新型农村合作医疗基金补偿技术方案样本.doc

文 件贺州市平桂管理区卫生局贺州市平桂管理区财政局贺平卫字 号 贺州市平桂管理区卫生局 贺州市平桂管理区财政局相关印发平桂管理区新型农村合作医疗基金赔偿技术方案（修订）通知各乡镇卫生院、财政所，西湾小区卫生服务中心、西湾街道财政所：现将平桂管理区新型农村合作医疗基金赔偿技术方案（修订）印发给你们，请认真落实实施。二一十二个月 月 日平桂管理区新型农村合作医疗基金赔偿技术方案（修订）为深入落实落实中共中央 国务院相关深化医药卫生体制改革意见（中发6号）、中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府相关深化医药卫生体制改革实施意见（桂发29号）和自治区卫生厅 财政厅相关印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金赔偿技术方案（修订）通知（桂卫农卫25号）精神，依据国务院、自治区、市和管理区医改工作安排，加紧推进新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，结合管理区实际，制订本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”关键思想为指导，深入落实落实科学发展观，深入提升基础医疗保障水平。在稳定新农合保障覆盖面、逐步提升新农合筹资标准基础上，合理调整赔偿方案，提升赔偿水平，扩大受益面，使新农合制度建设和农村经济社会发展水平和农民健康需求相适应，让参合农民得到更多实惠。二、基础标准（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提升住院统筹赔偿受益水平，新农合政策范围内住院费用报销百分比达成70以上。实施新农合门诊统筹，扩大参合农民受益面。（二）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，在既要预防赔偿百分比过高而使基金透支，又要预防赔偿百分比过低而使基金沉淀过多前提下，合理制订赔偿措施，使新农合基金尽最大程度地用于参合农民医疗费用赔偿，让参合农民最大程度受益。（三）相对统一，因地制宜。坚持在自治区新农合基金赔偿技术方案基础一致标准，同时结合管理区实际情况合适补充完善，使赔偿方案更科学、可操作。（四）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民医疗费用负担，确保新农合基金合理高效使用。三、基金筹集（一）新农合基金关键由政府补助和农民个人缴费进行筹集。新农合人均筹资标准为230元/人年。其中，中央财政补助标准为124元/人年，自治区、市、管理区财政补助标准为76元/人年，农民个人缴费标准为30元/人年。以后，依据中央和自治区政策逐步提升新农合筹资标准。（二）激励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。四、基金分配新农合基金全部为统筹基金，分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。（一）风险基金按当年统筹基金总额10%提取。风险基金已达成当年统筹基金总额10%，不再提取风险基金。（二）提取风险基金后，统筹基金按70%为住院统筹基金、30%为门诊统筹基金进行分配。（三）住院统筹基金和门诊统筹基金之间能够调配使用。（四）当年筹集统筹基金结余（含风险基金）通常应不超出15%。历年统筹基金累计结余达成当年统筹基金25%（含风险基金）后，不应再增加结余。在调整完善统筹赔偿方案之前，当年统筹基金结余或历年统筹基金累计结余超出25%时，酌情组织开展二次赔偿，提升基金使用率。五、赔偿范围（一）参合农民因病住院就医或门诊就医医药费用，纳入新农合赔偿范围。（二）基础药品目录（含国家基础药品目录和自治区增补基础药品目录，下同）和广西新农合基础药品目录（以下简称新农适用药目录）内药品纳入新农合赔偿范围，新农适用药目录外药品不予赔偿。（三）诊疗项目和医用材料赔偿范围按贺州市平桂管理区新型农村合作医疗实施细则（修订）贺平管办发160号文件实施。（四）高血压（、期）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、结核病、尿毒症、肾病综合症、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重症精神病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病门诊诊疗费用纳入住院统筹基金赔偿范围。赔偿标准：慢性病门诊诊疗每人每十二个月最高赔偿600元，对低于每十二个月600元门诊诊疗方案实施100%赔偿。 （五）将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功效障碍训练、言语训练、吞咽功效障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基金赔偿范围，具体赔偿措施另行制订。（六）新农合基金只能用于参合农民医药费用赔偿，对应由政府另行安排专题资金基础公共卫生服务项目不纳入新农合赔偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）先实施国家专题补助，剩下部分中医药费用再按新农合要求给赔偿。（七）意外伤害住院赔偿。1.对有责任多种意外伤害（如：交通肇事造成她伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不应给赔偿。2.对见义勇为或实施救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院赔偿政策实施，申请赔偿者须提供管理区级或管理区级以上政府相关部门出具情节证据。3.对无法判定有没有责任意外伤害，其住院医药费用中可赔偿费用部分，可按不超出30%百分比给赔偿，单次封顶线1万元。（八）属下列情形之一，不予赔偿。1.报销手续不全或不符合财务制度要求；2.未经同意转诊；3.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者医药费用；4.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用；5.多种美容、健美项目及非功效性整容、矫形手术等费用；6.义齿、眼镜、助听器等器具费用；7.多种减肥、增胖、增效项目费用；8.多种自用保健、按摩、推拿诊疗器械费用；9.计划免疫接种、疫苗费、婚检等属公共卫生和保健项目费用。六、赔偿标准（一）住院赔偿。1.住院赔偿按以下公式计算：住院赔偿费用=住院总医药费用-非赔偿范围内药品费用-非赔偿范围内诊疗项目和医用材料费用-起付线赔偿百分比。2.起付线是指新农合基金对参合农民进行赔偿时计算住院赔偿费用最低起点。起付线以下费用由参合农民自己支付。贺州市乡镇卫生院、小区卫生服务中心住院起付线为100元，贺州市县级定点医疗机构住院起付线为300元，贺州市市级及贺州市市外定点医疗机构住院起付线为500元。3. 住院赔偿百分比是指参合农民患病住院花费医药费用后，按要求从新农合基金中取得医药费赔偿百分比。住院赔偿百分比按以下要求：贺州市乡镇卫生院、小区卫生服务中心85%，贺州市县级定点医疗机构60%，贺州市市级定点医疗机构50%，贺州市市外定点医疗机构40%。4. 封顶线是指新农合基金能够给参合农民最大赔偿额度。十二个月内每人累计住院赔偿封顶线为5万元。5.住院分娩赔偿：标准上顺产补助200元/例。应先实施国家专题补助，再给新农合补助，两项补助累计不得超出实际发生费用。6.基础药品目录药品比非基础药品目录药品报销百分比提升10个百分点。7.参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病，其中中医药、民族医药医药费赔偿百分比在上述赔偿标准基础上再提升10%。8.符合重大疾病赔偿病种0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病和急性白血病赔偿措施根据管理区卫生局 民政局相关印发平桂管理区提升农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案通知（贺平卫55号）实施。实施单病种管理病种赔偿措施另行要求。9.二次赔偿：二次赔偿具体措施由管理区卫生局依据当年基金使用结余情况再另行制订。（二）门诊赔偿。实施“住院统筹+门诊统筹”，参合农民门诊就医、健康体检等费用，从门诊统筹基金中给予赔偿。门诊统筹实施方案另文下发。七、赔偿要求（一）参合农民须提供疾病证实、转诊证实、发票、费用清单、病历复印件（指外伤病人）、合作医疗证、本年度参合缴费发票、户口本、身份证等材料办理报销手续。（二）乡镇（街道）新农合管理分中心每个月5日前将上月所报销名册和相关报销材料送到管理区新农合管理中心核实，办理报销相关手续。管理区新农合管理中心核实乡镇（街道）报销数额后，在每个月10日前将赔偿基金转到乡镇（街道）新农合管理分中心专用账户。（三）管理区财政局应按要求对管理区新农合管理中心实施赔偿基金预付制，赔偿基金预付金额按当地乡镇（街道）新农合管理中心上月月均住院医药费用预付2个月赔偿资金，确保参合农民立即取得赔偿。（四）建立初诊和转诊制度。参合农民患病应先在贺州市内定点医疗机构就诊；到贺州市外定点医疗机构就医住院需办理转诊手续，未经转诊审批同意，标准上不能报销。（五）不予受理报销，新农合管理中心应书面通知不予受理报销理由及依据。（六）参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开贺州市外就医住院诊疗，入院前必需先通知乡镇（街道）新农合管理分中心或管理区新农合管理中心，经同意才能按要求回管理区原籍乡镇（街道）新农合管理分中心报销。（七）各级新农合定点医疗机构应实施广西新农合农村常见病多发病临床诊疗基础标准（试行），规范农村常见病、多发病诊疗，提升新农合基金使用效率。（八）依据病情需要使用非新农适用药目录药品、非赔偿范围内医用材料和开展非赔偿范围内诊疗项目标，须实施通知制度，并经患者签字同意。因不实施通知制度而致参合农民投诉，经管理区新农合管理中心或乡镇（街道）新农合管理分中心查实，所发生医药费用由该定点医疗机构负担。（九）新农合定点医疗机构应按广西壮族自治区新农合定点医疗机构管理措施（试行）（桂卫农卫8号）要求经管理区卫生局审核确定，并签署协议书，规范新农合定点医疗机构职责和义务。（十）加强定点医疗机构监管。管理区卫生局加强对定点医疗机构监督检验，规范定点医疗机构服务行为。新农合定点医疗机构要定时对医疗服务行为、质量、医疗服务费用等进行自查，建立外部监督和内部自查制度，控制医药费用不合理增加。八、相关事项（一）本方案未尽事项由管理区新农合管理中心负责解释，在实施过程中有何问题请立即反馈到管理区新农合管理中心。（二）本方案自元月1日起在管理区范围内统一实施。 专题词：卫生 农村 社会保障 方案 通知 抄报：贺州市卫生局、财政局。抄送：贺州市级定点医疗机构。 贺州市平桂管理区卫生局办公室 7月5日印发 （共印30份）