医院质量与安全管理核心制度.doc

xxx医院医院质量和安全管理制度一、医疗质量管理制度1. 医院必需把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。2. 医院要建立质量确保体系，即建立院、科二级质量管理组织，配置专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务思想。医疗质量管理内容及方法应努力争取为满足病人需要，确保医疗工作以最好和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主思想。（3）系统管理思想。（4）标准化管理思想。（5）科学性和实用性统一思想。（6）对新招聘来院人员进行严格岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。每三个月由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检验情况，表彰质量好科室和人员，批评差科室及个人。各科要传达成每位职员。4. 各科要定时组织学习规章、职责及多种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 ，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度（1）依据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院实际情况，制订质量标准。（2）研究提升质量方法和控制手段。（3）对各科室、各部门质量完成情况进行考评。（4）随时对多种质量进行分析，定时向院长汇报。2.科室质量管理小组制度（1）依据医院质量管理委员会制订质量标准，每个月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室质量进行分析，向科领导汇报。（3）搜集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）搜集对质量控制手段以提升质量方法意见和提议，并和医院（分级管理）院办公室联络。三、医院（护理、医技）质量管理方案1.全院实施在院长、业务副院长领导下质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检验指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。2.科室应依据医院分级管理要求，制订切实可行质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提升医疗质量作为管理工作关键，作为医疗临床工作出发点和归宿。切实抓好医疗全过程质量确保方法和质量检验，达成质量管理优化目标。4.开展全员性质量教育，推行全方面质量管理。5.医院依据分级管理要求，制订医疗质量关键标准和指标及考评评价措施，下发科室实施。6.质量管理关键是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项质量。7.每三个月召开一次全院医疗护理质量委员会会议，根据标准和指标，对各科室医疗质量情况进行检验、评价并研究改善方法。8.每三个月由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检验评选，并将关键结果向院领导汇报。9.每三个月由院长或业务副院长将全院医疗情况经过院周会等方法反馈科室，通报全院。对医疗质量好科室和个人给予表彰激励，差者进行批评教育，必需时提出改善和强化质量管理要求。四、医疗质量关键标准和指标1、医疗质量关键标准（1）诊疗质量标准 正确性：确诊要符合诊疗关键点，病史、体征、试验室及特殊检验含有特征，拟诊要基础符合诊疗关键点。诊疗性诊疗有效。全方面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊疗疾病名称以国际疾病分类法为准。立即性：对急、危、重病应努力争取在二十四小时内确诊；疑难复杂病症应立即组织科内会诊，需其它科室会诊要立即和书面统计，必需时可组织全院会诊或立即转入上级医院。（2）疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功效恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功效较首认显著好转。（3）护理质量标准根据河南省印发医院护理质量标准和常见护理技术操作规程、河南省及县级以上医院护理管理规范和河南省预防院内感染要求标准评定。（4）技术操作规程根据国家卫生部，河南省卫生厅颁发相关技术操作常规和规程，和高等医学院校教科书和我院编印技术操作规程实施。（5）病历书写标准根据河南省卫生厅印发病历书写规范及我院病历书写制度实施。（6）工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真实施。患者、本院职员对医疗服务满意程度在要求指标以上。五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一指导思想。2.院、科二级质量管理组织要依据上级相关要求和本身医疗工作实际，健全切实可行质量管理方案。3.质量管理方案关键内容：建立质量管理目标、指标、计划、方法、效果评价及信息反馈等。4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参与质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包含质量教育。5.质量管理工作应有文字统计，并由质量管理组织形成汇报，定时、逐层上报。6.医院质量管理关键是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提升医疗质量作为管理工作关键。后勤部门要为医疗第一线服务。7.质量检验结果和评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。六、医疗质量监督、检验、评价方案1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检验、评价、由院办、医务科组织具体实施。2.院质量管理委员会，六个月一次；科室、医疗护理质量管理小组每三个月一次，由科主任和护士长监督实施。3.医疗护理、医技质量监督、检验、诊疗、评价按医疗质量标准和指标实施。4.医疗质量检验每三个月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。5.认真评价医疗质量（1）评价标准：按医疗质量标准，包含诊疗质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。（2）评价方法：采取病例评价和统计指标评价相结合方法。病例评价关键由科室进行，由科主任、护士长掌握。A.病例评价要按病历质控标准进行，关键评价内容包含：诊疗是否正确、全方面、立即；诊疗是否正确、立即、根本；疗效是治愈、好转、未愈等。有没有并发症，院内感染，医疗缺点等。B.医技科评价内容包含：整体工作质量和每个病人汇报是否立即、正确。C.统计指标评价包含：诊疗质量指标、诊疗质量指标、工作效率和质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。D.药械科要对制剂生产进行严格质量监督、评价，确保制剂产品符合质量要求，尤其是灭菌制剂料，要严格把关，不许可有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。E.临床检验科要开展室内质控和空间质控，有条件者争取参与市区质控评价活动。