistic 回归模型分析数据集，得到肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的预测概率 P，根据预测值和真实值绘制 OC 曲线。结果显示，AUC 为 0.854(95%CI 0.796 0.912)，灵敏度为 87.9%，特异度为 71.5%，最大约登指数为0.594。见图 1。图1Logistic 回归模型预测肝切除术患者麻醉后发生苏醒延迟的 OC 曲线3讨论全麻后苏醒是指手术麻醉结束，患者从无意识状态逐渐向清醒状态恢复的过程。近年来，随着对加速康复外科理念关注度的不断提升，麻醉医生对麻醉后苏醒质量越来越重视，全麻后苏醒延迟也成为麻醉医生的研究重点。衰弱是多种因素导致的机体多器官系统生理储备功能降低和失调，使机体脆弱性增加，维持自稳能力下降的一种临床综合征，可致患者对各种应激(包括手术)的易感性增加7。研究7-8 表明老年患者术前衰弱与术后不良事件的发生密切相关，但关于肝切除术患者术前衰弱与术后苏醒延迟之间关系的研究较少。术前衰弱评估是对机体生理储备和维持内环境稳态能力的一种评估，是对传统的 ASA 分级的一种有效补充，越来越受临床工作者关注9。目前，关于衰弱的评估尚无“金标准”，本研究采用mFI 来评估患者术前衰弱状态。与其他衰弱评估方法相比，mFI 通过围术期病历即可评估患者术前衰弱状态，方便快捷，简单有效。因肝病患者常常营养不良、蛋白质合成障碍、活动量少，且往往合并其他系统或慢性疾病，如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等，随着年龄增长，并发慢性病数目增多，患者衰弱的风险逐渐升高10-11。本研究结果显示术前衰弱是肝切除术患者麻醉后苏醒延迟的危险因素，这可能是由于衰弱患者常合并其他器官功能损害，药物代谢慢，自身营养条件差，较其他人群更容易受到全麻药物的影响，且术前可能合并有认知功能障碍，从而导致苏醒延迟的发生12。将衰弱纳入术前评估，对高风险患者及时发现可干预的衰弱因素，积极采取针对性干预措施，如饮食干预、运动干预、药物干预及多学科综合干预等措施，可改善患者生理储备，降低患者围术期并发症的发生，促进患者快速康复13-14。BMI 是衡量身体营养状况及肥胖程度的常用指标，本研究中，高 BMI 是肝切除术患者麻醉后发生苏醒延迟的保护因素。有研究15 表明，肥胖是术后某些并发症的保护因素，BMI 较大的患者从全身麻醉中恢复时间较短。目前这种“肥胖悖论”的具体机制尚不明确，可能与净体重、保护性外周型脂肪的保护作用、减少炎症反应，以及基因遗传因素等有关15。但沈晓瑜等16 研究认为，由于麻醉药物总量和代谢因素的影响，BMI 指数较大的病人更容易发生麻醉后苏醒延迟。由此可见患者 BMI 对苏醒延迟的影响存在争议，仍需进一步研究探索。本研究存在一定的局限性。首先，因是回顾性研究，受限于病历记录，一些临床相关的苏醒延迟的危险因素，如术前认知功能、术中麻醉深度及出血量等均不可分析，在后续的随机对照研究中可以进一步探索。其次，本研究为单中心研究，样本量较少，仍需更大样本量、多中心的数据加以验证。第三，本研究仅选择择期行肝切除手术患者，其结果是否适用于其他类型手术患者仍需要进一步研究。综上所述，术前衰弱和高 BMI 是肝切除术后发131淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2生苏醒延迟的影响因素，建立的风险预测模型能有效预测和识别麻醉后苏醒延迟的发生。围术期应加强术前衰弱评估，尽早多学科综合干预，改善患者全身情况，从而减少术后苏醒延迟发生，促进患者早期康复。参考文献 1ZHANG B，ZHANG B，ZHANG Z，et al42，573 cases of hepatec-tomy in China:a multicenter retrospective investigationJ SciChina Life Sci，2018，61(6):660-670 2SOLANKI S L，KAU J，GUPTA A，et al Cancer related nutri-tional and inflammatory markers as predictive parameters of im-mediate postoperative complications and long-term survival afterhepatectomies J Surg Oncol，2021，37:101526 3赵岩，闫翔，李若雯，等 神经外科手术患者全身麻醉后苏醒延迟的危险因素分析J 国际麻醉学与复苏杂志，2021，42(10):1061-1065 4周思海，顾茜，刘晓莉，等 新生儿坏死性小肠结肠炎全麻手术后苏醒延迟的相关因素分析J 临床小儿外科杂志，2021，20(10):968-973 5ZHANG Y，GUI H，HU L，et al Dopamine D1 receptor in theNAc shell is involved in delayed emergence from isoflurane anes-thesia in aged miceJ Brain Behav，2021，11(1):e01913 6SUZUKI K，SUNAGA H，YAMAKAWA K，et al Intravenous infu-sion of rocuronium bromide prolongs emergence from propofol an-esthesia in ratsJ PLoS One，2021，16(2):e0246858 7丁昆，李锐 老年患者胃肠肿瘤根治手术术前衰弱与术后并发症的相关性J 临床麻醉学杂志，2021，37(12):1246-1249 8TJEETES E K M，VAN FESSEM J M K，MATTACE-ASO F US，et al Influence of frailty on outcome in older patients undergo-ing non-cardiac surgerya systematic review and meta-analysisJ Aging Dis，2020，11(5):1276-1290 9孙啸云，申玉英，纪木火，等 老年骨科手术患者术前衰弱与术后 1 年内死亡的相关性J 临床麻醉学杂志，2022，38(4):395-399 10HE B，MA Y，WANG C，et al Prevalence and risk factors forfrailty among community-dwelling older people in China:A sys-tematic review and Meta-analysisJ J Nutr Health Aging，2019，23(5):442-450 11LAI J C，SONNENDAY C J，TAPPE E B，et al Frailty in livertransplantation:An expert opinion statement from the AmericanSociety of Transplantation Liver and Intestinal Community ofPractice J Am J Transplant，2019，19(7):1896-1906 12EUSUF D V，THOMAS E Pharmacokinetic variation J AnaesthIntensive Care Med，2019，20(2):126-129 13VAN DE VLIES E，SMITS A，LOS M，et al Implementation of apreoperative multidisciplinary team approach for frail colorectalcancer patients:Influence on patient selection，prehabilitationand outcome J J Geriatr Oncol，2020，11(8):1237-1243 14TANAKA S，IIDA H，UENO M，et al Preoperative isk Assess-ment for Loss of Independence Following Hepatic esection inElderly Patients:A Prospective Multicenter Study J Ann Surg，2021，274(3):e253-e261 15OCK A K，OPALAK C F，WOKMAN K G，et al Safety out-comes following spine and cranial neurosurgery:evidence fromthe national surgical quality improvement programJ J Neuro-surg Anesthesiol，2018，30(4):328-336 16沈晓瑜，周利，徐国勇，等 全身麻醉下肺癌根治术患者麻醉苏醒延迟的高危因素分析J 广东医学，2019，40(21):3021-3024(收稿日期:2022-10-25)本文编辑:汪超关于冒用我刊名义征稿、收取稿费的特别提醒随着 淮海医药 知名度的提高，影响力的增大，近期网络上出现假冒 淮海医药 网站，冒充我刊编辑部，编辑出版 淮海医药 杂志，其印刷出版的淮海医药 杂志除内容外，外表与我刊无法区分，有些作者到中国知网万方数据 等查询不到自己的论文，才发现自己上当受骗。部分作者在我刊投稿后，收到假冒我刊编辑人员添加微信，私下收取版面费，给作者造成经济损失。在此，特别提醒广大投稿作者和读者慧眼明辨，切勿上当受骗。我刊唯一投稿官网:https:/hhyy cbpt cnki net唯一联系邮箱:bbhhyy vip 163 com唯一打款账户。户名:淮海医药编辑部;账户:343006010010141177085;开户行:交通银行蚌埠分行营业部。对于冒充我刊从事征稿、收取稿费等行为的网站和个人，我们将保留通过法律程序追究其相关责任的权利。温馨提示:我刊编辑绝对不会主动添加作者，收取稿费!切勿上当受骗!淮海医药 编辑部231淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2