外科低危患者行TAVR的长期结果：胜负已分.pdf

心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aorticvalve replacement，TAVR）和外科主动脉瓣膜置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）的争辩是近年来结构性心脏病领域最为热门的话题。TAVR从最开始的“无法手术或手术高风险”人群不断向手术低危患者和相对年轻的人群拓展。10 月 2326 日，世界心血管介入领域的重磅会议2023年美国经导管心血管治疗学术会议召开。大会首日公布了针对低危有症状的重度主动脉瓣狭窄患者的两项标志性临床研究PARTNER3 和 EvolutLowRisk 的最新长期随访结果。大会现场各方交流精彩纷呈。PARTNER3 研究采用的是爱德华公司的球囊扩张式瓣膜，Evolut Low Risk 则采用美敦力公司的自膨胀瓣膜，两者在设计和释放上各有特点。有趣的是两项研究也分别由美国一南一北两家顶级医学中心负责：PARTNER3 研究由纽约长老会哥伦比亚大学欧文医疗中心负责，而 Evolut Low Risk 研究由休斯敦卫理公会 Debakey 心脏与血管中心负责。2019 年时这两项研究公布了 1 年结果，表明微创的TAVR 较之 SAVR，在术后短时间内更有优势，被认为是心脏瓣膜介入里程碑式进步。然而，由于低风险患者相对于早期接受 TAVR 的患者而言年龄明显更轻，预期生存时间会更久，因此患者的长期预后和器械的耐久度成为决定 TAVR 能否进一步拓展的关键因素。而基于 SAVR 获得的一些经验表明，一些生物瓣可能会在 510 年内衰败，因此两项研究均打算将随访进行到术后 10 年1-2。PARTNER3 研究随机分配了 1 000 例有症状的重度主动脉瓣狭窄且手术低风险的患者接受 TAVR（爱德华 SAPIEN-3 瓣膜）或 SAVR。5 年结果显示TAVR 组和 SAVR 组患者的主要复合终点差异无统计学意义。死亡、脑卒中、瓣膜/手术/心力衰竭相关再住院的复合终点的发生率相似，TAVR 组的患者发生率为 22.8%，而 SAVR 组的患者发生率为27.2%。两组复合终点各成分的发生率也相似：TAVR 组死亡率为 10.0%，SAVR 组死亡率为 8.2%，卒中发生率分别为 5.8%和 6.4%，再住院率分别为13.7%和 17.4%。TAVR 组和 SAVR 组瓣膜耐久度也相似，分别有 3.3%和 3.8%的患者出现生物瓣衰败。血流动力学表现上，TAVR 组的平均主动脉瓣跨瓣压差为 12.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而 SAVR组为 11.7 mmHg。次要终点方面，TAVR 组的心房颤动（下称房颤）和出血发生率低于 SAVR 组，而SAVR 组的瓣周漏、瓣膜血栓和起搏器植入率相对较低。两组患者纽约心脏病协会心功能分级和健康状况、生活质量评分及 5 年后存活且健康的患者百分比比较，差异均无统计学意义（均 P0.05）1-2。Evolut Low Risk 研究招募了 1 414 例手术低风险患者，随机接受 TAVR（美敦力 CoreValve Evolut RPRO 瓣膜）或 SAVR。主要终点为全因死亡或致残性卒中，到 4 年时，TAVR 组发生率为 10.7%，SAVR 组发生率为 14.1%（HR=0.74，P=0.05），相当于 TAVR降低了 26%的相对风险。更令人心动的是，两个治疗组之间主要终点的绝对差异随着时间的推移持续增加：1 年时为 1.8%，2 年时为 2.0%，3 年时为2.9%，4 年时为 3.4%。至于两组复合终点各成分的发生率，TAVR 组的全因死亡率为 9.0%，而 SAVR组为 12.1%，TAVR 组致残性卒中的发生率为 2.9%，而 SAVR 组为 3.8%，TAVR 组因主动脉瓣再住院率为 10.3%，SAVR 组为 12.1%，上述指标比较差异均无统计学意义（均 P0.05）。与 SAVR 比较，TAVR组的全因死亡率、致残性卒中或因主动脉瓣再住院DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2024.1.2023-5741作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院心内科通信作者：陈涵，E-mail：外科低危患者行 TAVR 的长 期结果：胜负已分？陈涵荫心脏快讯97心电与循环 2024 年第 43 卷第 1 期（上接第 96 页）10.1016/j.amjcard.2020.05.042.21Zhan ZQ,Li Y,Li YH,et al.Predicting the outcome of acute pul-monary embolism by dynamic changes of the QRS complex in leadV1J.J Electrocardiol,2019,55:144-151.DOI:10.1016/j.jelec-trocard.2019.06.003.22Lippolis A,Buzzi MP,Romano IJ,et al.Syncope in a patient withacute pulmonary embolism and Brugada type-2 ECG pattern:Brugada phenocopy or Brugada syndrome?J.J Electrocardiol,2019,54:90-92.DOI:10.1016/j.jelectrocard.2019.04.003.23Aksu U,Kalkan K,Gulcu O,et al.Massive pulmonary embolismmimicking electrocardiographic pattern of Brugada syndrome J.Am J Emerg Med,2016,34(5):933.e1-2.DOI:10.1016/j.ajem.2015.09.029.24Schwartz PJ,Ackerman MJ,George AL,et al.Impact of genetics onthe clinical management of channelopathies J.J Am Coll Cardiol,2013,62(3):169-180.DOI:10.1016/j.jacc.2013.04.044.25Siddiqa A,Haider A,Jog A,et al.Pulmonary embolism presentingas ST-elevation myocardial infarction:a diagnostic trapJ.Am JCase Rep,2020,21:e927923.DOI:10.12659/AJCR.927923.（收稿日期：2022-07-20）（本文编辑：杨丽）的复合事件显著降低（18.0%比 22.4%；HR=0.78）。不过，受制于自膨胀瓣膜的设计特点，该研究 TAVR组的新植入永久起搏器比率显著较高（24.6%比9.9%）。TAVR 组主动脉瓣再次手术率为 1.3%，SAVR 组为 1.7%；TAVR 组临床或亚临床瓣膜血栓形成率为 0.7%，SAVR 组为 0.6%；瓣膜心内膜炎发生率在 TAVR 组为 0.9%，而 SAVR 组为 2.2%。血流动力学参数方面，TAVR 组患者的主动脉跨瓣压差更低（9.8 mmHg 比 12.1 mmHg），有效瓣口面积更大（2.1 cm2比 2.0 cm2）。4 年时，84.7%的TAVR 患者和98.4%的 SAVR 患者没有或有微量瓣周漏，而两组患者中重度瓣周漏比较，差异无统计学意义（0.4%比 0）1-2。对比两项研究公布的结果，人们很容易注意到PARTNER3 研究中 TAVR 对比 SAVR 的早期优势似乎在 5 年随访时变得不那么明显了，而 EvolutLow Risk 研究则发现 TAVR 和 SAVR 在结局上的差异每年都在变大。是否可认为自膨胀瓣膜要优于球囊扩张瓣膜呢？目前看似乎还远远未达到到下结论的时刻。深入了解 PARTNER3 研究和 Evolut LowRisk 研究的人群，会发现两者虽然都属于低危，但具体基线危险度比较仍存在一些差异。另外，新型冠状病毒流行对于临床研究的干扰影响巨大。在新型冠状病毒流行期间，PARTNER3 研究中 75%的死亡和脑卒中事件发生在 TAVR 组，而研究者认为可能正因为 SAVR 组有更高的阵发性房颤的发生率，导致患者在疫情期间抗凝的比例更高，从而对于新型冠状的血栓事件预防得更好。没有头对头的对比，两种瓣膜何者更优这个话题恐怕终究不能得到真正的回答1-2。无论如何，TAVR 展示了在低危患者应用的效果不劣于 SAVR，甚至部分优于 SAVR。其实哪怕结局未显示明显差异，人们也通常会倾向于选择恢复更快的微创疗法。尽管美国指南仍然建议 65 岁以下患者首选 SAVR，但数据显示到 2021 年，美国 65岁以下需要单纯主动脉瓣置换术的患者中 TAVR的使用率已经上升至 47.5%。一个时代终究会过去，新的时代总是会到来，不是么？参考文献1Mack MJ,Leon MB,Thourani VH,et al.PARTNER 3 investigators.Transcatheter aortic-valve replacement in low-risk patients at fiveyearsJ.N Engl J Med,2023,389(21):1949-1960.DOI:10.1056/NEJMoa2307447.Epub ahead of print.2Forrest JK,Deeb GM,Yakubov SJ,et al.Evolut low risk trial investi-gators.4-year outcomes of patients with aortic stenosis in the evolutlow risk trialJ.J Am Coll Cardiol,2023,82(22):2163-2165.DOI:10.1016/j.jacc.2023.09.813.（本文由浙江省医学会推荐）（收稿日期：2023-11-19）（本文编辑：杨丽）98