花宝金基于调气解毒学说的肺结节防治思路与方法_石伯伦.pdf

北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2花宝金基于调气解毒学说的肺结节防治思路与方法石伯伦1 庞博2 花宝金1（1.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京，100053；2.中国中医科学院广安门医院国际医疗部，北京，100053）【摘要】肺结节在临床中十分常见，但因其症状轻微且未形成稳定瘤体，故多数患者未能或未及时获得早期防治，病情迁延日久，加重成癌。岐黄学者、国家中医药传承创新团队负责人花宝金教授主张对肺结节的干预应以预防为主、防大于治、防治结合，并提出调气解毒学说，倡导对肺结节早期患者进行防癌干预治疗，使恶性结节在萌芽期得以被抑制甚至消除。治疗肺结节时，花教授认为其为“本虚标实，邪盛正伤”“气机失常，酝酿成毒”所致，主张临床应“解毒为先”“调气为要”，以解毒祛邪气、调气复升降为治法。【关键词】肺结节；花宝金；调气解毒学说DOI：10.16025/j.1674-1307.2023.02.014肺结节是一种未明病因的多系统多器官肉芽肿性疾病，在全球范围内高发、频发，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官，其胸部受侵率高达80%90%，可作为肺癌的预兆。影像学检查中，肺结节为被肺实质包围、界限清楚、直径3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性阴影，常多发存在或孤立存在。肺结节在普通人群中的出现率大幅攀升，其良恶性质的鉴别常困扰临床工作者1。从实际情况看，不同类型的肺结节，其恶变概率也不尽相同。据研究报道，混合性磨玻璃结节、纯磨玻璃结节以及实性结节的恶变概率分别为63%、18%、7%2。岐黄学者、国家中医药传承创新团队负责人花宝金教授在继承传统肿瘤理论及中国中医科学院广安门医院余桂清、段凤舞、朴炳奎等中医肿瘤学大家扶正培本学术思想基础上，结合中医肿瘤学科的研究进展提出了调气解毒学说。花教授长年致力于肺癌疾病的防治研究，提出防治肿瘤须先安未受邪之地，在治疗的基础上重视预防，特别重视从已病患者不转移、未病人群不患癌2个重点方向发力施治。临床中大部分患者的结节性质属混合性，说明其恶变概率较高。基于调气解毒学说防治肺结节大有必要。本文拟从花教授调气解毒学说入手，通过解析花教授运用调气解毒学说辨治肺结节的理论，结合临床诊疗经验，探析中医药防治肺结节等早期恶性肿瘤的思路方法。1 病因病机 肺为娇脏，常见肺气虚损与外邪侵袭，从而造成肺虚与肺毒的相应证候。造成肺虚的原因，一为肺体素虚、先天不足；一为肺失补益、后天失养，上述因素构成了肺虚的病理基础，继而进展为肺毒。此过程中肺系的御邪能力逐渐下降，痰瘀、寒凝、毒邪等侵袭肺系，致使肺络瘀滞成积从而生毒成结。肺结节总的病机为本虚标实，其中肺虚为本，痰瘀、寒凝、肺毒为标3。1.1本虚标实，邪盛正伤肺结节首责于本虚，内经有云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。人体以脾肾为先后天之本，本虚则灾害生。灵枢经百病始生云：“壮人无积，虚则有之。”金张元素活法机要曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”进一步对壮、虚之人进行了阐述4。人体正气的盛衰，主要从正气的多少和状态两方面着手，即正气的“质”与“量”。基金项目：国家自然科学基金资助项目（82074338，82174465）；中国中医科学院科技创新工程项目（CI2021A01810，CI2021B009）；国家中医药管理局中医药创新团队项目（ZYYCXTD-C-202205）作者简介：石伯伦，男，29岁，博士研究生。研究方向：中医药防治恶性肿瘤。通信作者：花宝金，E-mail：引用格式：石伯伦，庞博，花宝金.花宝金基于调气解毒学说的肺结节防治思路与方法 J.北京中医药，2023，42（2）：185-188.185北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2正气不仅是人体维持正常生理功能的基础，也是抵御邪气侵袭的防护屏障。正虚则邪气易袭诸脏腑，为癌瘤生长，特别是肺结节等癌前病变提供生存条件。通常正气存内之“正气”，医家多理解为人体正气相对充足，便于抵抗外邪，因而临床对肿瘤患者的辨证施治多集中在调补正气的“量”上5。正气分为“质”与“量”。“质”即状态，代表着正气在人体内维持生命活动的动力。临床中，医者需增添正气的“量”，调节正气的“质”。金匮要略指出，“五脏元真通畅，人即安和。”此指常人正气的功能状态良好。素问举痛论篇之“思则气结”，并非只因气虚致病，气结、气滞所造成的正气状态失常同样是致病的重要诱因。邪气是人体成结生癌的直接因素，也是肺结节防治的主要矛盾。邪盛，其最常见病机即痰瘀日久，酿热成毒。痰病若迁延日久，则“逐渐积蓄，可积聚成瘤”。痰实质疾患不止四饮为病，隋代巢元方在诸病源候论中云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”痰是肺系疾病中最常见的病理产物，肺的通调水道作用失常可致津液留而成痰6。邪气盛则实，此处之痰属藏匿于窠囊之中的内痰，因日久伤及肺络，致使肺气机失调，气无力推动血液运行而成瘀，痰和瘀胶着于肺络，既是病理产物，又是疾病进一步发展的致病因素，痰瘀互结，最终凝结成瘤7。由此可见，痰壅内结时应高度重视，若迁延日久，痰瘀互结、气血水凝，则易致癌。此外，寒与湿亦是邪盛形成肺结节的关键因素。肺为娇脏，外淫风寒之邪，寒湿之气侵袭入肺，寒则气行不畅，寒则凝津滞血，寒则肺络收引，化生病理产物，阻塞肺络，发为结节。灵枢经百病始生云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”根据六淫学说分析，寒与湿皆属阴邪，有凝聚、重着之性，能结聚体内气血津液形成痰瘀，长时间堆积形成肺毒，作为形成肿物甚至结节的病理基础。肺为娇脏，主气主治节，正气内伤损耗，则肺气无以充养，因而肺虚。肺虚则无力主气，人体治节紊乱，气血津液运行失常，外邪乘势侵入体内造成实性病变，生成痰、瘀、饮、寒，凝结成毒，发为肺毒，进而成结生癌。1.2气机失常，酝酿成毒人体以气血津液为本，以气机升降为要。气机升降是人体生命活动的运动形式，是脏腑机能和生理属性的高度概括。内经最先提出气机升降理论并对其基本概念作了阐述。素问六微旨大论篇云，“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”，指出气机升降出入是人体各项生命活动的根本。素问至真要大论篇指出“诸气”与“肺”之间存在着动态平衡关系8。“诸气”包括六气与人体周身之气，诸气的变化可因肺功能异常而诱发，也可作为致病因素损伤肺叶，进而影响肺的正常功能，故而人体气机升降出入与肺息息相关。此外，精生气，肝肺的升发肃降又维系沟通全身上下气机，脾胃居中为气机运转之枢纽。因此，脏腑和谐是气机调畅的基础9。素问举痛论篇云：“百病生于气也。”指出气机升降失常是引发疾病的内核。临证指南医案积聚门云：“初为气结在经，久则血伤入络日渐瘀痹，而延癥瘕。”阐述了气机异常变化的程度既影响病理实变的过程，也体现着结节变化的状态。经络之脉，络脉较之经脉更加细微，枢机不利则更易积聚毒物。“毒”在中医学概念中有五重含义10，素问五常政大论篇中首谈病因之毒，由此以降，历代医家重视考察毒邪的病因来源。肺毒有外毒与内毒之分。外毒多源于六淫、时疫、环境、药食等；内毒多由机体代谢障碍、气血失调、情志不遂等原因引起，机体的代谢产物无法正常排出体外，日久化毒。初期病情较轻，久病邪毒入络，毒之轻重可预判肺结节良恶性及其转为肺癌的可能性。毒邪具有峻烈性、秽浊性、复杂性和特异性11，其在发展过程中的变化能够助长结节癌变，同时危害人体正气存续。2 调气解毒学说诊治肺结节 2.1解毒为先，清热散结以祛邪在肺结节的防治中，消除肺毒造成的不良影响是重中之重。因此，解毒是首要。因肺结节初起没有临床表征，故临床辨治时常无迹可寻，难以把握核心病机。结节是由各类病理产物凝结日久而化生，“毒”是肺结节发生炎癌转化的重要前驱性诱因。花教授认为，早期结节若停留在肉芽肿阶段，尚未形成癌毒，仅有异型细胞增长，则此类结节有良性趋向。此时宜在解毒之上偏重化痰散结、清热消壅，用金银花、连翘、山慈菇、蒲公英等清热解毒之品，可于结节萌芽状态时改善酿毒成癌环境。肿瘤患者多有家族遗传史，其受身于父母，带有更多较易表达的原癌基因，或机体内环境有 186北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2利于结节或肿瘤生长，此属原发性毒邪，患癌概率增高，须提早改善体质，防微杜渐。若因病邪久不祛除而酿毒，从寒、热、气郁、血瘀、痰涎化毒，此属继发性毒邪，病变虽较原发性缓慢，但仍须尽早调剂12。除癌毒外，“解毒”的另一层含义是解除药毒，即化疗等药物所导致不良反应。花教授认为，临证辨治癌病时当首先消除或减轻毒邪与化疗药毒对人体的不良影响，尽可能降低内外邪气对人体功能康复的干扰，为后续的扶正调气创造条件。临床常以山慈菇、猫爪草、石见穿、蛇莓等解毒，既不使扶正之品助长邪气，又能在祛邪之上使人体气机恢复正常。2.2调气为要，固元培本以扶正调气所调，实为正气，正气是人体的适应能力和抗病康复能力，是维持生理平衡及稳定的一种功能，与现代医学的免疫功能有相近之处13，扶正调气是防治肺结节与恶性肿瘤的根本。调气是一个复合概念，是基于“气”在人体内的多重作用提出的。素问五常政大论篇提出气作为主导力量决定了万事万物的生化改变，也造成了人体生理活动的生化改变，各种复杂的形和象皆是气变的结果。素问疏五过论篇指出，气是生命活动的主要动力，健康和长寿的前提是确保气的功能正常。在肿瘤患者中，“气”的生理异变造成的病理改变是患病基础，也是毒邪侵入人体造成癌瘤的根源，通过调气改善土壤和微环境，为扶正解毒打基础，是中医药防治恶性肿瘤的根本。在人体中，“气”既是构成人体生理基础的精微物质，也是影响人体情志变化的精神状态，更是调节人体升降出入的运动变化，调气的核心在于调节恢复人体气机升降出入变化。在生理中，气既包括宇宙本源之气，调气应对以天时，在合乎自然规律的前提下调节气机运转变化。气也包括“精、气、津、液、血、脉”六气化于一，恢复气的熏肤、充身、泽毛作用，激活人体生命各环节流通，是防治结节的关键。在情志变化中，脏气充盛十分重要。脏气的充盈，不仅能够维护五脏保持生理功能正常，也能化生人体正常情志活动。调气解毒的重要一环，即在于调节人体情志变化，充分改善患者心理状态，帮助其进行心理建设。情志异常变化不仅损伤脏腑气机，也会耗伤神明、耗伤精血。调气即在临床中有意识地采用某种情志活动抑制或调节引起疾病的与之相关的另一种情志刺激，能够消除或减弱致病的情志变化，使疾病得到控制。气的升降出入正常是人体生命健康的保障，也是人体精微物质运行的原动力14。在气机升降运动中，神机气立是用于防治肿瘤的关键一环，内外联动用以更好把握人体疾病变化规律。金匮要略云：“大气一转，其气乃散。”人体正气来复，气化功能康复运通，使邪气驱散，疾病向愈。治疗应重在“调气”，即调节气化、调其不调，以期达到“五脏元真通畅，人即安和”的治疗目标。花教授认为，生命活动是人体自身阴阳在不断对立矛盾的运动过程中取得相对统一的过程，目的在于达成“阴平阳秘，精神乃至”状态，如若未形成相对稳定，则可导致“阴阳离决，经气乃绝”。恶性肿瘤积聚在身，是中和失调所致的实邪，辨治时应以调节气机、辛开苦降为主，临床常以半夏、黄连、干姜、旋覆花、代赭石等调气，方选半夏泻心汤合旋覆代赭汤化裁。3 病案举例 患者，女，76岁，2020年2月20日初诊，咳嗽咳痰半年，加重2周。患者3年前始出现轻微咳嗽，时断时续。2019年9月起咳嗽日渐加剧，自行服用止咳糖浆1周未有明显好转，遂前往当地社区医院就诊，服西药后仍未见好转。同年10月前往就近某三甲医院体检，胸部CT示：左肺下叶背段混合密度结节，1.6 cm1.5 cm，考虑恶性病变可能，相邻胸膜粘连；双肺散在多发结节，最大直径 6 mm。未行进一步治疗，咳嗽持续未见好转。2020年2月复查胸部CT示：左肺下叶背段混合密度结节，1.8 cm1.4 cm，较发现时轻微增大。患者既往吸烟史20余年，戒烟仅2周。心脏支架术后10年，高血压20年。现长期服用络活喜、倍他乐克，控制效果良好。刻下症见：胸部憋闷，呼吸不畅，平素时有咳嗽，痰少色白。左下侧胁肋部偶发疼痛，饮食后时有腹满腹胀，纳眠均可，小便调，大便干结，隔日一行，体质量近期保持稳定。西医诊断：左肺下叶结节；中医诊断：咳嗽，痰凝瘀阻证。治以祛痰化瘀、通络解毒法，方药组成：全瓜蒌30 g，薤白15 g，桑叶12 g，杏仁10 g，川贝母6 g，三七9 g，金荞麦30 g，蒲公英30 g，人工牛黄0.5 g，川芎15 g，枳壳30 g，厚朴 6 g，木香 6 g，砂仁 6 g，山慈菇 10 g，浙贝母 187北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.230 g，鳖甲 30 g，知母 15 g，生地 20 g，牡丹皮15 g，柴胡12 g，黄芩15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，白芍45 g，生甘草15 g。28剂，水煎，1剂/d，早晚分服。2020 年 5 月 25 日二诊：患者服用本方 3 个月后，自述胸闷改善，症状几乎消失，仅在快步行走数公里后停歇时出现，呼吸伴随胸闷改善，现已不影响生活。近来饮食后腹胀感仍在，较之前略重，常有嗳气呃逆出现，餐后咳出白痰。舌苔黄白相兼，微腻。治以和中祛湿、调畅气机为主，方用半夏泻心汤合旋覆代赭汤化裁，方药组成：黄芪80 g，白术15 g，茯苓20 g，陈皮12 g，姜半夏9 g，黄连6 g，旋覆花9 g，代赭石9 g，桑叶12 g，杏仁10 g，川贝母6 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，焦山楂 15 g，焦神曲 15 g，鸡内金 15 g，焦槟榔 15 g，山茱萸15 g，红景天15 g。28剂，煎服法同前。2021 年 5 月 19 日三诊：患者自行抄方服药1年，于外院行胸部CT检查示：左肺下叶背段混合密度结节，1.2 cm1.3 cm；双肺散在多发结节，可视最大径4 mm。周身无明显不适，偶有咳嗽不止，纳眠皆可，二便调，近期体质量稳定。舌红淡，苔薄白；脉弦。治以滋补肺阴、升降气机法，方用沙参麦冬汤合射干麻黄汤化裁，方药组成：南沙参 15 g，北沙参 15 g，麦冬 15 g，桑叶 12 g，苦杏仁10 g，姜半夏9 g，黄连9 g，射干12 g，蜜炙麻黄12 g，荷梗12 g，苏梗12 g，桔梗12 g，金银花 20 g，连翘 15 g，金荞麦 30 g，蒲公英 30 g，山慈菇 10 g，浙贝母 30 g，炒谷芽 15 g，炒麦芽15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，人工牛黄0.5 g。28剂，煎服法同前。随访：患者服药 9 个月后，于 2022 年 2 月20日致电门诊，自述复查胸部CT示：左肺下叶背段混合密度结节缩至0.9 cm1.1 cm，散在多发结节未变，除周身偶有乏力外，其余症状皆消失。4 结语 肺结节是当今临床常见又难治的杂病，传统切除实体瘤的治疗方式并不完全适用于肺结节患者。花教授认为，恶性肿瘤多为虚实夹杂，气机升降失调是其内虚关键，外附毒邪，久则易生癌瘤。花教授提出的调气解毒学说，从解毒为先、调气为要入手，运用此法辨治以肺虚、肺毒为病机的临床肺结节，颇有成效。参考文献1 刘浩雷,尹格,向毅,等.不同恶性概率预测模型在亚实性肺结节患者中的验证性研究J.现代医药卫生,2021,37(24):4246-4248.2 HENSCHKE CI,YANKELEVITZ DF,GROUPELCAP,et al.CT screening for lung cancer:frequency and significance of part-solid and nonsolid nodulesJ.AJR Am J Roentgenol,2002,178(5):1053-1057.3 王琳琳,庞立健,吴桐,等.肺结节中医诊疗思路与方法J.中华中医药杂志,2022,37(3):1258-1262.4 张慧婷,姜可园,刘伟,等.肺结节中医病名及病机探讨J.光明中医,2022,37(3):389-392.5 李杰,雷晶晶,尹发明,等.“正气存内，邪不可干”新解J.临床医学研究与实践,2021,6(10):118-119,159.6 李川,高扬,李国勤.李国勤辨治特发性肺纤维化经验J.北京中医药,2022,41(2):145-149.7 庞博,李奕,花宝金,等.论肺结节中医病机与防治策略J.北京中医药,2021,40(12):1340-1343.8 吴巧敏,王琦,张永生,等.从“诸气膹郁,皆属于肺”解读“肺”与“诸气”的动态平衡关系J.北京中医药,2019,38(5):453-455.9 郑慧兰,陶庆文,屈祥科,等.基于气机升降理论浅议升降散在痛风治疗中的应用J.北京中医药,2022,41(2):173-176.10张艳霞,史利卿.基于“毒邪致病”论肺胀神昏J.北京中医药,2017,36(2):148-149.11王倩,陈文强,黄小波.中医学“毒”的研究概况J.北京中医药,2017,36(8):756-760.12陈明显,傅睿,陆拯.陆拯“调气解毒法”论治萎缩性胃炎的经验特色J.中华中医药学刊,2014,32(1):28-29.13李婉,赵海潞.浅论中医正气理论与现代免疫学的内在联系C.第十二届全国免疫学学术大会摘要汇编,2017:425.14姜菊玲,郑红刚,花宝金,等.从“气机升降”与“传舍”理论浅析胰腺癌转移的病机J.北京中医药,2020,39(11):1184-1188.HUA Bao-jins thoughts and methods of prevention and treatment of pulmonary nodules based on the theory of regulating qi and detoxifyingSHI Bo-lun，PANG Bo，HUA Bao-jin（收稿日期：2022-03-22）188