层CT血管成像诊断下肢动脉硬化闭塞症临床价值.ppt

层CT血管成像血管成像诊断下肢断下肢动脉硬脉硬化化闭塞症塞症临床价床价值n n下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症(anteriosclerotic occlusive(anteriosclerotic occlusive disease ASO)disease ASO)是糖尿病、高血压的最常见合并症之是糖尿病、高血压的最常见合并症之一，其发病率有逐年上升的趋势。既往评价下肢一，其发病率有逐年上升的趋势。既往评价下肢动脉血管病变多采用有创性数字减影血管造影动脉血管病变多采用有创性数字减影血管造影（DSADSA）。随着）。随着6464层层CTCT的应用，时间分辨率和空的应用，时间分辨率和空间分辨率的显著提高，其显示下肢动脉病变的独间分辨率的显著提高，其显示下肢动脉病变的独特优势得以显现，已逐渐成为临床术前诊断和术特优势得以显现，已逐渐成为临床术前诊断和术后评价后评价ASOASO的首选方法，现收集的首选方法，现收集4646例行例行MSCTAMSCTA检检查的查的ASOASO病例，探讨其临床应用价值。病例，探讨其临床应用价值。1 资料与方法资料与方法n n1.1 本文收集2006年11月2008年1月行下肢动脉CTA的患者46例，男38例，女8例，年龄4384岁，平均68岁。本组患者均有糖尿病或高血压病史多年。临床主要表现为间歇性坡行伴下肢疼痛、肿胀、麻木；合并足背动脉搏动减弱、肢端坏疽者12例。其中11例在行CTA检查后12周内，行DSA检查。1 资料与方法资料与方法n n1.2 检查方法 n n采用Siemens SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机进行扫描，Wizard工作站进行图像后处理。扫描参数 电压120KV，电流250mAs，准直器宽度为，扫描速度为转，螺距为。1 资料与方法资料与方法n n平扫平扫 患者仰卧，双小腿固定，先行下腹部及双下患者仰卧，双小腿固定，先行下腹部及双下肢平扫。肢平扫。n n增强扫描增强扫描 采用高压注射器自肘前静脉，用采用高压注射器自肘前静脉，用370mgI/100ml370mgI/100ml浓度的非离子型对比剂，以浓度的非离子型对比剂，以2 2种不同种不同的注射方式应用于本文两组病人：甲组的注射方式应用于本文两组病人：甲组2626例采用例采用100ml100ml对比剂，单筒以经肘静脉团注；乙组对比剂，单筒以经肘静脉团注；乙组2020例采例采用单筒注射，先针筒向上抽入用单筒注射，先针筒向上抽入70ml70ml对比剂，后抽对比剂，后抽入入50ml50ml生理盐水，然后缓慢旋转生理盐水，然后缓慢旋转180180针筒向下，针筒向下，使比重较大的造影剂位于下方，以经肘静脉团注。使比重较大的造影剂位于下方，以经肘静脉团注。扫描范围自肾动脉上方至足底，均采用对比剂追扫描范围自肾动脉上方至足底，均采用对比剂追踪触发扫描技术待腹主动脉内踪触发扫描技术待腹主动脉内CTCT值达值达120HU120HU时，时，延时延时6767秒开始扫描。秒开始扫描。1 资料与方法资料与方法n n图像后处理方法 每一病例均采用层厚，重建间隔为50%，软组织算法重建，将CTA平扫及增强扫描的薄层图像数据传至Wizard工作站，进行MIP、CPR或VR重建，获得单纯的血管三维图像或带有骨性标志的VR图像。2 结果结果n nCTACTA图像评价图像评价 将每侧下肢动脉血管分为将每侧下肢动脉血管分为8 8个血管段：髂总个血管段：髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、动脉、髂外动脉、髂内动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉。胫后动脉、腓动脉。4646例下肢动脉共计例下肢动脉共计736736个血管段。每个血管段。每段血管腔狭窄程度分为：管壁钙化或轻度狭窄（段血管腔狭窄程度分为：管壁钙化或轻度狭窄（50%50%50%），管腔闭塞），管腔闭塞3 3个级别，由两位高年资主个级别，由两位高年资主治医生从三维不同的角度，结合轴位原始图像，仔细观察、治医生从三维不同的角度，结合轴位原始图像，仔细观察、测量血管腔狭窄的程度、范围，血管壁的钙化并予以分级，测量血管腔狭窄的程度、范围，血管壁的钙化并予以分级，意见不一致者，讨论界定。如表意见不一致者，讨论界定。如表1 1中所示。本组中所示。本组4646例血管例血管三维重建图像均能清晰完整的显示自肾动脉至足底动脉的三维重建图像均能清晰完整的显示自肾动脉至足底动脉的全程血管树，对各级主要分支血管的显示率达全程血管树，对各级主要分支血管的显示率达100%,100%,血管血管壁光整，无明显锯齿状伪影，符合诊断标准的要求。壁光整，无明显锯齿状伪影，符合诊断标准的要求。2 结果结果n n本组下肢动脉CTA的血管图像中，双侧髂内动脉及双侧股动脉重度狭窄最多见，分别为33及28个节段；双侧股动脉、腘动脉及以下各动脉分支，闭塞最为多见，双下肢ASO的血管壁钙化以腹主动脉下端与髂内、外动脉分叉的部位最多见，分别为38及122节段；如表1中所示。2 结果结果n n表表 1 46 1 46例下肢例下肢ASOASO血管病血管病变变的分布的分布n n管壁管壁钙钙化或化或轻轻度狭窄（度狭窄（50%50%50%）管腔）管腔闭闭塞塞n n腹主腹主动动脉下端脉下端 46 38 6 2 46 38 6 2n n髂总动髂总动脉脉 92 62 25 5 92 62 25 5n n髂髂外外动动脉脉 92 60 23 9 92 60 23 9n n髂髂内内动动脉脉 92 44 33 15 92 44 33 15n n股股动动脉脉 92 42 28 22 92 42 28 22n n腘动腘动脉脉 92 45 26 21 92 45 26 21n n胫胫前前动动脉脉 92 47 28 17 92 47 28 17 n n胫胫后后动动脉脉 92 56 24 12 92 56 24 12n n腓腓动动脉脉 92 33 33 26 92 33 33 26n n合合计计 782 427 226 125 782 427 226 1252 结果结果n nASOASO的的MSCTAMSCTA的主要影像学表现的主要影像学表现：n n1 1、下肢病变血管腔呈广泛性不规则狭窄或多节段、下肢病变血管腔呈广泛性不规则狭窄或多节段性闭塞性闭塞 n n 2 2、大多数血管失去自然的走行和弧度，有僵硬、大多数血管失去自然的走行和弧度，有僵硬扭曲感扭曲感 n n3 3、局部血管壁呈动脉瘤样扩张或囊袋状突出、局部血管壁呈动脉瘤样扩张或囊袋状突出 n n4 4、ASOASO的发病部位同时出现肌肉萎缩、骨质疏松，的发病部位同时出现肌肉萎缩、骨质疏松，两者呈正相关，有侧支循环形成代偿者，肌肉萎两者呈正相关，有侧支循环形成代偿者，肌肉萎缩、骨质疏松较轻。缩、骨质疏松较轻。n n5 5、血管壁钙化以腹主动脉下端与髂内、外动脉分、血管壁钙化以腹主动脉下端与髂内、外动脉分叉的部位最多见。叉的部位最多见。2 结果结果n n本组46例中，11例在12周内行DSA检查，其显示动脉狭窄和动脉闭塞的部位和范围与MSCTA结果相吻合；8例行手术治疗，术中所见与MSCTA结果相吻合。3讨论讨论n n目前，目前，临临床床评评价下肢血管性疾病的无价下肢血管性疾病的无创创性性检查检查方法主要是方法主要是彩超、彩超、MRAMRA和和MSCTA MSCTA 等。等。n n彩超彩超 检查简检查简便易行，但精确性与便易行，但精确性与检查检查者的技者的技术术有很大关系，有很大关系，患者肥胖或患者肥胖或肠肠气气过过多可干多可干扰检查结扰检查结果的精度；其透声窗果的精度；其透声窗较较小，不能小，不能为临为临床提供一个直床提供一个直观观的路的路线图线图，很，很难对难对下肢下肢ASOASO出出现现的大范的大范围围血管病血管病变变作出全面作出全面评评价，彩超的敏感性和特价，彩超的敏感性和特异性分异性分别为别为87%92%87%92%、95%99%95%99%1-21-2。n nMRA MRA 不足之不足之处处是其空是其空间间分辨率相分辨率相对较对较低，対小血管的分低，対小血管的分辨率有限，一次辨率有限，一次扫扫描范描范围较围较小，不能小，不能评评估血管壁的估血管壁的钙钙化和化和血管支架等，由于一次血管支架等，由于一次检查时间较长检查时间较长，受，受检检患者大多年患者大多年龄龄较较大，大，长时间长时间保持身体保持身体稳稳定不定不动动，较为较为困困难难，其敏感性和，其敏感性和特异性分特异性分别为别为77%99%77%99%、84%100%84%100%3-43-4。n nDSA DSA 被被认为认为是目前是目前诊诊断血管性疾病的金断血管性疾病的金标标准，但其具有准，但其具有创创伤伤性、性、费费用高，用于下肢的用高，用于下肢的DSADSA仍然是二仍然是二维维成像，成像，对对于血于血管壁的粥管壁的粥样样硬化斑硬化斑块块或或钙钙化斑化斑块导块导致的偏心性狭窄致的偏心性狭窄难难以准以准确确进进行行评评价价55，临临床床应应用受到限制。用受到限制。3讨论讨论n n下肢ASO的特点是下肢病变血管腔呈广泛性不规则的狭窄或多节段性闭塞，明确病变血管近端和远端的改变对治疗方案的制定很有帮助，因此对下肢动脉血管网全面整体的显示非常重要，这需要有足够高的分辨力来显示23毫米直径的小动脉和长于1米的扫描范围6。n nMSCTAMSCTA的最大优势是在一幅图像中全景显示腹主动脉至足的最大优势是在一幅图像中全景显示腹主动脉至足底细小动脉血管树的全貌，发现通过侧枝循环显影的远端底细小动脉血管树的全貌，发现通过侧枝循环显影的远端动脉供血，（如图动脉供血，（如图1 1）精确判断）精确判断ASOASO的病变部位和范围及的病变部位和范围及闭塞后的侧枝循环形成情况，为术前和术后从血液动力学闭塞后的侧枝循环形成情况，为术前和术后从血液动力学的角度观察病变血管，为手术入路的选择和手术方案的制的角度观察病变血管，为手术入路的选择和手术方案的制定提供了可靠的影像学诊断依据。在定提供了可靠的影像学诊断依据。在DSADSA的检查中，很难的检查中，很难一次完整的显现一侧髂血管闭塞后，对侧或周边侧枝形成一次完整的显现一侧髂血管闭塞后，对侧或周边侧枝形成开放的情况，但在一次开放的情况，但在一次CTACTA检查中，可采用多个扫描时相检查中，可采用多个扫描时相及延时扫描，结合三维后处理技术，更加完整、准确地显及延时扫描，结合三维后处理技术，更加完整、准确地显现侧枝血管循环网的形成，为临床进行血管再通或搭桥手现侧枝血管循环网的形成，为临床进行血管再通或搭桥手术，提供依据（如图术，提供依据（如图2-32-3）。）。n nCTCT轴位图像还可同时显示血管壁的病理改变，如钙化、粥轴位图像还可同时显示血管壁的病理改变，如钙化、粥样斑块及血管腔外的病变如腘动脉压迫综合症等，对下肢样斑块及血管腔外的病变如腘动脉压迫综合症等，对下肢ASOASO的诊断和治疗很有帮助，结合轴位原始图像，可最大的诊断和治疗很有帮助，结合轴位原始图像，可最大限度地避免采用单一的限度地避免采用单一的MIPMIP或或VRVR技术出现的高估血管病变技术出现的高估血管病变的情况，减少对病变血管的误判。注射一次剂量的造影剂，的情况，减少对病变血管的误判。注射一次剂量的造影剂，获得不同时相的影像学资料，这在获得不同时相的影像学资料，这在DSADSA检查中难以做到。检查中难以做到。有作者认为对于下肢有作者认为对于下肢ASOASO的显示的显示MSCTAMSCTA优于优于DSADSA，因此评，因此评价血管闭塞和严重狭窄的准确性高于价血管闭塞和严重狭窄的准确性高于DSA7DSA7。3讨论讨论n n髂动脉以下大范围的血管狭窄需血管搭桥术或血髂动脉以下大范围的血管狭窄需血管搭桥术或血管支架治疗，术前对血管直径及血管狭窄程度进管支架治疗，术前对血管直径及血管狭窄程度进行测量，术后显示血管支架的位置及支架远端吻行测量，术后显示血管支架的位置及支架远端吻合口是否通畅；搭桥后血管内有否血栓形成非常合口是否通畅；搭桥后血管内有否血栓形成非常重要。应用重要。应用CPRCPR技术可很好的显示血管长轴断面，技术可很好的显示血管长轴断面，发现有否血栓形成或血管闭塞的原因。发现有否血栓形成或血管闭塞的原因。MSCTAMSCTA可可通过血管分析软件，测量病变血管的长度、狭窄通过血管分析软件，测量病变血管的长度、狭窄程度。程度。VRVR图像可很好的显示病变血管的解剖位置图像可很好的显示病变血管的解剖位置（如图（如图4-54-5）。有作者认为）。有作者认为MSCTAMSCTA在血管术后复查在血管术后复查中优于彩超中优于彩超77，建议用，建议用CTACTA代替彩超或代替彩超或DSADSA进行进行术后随访复查。术后随访复查。3讨论讨论n n下肢下肢ASOASO患者的胫、腓动脉多已受累，使对比剂通过时其患者的胫、腓动脉多已受累，使对比剂通过时其流速及峰值受到较大阻力，影响了下肢远端动脉血管的显流速及峰值受到较大阻力，影响了下肢远端动脉血管的显示，而示，而6464层层CTCT扫描速度可等于或快于对比剂密度峰值在血扫描速度可等于或快于对比剂密度峰值在血管内的推进速度，因此，既要保证扫描平面在对比剂密度管内的推进速度，因此，既要保证扫描平面在对比剂密度峰值的区域内，又要避免注射过多剂量的对比剂，就需要峰值的区域内，又要避免注射过多剂量的对比剂，就需要有足够的对比剂总量保证血管内压力在较高的水平，使对有足够的对比剂总量保证血管内压力在较高的水平，使对比剂密度峰值持续下去并保证密度峰值的长度。本组比剂密度峰值持续下去并保证密度峰值的长度。本组2020例例患者采用对比剂追踪触发扫描，对比剂患者采用对比剂追踪触发扫描，对比剂70ml70ml加加50ml50ml生理盐生理盐水的注射总量，既维持了注射压力，又减少了对比剂的用水的注射总量，既维持了注射压力，又减少了对比剂的用量和不良反应的发生，同时获得了良好的下肢动脉血管树量和不良反应的发生，同时获得了良好的下肢动脉血管树及侧枝循环的全貌，与另一组及侧枝循环的全貌，与另一组2626例用对比剂例用对比剂100ml100ml获得的获得的下肢动脉血管树及侧枝循环全貌的图像质量基本一致，在下肢动脉血管树及侧枝循环全貌的图像质量基本一致，在三级血管或侧枝血管循环网的显示方面，前者图像质量更三级血管或侧枝血管循环网的显示方面，前者图像质量更细致光滑（如图细致光滑（如图6 6），与陈海松等结果一致），与陈海松等结果一致88，值得应用，值得应用推广。推广。n n总之，应用MSCTA诊断下肢ASO,操作简便无创，扫描速度快，覆盖范围大，能提供多种影像学信息，可在一幅图像中整体显现腹主动脉至足部血管树及侧枝循环的全貌，为下肢ASO的术前诊断及术后疗效的判定提供了可靠的诊断依据，图像精度高，信息量大，可替代有创性DSA检查。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱