多发伤护理查房-副本(2).ppt

多多发伤护理理查房房(完整版完整版)-副本副本(2)多发伤患者护理查房多发伤患者护理查房v目的：了解全身多发伤病人的护理要点目的：了解全身多发伤病人的护理要点v重点解决问题重点解决问题:针对多发伤患者病情，制定切实可针对多发伤患者病情，制定切实可行的护理计划及护理措施行的护理计划及护理措施总纲总纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报护理护理入院情况入院情况检查化验检查化验患者现状患者现状概述概述致伤因素致伤因素死因死因临床表现临床表现临床特点临床特点治疗原则治疗原则多发伤的新进展多发伤的新进展评价评价护理诊断护理诊断护理措施护理措施总结总结 v1 1、患者满艳，女，、患者满艳，女，4444岁，以岁，以“车祸伤致全身多出疼痛流车祸伤致全身多出疼痛流血伴活动受限一天血伴活动受限一天”为主诉入院为主诉入院 。摄。摄X X线示：左肩关节线示：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性。颈椎骨干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性。颈椎CTCT示：示：C3C3椎体骨皮质连续性中断。初步诊断：椎体骨皮质连续性中断。初步诊断：1 1、全身多发伤、全身多发伤v 2 2、失血性休克、失血性休克 3 3、颈椎外伤、颈椎外伤 4 4、左肩关节脱位、左肩关节脱位 5 5、左股、左股骨干骨折骨干骨折 6 6、骨盆骨折。入住当地医院考虑患者病情较重，、骨盆骨折。入住当地医院考虑患者病情较重，建议转入上级医院诊治。平车推入骨科病房，患者进行性建议转入上级医院诊治。平车推入骨科病房，患者进行性出现意识障碍，伴恶心、呕吐症状，急请脑外科、胸外科、出现意识障碍，伴恶心、呕吐症状，急请脑外科、胸外科、泌尿外科、泌尿外科、ICUICU会诊，考虑患者病情较重，转入我科进一会诊，考虑患者病情较重，转入我科进一步治疗。步治疗。v转入诊断：转入诊断：1 1、全身多发伤、全身多发伤 v 2 2、失血性休克、失血性休克 v 3 3、颈椎外骨折、颈椎外骨折v 4 4、左肩关节脱位、左肩关节脱位v 5 5、左股骨干骨折、左股骨干骨折v 6 6、骨盆骨折、骨盆骨折转入时转入时 T T：36.636.6，P P：125125次次/分，分，R R：3030次次/分，分，BP177/116mmHgBP177/116mmHg。入住我科后积极给予经口气管插。入住我科后积极给予经口气管插接吸氧管持续吸氧，经鼻留置胃管持续胃内引流。现接吸氧管持续吸氧，经鼻留置胃管持续胃内引流。现患者处于嗜睡状态，带颈托固定带入病房，颈部活动患者处于嗜睡状态，带颈托固定带入病房，颈部活动受限，贫血貌，导尿管固定在位，持续导尿中，引流受限，贫血貌，导尿管固定在位，持续导尿中，引流出淡血性液体约出淡血性液体约200ml200ml，头面部及四肢可见多处皮肤，头面部及四肢可见多处皮肤擦伤，未见明显活动性出血。双眼眼睑可见局部淤血，擦伤，未见明显活动性出血。双眼眼睑可见局部淤血，右侧眼部肿胀明显，颈托固定带入病房。医嘱给予止右侧眼部肿胀明显，颈托固定带入病房。医嘱给予止血，补液抗感染，将颅内压、镇痛、镇静治疗，其余血，补液抗感染，将颅内压、镇痛、镇静治疗，其余给予营养支持等对症治疗给予营养支持等对症治疗病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报既往史：否认既往史：否认“肝炎肝炎”“”“结核病结核病”传染病病史，传染病病史，否认否认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”病史，病史，否认药物、食物过敏史，否认手术史，否认药物、食物过敏史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史否认外伤史，否认输血史X X线示：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，线示：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断，骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性。断端呈粉碎性。颈椎颈椎CTCT示：示：C3C3椎体骨皮质连续性中断。椎体骨皮质连续性中断。v2014-09-142014-09-14血常规：血常规：白细胞计数白细胞计数20.71*109/L20.71*109/L，中性粒，中性粒细胞计数细胞计数18.09*109/L18.09*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞87.4%87.4%，红细胞计，红细胞计数数3.08*1012/L3.08*1012/L，血红蛋白，血红蛋白95g/L95g/L，红细胞压积，红细胞压积0.276L/L0.276L/L。生化常规：丙氨酸氨基转移酶。生化常规：丙氨酸氨基转移酶107U/L107U/L，天门冬，天门冬氨酸转移酶氨酸转移酶167U/L167U/L，总蛋白，总蛋白58.1g/L58.1g/L，白蛋白，白蛋白29.0g/L29.0g/L，葡萄糖葡萄糖6.60mmol/L6.60mmol/L，钾，钾2.92mmol/L2.92mmol/L，肌酸激酶，肌酸激酶1484U/L1484U/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶77U/L77U/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶1769U/L1769U/L。凝血功。凝血功能：凝血酶时间能：凝血酶时间(TT)10.1s(TT)10.1s，纤维蛋白原，纤维蛋白原(CFib)2.01g/L(CFib)2.01g/L，血，血浆浆D-D-二聚体测定二聚体测定32.067mg/L32.067mg/L。尿常规。尿常规(+(+沉渣沉渣)：(尿化尿化)隐血隐血 阳性阳性()()。护理体格检查护理体格检查Tx:36.5C BP:123/68mmHg R:22Tx:36.5C BP:123/68mmHg R:22次次/分分 SPO2:98%SPO2:98%瞳孔：瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，3mm,3mm,对光反射灵敏对光反射灵敏头面部：头面部：头颅大小正常无畸形，面部可见多处皮肤擦伤头颅大小正常无畸形，面部可见多处皮肤擦伤口鼻腔：口鼻腔：耳鼻口无异常分泌物，口唇苍白耳鼻口无异常分泌物，口唇苍白颈部颈部 ：颈软，气管居中，甲状腺未触及明显肿大颈软，气管居中，甲状腺未触及明显肿大胸部：胸部：胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰啰音，音，HRHR：125125次次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部：腹腹 平软，下腹部压痛（平软，下腹部压痛（+），无反跳痛，移动性浊音（），无反跳痛，移动性浊音（），），肠鸣音肠鸣音5 5次次/分分四肢：四肢：左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨左肩关节脱位，左肱骨头骨皮质连续性中断，左耻骨上下支骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨皮质连续性中断，左骶髂关节分离伴骨皮质连续性中断，左股骨干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性干中断骨皮质连续性中断，断端呈粉碎性患者现状患者现状 患者现神志清楚，精神面色好，于患者现神志清楚，精神面色好，于9 9月月1818号气管插管号气管插管 拔除，呼吸平稳，血氧饱和度正常。经积极治疗，现一拔除，呼吸平稳，血氧饱和度正常。经积极治疗，现一般情况良好，转骨科继续专科治疗。般情况良好，转骨科继续专科治疗。多发伤多发伤相关知识相关知识 定义：定义：同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位和脏同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是可危及生命的。器损伤，即使这些创伤单独存在也是可危及生命的。对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属于于多发伤范多发伤范畴畴。概述概述致伤因素致伤因素死因死因严重创伤患者死亡的三个高峰严重创伤患者死亡的三个高峰数分钟内立即致死数分钟内立即致死难以救治难以救治1-31-3小时内死亡：休克小时内死亡：休克快速有效救治快速有效救治可能挽救生命可能挽救生命 2-42-4周死亡：脓毒症周死亡：脓毒症早期快速有效救治早期快速有效救治可降低其发生率可降低其发生率早期快速有效救治早期快速有效救治是减少创伤患者死亡的关键是减少创伤患者死亡的关键!临床表现临床表现 7临床特点临床特点多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加（1+12），而具有自身特点），而具有自身特点生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位个部位的死亡率分别为的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。临床特点临床特点休克发生率高休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%50%，胸腹联合伤为胸腹联合伤为67%67%。严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高v 多发伤早期低氧血症高达多发伤早期低氧血症高达90%90%，尤其颅脑伤、胸部伤，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，伴有休克或昏迷者，PaO2PaO2可降至可降至30-40mmHg30-40mmHg。临床可分。临床可分两型：两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。吸停止。临床特点临床特点休克发生率高休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%50%，胸腹联合伤为胸腹联合伤为67%67%。严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高v 多发伤早期低氧血症高达多发伤早期低氧血症高达90%90%，尤其颅脑伤、胸部伤，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，伴有休克或昏迷者，PaO2PaO2可降至可降至30-40mmHg30-40mmHg。临床可分。临床可分两型：两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。吸停止。临床特点临床特点容易漏诊容易漏诊 由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存在，在，大多数伤员不能诉说伤情大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为易于发生漏诊，早期漏诊率为15%15%左右。主要原因：左右。主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查；未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；伤；易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发这是多发伤抢救中一个值得注意的问题！伤抢救中一个值得注意的问题！临床特点临床特点多发伤存在处理顺序上问题多发伤存在处理顺序上问题 多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。足以威胁生命的创伤。伤后并发症和感染发生率高伤后并发症和感染发生率高 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%78%。一个脏器衰竭死亡率为一个脏器衰竭死亡率为25%25%，两个为，两个为50%50%，三个为，三个为75%75%，四四四个以上无一生存。四个以上无一生存。治疗护理原则治疗护理原则先处理后诊断、先处理后诊断、边处理边诊断边处理边诊断可迅速致死而又可迅速致死而又可逆转的严重情可逆转的严重情况先处理况先处理根据对病人生根据对病人生命威胁程度决命威胁程度决定手术顺序。定手术顺序。急救顺序（VIPC)V（ventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口鼻腔异物，置侧卧位，必理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口鼻腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引要时做部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引要时做气管插管或气管切开气管插管或气管切开急救顺序（VIPC)I（infusion）输液、输血扩输液、输血扩充血容量充血容量多发伤休克主要由失血所致，有明显多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在休克时，失血量一般在10002000ml以上。以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。氧。P P（pulsationpulsation）心功能监测心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C C（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬 高伤肢，或用高伤肢，或用敷料加压包扎。敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B B型超声波检查。明确诊断后可采型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低活动，可明显降低ARDSARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。和脂肪栓塞综合征的发生率。手术顺序及方式原则手术顺序及方式原则 严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICUICU病房，病房，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和尤其是感染和MODSMODS。手术后的监测及处理多发伤救治进展多发伤救治进展 液体复苏液体复苏输液量输液量v 大量输液大量输液死亡率较高（死亡率较高（33.2%33.2%）v 限制输液限制输液死亡率较低（死亡率较低（23.6%23.6%）v ARDSARDS、肾衰等并发症少、肾衰等并发症少输液种类输液种类v 晶体液晶体液有利于复苏有利于复苏v 代血浆代血浆对凝血功能和肾功能有一定损害对凝血功能和肾功能有一定损害v 白蛋白可能增加病死率白蛋白可能增加病死率v 全血或血浆全血或血浆可降低病死率可降低病死率 小结小结v目前国内大多数医疗单位没有建立专业的急诊创伤救治体系，目前国内大多数医疗单位没有建立专业的急诊创伤救治体系，缺少整体救治方案。收治多发伤的专科常只关注本专业创伤，缺少整体救治方案。收治多发伤的专科常只关注本专业创伤，而忽略其他专业创伤的监测和处理，不合理的救治过程，对而忽略其他专业创伤的监测和处理，不合理的救治过程，对患者的预后造成不利影响。因此，建立一支完善的急诊创伤患者的预后造成不利影响。因此，建立一支完善的急诊创伤救治队伍十分必要。救治队伍十分必要。多发伤护理诊断n n组织灌注不足组织灌注不足n n清理呼吸道无效清理呼吸道无效n n气体交换受损气体交换受损n n皮肤完整性受损皮肤完整性受损n n疼痛疼痛n n营养失调营养失调n n焦虑，恐惧焦虑，恐惧护理诊断n n潜在并发症：意外拔管意外拔管 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成组织灌注不足与出血导致血容量不足有关措施：措施：n n绝对卧床休息，减少搬动绝对卧床休息，减少搬动,减少再出血减少再出血n n迅速建立至少两条静脉通道迅速建立至少两条静脉通道n n遵医嘱快速补液，补充血容量遵医嘱快速补液，补充血容量n n提高氧流量保证患者血氧在提高氧流量保证患者血氧在9090以上以上n n密切注意血压，中心静脉压的变化，密切注意血压，中心静脉压的变化，关注血容量的不足情况关注血容量的不足情况n n密切注意每小时尿量密切注意每小时尿量n n目标：患者尿量达到目标：患者尿量达到30ml/h30ml/hn n评价：患者休克得到纠正评价：患者休克得到纠正清理呼吸道无效与患者不能自行咳痰，痰液堵塞有关n n必要时予气管插管或气管切开必要时予气管插管或气管切开(9.14(9.14予予气管插管气管插管)n n保持病室空气清新，温湿度适宜保持病室空气清新，温湿度适宜n n密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血气分析结果气分析结果n n按需吸痰，注意无菌操作按需吸痰，注意无菌操作n n病情允许与翻身拍背病情允许与翻身拍背n n与加强气道湿化与加强气道湿化n n遵医嘱予化痰药物应用遵医嘱予化痰药物应用（9.149.14应用氨溴应用氨溴索）索）n n目标：患者没发生堵管危险目标：患者没发生堵管危险n n评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利气体交换受损与肺挫伤有关n n密切观察呼吸等生命体征的变化密切观察呼吸等生命体征的变化n n床头抬高床头抬高30-4530-45，利于呼吸，利于呼吸11n n机械通气（机械通气（9.149.14予气管插管予气管插管）n n给予镇静镇痛（给予镇静镇痛（咪达挫仑咪达挫仑10mg10mg间断推注间断推注），），减少氧耗减少氧耗n n及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅n n及时处理腹胀（及时处理腹胀（9.179.17开塞露灌肠，解出大便一次开塞露灌肠，解出大便一次），缓解呼吸困难，缓解呼吸困难何山何山.体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用 目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，呼吸平稳呼吸平稳皮肤完整性受损与擦伤，卧床，制动有关n n合理使用气垫床合理使用气垫床n n加强翻身，更换体位加强翻身，更换体位n n做好基础护理，如床上擦浴，口腔护做好基础护理，如床上擦浴，口腔护理等。理等。n n观察外周静脉输液情况，有无红肿热观察外周静脉输液情况，有无红肿热痛，出血等痛，出血等n n擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及其他污染物其他污染物n n保持床单位整洁，污染的被服敷料及保持床单位整洁，污染的被服敷料及时更换时更换n n加强营养，增强抵抗力（9.159.15开始予百开始予百普力鼻饲）普力鼻饲）n n加强观察牵引受压部位，在病情允许的情况下用减压垫n n目标：受损处皮肤愈合未发生压疮n n评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮疼痛-与外伤，骨折有关n n给患者提供安静，舒适的休息环境n n与患者建立感情，取得信任，稳定情绪消除紧张（可以跟患者很好地沟通）（可以跟患者很好地沟通）n n遵医嘱使用镇静镇痛药物，并观察药物的作用效果及不良反（9.149.14右美托咪定持续泵入，血压维持在正常范围内）右美托咪定持续泵入，血压维持在正常范围内）n n操作要集中，动作要轻柔n n目标：患者舒适，积极配合n n评价：病人能配合护理工作体温过高（大于38.5）：与骨折感染有关n n密切观察患者的体温，心率变化，有密切观察患者的体温，心率变化，有异常及时告知医生处理异常及时告知医生处理n n遵医嘱药物或物理降温，注意有无降遵医嘱药物或物理降温，注意有无降温过快，体液丢失过多温过快，体液丢失过多（9.169.16予赖氨匹林予赖氨匹林0.9iv0.9iv体温降至体温降至37.837.8）n n及时更换被服，保持床单位的清洁及时更换被服，保持床单位的清洁n n严格无菌操作严格无菌操作n n遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药效果效果n n目标：患者无发烧n n评价：患者体温在正常范围内（9.179.17日至患者出科未再发烧，出科前日至患者出科未再发烧，出科前T T：36.536.5）营养失调：低于机体需要量-与禁食，体温过高有关n n合理早期营养支持，在给予肠内外营养的同时注意有无并发症的发生（9.159.15开始百普力鼻饲）开始百普力鼻饲）n n遵医嘱输注血液制品，观察用后效果（患者（患者9.149.14输血后未发生输血反应）输血后未发生输血反应）n n定时监测血红蛋白的含量，随时定时处理（9.189.18血红蛋白：血红蛋白：110g/l110g/l）n n积极控制体温，降低营养消耗（9.169.16予赖氨匹林降温）予赖氨匹林降温）n n目标：患者体重不下降n n评价：患者血红蛋白含量升高焦虑，恐惧-与疾病突然发生担心预后，ICU环境不能语言沟通有关n n避免在病人床边谈论病情避免在病人床边谈论病情n n向病人解释所处环境（向病人解释所处环境（患者可以诉说自己所在患者可以诉说自己所在位置）位置）n n适当给予咪达唑仑等镇静药物适当给予咪达唑仑等镇静药物n n在进行各项操作前做好解释核对工作，在进行各项操作前做好解释核对工作，缓解精神压力缓解精神压力n n目标：患者自述焦虑减轻正面面对现实。n n评价：患者克服恐惧心理，积极配合治疗潜在并发症：意外拔管n n加强床旁监护，详细交接班n n妥善固定各管道n n遵医嘱应用镇静药物，并每日唤醒，观察用药效果及不良反应并及时向医生报告n n尽量采用鼻插管，经鼻较经口气管插管拔管率低宋瑰琦，冯影。宋瑰琦，冯影。IcuIcu患者气管置管意外脱管分析患者气管置管意外脱管分析许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。潜在并发症：深静脉血栓形成n n指导患者肢体处于功能位，并适当抬指导患者肢体处于功能位，并适当抬高下肢促进静脉回流高下肢促进静脉回流n n衣物宽松，肢体保暖，室温在衣物宽松，肢体保暖，室温在2525左左右右n n被动肢体按摩，运动疗法被动肢体按摩，运动疗法（9.179.17医嘱予气压医嘱予气压治疗）治疗）n n密切观察足背动脉，末梢血运，四肢密切观察足背动脉，末梢血运，四肢皮温皮温n n静脉导管正压封管，降低血栓形成静脉导管正压封管，降低血栓形成陈晓滨，杨伟国。陈晓滨，杨伟国。7070岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱