教学查房异位妊娠.ppt

教学查房异位妊娠教案教学查房安排教学查房安排示教室示教室说明教学查房说明教学查房目的目的提出重点和难提出重点和难点点汇报病史汇报病史第一阶段第一阶段病房病房补充病史和查补充病史和查体体体格检查体格检查三基提问三基提问第二阶段第二阶段示教室示教室诊断思路的学习诊断思路的学习病例分析讨论病例分析讨论归纳与总结归纳与总结思考思考第三阶段第三阶段第一阶段1教学查房的目的教学查房的目的2教学查房的重点、难点教学查房的重点、难点3汇报病史汇报病史示教室示教室教学查房的目的掌握异位妊娠临床表现、体征掌握异位妊娠临床表现、体征123异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断异位妊娠鉴别诊断异位妊娠鉴别诊断教学查房重点及难点u异位妊娠诊疗计划异位妊娠诊疗计划u后穹隆穿刺术后穹隆穿刺术病史概要 入院记录入院记录姓名：姓名：*职业：职员职业：职员性别：女性别：女 住址：住址：*年龄：年龄：3232岁岁 病史供述者：本人病史供述者：本人婚姻：已婚婚姻：已婚 可靠程度：可靠可靠程度：可靠民族：汉族民族：汉族 入院时间：入院时间：17.10.28 16:2217.10.28 16:22籍贯：籍贯：*记录时间：记录时间：17.10.28 17:1117.10.28 17:11文化程度：本科文化程度：本科病史概要 主诉：下腹痛主诉：下腹痛8 8小时。小时。现病史：患者平素月经规则，现病史：患者平素月经规则，5/305/30天，末次月经：，天，末次月经：，量如常。量如常。10.2310.23出现少量阴道流血至今，出现少量阴道流血至今，10.2610.26就诊于就诊于*，查尿，查尿HCGHCG阴性。阴性。今晨今晨8 8点点3030分无诱因出现腹痛，伴分无诱因出现腹痛，伴有恶心，无呕吐，腹泻有恶心，无呕吐，腹泻1 1次，无头晕，无发热，急诊来次，无头晕，无发热，急诊来我院就诊，我院就诊，B B超提示超提示“盆腔积液盆腔积液53mm53mm（大量）。（大量）。”，尿，尿HCGHCG（+-+-），故急诊拟），故急诊拟“腹痛待查：异位妊娠？腹痛待查：异位妊娠？”收入收入院进一步诊治。院进一步诊治。睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，体重睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，体重无明显减轻。无明显减轻。病史概要l 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详预防接种史不详,否认高血压、糖尿病等其他否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，无重要药物运用史。慢性病史，无重要药物运用史。个人史：生长于原籍，否认血吸虫病疫水接触个人史：生长于原籍，否认血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区。无史，未到过其他地方病或传染病流行地区。无饮酒嗜好及食生鱼史，无工业毒物、粉尘、放饮酒嗜好及食生鱼史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。射性物质接触史，无冶游史。病史概要月经史：月经史：1616岁初潮，月经期岁初潮，月经期5 5天，月经周期天，月经周期3030天，量中，无痛经史，经期规则，末次月经天，量中，无痛经史，经期规则，末次月经婚育史：已婚，生育史：婚育史：已婚，生育史：0-0-1-0,20090-0-1-0,2009年人流。年人流。家族史：否认家族遗传性疾病史。家族史：否认家族遗传性疾病史。病史概要 体格检查体格检查 T T：3 37 7，BPBP：110/80mmHg110/80mmHg，R R：2020次次/分，分，P P：8282次次/分分 平车推入病房，发育正常，神清，气平，心肺听诊（平车推入病房，发育正常，神清，气平，心肺听诊（-）全身皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑。）全身皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，肠鸣音正常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，肠鸣音正常，4 4次次/分，分，腹软，压痛（腹软，压痛（+），反跳痛（），反跳痛（+），肝脾肋下未触及，），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+）病史概要 本科检查本科检查 外阴：已婚。外阴：已婚。阴道：畅，内见极少量暗红色血液。阴道：畅，内见极少量暗红色血液。宫颈：光滑，举痛（宫颈：光滑，举痛（+），宫口闭，未见组织物嵌顿。），宫口闭，未见组织物嵌顿。宫体：前位，正常大小，形态规则，压痛（宫体：前位，正常大小，形态规则，压痛（+）。）。双附件：未扪及包块，均有压痛。双附件：未扪及包块，均有压痛。盆腔检查：阴道后穹隆穿刺抽出盆腔检查：阴道后穹隆穿刺抽出5ml5ml不凝血不凝血。病史概要辅助检查：辅助检查：2017.10.28 2017.10.28 尿尿HCGHCG：（：（+-+-）。）。2017.10.28 B2017.10.28 B超提示：盆腔积液超提示：盆腔积液53mm53mm（大量）。（大量）。入院初步诊断 1.腹痛待查：异位妊娠 2.腹腔内出血 病史病史查体查体辅助检查辅助检查1.1.1.1.完善血、尿常规，血完善血、尿常规，血完善血、尿常规，血完善血、尿常规，血B-HCGB-HCGB-HCGB-HCG等各项检查。等各项检查。等各项检查。等各项检查。2.2.2.2.考虑腹腔内出血，即刻开通静脉通路，同时考虑腹腔内出血，即刻开通静脉通路，同时考虑腹腔内出血，即刻开通静脉通路，同时考虑腹腔内出血，即刻开通静脉通路，同时完善术前准备，急诊剖腹探查。完善术前准备，急诊剖腹探查。完善术前准备，急诊剖腹探查。完善术前准备，急诊剖腹探查。3.3.3.3.术中见右侧输卵管壶腹部增粗术中见右侧输卵管壶腹部增粗术中见右侧输卵管壶腹部增粗术中见右侧输卵管壶腹部增粗3 3 3 3*3 3 3 3*2cm2cm2cm2cm，伞端出血，伞端出血，伞端出血，伞端出血活跃，腹腔内积血活跃，腹腔内积血活跃，腹腔内积血活跃，腹腔内积血600ml600ml600ml600ml，随行右侧输卵管切开取胚，随行右侧输卵管切开取胚，随行右侧输卵管切开取胚，随行右侧输卵管切开取胚术，见术，见术，见术，见0.20.20.20.2*0.2cm0.2cm0.2cm0.2cm绒毛样组织，手术顺利，术后标本绒毛样组织，手术顺利，术后标本绒毛样组织，手术顺利，术后标本绒毛样组织，手术顺利，术后标本送病理。送病理。送病理。送病理。入院诊疗计划目前患者术后第4天，一般情况好，体温37，血压110/70mmHg，脉搏80次/分。腹软，无压痛，腹部伤口敷料清洁、无渗出，肠鸣音正常。进一步治疗计划：1.注意腹部伤口愈合情况。2.随访血B-HCG检查 3.注意病理回报。1补充病史补充病史第二阶段2体格检查体格检查3三基提问三基提问病房病房1诊断思路的学习诊断思路的学习第三阶段2病例分析和讨论病例分析和讨论3归纳与总结归纳与总结示教室示教室4思考思考DefinitionDefinition定义定义 Implantation occurred outside uterine cavityImplantation occurred outside uterine cavity受精卵在子宫体腔以外着床受精卵在子宫体腔以外着床 （Ectopic Pregnancy)异位妊娠异位妊娠(Extrauterine Pregnancy)(Extrauterine Pregnancy)宫外孕宫外孕 发病部位发病部位 sites of EP implantationsites of EP implantationsites of EP implantationsites of EP implantation输卵管妊娠（输卵管妊娠（95%95%）tubal pregnancytubal pregnancy卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancyovarian pregnancy阔韧带妊娠阔韧带妊娠broad ligment pregnancybroad ligment pregnancy腹腔妊娠腹腔妊娠abdominal pregnancyabdominal pregnancy宫颈妊娠宫颈妊娠cervicalcervical pregnancypregnancy子宫残角妊娠子宫残角妊娠Pregnancy of rudimentary hornPregnancy of rudimentary horn Ectopic Pregnancy etiologyetiology病因病因u输卵管炎（输卵管炎（Chronic salpingitis Chronic salpingitis）u输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常u输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史 u辅助生殖技术辅助生殖技术 :宫内宫外复合妊娠宫内宫外复合妊娠（HP)HP)u避孕失败避孕失败u 其他其他临床表现临床表现（Clinical findings）典型症状包括：典型症状包括：（1 1）腹痛）腹痛 （lower abdominal painlower abdominal pain）破破裂裂型型（tubal tubal rupture)rupture)突突发发一一侧侧下下腹腹刀刀割割样样、撕撕裂样疼裂样疼，逐渐发展至下腹和全腹逐渐发展至下腹和全腹。流产型（流产型（tubal abortion)tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛一侧下腹隐痛、胀痛 临床表现临床表现（Clinical findings）（2）停经(amenorrhea amenorrhea)，一般停经68周（间质部4个月），2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。临床表现临床表现（Clinical findings）（3）阴道流血（vaginal bleeding),占60%-80%,不规则阴道流血，可伴有蜕膜碎片排出是子宫蜕膜剥脱所致。伴随症状伴随症状Clinical findings）u消消化化道道症症状状：恶恶心心、呕呕吐吐，腹腹胀胀，腹腹泻泻，伴伴肛肛门门下下坠坠（大便感）。u伴伴晕晕厥厥与与休休克克(faintness faintness and and shock)shock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例。u泌尿系统症状泌尿系统症状体体 征征u一一般般情情况况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快，四肢冰冷。u腹腹部部拒拒按按，腹腹膜膜刺刺激激征征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,tenderness,rebound rebound tenderness tenderness and muscular rigidityand muscular rigidity)，移动性浊音（）u PV.PV.后穹隆饱满，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。辅助检查辅助检查u尿妊娠试验（尿妊娠试验（+），必要时），必要时hCG(Human Chorionic hCG(Human Chorionic gonadotropin),gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕。u血血HCG 48HCG 48小时内升高低于小时内升高低于53%53%则表示不正常妊娠则表示不正常妊娠u血孕酮血孕酮 5ng/ml5ng/ml，应考虑异位妊娠或宫内妊娠流产，应考虑异位妊娠或宫内妊娠流产uB B超：宫旁一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心超：宫旁一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心u诊断性刮宫：诊断性刮宫：u后穹窿穿刺后穹窿穿刺(culdocentesis)culdocentesis)：抽出不凝血，：抽出不凝血，如抽不出，也不排除u紧急时，可腹穿，快速明确诊断紧急时，可腹穿，快速明确诊断辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 是一种简单而有是一种简单而有效的方法效的方法 适用于腹腔内出适用于腹腔内出血的病人血的病人直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷辅助诊断辅助诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 若抽出若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，的血液，为阳性，则为内出血为阳性，则为内出血若若穿穿刺刺针针头头误误入入静静脉脉，则则血血液液较较红红，放放置置10分分钟钟左左右右，即即可可凝凝结结因因穿穿刺刺阴阴性性，也也不不能能否否定定输输卵卵管妊娠的存在管妊娠的存在B超该患者诊断 异位妊娠鉴别诊断(differential diagnosis)临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时特定时期期，一侧突发，一侧突发腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块Hb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宫内宫内流产流产停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿B超超HCG（）（）临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不多有停经史或不孕史，阴道不规孕史，阴道不规则出血，突发一则出血，突发一侧少腹撕裂样疼侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或痛，甚至晕厥或休克休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超卵囊卵囊扭转扭转有囊肿病史，体有囊肿病史，体位改变时痛剧，位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体温升高。高。腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张宫颈举痛，卵宫颈举痛，卵巢肿块边界清巢肿块边界清晰，蒂部压痛，晰，蒂部压痛，紧张紧张B超，血分超，血分析析急性急性阑尾阑尾炎炎转移性右下腹疼转移性右下腹疼痛，发热痛，发热麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛反跳痛右侧附件可右侧附件可压痛压痛血分析血分析B超超治疗（Treatment）大量内出血时：快速备血建立静脉通路输血补液纠正休克立即手术 手术方式？考虑因素考虑因素治疗（Treatment）无或少量出血时期待药物：MTX首选适应症方案，治疗过程中的随访随访手术治疗：腹腔镜治疗（Treatment）该患者治疗？32岁腹痛剧烈生命体征不稳定，腹腔活动性出血B超示大量积液尿HCG（-）后穹窿穿刺不凝血小结异位妊娠，是妇科最常见的急腹症，也是孕产妇死亡异位妊娠，是妇科最常见的急腹症，也是孕产妇死亡原因之一。原因之一。异位妊娠通过病史仔细询问、体格检查，结合临床辅异位妊娠通过病史仔细询问、体格检查，结合临床辅助检查不难诊断。但临床诊疗中，会有症状不典型的助检查不难诊断。但临床诊疗中，会有症状不典型的异位妊娠病例，从而易导致误诊误治，延误病情。异位妊娠病例，从而易导致误诊误治，延误病情。要熟练掌握异位妊娠的鉴别诊断，包括要熟练掌握异位妊娠的鉴别诊断，包括与与内外科急腹内外科急腹症的相互鉴别。症的相互鉴别。治疗方案的选择原则一定要灵活掌握，重点与患者的治疗方案的选择原则一定要灵活掌握，重点与患者的沟通。沟通。预后 思考：期待疗法MTX药物保守治疗保守性手术（保留输卵管）宫内正常妊娠异位妊娠不孕资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱