以早临床为导向的家兔急性失血性休克实验的探讨和改进.pdf

第4 5 卷第1 期2024年3 月西北民族大学学报（自然科学版）Journal of Northwest Minzu University(Natural Science Edition)Vol.45 No.1March 2024以早临床为导向的家兔急性失血性休克实验的探讨和改进张丽景，马艳庆，郭忠，杨战利（西北民族大学医学部，甘肃兰州7 3 0 0 3 0)【摘要】家免急性失血性休克实验是医学机能学实验中的经典实验项目，该实验涉及的理论深奥，操作复杂，步骤繁多，导致实验成功率低，无法达到应有的实验教学目标.文章探讨提高休克模型复制成功率的方法和改进措施，深度融合病理生理学、药理学和内科学相关知识，重设实验观察指标并增加抢救措施，使学生能够早期接触临床，同时激发学生的探索兴趣和学习动力。关键词早临床；医学机能学实验；失血性休克；实验教学中图分类号 S858.291;G642文献标识码A1文章编号1 0 0 9-2 1 0 2(2 0 2 4)0 1-0 0 8 2-0 6医学机能学实验包括生理学、药理学及病理生理学三门基础医学实验课程 1 ，但传统实验教学采取三门实验独立开课的教学模式.本研究结合自身实际，将医学机能学实验中的病理生理学和药理学实验的相关内容进行有机整合，形成了“病理生理学及药理学整合实验”，对提升医学生综合分析能力、理论联系实际能力和团结协作精神具有重要的促进作用，家免急性失血性休克及抢救是“病理生理学及药理学整合实验”的典型代表，该实验整合了病理生理学实验中的“休克”和药理学课程中的“肾上腺素能受体激动药”相关内容，既涉及休克的病理生理,还牵涉休克的药物抢救.另外，该实验所用仪器较多、操作复杂、观察数据多样 2-3 ,通过该实验，不仅可以训练学生的操作技能,还能培养医学生分析解决问题的能力和团队合作精神，传统实验教学只注重休克模型的复制，而忽视指标的观察和休克的治疗,针对这个问题，依托“基于SPOC的病理生理学翻转课堂”4 ,并以临床治疗为导向,对“家免急性失血性休克”实验进行改革，及早为学生提供接触临床的机会，培养学生的临床思维及综合能力，提升实验教学质量.1优化提升实验细节和造模成功率本实验的基本步骤不再赘述，本文重点指出实验过程中容易忽视的细节和改进措施（表1）.收稿日期 2 0 2 3-0 6-2 0【基金项目】西北民族大学本科教学建设项目（2 0 2 2 XJCXCYJGXM10;2021XJYBJG-104；2 0 2 1 X J Y L K C-0 3）【通信作者杨战利,男，副教授，博士，主要从事基础医学教学改革研究.作者简介】张丽景，女，副教授,硕士，主要从事基础医学研究.一8 2 一张丽景，马艳庆，郭忠，等：以早临床为导向的家免急性失血性休克实验的探讨和改进表1 改进前后实验步骤对照简表项目改进前气管学生忽视气管插管或操作不当致家兔死亡颈总动脉股动脉放血，颈总动脉监测血压颈外静脉分离手法不规范，插管方法不正确，插管深度不够呼吸装置使用张力换能器尿道插管雌雄家兔混用1.1气管分离和插管气管插管是为了增强家免手术过程中的耐受性，保证家免的呼吸通畅.由于学生对气管插管的重要性认识不足以及插管不够规范，导致实验过程中家兔免呼吸不畅,甚至引起家免死亡.因此，教师不仅需要强调气管插管的作用和重要性，还需叮嘱学生插管前务必使用注射器抽吸或者用棉签蘸取等方式处理气管内异物。1.2颈总动脉兼具放血和测量血压的功能传统的实验设计：股动脉插管放血，颈总动脉连接压力换能器监测血压.改进后的实验设计：通过使用前置三通管，集颈总动脉放血和血压测量为一体,不仅节约了操作时间，也提高了造模成功率1.3颈外静脉的分离和插管颈外静脉壁薄、弹性差，与周围组织粘连紧密，所以分离颈外静脉是难点.教师需纠正学生惯用镊子分离的习惯,并强调止血钳的正确用法和学生之间配合的重要性.静脉插管深度是关系到中心静脉压能否准确测量的关键因素 5 1.静脉插管需保证插管深度在8 cm左右，当插人2 3 cm遇到阻力时,需要将插管后退，转换方向绕过锁骨的阻挡，再次旋转前进插管。1.4呼吸装置连接以前借助张力换能器描记呼吸曲线，实验中往往由于家免的跳动、连接丝线的倾斜等原因导致结果不稳定和不准确.而呼吸流量传感器精度高，测量准确，受干扰因素较少，因此改用呼吸流量传感器有助于得到更精确的呼吸曲线.1.5尿道插管雌性家兔尿道口开口于阴道前庭,尿道插管时,初学者因力度和角度把握不准易将尿道插管插人阴道.而雄性家免尿道插管相对简单.因此，为提高实验成功率，统一使用雄性家免。2重设观察指标重设观察指标，引导学生思考,使其真正通过实验将休克的病理生理及药物治疗融会贯通,及早接触和感悟临床。复制休克模型只是完成了该实验的第一步，而实验指标的观察、记录和分析能帮助学生更深人的理解休克的病理生理和药物的作用,所以观察指标设置尤为重要。改进后教师强调必须插管，且插管前需用正确方法清除气管内异物加用三通管，使颈总动脉一管两用强调分离和插管方法，统一插人深度（8 cm左右）改用呼吸流量传感器统一使用雄性家兔一8 3 一体机启动西北民族大学学报（自然科学版）2 0 2 4 年第1 期传统观察指标涵盖的只是基本的监测指标 6 ,如一般生命体征：体温、脉搏、呼吸和血压；皮肤黏膜颜色及毛细血管充盈时间；尿量；神经精神状态.这些指标全面反映休克病人的症状和进展状态,通过对各个指标的理解和分析,可以使学生更透彻的理解休克的临床表现及病理生理.休克代偿期的临床表现：面白肢冷脉压小，神清脉快尿量少（图1）.短时失血优先保护30%时重要脏器“次要”器官血供心搏出量！收缩压轻微1小动脉阻力个舒张压心脏血供代偿性个代偿大脑血供基本正常肾脏皮肤四肢血压基本正常脉压小维持生命神清尿量少面白肢冷脉快图1 优休克代偿期临床表现及表现的病理生理随着休克的进展，机体会发生全身炎症反应综合征（SIRS），进而导致多器官功能障碍综合征(MODS）,累及肺脏、肾脏、肝脏和心脏等多个重要器官,最后发展为弥散性血管内凝血（DIC).这种情况下，一般的监测指标无法使学生理解休克的失代偿期和衰竭期，加之后期治疗时需要疗效指标监测,因此,可以在原有一般监测指标的基础上增加下列指标：碱剩余、动脉血乳酸、炎症因子一C反应蛋白(CRP).2.1动脉血气分析指标一一碱剩余创伤失血性休克患者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及持续时间的间接敏感指标 7 ,治疗过程中对其变化进行监测可以指导临床治疗.2.2动脉血乳酸休克的发生发展始终伴随着缺氧，从而导致机体会发生不同程度的代谢性酸中毒，此时机体的血乳酸值增高.血乳酸值在临床上被作为反映组织灌注不足的敏感指标.血乳酸 2 mmol/L时,休克患者病死率升高,住院时间明显延长 8 .血乳酸2 4 mmol/L时的患者2 8 天死亡风险是 4 mmol/L时是4.8 7 倍 9.持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、治疗指导及预后评估都有重要的指导意义2.3炎症因子 CRP休克发展到多器官功能障碍综合征（MODS)阶段时，肺脏往往最先受累，肺功能障碍发生率高达83%1 0 0%1 0 1,侵袭肺脏的主要原因是来自全身各处的静脉血，包含细菌、内毒素、炎症介质和代谢产物等都会激活肺部的炎性因子的大量释放.大量的液体复苏，缺血再灌注引起炎症因子风暴 .肠道细菌的移位也是引起全身炎症反应（SIRS)的重要原因,SIRS的发生推动了MODS的进展.对炎症因子CRP的动态监测可以评估休克的进展程度，也是学生理解休克和MODS关系的切入点，使学生动手操作的同时加深理解休克的病理生理.一8 4 一张丽景，马艳庆，郭忠，等：以早临床为导向的家免急性失血性休克实验的探讨和改进碱剩余、动脉血乳酸和炎症因子(CRP)三个指标的增加，丰富了实验的内容,完善了休克发展的全过程监测，同时对后期休克的治疗相关教学内容起到指导意义.另外，学生在实验过程中深人理解休克的理论知识，使病理生理学理论课和实验课相互补充，进而提高教学质量.3休克抢救方案与临床接轨为训练学生的临床思维能力，该实验进一步设置了休克的抢救环节.治疗创伤失血性休克首要的任务是止血，然后进行后续处理，遵循“抢救生命第一、保护功能第二、先重后轻和先急后缓”的原则，基本治疗措施包括控制出血、保持呼吸道通畅以及液体复苏等 5,1 2 3.1传统实验的治疗方案家免放血后血压维持3 0 mmHg左右持续半小时,认为休克模型复制成功.随后停止放血，模拟治疗中的控制出血.然后,给家兔回输血（抗凝处理）,同时输注生理盐水2 5 0 ml,观察家免的一般生理指标，实验结束.传统的输血输液，可使学生理解及时扩容的重要性.然而,并未涉及理论课所讲的给药原则：“在扩容的基础上合理应用血管活性药物”,无法增强学生对血管活性药物的理解和应用能力.扩容后家兔的血压等一般生理指标确有好转，但无法获得家兔的各项生化指标和动脉血气指标.输注生理盐水时家免血压为何反而下降.为解决上述问题，改进并制定了救治方案：静脉输入含间羟胺的生理盐水溶液5 0 ml(按0.2 mg/kg）静脉回输血限制性静脉输注高渗盐水，记录各项指标,若指标正常，抗休克成功，实验结束；若指标有偏差，继续下一步实验0.2 mg/kg).治疗第一步：紧急使用一过性的升压药-间羟胺.为使学生全面掌握所学理论知识,并做到将不同学科知识融会贯通、学以致用，结合药理学的“肾上腺素受体激动药”的相关知识，设定使用间羟胺.间羟胺收缩血管,升高血压的作用较去甲肾上腺素弱而持久，使休克患者的心输出量增加,同时很少引起心律失常 1 3 很多研究 1 4-1 5 表明，出现活动性出血需使用限制性的容量复苏策略，通过滴定的方式进行容量复苏使血压维持在8 0 mmHg.这样，一方面可以减轻出血,另一方面避免了大量输液导致的血小板和凝血因子等被稀释造成的凝血障碍 1 2 .研究还发现,高渗盐的治疗效果要优于等渗盐 ,早期输人大量等渗液体,会破坏机体本身对失血的代偿机制，由于肾上腺髓质激动引起的血管收缩被解除，进而增快了失血的速度.而且大量输液导致血液被过度稀释，使运氧障碍加重各组织器官的缺氧状态和酸中毒程度,同时大量输液还能降低机低体温，稀释凝血因子,诱发DIC,促进休克及多脏器功能障碍的发生,增加死亡风险 1 6 .这也是原治疗方案里输注生理盐水后血压反而降低的机制.因此,结合临床实际,将输人等渗生理盐水可以改为输注7.5%的高渗盐水,并密切观察血压，以使血压保持在8 0 mmHg左右，从而激起机体本身的代偿机制，有利于机体好转。经过以上治疗方案，多数家免抗休克成功，部分家兔由于机体自身的原因或学生的操作不当导致家兔机能代谢状态反而下降甚至危及生命，此时我们模拟临床上使用的抢救药物-异丙肾上腺素，快速从静脉按0.2 mg/kg的剂量注入,观察抢救的效果。一一颈外静脉注射异丙肾上腺素ISO（按一8 5 一西北民族大学学报（自然科学版）2 0 2 4 年第1 期3.2改进抢救方案抢救方案的改进为学生提供了尽早感知临床的机会，激发了学生的求知欲和探索欲.另外，新设的观察指标和治疗方案相互渗透、深度融合，能在最大程度上巩固学生各学科的理论知识,并构建完整的理论体系，从而提升教学质量。4总结通过对传统实验进行整合和改革，提高了教学质量，但是，由于临床经验的不足和实验条件的限制，改进还不够完善.在今后的实验教学中，仍需进一步探索符合新医科人才培养要求的实验教学体系，为培养高质量医学人才而努力.参考文献：1龚永生，陈醒言.医学机能实验学 M.北京：高等教育出版社,2 0 1 2.2陈雪,安英，赵丽晶，等.家兔失血性休克实验方法的改进 J.黑龙江畜牧兽医，2 0 1 7(2)：1 97-1 98.3王慧雯，干仲元.家免失血性休克实验技术的探索和改进 J.中国比较医学杂志，2 0 1 3（5)：5 9-6 1.4 张丽景，郭忠，杨战利.基于SPOC的病理生理学翻转课堂教学模式初探 J.西北民族大学学报（自然科学版),2 0 2 0,4 1:7 1-7 4.5赵继敏,江亚南,刘康栋，等.家免失血性休克的实验教学探讨 J.基础医学教育,2 0 1 7(3)：2 0 2-2 0 4.6于学忠，于树滨，马朋林，等.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识 J.解放军医学杂志，2 0 1 7(1 2：1 0 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6 一张丽景，马艳庆，郭忠，等：以早临床为导向的家兔急性失血性休克实验的探讨和改进Discussion and Improvement of Early Clinical Oriented Experimentof Acute Hemorrhagic Shock in RabbitsZHANG Lijing,MA Yanqing,GUO Zhong,YANG Zhanli(Medical Department of Northwest Minzu University,Lanzhou 730030,China)Abstract Experimental study on acute hemorrhagic shock in rabbits is a classic experimental item in the medicalfunctional experiments.The experiment involves profound theory,complex operation and numerous steps,whichleads to the low success rate of the experiment and can not achieve the expectant experimental teaching goal.On theone hand,this paper discusses the methods and improvement measures to enhance the success rate of shock modelreplication,On the other hand,it deeply integrates the relevant knowledge in pathophysiology,pharmacology andinternal medicine,resets the observation indexes and increases the rescue measures of the experiment,so thatstudents can get in touch with the clinic early,and stimulate students exploration interest and simultaneously learnmotivation.Key words J Early clinical contact;Medical function experiment;Hemorrhagic shock;Experimental teaching(责任编校高慧芳）87一