血小板抗体检测临床应用(妇产科篇).pptx

血小板抗体血小板抗体检测临床床应用用(妇产科篇科篇)1 13 3血小板免疫学血小板免疫学血小板抗体与早期流产关系血小板抗体与早期流产关系新生儿免疫性血小板减少新生儿免疫性血小板减少4 4妇产科开展的意义及项目优势妇产科开展的意义及项目优势22一、血小板免疫学一、血小板免疫学血小板简介血小板简介 血小板只见于哺乳动物体血小板只见于哺乳动物体内内,是具有是具有止血凝血止血凝血生理功能生理功能和和自然免疫自然免疫防护功能的重要防护功能的重要的血液细胞，无细胞核，有胞的血液细胞，无细胞核，有胞膜，直径约为膜，直径约为2 25 5m m，呈两面，呈两面微凸的圆盘状微凸的圆盘状,循环血中含量一循环血中含量一般为般为15015035010350109 9个个/L/L。血小板生成过程血小板生成过程骨髓干细胞骨髓干细胞多功能祖细胞多功能祖细胞巨核祖细胞巨核祖细胞巨核细胞巨核细胞幼巨核细胞幼巨核细胞血小板血小板胞质块脱落胞质块脱落血小板功能血小板功能 促进止血和加速凝血促进止血和加速凝血 1 1 维持血管内皮细胞的完整性维持血管内皮细胞的完整性 2 2 免疫功能免疫功能3 3血小板抗原血小板抗原自身抗原自身抗原同种异体抗原同种异体抗原药物诱导性抗原药物诱导性抗原血小板血小板抗原抗原同种抗原同种抗原同种异体抗原同种异体抗原HLA-HLA-类抗原（类抗原（HLA-AHLA-A、HLA-BHLA-B抗原和抗原和少量少量HLA-CHLA-C抗原），无抗原），无HLA-HLA-类抗原；类抗原；HLA-HLA-类分子为血小板的固有蛋白，类分子为血小板的固有蛋白，少量从血浆中吸附。少量从血浆中吸附。部分为血小板的固有蛋白，另一部分从部分为血小板的固有蛋白，另一部分从血浆中吸附；血小板上的血浆中吸附；血小板上的ABHABH抗原个体之抗原个体之间表达不同，间表达不同，5%-10%5%-10%的非的非O O型个体为型个体为A A抗抗原或原或B B抗原的高表达者。抗原的高表达者。血小板特异性抗原血小板特异性抗原，主要存在于血小板，主要存在于血小板膜的糖蛋白（膜的糖蛋白（Glycoprotein,Glycoprotein,GPGP）分子）分子上，也少量存在于血管内皮细胞、结缔上，也少量存在于血管内皮细胞、结缔组织细胞和平滑肌细胞。组织细胞和平滑肌细胞。同种异体同种异体抗原抗原HLAHLA抗原抗原 ABHABH抗原抗原HPAHPA抗原抗原血小板抗原与临床相关性血小板抗原与临床相关性血小板抗原血小板抗原相关疾病与反应相关疾病与反应临床病症临床病症同种异体抗原同种异体抗原同种抗原同种抗原自身抗原自身抗原药物依赖性抗原药物依赖性抗原输注无效输注无效发热发热、变态反应变态反应,TRALI,TRALI流产流产新生儿（或胎儿）新生儿（或胎儿）血小板减少、颅内血小板减少、颅内出血出血输注无效输注无效非溶血性输血反应非溶血性输血反应反复流产反复流产新生儿同种免疫性新生儿同种免疫性血小板减少症血小板减少症（NAITNAIT）血小板血型与临床血小板血型与临床-同种异体抗原同种异体抗原血小板血小板输血输血妊娠妊娠骨髓移植骨髓移植致敏血小致敏血小板并引起板并引起破坏破坏抗供者抗供者血小板抗体血小板抗体抗父亲抗父亲血小板抗体血小板抗体抗供者抗供者血小板抗体血小板抗体出血出血/紫癜紫癜流产流产/死胎死胎移植排斥移植排斥二、二、血小板抗体与早期流产关系血小板抗体与早期流产关系血小板抗体与早期流产的关系血小板抗体与早期流产的关系 妊娠免疫的血小板同种异体抗体阳性的发生率有早期流产史者显著妊娠免疫的血小板同种异体抗体阳性的发生率有早期流产史者显著高于正常孕妇，高于正常孕妇，而且血小板抗体与流产胎次拟成正比关系而且血小板抗体与流产胎次拟成正比关系。近年来研究发现母婴间血型不合导致的同种抗体免疫因素是造成不近年来研究发现母婴间血型不合导致的同种抗体免疫因素是造成不明原因流产的主要因素之一，母婴间红细胞血型抗体不合是导致晚期习明原因流产的主要因素之一，母婴间红细胞血型抗体不合是导致晚期习惯性流产的主要原因，惯性流产的主要原因，而母婴间血小板血型不合的血小板同种抗体而母婴间血小板血型不合的血小板同种抗体（包包括血小板特异性抗体和括血小板特异性抗体和HLAHLA抗体抗体）是导致早期流产的主要原因是导致早期流产的主要原因。上海血液中心刘达庄教授对上海血液中心刘达庄教授对12001200名正常孕妇及名正常孕妇及5252名有早期流产史患名有早期流产史患者进者进行了血小板同种抗体的筛查和研究，行了血小板同种抗体的筛查和研究，探讨了抗体特异性与早期流产探讨了抗体特异性与早期流产的发病关系和的发病关系和NAITNAIT的预防，结果见下表。的预防，结果见下表。研究论文研究论文项目项目n n抗体阳性数抗体阳性数阳性率（阳性率（%）有早期流产史妇女有早期流产史妇女5252111121211515无早期流产史妇女无早期流产史妇女1201120144443 36666丈夫（阴性对照）丈夫（阴性对照）120112010 00 0血小板血型与早期流产关系的研究血小板血型与早期流产关系的研究.刘达庄，丁苏鄂，王健等刘达庄，丁苏鄂，王健等.中国输血杂志中国输血杂志J.1996J.1996,9 9(4 4).研究论文研究论文血小板血型抗体与反复流产关系的研究血小板血型抗体与反复流产关系的研究.覃小青覃小青,申卫东申卫东,焦伟焦伟,朱春丽朱春丽.广西医学广西医学 2005 2005年年1010月月,第第2727卷卷,第第1010期期.通过对通过对12281228名正常孕妇及名正常孕妇及6262名有早期流产史名有早期流产史患者进行血小板同种抗体的筛选患者进行血小板同种抗体的筛选和调查。结果在和调查。结果在12281228名正常孕妇中，检出血小板抗体阳性名正常孕妇中，检出血小板抗体阳性4545例例(3.66(3.66)，6262名名有早期流产史的患者，检出有早期流产史的患者，检出1313例例(20.96(20.96)，统计学分析血小板血型抗体与早期，统计学分析血小板血型抗体与早期流产有显著相关性。流产有显著相关性。通过对通过对299299名名复发性流产的患者血浆中复发性流产的患者血浆中HLAHLA抗体和抗体和 GPIIb GPIIbIIIa IIIa 抗体进行检测，结抗体进行检测，结果检测的果检测的299299例例 RSA RSA患者中，患者中，IgGIgG抗体阳性抗体阳性2626例，阳性率例，阳性率 8.69 8.69。2626例例IgGIgG抗体阳性患者中，抗体阳性患者中，2525例例 HLA HLA抗体呈阳性抗体呈阳性。HLA-IHLA-I类抗体阳性占类抗体阳性占5.025.02，HLA-IIHLA-II类抗体阳性占类抗体阳性占1.331.33，HLA-I+IIHLA-I+II类抗体阳性占类抗体阳性占2.0l2.0l;在在 26 26例例RSARSA患者中，患者中，GPIIb GPIIb IIIa IIIa 抗体阳性抗体阳性4 4例例(占占15.3815.38),),其中其中GPbGPbIIIaIIIa阳性和阳性和HLAHLA抗体均阳性抗体均阳性 3 3例例(占占l1.54l1.54)，GPbGPbIIIaIIIa抗体单独阳性抗体单独阳性1 1例例(占占3.853.85)。研究论文研究论文复发性流产患者复发性流产患者HLAHLA及血小板特异性糖蛋白抗体及血小板特异性糖蛋白抗体GPIIbGPIIbIIIaIIIa表达的初步研究表达的初步研究.尹爱华尹爱华,邓邓 晶晶,吴菁吴菁,徐秀章徐秀章,夏文杰夏文杰,丁浩强丁浩强,陈扬凯陈扬凯,叶叶 欣欣.中国免疫学杂志中国免疫学杂志,2012 2012年第年第2828卷卷.三、新生儿免疫性血小板减少三、新生儿免疫性血小板减少新生儿同种异体免疫血小板减少症（新生儿同种异体免疫血小板减少症（NAITNAIT）NAITNAIT是新生儿重度血小板减少症最常见原因是新生儿重度血小板减少症最常见原因，由于胎儿血小板表面表达的抗原，由于胎儿血小板表面表达的抗原既有父亲的，也有母亲的，这种表达同种异体抗原的血小板通过胎盘屏障进入母亲既有父亲的，也有母亲的，这种表达同种异体抗原的血小板通过胎盘屏障进入母亲体内，体内，刺激母体免疫系统产生针对同种异体抗原的血小板抗体刺激母体免疫系统产生针对同种异体抗原的血小板抗体，这种血小板抗体再，这种血小板抗体再通过胎盘屏障进入胎儿体内，致敏胎儿血小板，激活胎儿免疫系统发生抗原抗体反通过胎盘屏障进入胎儿体内，致敏胎儿血小板，激活胎儿免疫系统发生抗原抗体反应，使胎儿血小板减少引起相应的病症应，使胎儿血小板减少引起相应的病症，从目前文献报道显示，从目前文献报道显示，该疾病的发病率为该疾病的发病率为1/8001/80015001500，而新生儿溶血病的发病率为，而新生儿溶血病的发病率为1/1700,1/1700,故故NAITNAIT发病率高于新生儿溶血病。发病率高于新生儿溶血病。胎儿宫内死亡或颅内出血（胎儿宫内死亡或颅内出血（ICHICH）可能早在）可能早在14-1614-16周妊娠时发生；而在妊娠周妊娠时发生；而在妊娠3030周周之前，胎儿因之前，胎儿因NAITNAIT导致的导致的ICHICH发生的概率为发生的概率为10%10%。患有。患有NAITNAIT的新生儿产后患有的新生儿产后患有ICHICH的的概率为概率为10%20%10%20%，其中有，其中有10%10%的的死亡率。研究者发现，患有死亡率。研究者发现，患有ICHICH的新生儿常伴有神经的新生儿常伴有神经功能损伤。功能损伤。与新生儿溶血病不同的是，与新生儿溶血病不同的是，NAITNAIT可能会出现在第一次妊娠可能会出现在第一次妊娠，且在以后的妊娠，且在以后的妊娠中血小板抗体阳性率为中血小板抗体阳性率为100%100%，患有，患有NAITNAIT的概率非常高，且血小板减少症的程度更严的概率非常高，且血小板减少症的程度更严重。重。因此，因此，NAITNAIT是一种严重的甚至可能危及生命的疾病。是一种严重的甚至可能危及生命的疾病。发病机理发病机理Simona CONSTANTINESCU,Vlad ZAMFIRESCU,Prof.Radu VLADAREANU.Simona CONSTANTINESCU,Vlad ZAMFIRESCU,Prof.Radu VLADAREANU.Fetal and Neonatal Fetal and Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia.Maedica(Buchar)2012 December;7(4):372376.Alloimmune Thrombocytopenia.Maedica(Buchar)2012 December;7(4):372376.临床表现临床表现2.2.较重较重病情较重患儿临床表现为皮肤、体内外黏膜出血，病情较重患儿临床表现为皮肤、体内外黏膜出血，出现紫癜、瘀点或瘀斑。出现紫癜、瘀点或瘀斑。3.3.重度重度严重者会导致神经系统损伤（占已报道病例的严重者会导致神经系统损伤（占已报道病例的20%20%）以及颅内出血（）以及颅内出血（ICHICH）。）。1.1.轻度轻度轻度血小板减少患儿有时没有任何临床症状。轻度血小板减少患儿有时没有任何临床症状。NAITNAIT-常规检测常规检测1.1.血小板数量血小板数量检查检查 血小板减少的婴儿通常在血小板减少的婴儿通常在出生出生72h72h内血小板的量较低。然而一些中内血小板的量较低。然而一些中度度NAITNAIT因不会有这些因不会有这些出血症状而被忽略出血症状而被忽略。2.2.血小板抗体检测血小板抗体检测在不能排除在不能排除FNAITFNAIT的可能时，需要对的可能时，需要对母体中的抗体母体中的抗体进行检测，必要的时候可以进行进行检测，必要的时候可以进行抗体鉴定，可以用于血小板抗体检测及交叉配型。抗体鉴定，可以用于血小板抗体检测及交叉配型。3.3.基因检测基因检测在随后的妊娠的家族性复发率在随后的妊娠的家族性复发率取决于父亲的基因型。若为纯合子显性的父亲，在后续取决于父亲的基因型。若为纯合子显性的父亲，在后续妊娠中复发率接近妊娠中复发率接近100%100%，杂合子的父亲，复发率接近，杂合子的父亲，复发率接近50%50%。因此，有因此，有NAITNAIT病史的母亲，病史的母亲，其后代是非常危险的。不管父亲是纯合子还是杂合子，检测的是胎儿的基因，现在胎其后代是非常危险的。不管父亲是纯合子还是杂合子，检测的是胎儿的基因，现在胎儿的儿的HPA-1aHPA-1a基因配型可采取母体血浆中胎儿游离的基因配型可采取母体血浆中胎儿游离的DNADNA。NAITNAIT的治疗的治疗-产前管理产前管理静脉注射用人免疫球蛋白（静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）许多研究中心用许多研究中心用IVIG治疗治疗HPA-1a免疫的孕妇，在瑞典，治疗免疫的孕妇，在瑞典，治疗HPA-1a免疫的孕妇用量为免疫的孕妇用量为0.51.0g/kg/周，新西兰为周，新西兰为2g/kg/周，在妊娠周，在妊娠12周开始使用。周开始使用。2.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 许多治疗方案中同时使用许多治疗方案中同时使用IVIG和糖皮质激素，研究发现和糖皮质激素，研究发现IVIG和糖皮质激素一起的治疗效果高和糖皮质激素一起的治疗效果高于单独使用于单独使用IVIG。3.剖腹产剖腹产 在分娩时选择性剖宫产可能有助于防止脑出血发生。在分娩时选择性剖宫产可能有助于防止脑出血发生。4.血小板输注血小板输注 在一些情况，在一些情况，IVIG的作用是不可预测的，因此需要每周进行宫内血小板输注。然而在子宫内的作用是不可预测的，因此需要每周进行宫内血小板输注。然而在子宫内的血小板输注是一种侵入性的过程，有胎儿损失的风险，尤其是对低血小板计数的胎儿。如的血小板输注是一种侵入性的过程，有胎儿损失的风险，尤其是对低血小板计数的胎儿。如果出血性疾病是由血管损伤造成的，则输血小板是不起作用的。胎儿血小板输注可能需要重果出血性疾病是由血管损伤造成的，则输血小板是不起作用的。胎儿血小板输注可能需要重新评估，以更好地平衡这种治疗的风险和有效性。新评估，以更好地平衡这种治疗的风险和有效性。NAITNAIT的治疗的治疗产后处理产后处理1.1.输注血小板输注血小板 在分娩中或即将分娩时，许多婴儿会有出血症状发生，并且不能立即进行适当的在分娩中或即将分娩时，许多婴儿会有出血症状发生，并且不能立即进行适当的治疗。目前，治疗。目前，在出生过程中有出血症状的婴儿可输注与献血员配型的、抗原阴性的血小在出生过程中有出血症状的婴儿可输注与献血员配型的、抗原阴性的血小板治疗。在板治疗。在95%95%的的FNAITFNAIT患儿中，源于患儿中，源于HPA-1a-HPA-1a-和和HPA-5b-HPA-5b-阴性的个体血小板是相合的阴性的个体血小板是相合的，且且可有效增加血小板量。可有效增加血小板量。如果兼容的血小板不可用，而与母亲如果兼容的血小板不可用，而与母亲的机采血小板相合，可给新生儿输经洗涤的、的机采血小板相合，可给新生儿输经洗涤的、照射和去白细胞的母亲的血小板。照射和去白细胞的母亲的血小板。2.2.IVIGIVIG治疗治疗 由于由于FNAITFNAIT可危及生命的出血可能会导致神经系统损害，需要进行快速有效的治疗。可危及生命的出血可能会导致神经系统损害，需要进行快速有效的治疗。在没有配型的血小板情况下，可以使用在没有配型的血小板情况下，可以使用IVIGIVIG，IVIGIVIG可迅速起作用。可迅速起作用。Simona CONSTANTINESCU,Vlad ZAMFIRESCU,Prof.Radu VLADAREANU.Simona CONSTANTINESCU,Vlad ZAMFIRESCU,Prof.Radu VLADAREANU.Fetal and Neonatal Fetal and Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia.Maedica(Buchar)2012 December;7(4):372376.Alloimmune Thrombocytopenia.Maedica(Buchar)2012 December;7(4):372376.治疗方案治疗方案四四、妇产科开展的意义及项目优势、妇产科开展的意义及项目优势检测原理检测原理-SPRCA-SPRCA 采用先进的采用先进的固相红细胞吸附试验技术（固相红细胞吸附试验技术（solid-phase red cell solid-phase red cell adherence,SPRCAadherence,SPRCA），），反应板中已包被抗血小板单克隆抗体，血小板悬反应板中已包被抗血小板单克隆抗体，血小板悬液经离心洗涤后可在反应孔底部形成血小板单层。加入血清或血浆，在液经离心洗涤后可在反应孔底部形成血小板单层。加入血清或血浆，在孔中经过孵育后，若该血清或血浆中含有血小板抗体，则该抗体与反应孔中经过孵育后，若该血清或血浆中含有血小板抗体，则该抗体与反应孔中的血小板单层结合，未结合的成分通过洗涤被去除。加入抗人孔中的血小板单层结合，未结合的成分通过洗涤被去除。加入抗人IgGIgG及及人人IgGIgG致敏红细胞（指示红细胞），经离心后指示红细胞通过抗人致敏红细胞（指示红细胞），经离心后指示红细胞通过抗人IgGIgG的的桥连与血小板单层上的血小板抗体结合，因此桥连与血小板单层上的血小板抗体结合，因此阳性反应为指示红细胞平阳性反应为指示红细胞平铺在反应孔底部表面。而阴性反应为指示红细胞在离心力的作用下聚集铺在反应孔底部表面。而阴性反应为指示红细胞在离心力的作用下聚集于反应孔底部中央。于反应孔底部中央。试验流程试验流程结果解释结果解释 可疑阳性，要可疑阳性，要对该患者给予风险提示，告知下次妊娠可能会导致血小对该患者给予风险提示，告知下次妊娠可能会导致血小板抗体强度增强，从而引起相关疾病。可板抗体强度增强，从而引起相关疾病。可建议该患者推迟怀孕的时间并建议该患者推迟怀孕的时间并以中医调理为主。以中医调理为主。血小板抗体阳性，引起患者流产、死胎、不孕不育、血小板抗体阳性，引起患者流产、死胎、不孕不育、NAITNAIT等相应疾等相应疾病的风险极大。建议临床要采取干预和治疗措施，如注射丙球、糖皮质病的风险极大。建议临床要采取干预和治疗措施，如注射丙球、糖皮质激素等。激素等。血小板抗体阴性，可排除由血小板抗体引起相关疾病的可能。血小板抗体阴性，可排除由血小板抗体引起相关疾病的可能。临床意义临床意义三阶段：孕前，孕期，产后三阶段：孕前，孕期，产后一、育龄妇女孕前血小板抗体筛查对孕期流产风险做出评估一、育龄妇女孕前血小板抗体筛查对孕期流产风险做出评估 对于对于有不良孕产史、反复流产史、复发性流产史、不孕不育史、多次妊娠有不良孕产史、反复流产史、复发性流产史、不孕不育史、多次妊娠史、高龄产妇、需借助辅助生殖措施怀孕的妇女以及有自身免疫性疾病史的育史、高龄产妇、需借助辅助生殖措施怀孕的妇女以及有自身免疫性疾病史的育龄妇女皆建议在孕前及孕期检测龄妇女皆建议在孕前及孕期检测其体内血小板抗体状况，检测患者血清和血浆其体内血小板抗体状况，检测患者血清和血浆中血小板抗体的水平，对其孕期流产、死胎风险做出评估，从而提高优生优育中血小板抗体的水平，对其孕期流产、死胎风险做出评估，从而提高优生优育的水平。的水平。二、产检（尤其针对高龄、二胎产妇）二、产检（尤其针对高龄、二胎产妇）1.1.孕早期检测孕早期检测 由于胎儿和母亲血小板不相容所产生的同种抗体在由于胎儿和母亲血小板不相容所产生的同种抗体在1414孕周即可致胎儿孕周即可致胎儿血小血小板的破坏，板的破坏，建议孕建议孕12-1412-14周检测孕妇周检测孕妇体内血小板抗体的水平，体内血小板抗体的水平，如阳性如阳性则提示临床则提示临床医生胎儿有流产和死胎的风险医生胎儿有流产和死胎的风险。2.2.孕晚期检测孕晚期检测 在胎儿出生前再检测一次孕妇在胎儿出生前再检测一次孕妇体内血小板抗体的水平，体内血小板抗体的水平，如阳性如阳性则提示临床则提示临床医生要做好胎儿患新生儿血小板相关性医生要做好胎儿患新生儿血小板相关性疾病的治疗预案疾病的治疗预案。临床意义临床意义三、三、妊娠期血小板降低的查因：妊娠期血小板降低的查因：对于妊娠期血小板减低的孕妇（尤其是罹患或有自身免疫性疾病史）对于妊娠期血小板减低的孕妇（尤其是罹患或有自身免疫性疾病史）建议进行血小板抗体检测以对其孕期流产、死胎以及新生儿罹患血小板建议进行血小板抗体检测以对其孕期流产、死胎以及新生儿罹患血小板相关免疫性疾病的风险作出评估并提示临床医生尽早制定相应治疗方案。相关免疫性疾病的风险作出评估并提示临床医生尽早制定相应治疗方案。项目优势项目优势风险小、收益大风险小、收益大1 1、很少涉及血小板输注，减少了很多麻烦；、很少涉及血小板输注，减少了很多麻烦；2 2、流产查因、不良孕产史查因、不孕不育查因、辅助生殖等项目皆为自费，不、流产查因、不良孕产史查因、不孕不育查因、辅助生殖等项目皆为自费，不占医保费用；占医保费用；3 3、优生优育每个家庭都很重视，多一项检测则多一份保障；、优生优育每个家庭都很重视，多一项检测则多一份保障；4 4、没有过度医疗风险；、没有过度医疗风险；5 5、临床患者量巨大，无须担心临床标本量和科室收益。、临床患者量巨大，无须担心临床标本量和科室收益。谢 谢！Thank You!谢谢观赏谢谢观赏