血液透析中的抗凝治疗.pptx

血液透析中的抗凝治血液透析中的抗凝治疗理想抗凝剂理想抗凝剂抗凝作用抗凝作用无副作用无副作用使用简单使用简单无需监测无需监测性价比合理性价比合理抗凝治疗药物抗凝治疗药物目前使用的抗凝药物：目前使用的抗凝药物：标准肝素（标准肝素（SUFHSUFH）低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH）盐水冲洗（盐水冲洗（saline flushingsaline flushing）局部枸橼酸（局部枸橼酸（trisodium citrate or ACDtrisodium citrate or ACD）前列环素（前列环素（PGI2PGI2）水蛭素水蛭素 HirudoidsHirudoids（r-Hirudinr-Hirudin）Protease inhibitorsProtease inhibitorsExtracorporeal device modificationExtracorporeal device modification普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透析患者常规使用的抗凝剂。析患者常规使用的抗凝剂。标准肝素抗凝（标准肝素抗凝（SUFH）成成份份：硫硫酸酸糖糖蛋蛋白白，从从哺哺乳乳动动物物肠肠粘粘膜膜和和肺肺组组织织分分离离出出来来，MW 6000-30000 D。机理：结合机理：结合a，a。监监测测：使使凝凝血血时时间间延延长长两两倍倍左左右右。（APTT延延长长2倍倍左左右右，ACT维持在维持在200250秒。）秒。）个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化肝素抗凝肝素抗凝使用方法使用方法持续肝素化法：首剂持续肝素化法：首剂30-5030-50u/kgu/kg，12-15u/kg12-15u/kg维持维持间歇肝素化法：首剂间歇肝素化法：首剂3000-50003000-5000u u，1000-20001000-2000u/2hu/2h小剂量肝素化法：首剂小剂量肝素化法：首剂10-2010-20u/kg 10u/kgu/kg 10u/kg维持维持局部（体外）肝素化法：局部（体外）肝素化法：A A端肝素，端肝素，V V端鱼精蛋白对抗肝素端鱼精蛋白对抗肝素标准肝素抗凝（标准肝素抗凝（SUFH）副作用）副作用 出血出血 血小板减少血小板减少 过敏性休克过敏性休克 高脂血症高脂血症 发热、关节痛发热、关节痛 荨麻疹荨麻疹 脱发脱发 骨质疏松等。骨质疏松等。低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的应用的应用成份：酶或化学法从肝素降解制备，成份：酶或化学法从肝素降解制备，MW 4000-6000 D 机理：保留抗机理：保留抗Xa因子活性。因子活性。无需监测凝血时间和无需监测凝血时间和APTT注意：根据患者个体差异作剂量调整。注意：根据患者个体差异作剂量调整。Comparison of LMW Heparin Preparations ProductPreparation MethodMean MW Anti-Xa/anti-lla ratioEnoxaparin(Lovenox,Clexane)Benzylation and alkaline dpm 42003.8Nadroparin(Fraxiparine)速必凝速必凝 Nitrous acid dpm 45003.6Reviparin(clivarine)Nitrous acid dpm chromatography 40003.5Dalteparin(Fragmin)法安明法安明 Nitrous acid dpm 60002.7Ardeparin(Normiflo)Peroxidative dpm 60001.9Trizaparin(lnohep)Heparinase 45001.9低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的应用的应用使用方法使用方法：低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，小时透析，目目前前常常用用的的制制剂剂有有法法国国的的Fraxiparine（速速避避凝凝）和和瑞瑞典典生生产产的的Fragmine（法法拉拉明明），但但两两者者采采用用不不同同的的单单位位制制，一一般般要要求求根根据据体体重重选选用用不同剂量，不同剂量，使使用用速速避避凝凝按按50kg，5069kg和和70kg以以上上分分别别选选用用0.3ml，0.4ml和和0.5ml的剂量，若血透时间超过的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。小时，应酌情补充小剂量。使使用用法法拉拉明明按按60-8060-80u/kgu/kg，一一般般一一次次性性给给予予4000u-5000u剂剂量量可可以以完完成常规透析。成常规透析。LMW Heparin of HemodialysisAdvantagesDisadvantagesSimpleincreased direct costSingle IV dose administrationrisk of interdialytic bleedingNo anticoagulant monitoringNo need for heparin pumps etcSaves dialysis nurse timeReduced short and long term heparin complications,e.g.,thrombocytopenia,osteoporosisNo lipid disturbance-possible benefitLess fibrin/clot formation(viz,reuse)前列环素前列环素前列环素（前列环素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板 cAMP水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。用用PGI2单独抗凝时，在透前单独抗凝时，在透前15分钟按分钟按4ng/(min.kg)给药，给药，以以60.6 ng/(min.kg)剂量维持。剂量维持。有有时时可可加加用用少少量量肝肝素素，50U/kg首首剂剂，30U/(h.Kg)维维持持，同时同时 给给 PGI2 5 ng/(min.kg),可达抗凝治疗效果。可达抗凝治疗效果。因为诱发低血压，恶心，头疼低血压休克，临床使用有限因为诱发低血压，恶心，头疼低血压休克，临床使用有限。水蛭素水蛭素多肽凝血酶抑制剂多肽凝血酶抑制剂 MW 7000D 对血小板无影响对血小板无影响0.05-0.1MG/KG肾脏排泻肾脏排泻 半衰期达半衰期达100小时小时有出血危险有出血危险,无对抗剂无对抗剂血透过程中凝血的监测血透过程中凝血的监测体外循环管路的肉眼观察体外循环管路的肉眼观察循环血路压力测定循环血路压力测定血透过程中凝血的监测血透过程中凝血的监测 凝血试验：凝血试验：试管凝血时间（试管凝血时间（LWCTLWCT）全血部分凝血活酶时间（全血部分凝血活酶时间（WBPTTWBPTT）活化部分凝血酶时间（活化部分凝血酶时间（APTTAPTT）活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）用于凝血检查的血标本应取自动脉血路，在输入肝素部位的用于凝血检查的血标本应取自动脉血路，在输入肝素部位的近端，以反映患者体内的凝血状态。近端，以反映患者体内的凝血状态。出血倾向危险度分级出血倾向危险度分级危险度危险度出血顷向出血顷向极高危极高危活动性出血活动性出血高危高危活动性出血停止或手术活动性出血停止或手术创伤后创伤后3天天中危中危活动性出血停止或手术活动性出血停止或手术创伤后创伤后3天天7天天低危低危活动性出血停止或手术活动性出血停止或手术创伤后创伤后7天天盐水冲洗盐水冲洗无肝素透析用于无肝素透析用于高危活动性出血患者高危活动性出血患者操操作作方方法法：以以肝肝素素盐盐水水预预充充透透析析器器（包包括括膜膜外外）及及透透析析管管路路，每每1530分分钟钟夹夹闭闭动动脉脉端端管管路路，以以普普通通盐盐水水100250ml冲冲洗洗滤滤器器。透透析析中中保保持持高高血血流流量量（250300 ml/min）,不断重复，直至透析结束。不断重复，直至透析结束。注意：注意：1脱脱水水量量应应将将预预计计冲冲洗洗盐盐水水总总量量计计算算在在内内。不不适适合合容容 量负荷高的患者。量负荷高的患者。2如如同同时时给给予予透透析析器器以以机机械械震震动动（敲敲打打透透析析器器，减减少少血血小板的黏附）会减少凝血机会，小板的黏附）会减少凝血机会，提高抗凝效果。提高抗凝效果。局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝1961年年Morita首次报道首次报道1983年年Robert Pinnich用无钙透析液和静脉补钙法将局部枸用无钙透析液和静脉补钙法将局部枸椽酸抗凝用于高危出血患者椽酸抗凝用于高危出血患者1997年国内陈小波等报道使用普通含钙透析液进行局部枸椽年国内陈小波等报道使用普通含钙透析液进行局部枸椽酸抗凝获得成功酸抗凝获得成功局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝枸椽酸钠枸椽酸钠trisodium citrate（Na3Critrate）枸椽酸枸椽酸citrate dextrose-A（dextrose+TSC+citrate acid）局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝原原理理：枸枸椽椽酸酸结结合合血血中中钙钙离离子子生生成成枸枸椽椽酸酸钙钙，使使血血中中钙钙离离子子减减少阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。少阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。适适应应症症：体体外外抗抗凝凝，不不影影响响病病人人凝凝血血系系统统，适适用用于于有有出出血血倾倾向向，肝肝素素过过敏敏者者。与与无无肝肝素素比比较较不不需需高高血血流流量量，不不需需补补充充盐盐水水，血血流动力学不稳定也可应用。流动力学不稳定也可应用。操作方法：操作方法：无无钙钙透透析析液液 枸枸橼橼酸酸钠钠用用输输液液泵泵从从动动脉脉端端持持续续输输入入，透透析析液液尽尽可可能能采采取取低低钠钠溶溶液液，钙钙溶溶液液用用输输液液泵泵从从外外周周静静脉脉持持续续输输入入。透透析析30分分钟钟后后查查凝凝血血时时间间和和血血钙钙浓浓度度，以以调调整整枸枸橼橼酸酸及及钙钙溶溶液液输输入入速速度度，达达到到有有效效抗抗凝凝时时间间，避避免免血血钙钙平平衡衡紊紊乱乱。此此后后根据需要反复复查凝血时间、钙浓度以及酸碱平衡。根据需要反复复查凝血时间、钙浓度以及酸碱平衡。普普通通含含钙钙透透析析液液 枸枸橼橼酸酸钠钠用用输输液液泵泵从从动动脉脉端端持持续续输输入入，但但不不补充钙。补充钙。局部枸椽酸抗凝局部枸椽酸抗凝枸枸椽椽酸酸钠钠浓浓度度：报报道道不不一一，从从3%-46%，血血液液进进入入透透析析器器时时枸橼酸浓度保持在枸橼酸浓度保持在2.5-5mmol/l,可获得满意得体外抗凝效果可获得满意得体外抗凝效果并发症：并发症：高钠血症高钠血症代谢性碱中毒代谢性碱中毒低钙血症：感觉异常，心律失常低钙血症：感觉异常，心律失常容量负荷过多容量负荷过多严密监测血钙、血钠及酸碱平衡严密监测血钙、血钠及酸碱平衡.谢谢！谢谢！