断指再植晚期护理.ppt

断指再植晚期断指再植晚期护理理断指再植晚期断指再植晚期护理理导读手指再植后经过早期及中期大约36个月的康复治疗，手的功能得到较好的恢复。但是有些功能单靠治疗却很难进一步获得进展。这是因为有些功能的恢复还需要再次手术治疗。如手部2区的肌腱粘连，非手术治疗很难到达手指充分的屈伸活动，需要做松解手术；关节破坏僵直需要作关节置换等。2021/1/123 一一、肌腱松解术肌腱松解术2021/1/124肌腱松解术肌腱松解术1.1.肌腱粘连肌腱粘连 断指再植术后经过康复治疗，手的功能可断指再植术后经过康复治疗，手的功能可以得到一定恢复。如肌腱，其主被动活动以得到一定恢复。如肌腱，其主被动活动可以到达一定的范围。但是，由于肌腱吻可以到达一定的范围。但是，由于肌腱吻合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。特别是在屈指肌腱特别是在屈指肌腱2 2区区,由于有鞘管紧紧包由于有鞘管紧紧包裹，术后肌腱会与周围组织形成严重粘连。裹，术后肌腱会与周围组织形成严重粘连。因此，尽管术后作了正规的康复训练，粘因此，尽管术后作了正规的康复训练，粘连的肌腱可以变得松弛，关节有了少量活连的肌腱可以变得松弛，关节有了少量活动，但粘连仍不能根本解除。动，但粘连仍不能根本解除。必须再次手术，彻底松弛粘连，才能获得更必须再次手术，彻底松弛粘连，才能获得更好的效果。好的效果。2021/1/125 伸伸 、屈指肌腱粘连、屈指肌腱粘连主动活动，距功主动活动，距功能恢复能恢复 仍仍然相差较远然相差较远 2021/1/126 被动活动被动活动主、被动主、被动活动不一致活动不一致2021/1/127 手术松解伸指肌腱黏连，手术松解伸指肌腱黏连，屈指功能明显改善屈指功能明显改善2021/1/1282.多指手术的选择假如是多个手指离断再植的黏连，应当首先松解伸指肌腱，隔一段时间如3-4个月后再松解屈指肌腱。而不能同时松解屈、伸肌腱。原因：多个手指同时松解，术后会出现患手严重的肿胀，疼痛，影响术后训练，手术效果反而不好。2021/1/129手术手术手术首先松解伸指肌腱的原因手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，尽管屈指肌腱还有粘连，但是手指可以被动屈曲2021/1/1210 十指离断再植十指离断再植2021/1/1211术后松解，功能改善术后松解，功能改善2021/1/12123.3.单个手指的手术单个手指的手术假如是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件下，可以可以同时松解伸、屈指肌腱。手术取手指侧方切口，从掌背侧松解肌腱。单个手指尽管同时松解伸、屈指肌腱，术后反响不大，对手术效果不会产生较大影响。2021/1/12134.4.鞘管问题鞘管问题手指离断伤，再植手术以及肌腱粘连松解后，可能造成鞘管损伤，屈指时肌腱绷起。影响手指屈曲。2021/1/1214 鞘管重建术对改 善手指功能非常 重要2021/1/1215二、关节功能的恢复二、关节功能的恢复2021/1/1216关节活动的恢复关节活动的恢复手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近：在关节部的离断直接损伤了关节构造。再植手术时作关节交融，失去了关节活动。有些病人关节交融后不愈合，造成创伤性关节炎，关节疼痛并失去大部分活动。而关节附近的离断，由于损伤、出血也会影响到关节构造，使关节囊产生瘢痕，硬化，粘连，挛缩也造成关节活动受限。2021/1/1217 关节附关节附近的离断伤近的离断伤2021/1/1218 再再植后影响远侧植后影响远侧 指指间关节的活动间关节的活动2021/1/1219严重的离断捻挫伤严重的离断捻挫伤2021/1/1220 再植后影响关节 活动2021/1/1221 环指掌指关节 直接损伤2021/1/1222 术后术后掌指关节僵直掌指关节僵直2021/1/1223恢复关节活动恢复关节活动一假如关节以经交融或僵直，要恢复关节活动有四种选择：1.关节成形术；但是关节成形术只能在掌指关节，不能在指间关节，因为在掌指关节周围除有屈、伸指肌腱外，还有两侧的骨间肌的保护。在切除了关节韧带后不至于造成关节不稳定。而在指间关节，切除了关节韧带后，没有骨骼肌的保护会造成关节不稳定。2021/1/1224 关节成形术关节成形术2021/1/1225 术术后后3 3个半月复查个半月复查2021/1/1226术后术后1010个月复查个月复查2021/1/12272.人工关节置换；目前的置换结果看，掌指关节效果好，而在指间关节效果较差。原因可能是指掌关节背侧的腱帽构造较大，较巩固。而指间关节背侧的腱帽小且不如指掌关节巩固，在反复的屈伸指活动中，人工关节会把腱帽、皮肤磨破，人工关节脱出，造成皮肤坏死缺损。2021/1/1228 中环指掌指关节中环指掌指关节 活动障碍活动障碍 2021/1/1229 中、环指掌指关中、环指掌指关 节损伤节损伤2021/1/1230 人人工关节置换手术工关节置换手术2021/1/1231 人工人工关节置换手术关节置换手术2021/1/1232 人工关节置换手术人工关节置换手术2021/1/12332021/1/1234 人工关节置换手术人工关节置换手术2021/1/1235 人工关节置换手术人工关节置换手术2021/1/1236 近侧指间关节置换近侧指间关节置换2021/1/12372021/1/1238 近侧指间关节置换近侧指间关节置换2021/1/1239 近侧指间关节置换近侧指间关节置换2021/1/1240 近侧指间关节置换近侧指间关节置换2021/1/12413.3.游离足趾关节移植游离足趾关节移植游离足趾关节移植手术复杂，风险性高，而且要损失足趾的关节。但是一旦手术成功，由于关节活动度较大，没有疼痛，没有异物及排斥免疫反响等，病人还是比较满意。2021/1/1242 中指末节异位再植中指末节异位再植，环指再植成功环指再植成功 2021/1/1243环指掌指关节损伤，关节脱位环指掌指关节损伤，关节脱位2021/1/1244 取足取足部第二趾指关节部第二趾指关节2021/1/1245游离移植至环指游离移植至环指 掌指关节掌指关节2021/1/1246 术后关节活动术后关节活动2021/1/12472021/1/1248 足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假关节，病人 反而感觉走路无障碍2021/1/1249足趾间关节移植足趾间关节移植2021/1/1250术后关节活动术后关节活动0-600-602021/1/12514.4.关节交融术关节交融术没有条件做关节置换或者成型手术并且要一个无痛、有力量的手指，可以将关节交融在功能位。2021/1/1252关节损伤治疗的选择关节损伤治疗的选择掌指关节 关节成形，人工关节置换，游离关节移植 近侧指间关节 关节交融，游离关节移植，人工关节置换远侧指间关节 关节交融2021/1/1253二关节松解手术二关节松解手术假如关节构造尚好，只是关节周围组织的瘢痕、粘连等，还可以行关节松解手术。背侧瘢痕松解主要是将背侧关节囊和伸指肌腱的粘连松解开，术后关节屈曲一般可以到达较好的效果。掌侧关节粘连除应将关节周围的粘连松解开以外，对关节囊的瘢痕挛缩需将掌板作舌形切开，并将其向上推移，方能伸展关节。2021/1/1254三、骨折不愈合的处理三、骨折不愈合的处理2021/1/1255手指再植有大约10%以上的骨折不愈合病例，原因：血液供给差；再植手指一般吻合1-2根动脉,2-3根静脉，有的伤情重，条件差，吻合数目更少。或者骨折部位周围软组织损伤严重。这样虽然再植手指成活了，但其血液供给毕竟不如正常手指，甚至是勉强成活。这样对骨折处的血液供给也差，容易造成骨折不愈合。1.1.骨折不愈合的处理骨折不愈合的处理2021/1/12562.骨折固定骨折固定手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大伤口，剥离、损伤更多的组织。另外，克氏针固定操作相对简单，这样就可以节约时间，把时间用在吻接血管上，争取尽早接通血管，增加断指成活几率。但克氏针固定的缺点是固定不结实，骨折间存在间隙，增加了骨折不愈合的时机。2021/1/1257 骨折间间隙明显骨折间间隙明显2021/1/12583.3.粉碎骨折粉碎骨折骨折损伤严重，血液供给差，导致骨折不愈合。2021/1/1259骨折不愈合的处理骨折不愈合的处理对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开，咬除骨折边缘硬化部分，从髂骨取骨游离移植。仍然可以用克氏针做固定，也可以用钢板固定。2021/1/1260 术后术后4 4个月，骨折端硬个月，骨折端硬化、移位，不愈合。化、移位，不愈合。2021/1/12612021/1/1262肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能 对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损的的病人，可以术后功能重建。1.在肌腱单纯缺损 可以取掌长肌腱或足部趾长伸肌腱作游离移植，也可以用异体肌腱移植。由于损伤肌腱的动力并没有损伤，因此直接桥接缺损的肌腱就可以恢复手指的功能。2021/1/12632.撕脱离断对于撕脱离断的病人，肌腱有撕脱伤。肌腱及其动力肌肉缺损，这样的病人需要做肌腱移位。例如:拇指撕脱伤，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能丧失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，环指屈指浅肌腱移位代替屈拇，掌长肌腱代拇指外展。2021/1/1264用环指屈指浅肌腱代替拇指外展用环指屈指浅肌腱代替拇指外展2021/1/1265用环指屈指浅肌腱代替拇指外展用环指屈指浅肌腱代替拇指外展2021/1/12662021/1/12672021/1/1268感觉功能的重建感觉功能的重建手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植手指功能恢复有很重要的位置。在一期手指再植时，由于神经缺损面没能修复，在术后可以重建感觉功能。2021/1/1269修复方法修复方法单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。取手指一侧神经修复另一侧：对不愿意取下肢神经的病人，可以取再植手指相对不重要侧指神经作游离移植。例如：在示指，两侧指神经缺损，因为捏指时是其桡侧与拇指相捏，故手指桡侧相对重要，手术就可以取尺侧远端神经修补桡侧。神经移位：离断侧近端神经撕脱，缺损过多，可以用相邻手指相对不重要侧神经移位与远断端神经吻接。例如：去环指尺侧神经移位到拇指尺侧。2021/1/12702021/1/1271鹅颈畸形产生的原因鹅颈畸形产生的原因主要是在手掌部的离断，同时骨间肌有损伤，或者是再植后小肌肉缺血，造成肌肉损伤及缺血性挛缩，出现鹅颈畸形。2021/1/1272鹅颈畸形鹅颈畸形2021/1/1273治疗治疗2021/1/1274 骨骼肌切断术后骨骼肌切断术后2021/1/1275资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱