小讲课血管性痴呆详解.ppt

小讲课血管性痴呆详解中西医对血管性痴呆的认识中西医对血管性痴呆的认识病因病机病因病机辨证治疗辨证治疗中药和针灸的治疗中药和针灸的治疗 小结及展望小结及展望 2020/11/42中西医的认识中西医的认识 血管性痴呆(vascular dementia,VD)是指由于脑血管病变引起的智能及认知功能障碍为主的临床综合征。主要以记忆、认知、言语、性格、行为、判断、注意力及逻辑推理等方面的障碍为主要表现。据流行病学调查,在欧美VD仅占老年性痴呆的15%20%,而在我国其比例高达60%,且有渐增的趋势,是老年人致残的三大疾病之一。目前对于VD的治疗,国内外尚无特效疗法。2020/11/43中医的认识中医的认识 血管性痴呆属于中医学“呆病”、“文痴”、“健忘”、“郁证”等范畴，其病位在脑，与心肝脾肾密切相关。古代文献中有关呆病的记载最早见于先秦时期，汉代华佗神医外传首次提出痴呆病名。难经二十八难云:“督脉者上至风府，入属于脑。2020/11/44病因病机病因病机 血管性痴呆基本病机为本虚标实，肾虚髓减为本，痰阻血瘀为标，呆傻愚笨为其主要表现，其病位在脑，与心肝脾关系密切，中医各家对本病的病因病机见地不一。2020/11/45 河北中医学院李士懋教授认为痰瘀互结是血管性痴呆的基本病机，老年人年高体弱，脏腑功能衰退，气血津液不能正常运行输布，从而导致瘀血痰浊的形成，影响气机的升降出入，久则影响血运。北京友谊医院中医科李杨帆等人指出血瘀痰凝，壅阻络道，痰瘀互结，郁蒸腐化，久则凝聚成毒邪毒留滞，伤津耗气，动血留瘀，而损伤脑络，日久必然影响脑神的升降运转行令，发为痴呆，而瘀血阻络是该病迁延难愈病理基础。南京中医药大学黄煜认为VD基本病机在于三焦气化失常，影响脏腑及气血津液的运化功能，导致脑气与脏气不相顺接，迷蒙清神机失用而致痴呆，以脏腑功能衰退为本，痰瘀痹阻脑络、迷蒙清窍为标。2020/11/46辩证分型辩证分型 由于VD病因病机复杂，迄今为止尚未有统一的辩证分型。2000年中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会在安微合肥制定的血管性痴呆的中医诊断、辩证及疗效判定标准，对血管性痴呆的临床诊治进行了规范，将VD分为7种证型,即肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证及气血亏虚证。中医内科学将其分为髓海不足、气血亏虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻、心肝火旺等5种证型。2020/11/47中药治疗中药治疗补肾健脑法补肾健脑法 很多医家认为肾虚髓空，为血管性痴呆基本病理特征，病位在脑，病机主要与老年人肝肾已亏，水不涵木有关。补肾可健脑，这是血管性痴呆从肾论治基本理论依据。河南驻马店市中医院张峰等探讨了还少丹对血管性痴呆患者认知功能的影响，对照组60例静滴长春西汀胞二磷胆碱及口服都可喜片，治疗组60例在对照组基础上给予还少丹加减，药物组成：熟地黄30g，枸杞子山药制首乌石菖蒲各20g，炒杜仲山萸肉云茯苓肉苁蓉各15g，远志川芎人参巴戟天各10g，小茴香6g，大枣5枚均治疗两个疗程两组治疗前后分别测定精神状态简易速检表（MMSE）、长谷川/简易智能修订量表（HBS-R）及日常生活能力量表（ADL）评分值，治疗组临床疗效及MMSE，HBS-R，ADL评分改善，均优于对照组。2020/11/48补肾活血法补肾活血法 本病病性以（脑髓亏虚）为本，以（瘀血阻络）为标，临床多见虚实夹杂之证。中医治疗注重攻补兼施，多应用补肾益髓化瘀通络之法。湖南平江县人民医院喻群英将72例患者随机分为治疗组与对照组各36例，治疗组予口服补肾益髓汤合桃红四物汤，对照组予口服吡拉西坦片和尼莫地平片，疗程均为1个月，3个疗程后观察两组的临床疗效结果：治疗组总有效率为75%，明显优于对照组52.78%，差异有统计学意义（P0.05）。2020/11/49补肾祛瘀化痰法补肾祛瘀化痰法 血管性痴呆多为本虚标实，肝肾亏虚为本，痰瘀凝结为标。针对这一病机，提出补肾祛瘀化痰治则。济南市中医院唐颖治疗组65例患者以自拟的益肾复智方治疗，由制何首乌、益智仁、枸杞子、川芎、赤芍、胆南星、郁金、石菖蒲等组成。水煎服，每日一剂。对照组30例服吡拉西坦片每次0.8g，每日3次，共观察3个月。结果提示益肾复智方较好地改善血管性痴呆患者的智能低下及日常生活能力下降，增加脑血流量改善脑部供血，疗效优于对照组。2020/11/410涤痰化瘀法涤痰化瘀法 山东章丘中医院芦凤琴将患者随机分为两组，对照组予西药常规治疗，治疗组加服中药二陈汤加减（半夏10g，陈皮12g，茯苓12g，炙甘草6g，当归10g，川芎9g，赤芍12g，桃仁12g，红花10g，生地黄15g，肉苁蓉30g，菟丝子30g，石菖蒲20g，远志15g，郁金10g，枳壳10g），治疗10周，治疗组长谷川痴呆量表（HDS）简易智能表（MMSE）日常生活能力量表（ADL）改善亦明显优于对照组。2020/11/411益气养阴活血法益气养阴活血法 深圳市人民医院陈威等对60例：患者进行随机对照研究，对照组口服脑复康、尼莫地平，治疗组在对照组基础上加用益气养阴方：生黄芪120g，当归15g，赤芍10g，生地15g，天花粉15g，生山药15g，地龙10g，川芎10g，红花5g，桃仁15g。两组治疗15天为1个疗程，连用3个疗程治疗。治疗组患者MMSE评分较治疗前显著升高，ADL评分显著下降，脑血流速显著增快，与对照组比较具有显著性差异，说明益气养阴活血法加西药能显著改善轻中度VD患者的近期认知功能并能增强日常生活能力，改善颅内循环，帮助恢复神经功能。2020/11/412 由于中药单味方具有选择性高、针对性强等特点,近年来不少学者致力于研究单味中药及其提取物治疗VD。韩飞等指出,补虚类人参、何首乌、刺五加、黄芪、红景天,活血化瘀类银杏、丹参、川芎、姜黄、灯盏花,清热类黄芩、知母、地黄、栀子等许多单味中药具有较好的成药性或已被开发为候选药或成药,为防治VD做出了贡献。吴婉霞等用丹参药液经皮透入治疗VD患者,发现该法疗效明显,能改善脑梗塞病灶局部血流量达到治疗目的。王萍用葛根素联合脑复康治疗VD,疗效明显优于单纯脑复康治疗组,说明葛根素对VD有一定的治疗作用。单味中药研究单味中药研究2020/11/413成方研究成方研究补阳还五汤补阳还五汤 给予补阳还五汤治疗后，VD大鼠的行为学及海马CA1区神经元形态及数目等指标趋于好转;表明补阳还五汤能有效改善VD大鼠的学习记忆能力，对VD模型大鼠的缺血再灌注损伤有一定的保护作用。还有研究表明VD大鼠经补阳还五汤治疗后CREB的DNA结合活性及学习和记忆能力明显增强，其机制可能为补阳还五汤通过提高GREB的性，在缺血性损伤后提供神经保护信号。2020/11/414步长脑心通胶囊步长脑心通胶囊 实验室研究发现步长脑心通能促进缺血的内皮细胞表达 VEGF，抑制内皮细胞的凋亡，保持内皮细胞的完整性，减轻缺血时内皮的受损及内皮功能的紊乱，有益于缺血时血管的新生，保护缺血损伤的神经。吉林大学第一医院神内科孙冰等研究表明步长脑心通可以使 Bcl2 表达维持在一定水平，抑制神经细胞凋亡，对 VD 大鼠脑内与学习记忆密切相关的海马神经元起到保护作用，延缓慢性缺血所致的认知功能障碍的进展。解放军第二军医大学大坪医院王昌铭等指出中药步长脑心通对大脑皮质、下丘脑的精氨酸加压素作用优于西药，对海马精氨酸加压素作用与西药相当。2020/11/415交泰丸交泰丸 广西中医学院第一附属医院胡玉英等研究表明交泰丸能明显提高学习记忆能力，升高 Ach 含量，降低 AchE 活性，明显改善海马区病理变化。2020/11/416针灸治疗针灸治疗辨证取穴辨证取穴 天津中医药大学第一附属医院于涛等创立了“益气调血、扶本培元”针法，取穴为膻中、中脘、气海、外关、血海、足三里，重在调三焦之气。结果显示，该针法可明显改善轻中度血管性痴呆患者的认知功能，提高其行为能力。清代陈士铎云:呆病之成必有其因,大均其始也,起于肝气之郁，合肥中医学院附属针灸医院周婷等在井穴治疗痴呆的研究基础上，注意到肝和胆在痴呆发病病机中的重要性。选用足厥阴肝经和足少阳胆经的井穴对比西药治疗60例VD后,发现针灸组有效率为76.67%,药物组有效率为26.67%。即大敦和足窍阴治疗VD。李佩芳等根据张道宗教授的观点，认为督脉与脑、脊髓关系密切，采用刺督调神的方法治疗血管性痴呆，以督脉经穴为主。说明刺督调神法治疗血管性痴呆疗效优于传统针刺疗法。曹金梅等运用醒脑化痰针法，主穴选用四穴七针(即四神聪、印堂、人中、中脘)，醒脑开窍在益肾的同时贯穿于治疗VD的全过程。2020/11/417特殊配穴法特殊配穴法 广东省中医药针灸科米建平等运用大接经法治疗VD患者。操作方法:两位医生位于患者左右两侧，用0.30mm25mm毫针，按照十二经脉流注顺序快速刺入井穴，快速捻转5-10s，不留针。虚证针刺从阴引阳，即从手太阴肺经少商穴开始，至足厥阴肝经大敦穴结束;实证针刺从阳引阴，从足太阳膀胱经至阴穴开始，至手太阳经少泽穴结束。女性患者从肢体左侧开始针刺，男性患者从肢体右侧开始针剌。济宁医学院张爱君采用五神针、高压氧治疗血管性痴呆。取神庭、本神(双侧)、神门(双侧)、加百会、人中、大钟等配穴按照中医辨证分型。治疗之余辅高压氧治疗每日1次，每次2h。认为五神针、高压氧治疗VD疗效确切安全，是治疗VD的措施之一。2020/11/418 广东省茂名市中医院聂志华等运用“靳三针”疗法治疗本病，主穴取四神针(位于百会前后左右各旁开1.5寸)、脑三针(即脑户和脑空双)、智三针(即神庭和本神)。大量临床研究显示，“靳三针”治疗脑血管性痴呆疗效优于胞二磷胆碱，对改善VD生活质量有显著效果。黑龙江中医药大学周洪艳等提出以心肝肾三脏俞原配穴为主治疗老年血管性痴呆这一思路。治疗组头针足运感区配合心俞、肝俞、肾俞及原穴神门、太溪、太冲针刺治疗。黑龙江中医药大学附二院赵惠等按照中医辨证分型，施行原络配穴针法。选取神门(心经之原穴)、太冲(肝经之原穴)、太溪飞扬(肾经之原穴膀胱经之络穴)、太白丰隆(脾经之原穴胃经之络穴)。2020/11/419单穴研究单穴研究 南方医科大学黄泳等运用脑功能成像方法，用正电子发射型计算机断层显像技术，初步证明，针刺VD患者双侧神门穴，对皮层的影响大于对基底节区的影响。但就基底节区而言，神门穴相对特异地作用于尾核;就皮层而言，神门穴相对特异地作用于顶叶;水沟穴治疗VD的方向性特点，与其能够提高VD患者额叶、颞叶、豆状核的葡萄糖代谢水平有关。广州中医药大学针灸推拿学院赖新生等采用常规针刺加用百会、水沟和神门穴治疗血管性痴呆。研究表明，加用百会、水沟、神门在影响VD患者认知功能障碍方面还各有其相对的特异性。加用百会穴偏重于改善VD患者的长期记忆和现实保持接触的程度;加用神门穴偏重于改善VD患者的注意力和瞬时记忆力;加用百会和神门都长于改善VD患者在特定范围内提取信息的能力。2020/11/420针刺方法研究针刺方法研究 淮南子.精神训有“神者,智之渊也”的论述。脑作为“元神之府”，人体十二经脉均直接或间接与之相通,灵枢.邪气脏腑病形篇曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上走于面而走空窍”,一方面荣养于脑,另一方面受脑的统帅、调节。针刺头部区域可加强经脉之间的联系,激发经气,疏通经络,调整全身脏腑气血功能。2020/11/421针刺方法研究针刺方法研究头针疗法头针疗法 蚌埠医学院附属医院王敏等使用著名针灸专家杨甲三教授提出的“头三神”穴(即四神聪、神庭、本神)为主综合康复治疗VD，可改善患者的智能水平，康复生活自理能力，疗效优于单纯药物治疗。此外认为，在日常生活活动能力量表使用上，工具性日常生活活动能力功能活动问卷(FAQ)反应更为精细。黑龙江省中医研究院李淑芝等采用头针透穴治疗VD，取穴:前神聪透悬厘，前顶透悬颅，脑户透风府，玉枕透天柱，脑空透风池，证明透穴治疗血管性痴呆的疗效优于口服脑复康组，可明显提高患者的智能状态及综合社会活动能力。成都中医药学院附院针灸科李应昆、包烨华等人根据国际标准头针穴,取顶中线(MS5)、额中线(MS1)等,观察到针刺后患者智能障碍明显改善,并认为这与血清甲状腺激素(FT3)水平明显提高有关。2020/11/422电针疗法电针疗法 广州中医药大学第一附属医院针灸科陈振虎等选用四神聪、本神(双侧)、百会、风池(双侧)作为电针治疗VD 的主穴，得气后主穴接 G6805 电针仪(上海制造)，采用疏密波，频率 14-16 Hz，刺激量以患者能耐受为度，每次30 min。观察治疗前后患者脑电图的变化。研究显示脑电图还可用于评定VD的严重程度，病情程度与脑电图异常程度呈正相关，痴呆程度越重脑图异常改变也越明显，针电结合，共同刺激大脑皮层，促进大脑侧支循环的建立，激活功能低下的神经细胞和神经纤维数量，从而促进和加强脑功能的代偿作用。天津市中医医院针灸科王惠明以醒神通络，调补肝肾法为原则。选取主穴:风池、水沟、印堂、上星、百会、四神聪。采用华佗牌针灸针和华佗牌电子针疗仪 SDZ-型，连续波。彭唯娜等系统评价电针治疗血管性痴呆的有效性及安全性。认为电针治疗血管性痴呆安全，对改善整体功能和认知功能均较对照组有效，其中电针对整体功能改善的有效性较好。2020/11/423眼针疗法眼针疗法 眼针疗法是全国著名医家彭静山倡导的。根据眼白睛脉络变化与疾病的关系,发现了眼白睛脉络变化与疾病之间的规律,结合眼与经络、脏腑的关系及后天八卦,创立的一种微针疗法。大连市中医医院江红取双眼眶外区上下焦、心、肝、肾、脾穴位治疗34例患者,其神经功能缺损评分、疾病严重程度评分SI较治疗均前有显著下降。另外,有报道称利用脑电图观察用眼针治疗前后的VD患者A波幅,H波幅、波频都明显增强,说明其觉醒、注意力都明显好转。辽宁中医药大学附属医院王恩龙对比观察了分别用眼针和西药治疗的80例患者,眼针组:取患者双眼肝区、肾区用015寸毫针沿眼内侧斜刺,不用提插捻转手法,留针20min;西药组:口服脑复康片,治疗三个月后,眼针组总有效率为4215%,明显高于西药组的35%。2020/11/424综合疗法综合疗法 深圳市宝安区中医院王海燕等予以常规控制血压、抗血小板聚集、营养神经等对症支持治疗基础上予以针刺结合康复训练。取百会、四神聪、内关为主穴，配肾俞、太溪，足三里、肝俞、丰隆以健胃祛痰，解郁行气，证实通过中西医结合物理疗法可以显著提高痴呆患者的认知功能和日常生活能力，从而达到延缓痴呆发展的目的。无锡市中医医院吴晓红等研究显示针药结合能显著改善患者临床症状，记忆力、定向力、计算力和社会功能活动等均明显优于单纯中药或针刺治疗。解放军总医院王发渭等针对老年血管性痴呆认知障碍的中医生理、病理机制特点，提出补肾填精，益气活血；涤痰化瘀，开窍醒神。采用中医药、针灸、康复疗法治疗血管性痴呆认知障碍，其三位一体的技术方法，简便实用，不良反应少。2020/11/425小结与展望小结与展望 针灸治疗VD自古有之,疗效肯定。针灸玉龙经.玉龙歌：“神门独自痴呆病,转手骨开得穴真”。针灸甲乙经：“失智,内关主之”。针灸大成云:“百会主头风中风,惊悸健忘,忘前失后,心神恍惚”。现代医学研究表明针灸治疗VD主要是通过改善脑的氧代谢和脑血流量,降低总胆固醇,增加高密度脂蛋白,防止或改善动脉粥样硬化,降低全血粘度,扩张脑血管,改善脑微循环等途径实现。但目前对该病的治疗多是观察报道其近期疗效,而缺乏对远期疗效的跟踪调查。同时对VD的病因病机、辨证分型、治疗原则、遣方用药,目前均缺乏统一的标准。因此,在以后的研究中,需要对VD患者做长期的跟踪调查以评估中医药治疗的远期疗效,同时也需进一步规范相关标准,使中医药在VD的治疗中发挥更大更重要的作用。2020/11/426谢谢！资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱