高血压现代治疗.ppt

高血压现代治疗 l原发性高血压（95%）l继发性高血压（5%）：（1）肾实质性疾病（2）原发性醛固酮增多症（3）肾血管性高血压（4）药源性高血压等高血压的定义未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和或舒张压90mmHg流行病学流行病学流行病学流行病学 高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学 我国高血压病患者有我国高血压病患者有2亿以上亿以上“三高三低三高三低”的现状的现状“三高三高”：发病率高、致残率高、死亡率高：发病率高、致残率高、死亡率高“三低三低”：知晓率低、服药率低、控制率低：知晓率低、服药率低、控制率低真正知晓者不足真正知晓者不足50%系统规律治疗、血压得到控制者不足系统规律治疗、血压得到控制者不足30%高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学高血压的流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见 地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：饮食饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高血压的发病因素高血压的发病因素高血压的发病因素 精神应激精神应激l脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。高血压的发病机制高血压的发病机制 血压的调节 肾素血管紧张素系统 交感神经系统 细胞膜离子转运异常 血管內皮功能异常 胰岛素抵抗平均动脉压心血量（平均动脉压心血量（COCO）总外周阻力（总外周阻力（TPRTPR）高血压高血压 CO CO 和和/或或 PR PR 心脏前负荷心脏前负荷HRHR、心肌收缩力、心肌收缩力 血管收缩血管收缩血管壁增厚血管壁增厚细胞外容量细胞外容量 静脉收缩静脉收缩肾脏肾脏NaNa滤过面积滤过面积 交感交感NSNSRASRAS细胞膜改变细胞膜改变胰岛素抵抗胰岛素抵抗过量食过量食NaNa遗传改变遗传改变紧张紧张遗传改变遗传改变肥胖肥胖内皮因子内皮因子血压的调节血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管收缩血管收缩醛固酮醛固酮钠水潴留钠水潴留肾素肾素肾小球肾小球旁细胞旁细胞 分泌分泌运动、低盐饮食、直立位运动、低盐饮食、直立位血容量血容量、失、失NaNa、利尿剂、利尿剂肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统交感神经系统紧张、精神刺激肾上腺素能活性肾上腺髓质释放肾上腺素节后交感神经释放NE激活心肌受体兴奋血管受体HR、心肌收缩力血管收缩、外周阻力血压增加胰岛素抵抗定义:具有高血压、向心性肥胖、糖耐量 减低、血脂代谢异常和高胰岛素血 症的一组综合征。机制：促进肾小管Na重吸收 兴奋交感神经活性 使细胞内Na、Ca浓度升高 刺激血管壁增生肥厚血管内皮功能异常舒张因子：前列环素 内皮依赖舒张因子收缩因子：内皮素 血管收缩因子 血管紧张素扩血管收缩血管高血压的病理改变高血压的病理改变l心脏：心肌细胞肥大、间质纤维化心肌肥 厚，冠状动脉粥样硬化。l脑：血栓、梗死、出血。l肾：肾小球纤维化，肾衰竭。l早期：无明显病理学改变l晚期：全身小动脉病变，玻璃样变、中层平滑 肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄。高血压的临床表现高血压的临床表现临床表现临床表现症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。高血压的并发症 靶器官 粥样硬化性 高血压性 心脏 冠心病、心律失常 LVH、心力衰竭 脑 缺血性脑卒中 脑病、出血性脑卒中 肾赃 肾血管病 肾细小动脉硬化 动脉 周围血管病 主动脉夹层 高血压的心脏并发症高血压的心脏并发症l 左心室肥厚l 冠状动脉病变 l 心律失常l 心力衰竭左左 心心 室室 肥肥 厚厚l 定义：由于心肌细胞肥大和心肌间质l 纤维化所致的心脏扩大和左室l 重量增加。l 发生率：20-40%l 为独立危险因素冠冠 状状 动动 脉脉 病病 变变l大血管病变冠状动脉粥样硬化性心脏病l 有高血压者冠心病患病率是无高血压者的2-3倍l微血管病变微血管病变冠状动脉血流储备能力下降冠状动脉血流储备能力下降l 心肌内分支的小动脉和细动脉发生管壁l 增厚；左室肥厚室壁对血管的外在压力增加使其扩张受l 限导致冠状动脉血流储备能力下降。l 高血压时冠状动脉血流储备能力减少30-40%。高血压心律失常的种类高血压心律失常的种类l房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）l室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）l传导阻滞（室内）l 最常见为房颤，高达30%。心力衰竭心力衰竭l发生率高：为正常血压的6倍l死亡率高：充血性心衰5年内死亡率50%高血压的脑血管并发症7080的脑卒中病人有高血压病史高血压者发生脑卒中比正常血压者高46倍临床试验证实：舒张压平均降低56mmHg，脑卒中的发生率下降40。脑血管并发症的类型短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗塞高血压性脑出血血管性痴呆高血压脑病高血压的肾脏损害良性高血压良性小动脉肾硬化症恶性高血压恶性小动脉肾硬化症肾实质疾病也能导致高血压高血压眼底改变高血压眼底改变l反映高血压的严重程度，分级l 级：视网膜动脉变细l 级：视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫 l 级：眼底出血或棉絮状渗出l 级：眼底出血或渗物伴视神经乳头水肿高血压的临床类型白大衣性高血压年轻，女性多见，血压波动大约占20高血压急症恶性高血压：发病急，血压显著升高(DBP130mmHg 靶器官损害明显，眼底34级，预后差高血压危象：短期内血压急剧升高，心慌、多汗。恶心、呕吐，SBP260mmHg,DBP120mmHg高血压脑病：血压突然升高，伴有中枢神经功能障碍。老年人高血压 血压波动大 60岁以上，50收缩期高血压 易发生体位性低血压 易发生心力衰竭 高血压的临床评价评价目的确定血压增高寻找高血压的可能病因评估存在的靶器官损害和合并疾病全面估计心血管危险因素 确诊高血压安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2次次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。次以上非同日测定的血压平均值高于正常。实验室检查：实验室检查：常规检查：血常规、尿常规、血常规检查：血常规、尿常规、血K、Na、Glu、Cr、TC、ECG 补充检查：补充检查：24h尿蛋白、尿培养、血尿蛋白、尿培养、血TG、LDC-C、HDC-C、胸片、胸片、UCG 进一步：如有并发症的高血压：脑、心、肾血管功能检查；进一步：如有并发症的高血压：脑、心、肾血管功能检查；可能继发性高血压：可能继发性高血压：RAAS、CA、皮质醇、皮质醇、肾上腺肾上腺B超、肾超、肾B超、造影超、造影高血压的分级 和危险分层2005年 WHO/ISH标准 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压 120 80 正常高值正常高值 120-139 80-891级高血压级高血压(“轻度轻度”)140-159 90-992级高血压级高血压(“中度中度”)160-179 100-1093级高血压级高血压(“重度重度”)180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 5555岁岁岁岁 女性女性女性女性6565岁岁岁岁l l总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)5.72mmol/L(220mg/dl)或或或或 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L(130mg/dl)3.3mmol/L(130mg/dl)l l早发心血管病家族史（发病年龄男早发心血管病家族史（发病年龄男早发心血管病家族史（发病年龄男早发心血管病家族史（发病年龄男5555岁，女岁，女岁，女岁，女65177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危降压治疗对心血管病危险的影响降压治疗对心血管病危险的影响 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15%5 30%10 17 临床试验表明，SBP降低1014mmHg和DBP降低 56mmHg可使脑卒中减少2/5,冠心病减少1/6。继发性高血压继发性高血压l肾实质性疾病l嗜铬细胞瘤l原发性醛固酮增多症l肾血管性高血压l药源性高血压动态血压监测 通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压，根据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理提取信号并记录储存，携带式血压记录仪连接微机系统可以提供血压读数和一些初步的参数统计分析。能够补充偶测血压测量次数少等不足，可以反映血压的平均水平、血压波动和活动状态下的情况。测量频度：白天 两次临近测量间隔不易15min 夜间两次临近测量间隔不易260mmHg 150mmHg 150mmHg 20mmHg动态血压参数1血压水平：24小时血压平均值 白昼血压平均值 夜间血压平均值 最高血压值 最低血压值 血压负荷值：监测过程中SBP或DBP大于某个 阈值水平次数的比。正常5%血压变异性：表示一定时间内血压波动的程度 标准差/均值血压昼夜节律：明显的昼夜波动性 谷 2AM3AM 双峰 6 AM8AM 和 4PM6PM 夜间血压下降百分率 （白昼均值夜间均值）/白昼均值 正常10动态血压参数2动态血压正常值24小时均值：130/80mmHg白昼均值：135/85mmHg夜间均值：50%选择治疗方案 减少不良反应和过度降压谷峰比率(T/P)1988年美国FDA推出对降压疗效评价的临床新指标用以衡量药物两次剂量之间降压作用的平稳程度。它指降压药前一剂量作用终末，下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得血压降低值（峰）的比值，以百分数表示。比值应不低于5066，才能每日使用一次。谷峰比率(T/P)谷值/峰值X100谢 谢医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱