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肿瘤相关恶液质和体重减轻
肿瘤相关厌食和恶液质综合症（CACS）是最常见的副癌综合症，包括：厌食、恶心和体重下降等。
一．流行病学
全世界每年有600万癌症死亡患者（占总死亡人数的12%）；在中国每年有约200万新发肿瘤病人；49~64%的晚期肿瘤病人产生严重体重下降、厌食或食物摄入量减少等现象；在患病过程中，超过2/3的病人出现恶液质综合症；20%的病人死于癌症引起的或治疗相关的营养不良。
644例癌症患者连续观察资料显示，>50%食欲和摄食量下降，75%体重下降，59%体重下降超过体重的5%，37%体重严重下降（超过患病前的10%）。
体重下降的程度是肿瘤依赖性的，淋巴瘤,乳腺癌，大肠癌,前列腺癌,肺癌，胰腺癌,胃癌。
二．恶液质的定义：恶液质是所有生理功能的衰竭。
原发恶液质：是以食欲下降、非脂肪物质消耗和新陈代谢异常为特征的一种综合症。
继发恶液质：表现为功能性营养摄入不足（吸收不良和梗阻）或治疗相关毒性引起的体重下降和营养不良
厌食症：食欲下降，继而食物摄入减少。
体重下降的评估
ECOG体重减轻/增加的毒性标准（毒性的时间因素没有强调或考虑进去）
分级
体重变化（%）
0
<5
1
5~9.9
2
10~19.9
3
>20
体重减轻分级表
时间
体重减轻占基础体重的百分比
明显 严重
1周
<2.0 >2.0
1月
<5.0 >5.0
3月
<7.5 >7。5
6月
<10.0 >10.0
体重减轻及恶液质的负面影响
1．营养不良、体重减轻、恶液质常是肿瘤病人死亡的重要原因；对病人心理、生理产生多种负面影响；对病程的显著影响；对治疗成功及治疗耐受力的负面影响，对病人心理及生理的影响：体能指标下降；自我照顾及活动能力降低；焦虑和抑郁增加；对治疗的信心降低；参与劳动和创造能力下降；与朋友和家庭的交流减少。
2．对治疗费用的影响：有营养不良，体重减轻及恶液质的病人平均住院时间是营养良好病人的2倍；直到出现营养不良才给予治疗将会增加治疗费用、并发症发生的危险；及早对营养不良进行评估及干预，可使住院时间缩短24%；
3．对预后及生存期的影响：已证明严重体重下降是生存时间缩短的一个重要预后因素；1980年，ECOG分析了3047例病人，认为体重减轻的病人的中位生存期明显较无体重减轻的病人短；且各类肿瘤均如此；即使是很少的体重减轻（<5%基础体重），也是预后不良的指标。
三．恶液质的发生机制
营养摄入障碍：肿瘤本身引起；肿瘤治疗引起；肿瘤病人体内生化异常引起。代谢紊乱是恶性肿瘤恶液质及体重下降的重要特征。
1．能量代谢紊乱：肿瘤病人的REE是明显增加的；与单纯饥饿状态不同；可以作为疗效判定指标之一；
糖代谢紊乱：有氧氧化降低；无氧酵解增加；能源利用效率低；胰岛B细胞对葡萄糖的敏感性降低。
蛋白质代谢紊乱：肿瘤组织中蛋白质合成旺盛 ；肿瘤病人肌肉蛋白的分解代谢加快； 氨基酸的转换利用发生障碍； 30%~100%的中晚期癌症病人有负氮平衡。
脂质代谢紊乱：肿瘤组织可分泌一种脂库动员分子，脂动员增加，释放更多的游离脂肪酸作为能源补充；肿瘤病人体内的脂肪酶减少，不能充分利用甘油三脂以合成脂肪,因而造成脂肪的减少。
2．细胞因子的作用：
主要参与调节能量的摄入及消耗，恶性肿瘤病人组织和循环中相关的细胞因子的浓度是显著升高的；荷瘤动物模型证明肝脏内恶液质相关细胞因子的基因表达是增强的；某些细胞因子在肿瘤病人恶液质的形成机理中起了重要的作用。
细胞因子的作用机制：降低食欲，提高基础代谢率，促进脂肪和蛋白质的代谢，促进肌肉组织蛋白的分解，降低脂肪细胞脂蛋白酶的活性，促进肝脏氨基酸转化酶的活性
TNF—恶液质素（cachetin）：抑制食欲；使代谢率增加（氧消耗增加）；使脂肪和蛋白的消耗增加；使毛细血管通透性增加，引起水钠潴留；
IL-1：与TNF 作用类似，直接作用于中枢神经系统，抑制食欲；
IL-12：可增加Y-干扰素的分泌，而Y-干扰素又引起TNF 含量的增加，因而导致恶液质的发生；
IL-6：肺癌病人循环中的IL-6水平明显增高，IL-6 的水平越高，病人的营养状况越差，生存期越短。对于治疗有效的病人，IL-6的水平可以下降；反之，则没有变化甚至会增高。
糖皮质激素：地塞米松可以上调IL-6受体水平，刺激肝脏细胞分泌细胞因子，对细胞因子介导的恶液质有促进作用。
5-羟色胺：作用于中枢，抑制食欲，导致恶液质的发生
四． 治疗目标：尽早中止厌食和体重下降；保持病人的体力和良好的感觉；保持病人自理和参加社会活动能力；避免、延迟或最小程度损伤病人的免疫功能；提高病人对治疗的耐受程度和治疗的有效率。
五．治疗方法
1．治疗原发病
2．治疗恶病质
治疗恶病质以药物为主：
a.孕酮类 抑制细胞因子的产生；促进前脂肪细胞合成脂肪；促进下丘脑Y-神经肽的合成和释放；增加食欲；增加体重，（来源于脂肪组织的增加，而不是水分的增加）；改善生活质量。
代表药物：甲地孕酮，甲羟孕酮
b.非甾体类解热镇痛药 抑制与恶液质发生有关的细胞因子的产生；抑制前列腺素合成酶；增加肝脏及肌肉蛋白质的含量；降低IL-6的含量。
代表药物：乙酰水杨酸，消炎痛
c.胰岛素 促进糖氧化、减少蛋白质分解、促进蛋白质合成；促进脂肪酸合成并抑制脂肪分解；动物实验证明，胰岛素能增加荷瘤和非荷瘤动物的摄食量和体重，以荷瘤动物更加明显
d.同化激素 促进蛋白质的合成，抑制蛋白的分解,增加食欲，增加摄食量；使体重下降减轻，生存时间延长。
常用药物为苯丙酸诺龙
e.其它
赛庚啶：5-羟色胺和激肽拮抗剂，可刺激食欲
细胞因子抗体：如IL-1抗体
肼苯哒嗪：抑制糖异生，TNF，抑制蛋白分解；改善生活质量；
己酮可可碱：抑制TNF，改善食欲，增加体重，（FDA批准用于间歇性跛行的病人）
褪黑激素：显著降低TNF水平，增加体重，与化疗合用，可减轻乏力和/或抑郁，改善生活质量；
大麻素类：FDA批准可用于AIDS相关的厌食/恶液质，可以增加食欲并有体重的增加；
f.TPN治疗 费用高；增加感染和出现并发症的机会；不能延长生存期；只要可能，就应通过消化道给予营养支持；
g.中药治疗：
中医可将其归于“虚劳”范畴。根据气血阴阳辩证，可选十全大补汤，六味地黄丸，金匮肾气丸之类变化。