江西丰城发电厂事故调查分析报告.docx

警钟长鸣！国务院严厉处理江西丰城电厂“1124”尤其重大事故，31人被采取刑事强制方法！-09-16班组安全近日，国务院严厉处理江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌尤其重大事故。经国务院调查组调查认定，该起事故为生产安全责任事故，31人被采取刑事强制方法。事故回顾11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌尤其重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。经国务院调查组查明，冷却塔施工单位河北亿能烟塔工程施工现场管理混乱，未按要求制订拆模作业管理控制方法，对拆模工序管理失控。事发当日，在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足情况下，违规拆除模板，致使筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。事发前1月工程责任人曾表示抢抓晴好天气，加紧施工进度。江西赣能股份官网显示，9月13日，丰电三期工程“协力奋战一百天”动员大会在丰电三期工程总包项目部广场举行，丰电三期项目建设方、总包方、监理方等参与会议，工程责任人在会上表示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加紧施工进度。依据调查组调查显示：1、工程总承包单位中南电力设计院对施工方案审查不严，对分包施工单位缺乏有效管控，未发觉和阻止施工单位项目部违规拆模等行为。2、其上级企业中国电力工程顾问集团和中国能源建设集团（股份）未有效督促其认真实施安全生产法规标准。3、监理单位上海斯耐迪工程咨询未根据要求要求细化监理方法，对拆模工序等风险控制点失管失控，未纠正施工单位违规拆模行为。4、其上级企业国家核电技术对其安全质量工作中存在问题督促检验不力。5、建设单位江西丰城三期发电厂及其上级企业江西赣能股份和江西省投资集团企业未按要求组织对工期调整安全影响进行论证和评定；项目建设组织管理混乱。6、中国电力企业联合会所属电力工程质量监督总站违规使用建设单位人员组建江西丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站，未能立即发觉和纠正压缩合理工期等问题。7、国家能源局电力安全监管司、华中监管局推行电力工程质量安全监督职责存在微弱步骤，对电力工程质量监督总站问题失察。8、丰城市政府及其相关职能部门违规同意及批复设置混凝土搅拌站，对违法建设、生产和销售预拌混凝土行为失察。最终酿成：73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元惨剧！江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌尤其重大事故调查汇报原标题：江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌尤其重大事故调查汇报11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌尤其重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记立即作出关键指示，要求江西省和相关部门组织力量做好救援救治、善后处理等工作，立即查明原因，深刻汲取教训，严厉追究责任。近期部分地方接连发生安全生产事故，国务院要组织各地域各部门举一反三，全方面根本排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，确保人民群众生命和财产安全。李克强总理作出关键指示，要求争分夺秒抢救被困人员，全力以赴救治伤员，尽最大努力降低伤亡。安全监管总局要牵头成立国务院工作组抓紧赶赴现场，指导和帮助地方做好搜救、救治等相关工作，查明事故原因并依法问责。要深入督促地方严格落实各领域安全生产责任，强化监管和防范方法，严防这类重特大事故再次发生。国务院副总理张高丽、刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志也作出关键指示。依据中国安全生产法和生产安全事故汇报和调查处理条例（国务院令第493号）等相关法律法规，国务院同意成立了国务院江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌尤其重大事故调查组（以下简称事故调查组），由安全监管总局牵头，公安部、监察部、住房城镇建设部、国务院国资委、质检总局、全国总工会、国家能源局和江西省政府派员参与，全方面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参与，并聘用了建筑施工、结构工程、建筑材料、工程机械等方面教授参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效”标准，经过现场勘验、调查取证、检测判定、模拟试验、教授论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位处理意见，和加强和改善工作方法提议。调查认定，江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌尤其重大事故是一起生产安全责任事故。一、基础情况（一）江西丰城发电厂三期扩建工程概况。1.工程总体概况。江西丰城发电厂三期扩建工程建设规模为21000MW发电机组，总投资额为76.7亿元，属江西省电力建设关键工程。其中，建筑和安装部分关键包含7号、8号机组建筑安装工程，电厂成套设备以外辅助设施建筑安装工程，7号、8号冷却塔和烟囱工程等，共分为A、B、C、D标段。2.7号冷却塔工程概况。事发7号冷却塔属于江西丰城发电厂三期扩建工程D标段，是三期扩建工程中两座逆流式双曲线自然通风冷却塔（图1所表示）其中一座，采取钢筋混凝土结构。两座冷却塔部署在主厂房北侧，整体呈东西向部署，塔中心间距197.1米。7号冷却塔在东侧，设计塔高165米，塔底直径132.5米，喉部高度132米，喉部直径75.19米，筒壁厚度0.23至1.1米。图1 冷却塔外观及剖切效果图筒壁工程施工采取悬挂式脚手架翻模工艺，以三层模架（模板和悬挂式脚手架）为一个循环单元循环向上翻转施工，第1、第2、第3节（自下而上排序）筒壁施工完成后，第4节筒壁施工使用第1节模架，随即，第5节筒壁使用第2节筒壁模架，以这类推，依次循环向上施工。脚手架悬挂在模板上，铺板后形成施工平台，筒壁模板安拆、钢筋绑扎、混凝土浇筑均在施工平台及下挂吊篮上进行。模架本身及施工荷载由浇筑好混凝土筒壁负担。7号冷却塔内部署1台YDQ2625-7液压顶升平桥，距离塔中心30.98米，方位为西偏北19.87。图2 冷却塔施工模拟图7号冷却塔于4月11日开工建设，4月12日开始基础土方开挖，8月18日完成环形基础浇筑，9月27日开始筒壁混凝土浇筑，事故发生时，已浇筑完成第52节筒壁混凝土，高度为76.7米。（二）项目立项及同意情况。8月，江西丰城发电厂三期扩建工程项目完成初步可行性研究工作，12月经过江西省发展改革委组织初步可行性评审。1月，江西省发展改革委以相关丰城发电厂三期扩建项目开展前期工作请示（赣发改能源43号）上报国家能源局，申请本期工程开展前期工作。5月，该项目完成可行性研究工作，6月经过中国国际工程咨询企业工程可行性研究汇报审查。1月，江西省能源局以相关江西赣能股份开展丰城发电厂三期扩建工程项现在期工作函（赣能电力函21号）同意该项目开展前期工作。7月，江西省发展改革委以相关丰城发电厂三期扩建工程项目核准批复（赣发改能源457号）核准该项目建设。（三）相关参建单位及工程组织实施情况。1.工程建设方。江西赣能股份丰城三期发电厂（以下简称丰城三期发电厂）为项目标法定建设单位，是江西赣能股份（以下简称江西赣能股份企业）子企业，江西赣能股份企业控股股东为江西省投资集团企业（以下简称江西投资集团）。江西投资集团成立了丰城发电厂三期扩建工程项目建设领导小组，领导小组由江西投资集团、江西赣能股份企业、丰城二期发电厂等相关人员组成。领导小组下设工程建设指挥部，工程建设指挥部组织架构采取丰城发电厂二期和三期一体化管理模式，安全监督等工作均由丰城二期发电厂对应职能部门安排专员负责，新设置三期扩建工程项目工程部、综合部和生产准备办，负责三期扩建工程项目标内外协调、工程安全、质量、进度、控价、生产准备等工作，人员由丰城二期发电厂内部抽调。2.工程监理方。上海斯耐迪工程咨询（以下简称上海斯耐迪企业）为项目标监理单位，含有电力工程、机电安装工程、房屋建筑工程监理甲级资质，其业务经营由国家核电技术直接管理。1月，上海斯耐迪企业和丰城三期发电厂签署了江西丰城发电厂三期21000MW超临界机组扩建工程监理协议。协议要求监理单位对施工准备、试桩、地基处理、采购、土建、安装及调试、完工验收、达标创优、工程完工结算及保修服务进行全过程监理。上海斯耐迪企业成立了丰城发电厂三期扩建工程项目监理部（以下简称项目监理部），下设综合管理组、土建监理组、安全调试监理组、安全监理组。3.工程总承包方。中南电力设计院（以下简称中南电力设计院）为项目标工程总承包单位，含有甲级工程设计综合资质，持有建筑施工安全生产许可证，是中国电力工程顾问集团（以下简称中电工程集团）全资子企业，中电工程集团是中国能源建设集团（股份）全资子企业。11月，中南电力设计院和丰城三期发电厂签署了江西丰城发电厂三期扩建工程项目EPC总承包协议，工期为 年11月30日至2月28日。协议范围包含全部工程勘察设计、设备材料采购供给、工程实施全方面管理、建筑、安装、调试、试运、技术服务、培训、功效试验直至验收交付生产、工程创优和在质量保修期内消缺保修服务等全过程EPC总承包工作。12月10日，中南电力设计院成立了江西丰城发电厂三期扩建工程总承包项目部（以下简称总承包单位项目部），对工程项目进行具体组织实施和控制，对项目标质量、安全、费用和进度目标全方面负责。4.施工、劳务、混凝土供给方。河北亿能烟塔工程（以下简称河北亿能企业）为7号冷却塔施工单位，含有建筑工程施工总承包一级资质，持有建筑施工安全生产许可证。3月18日，河北亿能企业和中南电力设计院签署了江西丰城发电厂三期扩建工程施工D标段-冷却塔和烟囱施工协议，计划工期为3月20日至8月25日。关键施工内容包含7号、8号冷却塔和烟囱。3月26日，河北亿能企业成立了江西丰城发电厂三期扩建工程项目部（以下简称施工单位项目部），在总承包单位项目部统一管理下，具体负责7号冷却塔施工。河北魏县奉信建筑安装劳务（以下简称魏县奉信劳务企业）为7号冷却塔劳务分包单位，含有模板脚手架专业承包资质，持有建筑施工安全生产许可证。4月10日，魏县奉信劳务企业和河北亿能企业签署了江西丰城发电厂三期扩建工程冷却塔主体工程施工协议，承包方法为包清工+包部分材料机具，由魏县奉信劳务企业提供劳务作业队伍，负责7号、8 号冷却塔主体工程施工图设计范围内全部劳务作业。经查，在7 号冷却塔基础工程施工中，施工单位项目部指定社会自然人宋旭方以魏县奉信劳务企业名义组织劳务作业队伍；在上部筒壁工程施工中，施工单位项目部更换了劳务作业队伍，指定社会自然人白书平以魏县奉信劳务企业名义组织劳务作业队伍。国电丰城鼎力新型建材（以下简称丰城鼎力建材企业）是7号冷却塔预拌混凝土供给单位。7月22日，丰城鼎力建材企业和河北亿能企业签署了商品混凝土采购协议，由丰城鼎力建材企业负责供给商品混凝土。经查，丰城鼎力建材企业在未获同意情况下，已于4月在丰城发电厂三期扩建工程施工现场设置混凝土搅拌站，开始供给混凝土。二、事故经过及应抢救援处理情况（一）事故经过。11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组前后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。5 个木工班组共70人前后上施工平台，分布在筒壁四面施工平台上拆除第50节模板并安装第53节模板。另外，和施工平台连接平桥上有2名平桥操作人员和1名施工升降机操作人员，在7 号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有19名工人正在作业。7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西偏南15-16，距平桥前桥端部偏南弧线距离约28 米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东坍毁，事故连续时间24 秒（部分事故现场图4、图5、图6所表示）。图4 事故现场鸟瞰图图5 第49节筒壁顶部残留钢筋图6 事故现场坍塌平桥（二）人员伤亡和经济损失。事故造成73人死亡（其中70名筒壁作业人员、3名设备操作人员），2名在7号冷却塔底部作业工人受伤，7号冷却塔部分已完工工程受损。依据企业职员伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和要求统计，核定事故造成直接经济损失为10197.2万元。（三）事故信息接报及前期应急处理情况。11月24日7时43分,江西省丰城市公安局110指挥中心接到河北亿能企业现场施工人员报警，称丰城发电厂三期扩建工程发生坍塌事故。110指挥中心立即将接警信息通知丰城市公安消防大队、120抢救中心、丰城市政府应急管理办公室等单位和部门。8时07分，丰城市委、市政府关键负责同志立即调派公安、安全监管、住房城镇建设、医疗、交通等单位携带挖掘机、吊车、铲车等重型机械设备赶赴现场处理。8时15分，丰城市委办公室、市政府应急管理办公室分别向宜春市委值班室、市政府应急管理办公室电话汇报事故情况。8时50 分，丰城市委办公室、市政府应急管理办公室分别向宜春市委值班室、市政府应急管理办公室汇报事故信息。9时03分，江西省政府相关负责同志调度了解事故现场伤亡情况后，开启省级安全生产事故灾难应急预案。9时13分，宜春市政府值班室向江西省政府值班室汇报事故信息。9时30分，国家安全生产应抢救援指挥中心调度国家（区域）矿山应抢救援乐平队，江西省矿山救护总队、丰城大队、新余大队，丰城市矿山救护队及部分安全生产应抢救援骨干队伍携带无人机、生命探测仪、破拆及发电等设备参与救援。9时50分，江西省政府值班室向国务院应急办汇报事故信息。10时30分，江西省政府关键负责同志抵达事故现场，对人员搜救等工作作出安排，决定成立事故救援指挥部（以下简称救援指挥部），由江西省政府相关负责同志担任救援指挥部总指挥，救援指挥部下设现场救援、安全保卫、医疗等7个小组。11时20分，江西省委关键负责同志抵达事故现场指导救援和善后工作。（四）事故现场应急处理情况。救援指挥部调集3370余人参与现场救援处理，调用吊装、破拆、无人机、卫星移动通信等关键装备、车辆640余台套及10条搜救犬。救援指挥部经过卫星移动通信指挥车、微波图传、4G单兵移动通信等设备将现场图像实时和国务院应急办、公安部、安全监管总局、江西省政府联通，确保了救援过程正确研判、科学指挥。救援指挥部根据“全方面排查信息、快速确定埋压位置、合理划分救援区域、全力开展搜索营救”救援方案，将事故现场划分为东1区、东2区、南1区、南2区、西区、北1区、北2 区等7个区，每个区配置2个救援组轮换开展救援作业。根据“由浅入深、由易到难，先关键后通常”标准，救援人员采取“剥洋葱”方法，用挖掘机起吊废墟、牵引移除障碍物，每清理一层就用雷达生命探测仪和搜救犬各探测一次，全力搜救被埋压人员。11月24日18时、11月25日11时，救援指挥部分别召开了新闻公布会，通报事故救援和善后处理工作情况。截止11月25日12时，事故现场搜索工作结束，在确定现场无被埋人员后，救援指挥部宣告现场救援行动结束。（五）医疗救治及善后情况。丰城市120抢救中心接报后立即派出第一批3辆救护车赶赴事故现场将伤员送往医院。丰城市人民医院开辟“绿色通道”，安排事故伤员直接入院检验、诊疗，根据一级护理标准提供二十四小时专员护理服务。11月24日11时，救援指挥部调集南昌大学第一隶属医院第一批医疗教授赶到丰城市指导救助伤员。救援指挥部成立了善后处理组，下设9个工作服务小组，根据每名遇难者一个工作班子服务对接工作机制，做好遇难者家眷情绪疏导、心理抚慰、赔偿协商、生活保障等工作。截止11月30日，事故各项善后事宜基础完成。三、事故直接原因经调查认定，事故直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最微弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击和筒壁内侧连接平桥附着拉索，造成平桥也整体坍毁。具体分析以下：（一）混凝土强度情况。7号冷却塔第50节模板拆除时，第50、51、52节筒壁混凝土实际小时龄期分别为29-33小时、14-18小时、2-5小时。依据丰城市气象局提供气象资料，11月21日至11 月24日期间，当地气温骤降，分别为17-21、6-17、4-6和4-5，且为阴有小雨天气，这种气象条件延迟了混凝土强度发展。事故调查组委托检测单位进行了同条件混凝土性能模拟试验，采取第49-52节筒壁混凝土实际使用材料，根据混凝土设计配合比材料用量，模拟事发时当地小时温湿度，拌制混凝土入模温度为8.7-14.9。试验结果表明，第50节模板拆除时，第50节筒壁混凝土抗压强度为0.89-2.35MPa；第51节筒壁混凝土抗压强度小于0.29MPa；52节筒壁混凝土无抗压强度。而根据国家标准中强制性条文，拆除第50节模板时，第51节筒壁混凝土强度应该达成6MPa以上。对7号冷却塔拆模施工过程受力计算分析表明，在未拆除模板前，第50节筒壁根部能够负担上部荷载作用，当第50节筒壁5个区段分别开始拆模后，伴随拆除模板数量增加，第50 节筒壁混凝土所承受弯矩快速增大，直至超出混凝土和钢筋界面粘结破坏临界值。（二）平桥坍毁情况。经察看事故监控视频及问询现场目击证人，认定7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土和模架体系首先坍毁后，平桥才缓慢坍毁。经计算分析，平桥附着拉索在混凝土和模架体系等坠落物冲击下发生断裂，同时，巨大冲击张力快速转换为反弹力反方向作用在塔身上，致使塔身下部主弦杆应力剧增，瞬间超出抗拉强度，塔身在最微弱部位首先断裂，并造成平桥整体坍毁。（三）人为破坏等原因排除情况。经调查组现场勘查、计算分析，排除了人为破坏、地震、设计缺点、地基沉降、模架体系缺点等原因引发事故发生可能。四、相关施工管理情况经调查，在7号冷却塔施工过程中，施工单位为完成工期目标，施工进度不停加紧，造成拆模前混凝土养护时间降低，混凝土强度发展不足；在气温骤降情况下，没有采取对应技术方法加紧混凝土强度发展速度；筒壁工程施工方案存在严重缺点，未制订针对性拆模作业管理控制方法；对试块送检、拆模管理失控，在实际施工过程中，劳务作业队伍自行决定拆模。具体事实以下：（一）工期调整情况。根据中南电力设计院和河北亿能企业签署施工协议，7号冷却塔施工工期为4月15日到6月25日，共437天。4月1日，施工单位项目部编制了施工D标段冷却塔和烟囱施工组织设计，7号冷却塔施工工期调整为 年4月15日到4月30日，其中筒壁工程工期为10月1日至4月30日，共212天。7月27日，在施工单位项目部报送8月份进度计划报审表中，建设单位提出“烟囱及7号冷却塔应考虑努力争取年底到顶计划”要求。7月28日，在总承包单位项目部报送建设单位、监理单位工程联络单相关里程碑计划事宜中，施工单位项目部将7号冷却塔施工工期调整为1月18日结构封顶。 年8月1日，建设单位签署：“同意暂按调整计划实施，协议考评工期另行协商”。实际施工中，7号冷却塔基础、人字柱、环梁部分基础根据施工组织设计进度计划施工。但在7月28日调整中，筒壁工程工期由10月1日至4月30日调整为10月1日至1月18日，工期由212天调整为110天，压缩了102天。7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没有对缩短后工期进行论证、评定，也未提出对应施工组织方法和安全保障方法。（二）“大干100天”活动情况。上六个月，因为设计、采购和设备制造等原因，丰城发电厂三期扩建工程实际施工进度和协议计划相比滞后较多，建设单位向总承包单位项目部提出策划“大干100天”活动，促进完成计划和春节前工作目标。8月9日至9月6日，建设单位、监理单位连续5次在监理协调会（第28-32次）上提出“8月底要掀起大干100 天现场施工高潮，总包和各施工单位要对大干100天进行策划”等要求。9月5日，总承包单位项目部组织各标段施工单位项目部编制了“大干100天”活动策划方案，并报监理单位、建设单位同意。方案对烟囱冷却塔、主厂房主体结构、锅炉及电厂成套设备以外辅助设施等施工项目确定了形象进度和节点目标，要求各施工单位加大人力资源和施工资源投入，将计划施工内容分解到月进度计划、周进度计划，采取加班、连班、24 小时倒班等方法加紧施工进度。9月13日，建设单位、监理单位、总承包单位和各标段及辅助工程施工单位共同开启了“大干100天”活动，活动时间从9月15日至1月15日。当日，建设单位、监理单位、总承包单位三家签署了“大干100天”目标责任书，其中7号冷却塔筒壁工期为10月1日至1月18 日（和7月28日总承包单位项目部工程联络单相关里程碑计划事宜上工期一致）。在“大干100天”活动期间，施工单位项目部定时报送7 号冷却塔月进度计划、周进度计划，项目监理部、总承包单位项目部定时督促进度计划实施。项目监理部前后5次在月进度计划报审表上或工程协调会上要求严格根据“大干100天”策划方案施工，加大对责任单位考评。“大干100天”活动严格限定了7号冷却塔施工进度。（三）筒壁工程施工方案管理情况。施工单位项目部于9月14日编制了7号冷却塔筒壁施工方案，经项目部工程部、质检部、安监部会签，报项目部总工程师于9月18日同意后，分别报送总承包单位项目部、项目监理部、建设单位工程建设指挥部审查，9月20日上述各单位完成审查。施工方案中计划工期为9月27日至1月18 日，内容包含筒壁工程施工工艺技术、强制性条文、安全技术方法、危险源辨识及环境辨识和控制等部分。施工单位项目部未按要求将筒壁工程定义为危险性较大分部分项工程。施工方案在强制性条文部分列入了双曲线冷却塔施工和质量验收规范（GB50573-）第6.3.15条“采取悬挂式脚手架施工筒壁，拆模时其上节混凝土强度应达成6MPa以上”，但并未制订拆模时确保上节混凝土强度不低于6MPa针对性管理控制方法。施工方案在危险源辨识及环境辨识和控制部分，对模板工程和混凝土工程中可能发生坍塌事故仅辨识出1项危险源，即“在未充足加固模板上作业”。施工方案编制完成后，施工单位项目部工程部进行了安全技术交底。截至事故发生时，施工方案未进行修改。（四）模板拆除作业管理情况。按施工正常程序，各节筒壁混凝土拆模前，应由施工单位项目部试验员将本节及上一节混凝土同条件养护试块送到总承包单位项目部指定第三方试验室（江西省南昌科盛建筑质量检测所）进行强度检测，并将检测结果汇报施工单位项目部工程部长，工程部长视情况再安排劳务作业队伍进行拆模作业。根据4月6日施工单位项目部报送7号冷却塔工程施工质量验收范围划分表，筒壁工程模板安装和拆除作业属于现场见证点，需要施工单位、总承包单位、监理单位见证和验收拆模作业。经查，施工单位项目部从未将混凝土同条件养护试块送到总承包单位指定第三方试验室进行强度检测，偶然将试块违规送到丰城鼎力建材企业搅拌站进行强度检测。11月23日下午，施工单位项目部试验员在进行7号冷却塔第50节模板拆除前试块强度送检时，发觉第50节、51节筒壁混凝土同条件养护试块未完全凝固无法脱模，于是试验员将2块烟囱工程试块取出送到混凝土搅拌站进行强度检测。经检测，烟囱试块强度值不到1MPa。试验员将上述情况电话汇报给工程部部长宋永壮，至事故发生时，宋永壮未按要求采取对应有效方法。施工单位项目部在7号冷却塔筒壁施工过程中，没有相关拆模作业管理要求，也没有任何拆模书面控制统计，也从未在拆模前通知总承包单位和监理单位。除施工单位项目部明确要求暂停拆模情况外，劳务作业队伍一直自行连续模板搭设、混凝土浇筑、钢筋绑扎、拆模等工序循环施工。（五）相关气温骤降应对管理情况。施工单位项目部在获知11月21日至11月24日期间气温骤降预报信息后，施工单位项目部总工程师安排工程部通知试验室，增加早强剂并调整混凝土配合比，以增加混凝土早期强度。但直至事故发生，该工作没有得到落实。河北亿能企业于11月14日印发相关冬期施工通知（亿能工字3号），要求企业下属各项目部制订本项目标冬期施工方案，而且在11月17日前上报到企业工程部审批、立案且严格实施。施工单位项目部总工程师、工程部长认为当初江西丰城天气条件还未达成冬期施工标准，直至事故发生时，项目部一直没有制订冬期施工方案。五、相关责任单位存在关键问题（一）河北亿能企业。1.安全生产管理机制不健全。7号冷却塔施工单位河北亿能企业未按要求设置独立安全生产管理机构，安全管理人员数量不符合要求要求；未建立安全生产“一岗双责”责任体系，未按要求组织召开企业安全生产委员会会议，对安全生产工作布署不足。企业及项目部技术管理、安全管理力量和发展规模不匹配，对施工现场安全、质量管理关键把控不正确。2.对项目部管理不力。企业派驻项目经理长久不在岗，安排无对应资质人员实际负责项目施工组织。企业未要求项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，对项目部施工进度管理缺失。对施工现场检验不深入，缺乏技术、质量等方面内容，未发觉施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题。3.现场施工管理混乱。项目部指定社会自然人组织劳务作业队伍挂靠劳务企业，施工过程中更换劳务作业队伍后，未按要求推行相关手续。对劳务作业队伍以包代管，夜间作业时没有安排人员带班管理。安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性。在施工现场违规安排垂直交叉作业，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题。4.安全技术方法存在严重漏洞。项目部未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理；筒壁工程施工方案存有重大缺点，未按要求在施工方案中制订拆模管理控制方法，未辨识出拆模作业中存在重大风险。在11月22日气温骤降、外部施工条件已发生改变情况下，项目部未采取对应技术方法。在上级企业提出加强冬期施工管理要求后，项目部未按要求制订冬期施工方案。5.拆模等关键工序管理失控。项目部长久任由劳务作业队伍凭经验盲目施工，对拆模工序管理失控，在施工过程中不按施工技术标准施工，实际形成了劳务作业队伍自行决定拆模和浇筑混凝土情况。未按施工质量验收要求对拆模工作进行验收，违反拆模前必需汇报总承包单位及监理单位管理要求。对筒壁工程混凝土同条件养护试块强度检测管理缺失，大部分筒节混凝土未经试压即拆模。（二）魏县奉信劳务企业。7号冷却塔劳务单位魏县奉信劳务企业违规出借资质，以内部承包及授权委托形式，许可社会自然人以企业名义和河北亿能企业签署承包协议。仅收取管理费，未对社会自然人组织劳务作业队伍进行实际管理。未按要求和劳务作业人员签署劳动协议。劳务作业队伍仅配置无资质兼职安全员，凭经验、按习惯施工，长久违章作业。（三）丰城鼎力建材企业。7号冷却塔混凝土供给单位丰城鼎力建材企业在4 月份无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未经过环境保护等部门验收批复、还未取得设置批复情况下违规向丰城发电厂三期扩建工程项目供给商品混凝土。生产经理不含有混凝土生产相关知识和经验，内部试验室人员配置不符合要求要求。生产关键步骤把控不严，未严格根据混凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供给混凝土。（四）中南电力设计院。1.管理层安全生产意识微弱，安全生产管理机制不健全。工程总承包单位中南电力设计院对安全生产工作不重视，未按要求设置独立安全生产管理机构和安全总监岗位，频繁调整安全生产工作分管责任人。作为以勘察设计为主业企业，在经营业务延伸到工程总承包后，对工程总承包安全生产管理关键性认识不足，安全生产管理机制不完善，安全生产考评制度有效性不强。2.对分包施工单位缺乏有效管控。推行总承包施工管理职责缺位，未按要求要求施工单位项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理。对筒壁工程施工方案审查不严格，未发觉筒壁工程施工方案中存在重大缺点。当地气温骤降后，未督促施工单位项目部立即采取对应技术方法。组织安全检验不认真、不深入，未发觉和阻止施工单位项目部违规拆模和浇筑混凝土等不按施工技术标准施工行为。3.项目现场管理制度流于形式。项目经理每个月常驻施工现场时间不满足协议要求要求。项目部未按要求现场见证筒壁工程拆模作业，未对拆模作业进行验收，未严格实施施工现场混凝土浇筑申请相关审核要求。未组织和督促相关单位合理评定7号冷却塔工期缩短可行性、安全性并提出对应方法要求。对安全教育培训和应急演练工作不重视，项目部自成立至事故发生，未组4.部分管理人员无证上岗，不推行岗位职责。企业及项目部部分人员未取得对应岗位资格证书，工程部、质量安健环部相关人员没有冷却塔施工管理相关工作经验，不含有满足岗位需要业务能力，对相关业务要求不了解，对施工现场隐患整改情况不掌握。（五）中电工程集团。中电工程集团作为中南电力设计院上级企业，未正确处理安全和发展关系，对总承包项目标安全风险重视不够，未建立健全和总承包项目发展规模相匹配制度，未按上级企业要求设置独立安全生产管理机构和安全总监岗位，未按要求组织召开企业安全生产委员会会议，对安全生产工作研究布署不够。未严格按要求要求组织开展安全生产大检验，检验工作没有全覆盖，未对列为安全生产关键监控项目标丰城发电厂三期扩建工程进行检验。对中南电力设计院安全生产管理机构及制度不健全等问题督促整改不力。（六）中国能源建设集团（股份）。中国能源建设集团（股份）作为中电工程集团上级企业，对总承包项目标安全风险重视不够，未建立健全和总承包项目发展规模相匹配制度，未按要求设置独立安全生产管理机构，未按要求组织召开企业安全生产委员会会议，对安全生产工作研究布署不够。未认真组织开展安全生产大检验，对中电工程集团安全大检验工作流于形式问题不掌握，对中电工程集团安全生产管理机构及制度不健全等问题督促整改不力。（七）上海斯耐迪企业。1.对项目监理部监督管理不力。监理单位上海斯耐迪企业对项目监理部人员配置不满足监理协议要求，项目监理部土建监理工程师数量不满足日常工作需要，部分新入职人员未进行监理工作业务岗前培训。企业在对项目监理部检验工作中，未发觉和纠正现场监理工作严重渎职等问题。2.对拆模工序等风险控制点失管失控。项目监理部未根据要求细化对应监理方法，未提出监理人员要对拆模工序现场见证等要求。对施工单位制订7号冷却塔施工方案审查不严格，未发觉方案中缺乏拆模工序管理方法问题，未纠正施工单位不按施工技术标准施工、在拆模前不进行混凝土试块强度检测违规行为。3.现场监理工作严重渎职。项目监理部未针对施工进度调整加强现场监理工作，未督促施工单位采取有效方法强化现场安全管理。现场巡检不力，对垂直交叉作业问题未进行有效监督并督促整改，未按要求在浇筑混凝土时旁站，对施工单位项目经理长久不在岗问题监理不到位。对土建监理工程师管理不严格，放任其在职责范围以外标段见证取样委托书上签字，安排未经过岗前监理业务培训人员独立开展旁站及见证等监理工作。（八）国家核电技术。国家核电技术作为上海斯耐迪企业上级企业，对火电、新能源等电力建设总承包、制造、监理等业务安全生产工作重视不够，未立即督促上海斯耐迪企业处理管理能力和业务快速发展不匹配问题。对上海斯耐迪企业监理业务缺乏过程监督指导，对其安全质量工作中存在问题督促检验不力。（九）丰城三期发电厂。1.未经论证压缩冷却塔工期。法定建设单位丰城三期发电厂要求工程总承包单位大幅度压缩7号冷却塔工期后，未按要求对工期调整安全影响进行论证和评定。在其主导开展“大干100天”活动中，针对7号冷却塔筒壁施工进度加紧、施工人员大量增加等情况，未加强督促检验，未督促监理、总承包及施工单位采取对应方法。2.项目安全质量监督管理工作不力。对进场监理人员资格不符合监理协议要求问题把关不严，未按协议要求每三个月对现场监理人员进行评议。未在开工前对工程总承包单位进行安全技术交底，对施工方案审查把关不力，未发觉施工方案缺乏拆模工序管理方法问题，未发觉施工现场长时间垂直交叉作业问题。对总承包单位和监理单位现场监督不力问题失察。3.项目建设组织管理混乱。工程建设指挥部组员无明确分工，也未对相关部门和人员确定工作职责。总指挥全方面负责项目建设,但其不是丰城三期发电厂人员，不对决议性文件进行签批，也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会组员。法定建设单位和丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部关系不清，相关领导权责不一。未按监理协议要求配置业主工程师，并组织对总承包、监理和施工单位开展监督检验。（十）江西赣能股份企业。江西赣能股份企业作为丰城三期发电厂上级单位，未推行对丰城发电厂三期扩建工程项目设计、质量控制、进度控制等工作监督和协调职责，企业相关职能部门未到现场督促协调相关工作，对未经论证压缩工期等问题失察。在工程协议签署、开工许可检验、施工单位资质审核、重大作业项目施工等步骤中对建设项目标安全管理监督不力。（十一）江西投资集团。江西投资集团作为江西赣能股份企业上级单位，成立丰城发电厂三期扩建工程建设领导小组和工程建设指挥部对工程管理权限划分不明确。未督促江西赣能股份企业对丰城发电厂三期扩建工程质量、进度控制进行监督协调。未制订基础建设项目标安全监督相关制度，对江西赣能股份企业及丰城发电厂三期扩建工程安全管理工作督促检验不力。（十二）电力工程质量监督总站（以下简称电力质监总站）。1.违规接收质量监督注册申请。中国电力企业联合会所属电力质监总站违反要求接收丰城发电厂三期扩建工程质量监督注册申请，承接本应由江西省电力建设工程质量监督中心站负责监督工作。未向江西省能源主管部门汇报质量监督工作情况，也未主动接收监督。2.违规组建丰城发电厂三期扩建工程项目站。违反要求使用建设单位人员组建丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站，造成政府委托质量监督缺失。3.未依法推行质量监督职责。组建项目站除配合总站开展了“首次监督检验”、“主厂房结构施工前检验”和后期整改工作外，未开展其它监督工作。4.对项目站质量监督工作失察。未督促项目站定时报送工程进度、质量管控、质量验收情况，未能立即发觉和纠正压缩合理工期和总承包、施工、监理等单位未落实工程质量管理要求问题。（十三）国家能源局华中监管局。1.江西业务办公室推行工作职责不力。华中监管局江西业务办公室未根据要求推行安全监管职责，未将华中能源监管局业务办公室工作规则和国家能源局要求不一致问题向华中监管局汇报。对职责认识不清，在了解到丰城发电厂三期扩建工程开工后，没有跟踪督促企业立即立案安全生产管理情况，没有主动搜集项目建设工期、进度等相关信息并立即上报华中监管局。工作人员业务不熟，未通知企业正确立案步骤和相关要求。2.对监管职责认识存在偏差。华中监管局未将质量和安全监管责任分解到相关处室，工程项目质量和安全监管工作出现盲区。对职责定位认识存在偏差，重视电力运行安全和确保电网稳定运行，对建设施工安全和电力人身安全重视不足。违反国家能源局派出机构“三定”要求，将江西业务办公室“负责”职责改为“配合”，改变了江西业务办公室作为属地监管主体职责定位。3.未按要求推行监督检验职责。未发觉和查处建设单位未根据要求立案安全生产管理情况问题。未检验丰城发电厂三期扩建工程工程质量监督工作，未发觉电力质监总站违反要求承揽质量监督业务、未将受理质监工程项目情况报能源主管部门立案、使用建设单位人员组成项目站等问题。对丰城发电厂