病房安全管理核心制度.doc

病房安全管理制度1. 护理部和各科室应对新职员进行相关法律知识培训，以提升护理人员依法护理意识。2. 护理人员应该严格遵守各项规章制度，严格实施护理操作规程，消除隐患，预防和降低护理纠纷。3. 定时检验抢救药品和抢救器材，确保抢救药品数量和使用期，抢救器材随时处于备用状态。4. 确保病区输液轨道及输液架安全。5. 加强护理文件书写，规范多种文件统计制度，认真、立即、真实、完整地统计好多种护理文件。6. 依据本科室具体情况合理安排休假，合理排班，确保医疗护理安全。7. 正确使用病区内消防器材，掌握灭火呼救方法和抢救方法。8. 多种电源插座规范无误，不得在病区使用电炉等电器，人离开时应关空调、关灯。9. 发觉可疑人员应仔细查问，必需时通知保卫部门。10. 确保各病区安全通道通畅无助，其它设备均处于完好状态。11. 病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。12. 每个月召开医患沟通会一次，宣传病区安全制度，加强病人和家眷安全防范意识。13. 根据护理部安全检验表，病区护士长每个月进行一次全方位安全检验，应做好统计，对疑有不安全之处要立即处理，提出改善方法。14. 护理部每三个月对全院病区进行一次安全检验，对不符合要求，除整改外，还将对相关科室和个人给和一定处罚。诊疗室管理制度1. 诊疗室实施门禁系统管理，非工作人员不得进入。2. 多种器械物品应分类放置，摆放有序，标识清楚，并保持在使用期内。3. 护理人员应严格实施无菌技术操作标准。4. 护理人员应严格实施查对制度及其它相关制度。5. 护理人员应严格实施消毒隔离制度。诊疗室内保持清洁。完成各项操作后要立即进行清理。诊疗室内空气天天消毒两次。定时进行空气监测。6. 诊疗室内保持平静，不得谈论和工作无关话题。病人通知制度 护理人员应充足尊重并维护病人自主权，认真推行通知义务。 病人入院时，有负责接待护士向病人和（或）家眷介绍病房管理制度及安全制度，在确保病人和（或）家眷清楚了解通知内容基础上，护士和患方署名。 护理人员在实施护理过程中，应和病人和家眷主动进行沟通，立即解答病人和家眷提出问题。依据具体情况通知病人和家眷护理计划、护理方法和护理风险，以取得病人和家眷了解、知情和配合，并酌情进行统计。 对病人实施特殊诊疗、检验、护理时，护理人员应口头或书面通知，必需时签署“知情同意书”。 病人住院期间如病情突变，急需抢救、手术时，护士应协同医生立即告诉病人家眷或亲友。 护理人员宜向病人通知自己职责范围以内事情。实习护生对病人通知需在带教老师指导下进行。病人走失管理制度 将入院、她科转入儿童病人，不合作特殊病人、老年痴呆病人、精神异常等病人判定为走失高风险病人，要采取预防方法。 新入院病人一定要预留可靠联络电话及具体家庭住址。 向病人家眷通知相关信息，要求家眷小时留陪。嘱病人穿患服，方便识别。 告诉病人不要随意离开病区，如有急事外出一定要家眷陪同，说明缘由并办理相关手续。 交接班时认真核实病人是否在病房。值班时加强巡视，注意观察病人是否在病房。 针对病人具体情况，采取个性化预防方法，并在护理统计单上进行统计。 发觉病人走失时处理。（） 立即和病人家眷取得联络，查询病人下落。（） 如病人下落不明，逐层上报；夜间或节假日期间汇报医院总值班。（） 帮助家眷进行查找。如小时内病人下落仍不明确，再次向相关部门反应，报警。跌倒管理制度由护理安全管理小组领导、跌倒专题质量管理小组具体实施。一、 住院病人跌倒风险评定 首次评定。入院8小时内用住院评定表完成对新病人跌倒风险评定。 再次评定。用跌到评定表对住院期间病情发生改变有跌倒倾向或发生跌倒后病人进行再次评定。评定结果暂统计在护理统计单（一）或（二）中，直接统计阳性条目。二、 跌到预防方法（一） 一般预防方法（适合于全部病人） 每病房单元张贴“预防跌倒十知道”标牌，浴室配餐间有“谨防湿滑跌倒”标识牌。 对全部新病人及家眷、陪护人员进行跌到预防健康教育，并指导其做好和护理人员防范跌倒沟通。在住院病人首次护理评定单“入院介绍”“其它”栏中填写“防跌倒”，介绍“预防跌倒十知道”。 保持病房光线充足，地面干燥，地面无障碍物。 定时对病房呼叫铃系统、床单元等安全设施进行检测并有统计；发觉仪器设施有问题时，立即和相关部门联络维修。（二） 跌倒高风险病人预防方法适用对象：入院跌倒风险评定，有一条或以上阳性者。 落实实施病人及家眷、陪护人员对跌到预防方法教育；指导后应评价病人及照料者对于指导内容了解程度。 通知家眷留陪必需性。 病人床头贴上“预防跌倒”标识。 中夜班护理人员应主动提醒病人或家眷及早帮助病人完成临睡前如厕需求（尤其是睡前服用镇静安眠剂者）和夜间活动需注意事项。 尽可能将病人于夜间可能使用物品如眼睛、拖鞋、拐杖、或助行器、轮椅、便器、床旁铃拉线等固定并置于病人随手可取得之处。三、 跌倒发生时应急预案（见跌倒应急预案）。四、 跌倒登记汇报和处理 跌倒事件登记汇报。病人发生跌倒（包含坠床，不管有没有伤害发生）应填写“跌到病人登记汇报表”。登记汇报表由护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份在一周内上报护理部，另一份留科室登记。病人发生较重伤害或引发纠纷时应立即汇报护理部。 跌到事件处理。发生重大跌倒事件时，跌倒专题质量管理小组组员到病房帮助处理，了解情况。五、 跌倒事件反馈管理跌倒专题质量管理小组组员每三个月、每十二个月度对全院及各科室跌倒质量控制指标进行统计分析，有针对性改善跌到预防方法，并将方法传达成各科实施.管道滑脱管理制度 护理人员应认真评定病人管道情况如管道数量、置入位置、固定情况等，并在护理统计单上进行统计。 做好管道护理交接班。 对病人及其家眷或陪护人员进行必需宣传教育，使其充足了解预防管道滑脱关键性、预防方法和发生管道滑脱时应立即向医务人员汇报。 加强巡视，观察病人管道固定情况并做好护理统计。 制订管道滑脱紧急处理预案。发生管道滑脱时，护理人员要采取补救方法，避免或减轻对病人伤害。 发生管道滑脱后，护理人员要填写登记汇报表，一周内上报护理部。重大事件立即汇报科护士长及护理部。 护士长组织相关人员认真讨论分析管道滑脱发生原因，制订针对性改善方法并实施。 护理部对管道滑脱管理质量定时进行评价。每个月对所发生管道滑脱事件进行汇总分析，找出管道滑脱原因，提出深入防范对策并传达成各科室。护理病历书写基础规范管理制度 护理病历书写应严格遵照卫生部病历书写规范和湖北省护理病历书写规范要求进行。 护理病历书写应该客观、真实、立即、完整。 护理病历书写应该使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一个颜色笔书写。 护理病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。 修改：标准上不能修改。若书写过程中出现错别字时，请使用本色笔，错字处划双横线，字改在侧面，签全名立即间。 实习生应在带教老师指导下进行护理统计，并由带教老师冠签。进修护士须由病房护士长对其病历书写能力进行考评，合格后经护理部审批，方可单独进行护理病历书写。 因抢救危重病人未能立即书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后小时内据实补记，并注明补记时间，补记时间具体到分钟。 护士长应常常检验护理人员护理病历书写质量，立即纠正书写中存在问题；对出医院病人护理病例必需进行审阅、把关。 护理部定时对护士进行护理病历书写培训，并定时对运行中护理统计进行检验，并反馈结果，科室进行改善。 依据临床实际情况及护剪发展需要，护理统计需要修改、增减内容由护理部集体讨论决定后实施。护理健康教育管理制度1. 护理健康教育管理组织结构。护理部成立健康教育小组，设组长1名，副组长23名、组员若干名。有护理部主任总体领导、分管护理质量副主任具体实施领导。2. 护理健康教育管理目标。依据护理专业发展，在护理部领导下，健康教育小组制订护理健康教育多种计划、人员职责、标准，全体护理人员参与；促进教育对象相关健康促进知识和健康行为，提升其健康水平，保障护理质量，提升护理人员形象。3. 护理健康教育对象。立足于我院住院病人门诊病人；适时扩展、覆盖到院外特定社会人群。4. 护理健康教育方法。依据健康教育对象不一样，发挥健康教育小组智慧，制订并实施不一样健康教育策略。健康教育方法要做到规范化、多样化，实用化和动态化。5. 护理健康教育质量评价。采取健康教育质量评价标准，护理部健康教育小组定时对住院病人健康教育进行专题质量评价。采取问卷调查等方法定时对住院病人健康教育进行效果评价。在分析质量评价结果基础上，不停改善健康教育策略。静脉输液管理制度 加强责任心，严把药品及器具关。液体使用前要认真查看标签是否清楚、有没有过期。检验瓶盖有没有松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有没有裂纹。药品有没有变色、沉淀、杂质及澄清度改变。输液器具及药品按使用期次序前后使用。 严格实施无菌操作及查对制度，预防感染及差错事故发生。 合理用药，注意药品配伍禁忌。配置粉剂药品要充足振摇，待药品完全溶解方可使用。液表现用现配可避免毒性反应及溶液污染。 依据病情需要安排输液次序，并依据诊疗标准，按急、缓及药品半衰期等情况合理分配药品。 对需要长久输液病人，要注意保护和合理使用静脉，通常从远端小静脉开始穿刺（抢救时可例外）。 输液前要排尽输液管及针头内空气，药液滴尽前要立即更换输液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。 严格掌握输液速度。对有心、肺、肾疾病病人，老年病人、婴幼儿及输注高渗、含钾或升压药液病人，要合适减慢输液速度。 输液过程中加强巡视，观察有没有输液反应、穿刺部位有没有肿胀、有没有静脉炎发生，立即给和处理。 若为静脉留置针输液法，要严格掌握留置针时间。通常静脉留置针能够保留天。 经外周穿刺中心静脉置管术导管日常维护请参考静脉诊疗临床实践指南。 一次性用物分类放置、集中销毁，其它用物经初步处理后送消毒供给中心消毒。输血安全管理制度 输血诊疗前，经管医生必需和病人或家眷谈话并签署输血诊疗同意书。 采集血交叉标本时必需仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。 领血时，认真做好“三查八对”（三查：储血袋使用期、血液质量和输血装置是否完好；八队：对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量）。 血液取回后在室温下放置分钟，不宜放置时间过久。 对于第一次输血病人，应通知其血型。 输注前，必需再次查对输血医嘱及实施单，严格经过两名医护人员共同到病人床边查对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确定和配血汇报相符，并查对血液后，用符合国家标准一次性输血器进行输血。 输血过程中要严密观察病人生命体征，注意有没有输血反应。如发觉不良反应应立即停止输血，汇报医生立即配合处理，并做好抢救准备，同时查明发生输血反应原因，将原袋余血妥善保管小时方便备查。 输血时要遵守先慢后快标准，一袋血需在小时内输完，预防时间过长而出现血液变质。 输血结束后，认真检验穿刺部位有没有血肿或渗血现象并做对应处理。护士还应将和输血相关化验单存入病例，尤其是交叉配血汇报单及输血同意书放入病例做永久保留。同时在输血反应登记本上具体统计输血时间、种类、量、血型、血袋号和有没有输血反应等。危重病人安全管理制度一、 、护理安全管理方法 危重病人每分钟观察生命体征一次。 按各专科护理常规护理。 预防意外事件发生。昏迷或躁动病人上约束带预防坠床或抓伤；使用热水袋或冰袋病人预防烫伤或冻伤；长久卧床病人预防压疮发生等。 病危病人严格按护理计划实施，确保护理方法落实。 注意病人和家眷心理改变，做好健康教育，提供情感支持。 加强和医生及家眷联络和沟通。二、 环境安全管理方法 危重病人安置在特殊护理单元。 保持环境清洁、洁净，预防交叉感染发生。 保持床单位平静、安全，输液架、监护仪等固定牢靠。三、 用药安全管理方法 抢救药品在使用期内，数量充足。抢救器材功效完好，处于功效状态。 依据药品剂量、浓度、使用次数、配伍禁忌等特征选择适宜穿刺工具（如：留置针、等）。 亲密观察药品疗效、副作用及不良反应。压疮管理制度1. 病人皮肤情况评定。（1） 依据入院评定表对入院病人进行皮肤情况评定。（2） 转入病人、手术时间超出4小时（特殊情况例外）病人，由接收病房护士评定病人皮肤情况；若发生皮肤有压疮者，应和原科室护士联络。原科室护士有疑问时应到现病房查看病人，双方护士共同确定病人皮肤情况。护士在护理统计单上统计病人皮肤情况。2. 压疮风险筛查评定、再评定、统计和汇报（1） 评定工具：通常采取诺顿（Norton)量表。激励非老年病人科室采取Braden或其它量表，以愈加适合本科室人群。（2） 筛查评定：病人入院时；其它科转入病人；病人大手术后第一天；病人住院期间情况恶化时。（3） 再次评定：诺顿评分12分，每3天评定一次；诺顿评分1214分，每七天评定1次。采取其它评定工具者，依据其标准进行复评。以上各项评定由当班护士实施，并将评定结果、评定日期等进行统计。入院压疮风险评定表统计在入院评定单末“其它”一栏，其它结果统计在护理统计单（一）或（二）等上。分值统计格式为：满分者，可直接统计总分；非满分者，需统计每项分值及总分。诺顿评分12分者，病人出院后1周将评定表、反馈表复印件交护理部。3. 压疮预防。全部病人，应采取压疮普遍预防方法。诺顿评分14分者，制订针对性预防方法并实施（包含和家眷沟通）。4. 压疮干预。发觉或发生压疮后要主动采取有效方法，预防皮肤伤害加深或扩大。各病房伤口小组组员需对每例压疮干预进行指导；在干预上有困难者请各片责任人会诊指导；期及以上压疮应由伤口小组组长会诊、指导。邀请科室护士将会诊时间和处理意见统计在护理统计单上。各片责任人统计自己工作量。5. 压疮汇报。发觉或发生压疮后（不管是院内还是院外带来），当班护士要立即、正确填写压疮记录表，口头汇报本病室伤口小组组员；将汇报复印件一周内上交护理部。重大压疮或特殊情况需立即汇报护理部。6. 统计。全部对压疮预防、观察预处理方法，均须在护理统计单上进行统计。7. 科室每个月对压疮预防、干预经验等进行讨论、分析，提出深入预防或处理方法。讨论结果和其它安全事件讨论结果一并记载于安全事件本上。8. 压疮小组每三个月、每十二个月度对压疮相关信息进行汇总分析，提出压床预防和干预提议，并向全院传达，不停提升压疮预防和处理水平和效果。每六个月进行全院病人压疮患病率调查。9. 压疮管理制度培训。由伤口小组组织对全院护士及每批新护士压疮管理制度和相关知识培训。科室护士长要确保护士人人知晓压疮管理制度相关知识。10. 压床管理质量评价。由伤口小组每个月进行质控一次。每三个月分析总结并反馈结果1次。内容及方法见相关表格。药品安全管理制度 病房内全部基数药品，只能供给住院病人按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 病房内基数药品，应指定专员管理，负责领药、退药和保管工作。 每个月检验、清点药品次，预防积压、变质，如发觉有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并汇报药房处理，并做好登记。 抢救药品必需放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图标，标签清楚，每七天检验，并登记署名。护士长每七天检验一次，并署名。 特殊及珍贵药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 需要冷藏药品（如冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。 病人专用药品，停药后立即退药。 病房毒麻药品管理要求（） 病房毒麻药品只能供给住院病人按医嘱使用，其它人不得私自取用、借用。（） 设专柜存放，专员管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必需交班点清，双方用正楷签全名。（） 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给病人使用，使用后保留安瓿。（） 建立毒麻药品使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量使用日期、时间，护士正楷署名。 高危药品存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包含氯化钾、磷化钾及超出氯化钠等）、肌肉松弛剂和细胞毒化等高危药品，必需单独存放，有醒目标标志，并有使用剂量限制。 对夜间、节假日临时紧急用药应能立即从药剂部门取得。药品不良反应管理制度 护理人员应掌握药品药理作用、常见剂量、给药路径、毒副反应、配伍禁忌等。碰到新药要具体阅读说明书，有疑问立即问询医生。 护理人员在给药过程中严格实施“三查七对”制度，认真查对药品使用期、药品有没有变质等情况。 护理人员在病人用药过程中及用药结束后一段时间内细心观察病人病情和用药后反应。 护理人员一旦发觉病人发生或可疑不良反应，需立即汇报医生。帮助医生进行处理，亲密观察病人情况，并具体统计。 按要求填写药品不良反应监测汇报表，并按要求在个工作日内汇报药剂科。重大事件或特殊情况应立即汇报药剂科和护理部。