慢性关节疼痛鉴别诊断.ppt

慢性关慢性关节疼痛疼痛鉴别诊断断4个月前开始，四肢关节疼痛，僵硬，双肩关节活动受限，下蹲起立困难，右手握拳困难肩关节注射得宝松膝关节臭氧治疗Department of Rheumatology关节疼痛关节肿胀关节活动减退关节周围皮肤发红僵硬，尤在早晨关节周围温度增高慢性关节疼痛常见相关症状常见病因自身免疫性疾病关节劳损骨折感染患者的年龄外伤、风湿热、镰状细胞病、血友病、成人Still病、淋病性关节炎、强直性脊柱炎骨关节炎、风湿性多肌痛、痛风、假性痛风、肩周炎疼痛的性质关节炎症或类风湿、牛皮癣关节炎、强制性脊柱炎痛风搏动性疼痛阵发性剧烈疼痛感染或骨肿瘤类风湿关节炎、炎症性疼痛、痛风疼痛发作的时间特点？夜间和清晨更重昼夜持续性疼痛外伤或骨关节炎一天结束时和活动后更重疼痛是否局限？是否迁移？脓毒性关节炎、痛风、结核、血友病、镰状细胞病、外伤、缺血性坏死、假性痛风风湿热局限性疼痛迁移性疼痛病毒感染史？创伤史？蚊虫叮咬史？罗斯河热或登革热流感、腮腺炎、风疹、水痘、甲肝、乙肝、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒、细小病毒、罗斯河病毒病毒性关节炎蚊虫叮咬关节劳损、关节扭伤、肌腱炎、滑囊炎或者继发于损伤后的骨关节炎创伤性关节炎有什么伴随症状？脓毒性关节炎、风湿热、淋病性关节炎、Reiter综合征、红斑狼疮、莱姆关节炎、风湿性多肌病、成人Still病、类风湿关节Reiter综合征、淋病性关节炎类风湿脊柱炎、褐黄病、痛风炎症性肠病如溃疡性结肠炎或克罗恩病，或Reiter综合征银屑病、淋病性关节炎、HIV感染强制性脊柱炎、Reiter综合征发热尿道分泌物腰背痛腹泻皮疹眼痛既往史既往史可可能能诱诱发发或或表表现现有有关关节节疼疼痛痛的的系系统统性性疾疾病病包包括括银银屑屑病病、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、克克罗罗恩恩病病、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、硬硬皮皮病病、皮皮肌肌炎炎、出出血血障障碍碍、风风湿湿热热、肺肺结结核核、乙乙肝肝、糖糖尿尿病病、WegenerWegener肉肉芽芽肿肿、HIVHIV感感染染、肺肺癌癌、血血色色素素沉沉着着病病、肉肉瘤瘤样样病病、甲亢、甲亢、PagetPaget病病用药史用药史某某些些药药物物如如呋呋塞塞米米和和噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药，可可能能促促进进痛痛风风的的发发生生；有有的的药药物物可可能能引引起起狼狼疮疮综综合合征征，如如肼肼屈屈嗪嗪、普普鲁鲁卡卡因因胺胺、苯苯妥妥英英、氯氯丙丙嗪嗪、异异烟烟肼肼、甲甲基基多多巴巴；有有的的药药物物可可引引起起关关节节疼疼痛痛，如如复复方方增增效效磺磺胺胺、阿阿莫莫西西林林、米米安安色色林林、甲甲亢平、呋喃妥英亢平、呋喃妥英静脉药物滥用史静脉药物滥用史脓脓毒毒性性关关节节炎炎、乙乙肝肝或或丙丙肝肝、HIVHIV相相关关性性关关节节病病、亚亚急急性细菌性心内膜炎、血清病性细菌性心内膜炎、血清病冶游史冶游史ReiterReiter综综合合征征、淋淋病病性性关关节节炎炎、乙乙肝肝、HIVHIV病病毒毒性性关关节节炎炎家族史家族史骨骨关关节节炎炎、类类风风湿湿关关节节炎炎、炎炎症症性性肠肠病病、强强制制性性脊脊柱柱炎炎、银屑病、痛风、假性痛风、血友病）银屑病、痛风、假性痛风、血友病）旅游史旅游史可能有感染登革热的风险可能有感染登革热的风险类风湿关节炎早期有关节红肿热痛及功能障碍醒时疼痛更重，夜间痛影响睡眠，活动后减轻好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布晨僵为首发症状，起床活动后减轻或消失伴有虚弱、体重减轻、乏力和疲劳急性活动期急性活动期以关节的急性炎症表现为主，全以关节的急性炎症表现为主，全身症状较重，常有低热或高热，身症状较重，常有低热或高热，ESR50mm/hESR50mm/h，WBC WBC，中度或，中度或重度贫血，重度贫血，RF(+)RF(+)，且滴度较高，且滴度较高亚急性活动期亚急性活动期晨僵，肿痛及功能障碍较明显，晨僵，肿痛及功能障碍较明显，全身症状多不明显，少数可有低全身症状多不明显，少数可有低热，热，ESR 50mm/hESR 50mm/h，WBCWBC正常，正常，中度贫血，中度贫血，RF(+)RF(+)，但滴度较低，但滴度较低慢性迁延期慢性迁延期关节炎症状较轻，可伴不同程度关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，的关节强硬或畸形，ESRESR稍增高稍增高或正常，或正常，RFRF多阴性多阴性稳定期稳定期关节炎症状不明显，疾病已处于关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功能障碍同程度的功能障碍晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性（滴度1:20）美国风湿病协会美国风湿病协会19871987年的诊断标准年的诊断标准 4项者为肯定的RA 3项者为可能的RA2项而具备下列标准2项以上者（晨僵、持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周、现在或过去曾发生关节肿大、皮下结节、ESR增快或CPR阳性、虹膜炎）为可疑的RA风湿热典型发生于儿童和年轻人游走性多关节炎常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节伴有局部发热、发红、肿胀，一个关节症状很少持续超过5天发热、多汗、乏力、面色苍白、精神萎靡、食欲不振等全身症状心肌炎心内膜炎心包炎皮下结节环形红斑Sydenham舞 蹈症，表现为全身或部分肌肉无目的不自主快速运动咽拭培养链球菌阳性血清溶血性链球菌抗体测定抗链球菌溶血素O 抗链球菌激酶抗透明质酸链球菌感染2-3周后抗体明显增高，2月后下降，可维持6个月血常规WBC轻度或中度，中性粒细胞增高，核左移轻度RBC和Hb 非特异性血清成分改变ESR、C反应蛋白、粘蛋白免疫指标循环免疫复合物血清补体C3 IgG、IgM、IgA抗心肌抗体链球菌感染证据链球菌感染证据风湿活动证据风湿活动证据修订版修订版JonesJones诊断标准诊断标准主要标准主要标准多关节炎多关节炎心脏炎心脏炎皮下结节皮下结节环形红斑环形红斑SydenhamSydenham舞蹈症舞蹈症次要标准次要标准发热发热关节痛关节痛ESRESR或或CRP CRP WBC WBC 心心电电图图显显示示传传导导阻阻滞滞征象，如征象，如PRPR间期延长间期延长一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞既既往往有有风风湿湿热热发发作作或或隐匿性心脏病隐匿性心脏病链球菌感染证据链球菌感染证据咽拭培养阳性咽拭培养阳性快快速速链链球球菌菌抗抗原原试试验验阳性阳性ASOASO滴度滴度 2项主要标准链球菌感染证据 +1项主要标准+2项次要标准骨关节炎隐匿发作主要累及手、足、脊柱以及承重关节如膝、髋关节疼痛在活动和天气冷时加重，休息减轻晨僵和黏着感关节肿胀好发于老年患者继发性骨关节病先天关节发育不良糖尿病炎症性疾病如莱姆病，慢性关节炎如痛风、风湿性关节炎关节外伤脓毒性关节炎肥胖关节不稳定如韧带、关节囊松弛关节过度使用血色素沉着症、马凡综合症等关节骨性膨大，形成Heberden结节和Bouchard结节典型X线征象：关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变主要依据病史和临床检查，排除其他疾病，可做出诊断强直性脊柱炎早期症状常为腰骶痛、晨僵半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状非对称性、反复发作与缓解疼痛在静止、休息时加重，活动后缓解可累及眼、肺、主动脉、神经肌肉19841984修订纽约标准修订纽约标准临床标准临床标准腰腰痛痛、晨晨僵僵3 3个个月月以以上上，活活动动改改善善，休休息息无无改改善善腰腰椎椎额额状状面面和和矢矢状状面面活动受限活动受限胸胸廓廓活活动动度度低低于于相相应应年龄、性别正常人年龄、性别正常人骶髂关节骶髂关节X X表现分级表现分级0 0级级正常正常 级级可疑可疑 级级轻轻度度异异常常，可可见见局局限限性性侵侵蚀蚀、硬硬化化，但但关节间隙正常关节间隙正常级级明明显显异异常常，存存在在侵侵蚀蚀、硬硬化化、关关节节间间隙隙增宽或狭窄、部分强直等增宽或狭窄、部分强直等1 1项或以上改变项或以上改变级级严重异常，表现为完全性强直严重异常，表现为完全性强直确诊：双侧 级或单侧-级X线表现+1项及以上临床表现可能：3项临床标准or双侧 级或单侧-级X线表现而无任何临床标准痛风起病急骤常为夜间剧烈疼痛多累及第一第一跖趾及胟趾关节皮肤发红、肿胀、发亮、发热疼痛可由饮酒过量、外科手术、饥饿或某些药物诱发X线可见软组织肿胀，关节面不规则，呈圆形、穿凿样、虫蚀样骨质透亮缺损受累关节局部红肿，发热形成痛风石，表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形，无一定形状且不对称美国风湿病协会提出诊断标准美国风湿病协会提出诊断标准关节液中找到典型尿酸结晶痛风石形成，并证实为尿酸盐结晶满足以下12条中6条或以上：发作1次以上炎症表现在1天内达到高峰 单个关节炎症发作 观察到关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧发作累及第一跖趾关节 单侧发作累及跗骨关节可疑的痛风石高尿酸血症 X线示关节内非对称性肿大 X线示骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性或或肩周炎肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛气候变化或劳累后使疼痛加重疼痛呈昼轻夜重牵拉时，可引起剧烈疼痛肩关节活动受限主要依据临床表现做出诊断慢性疲劳骨折好发于第2趾骨干和肋骨损伤部位出现逐渐加重的疼痛运动中或运动后加重局部压痛及轻度骨性隆起症状出现3-4周后X线可见横型骨折线，及骨痂形成主要依据临床表现做出诊断关节结核儿童多见起病缓慢多为单发性好发于髋、膝关节早期疼痛不剧烈，休息后可好转伴有低热、盗汗、消瘦、贫血等全身症状病史结核感染或接触史症状关节症状伴低热、盗汗等全身症状体征浮髌试验、4字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性X线特征性表现进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀，后期骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位综合病史、临床表现做出诊断脓毒性关节炎多为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显 多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状 原发感染病的症状和体征找到感染依据：找到感染依据：发热发热ESRESR或或CRP CRP WBC WBC 关节腔内有脓性液体关节腔内有脓性液体关节液找到或培养发现革关节液找到或培养发现革兰阳性菌兰阳性菌关节症状结合感染证据可诊断细菌培养阳性可确诊，但阴性不能排除莱姆病蜱叮咬后数月或数年发展为关节痛常累及大关节如膝关节虫咬处有典型的直径6cm左右的环形红色皮疹心功能障碍，尤其是心律异常神经系统受损，如下肢肌肉无力、肌肉痛、脑膜炎莱姆病主要在北半球广泛分布，以美国报道病例最多。每年6月和10月为感染高峰期，以野外工作者、林业工人感染率较高。蜱虫叮咬后可见典型环形红斑。美国疾控中心提出诊断标准美国疾控中心提出诊断标准在流行区，慢性游走性红斑（单个红斑的直径必须至少为5cm，并应由医生检查确定）或抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度1:256，及1个或1个以上器官系统受累在非流行区，慢性游走性红斑及抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度1:256，或慢性游走性红斑及1个或1个以上 器 官 系 统 受 累，或 抗 体 滴 度1:256。及1个或1个以上器官系统受累符合任何1条者可诊断为莱姆病患者，男，患者，男，5151岁，因岁，因 “四肢关节僵硬并活动受限四肢关节僵硬并活动受限4 4月月”收治入院收治入院既往史：高血压、既往史：高血压、2 2型糖尿病、过敏性鼻炎型糖尿病、过敏性鼻炎现病史：现病史：四肢大小关节僵硬、双肩抬举受限、四肢大小关节僵硬、双肩抬举受限、右手握拳困难、右手握拳困难、下蹲起立困难、关节活动后疼痛伴晨僵下蹲起立困难、关节活动后疼痛伴晨僵病史资料病情小结四肢大小关节僵硬 双肩抬举受限右手握拳困难下蹲起立困难关节活动后疼痛伴晨僵T 37.8双肩关节抬举受限右手握拳困难 下蹲起立困难双膝关节，踝关节轻度压痛 双下肢皮肤色素沉着，可见与浅静脉走向一致凹陷下腹部色素沉着，胰岛素注射处硬结Blood-RT WBC 10.3G/L LC 13.7%EN 21.1%血生化 白蛋白 32.6g/L hsCRP 101.5mg/L 肿瘤标志物 鳞状细胞癌相关抗原3 ng/ml 免疫全套 C4 0.71g/LESR 58mm/h肺部CT 左下肺斑片状高密度灶，左侧胸膜增厚伴钙化 阳性症状阳性体征阳性检查类风湿关节炎类风湿关节炎皮肤类风湿结节骨 关节 肌肉近端指间关节，掌指关节，腕关节肿痛，活动受限，晨僵肺间质性肺炎实验室AKA CCP RF（+）X线片关节软组织肿胀，骨质疏松，关节破坏结节病结节病皮肤冻疮样狼疮，结节性红斑骨 关节 肌肉对称性游走性多关节炎，肌痛，肌力减弱，肌萎缩肺肺门淋巴结肿大，肺浸润，肺纤维化组织学检查可靠实验室LC减少，ESR增快，血钙、尿酸、ALP升高眼眼痛，流泪，充血，视物模糊Churg-StraussChurg-Strauss肉芽肿肉芽肿皮肤全身血管炎，紫癜，指趾缺血坏疽骨 关节 肌肉关节痛肺嗜酸性粒细胞浸润鼻过敏性鼻炎/哮喘实验室EOS，ESR ，IgE ，pANCA(+)病理血管外肉芽肿嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎皮肤小腿下部多见，皮下硬肿，橘皮样改变，与浅静脉走向一致坑道状凹陷骨 关节 肌肉关节肌肉痛，关节挛缩，功能障碍实验室EOS ，ESR ，IgG ，IgM ，pANCA(+)病理组织活检筋膜增生，浸润嗜酸性粒细胞性肌痛综合症嗜酸性粒细胞性肌痛综合症皮肤硬皮病样改变，一过性红色斑疹骨 关节 肌肉关节肌肉痛,无力，肌肉挛缩非特异性低热，咳嗽，无力，呼吸困难实验室EOS增加，ESR增快猩红热结核热带性肺嗜酸性粒细胞增多症HIV感染真菌感染寄生虫感染感染性疾病过敏性鼻炎药物过敏变应性支气管肺曲霉菌病接触性皮炎哮喘过敏性疾病银屑病皮肤病湿疹天疱疮白血病肿瘤霍奇金淋巴瘤腺癌Addison病内分泌疾病间质性肾炎其他嗜酸性粒细胞性肌痛综合症嗜酸性筋膜炎Wiscott-Aldrich综合症高IgE综合症SLE类风湿性关节炎过敏性血管炎Crohn病Churg-Strauss肉芽肿结节病自身免疫疾病嗜酸性粒细胞增多性肺炎呼吸系统疾病高嗜酸性粒细胞综合征高嗜酸性粒细胞综合征特发性特发性继发性继发性X XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XCT阅片寄生虫全套PPDIgE骨穿陈旧TB少许感染粒系增生X X类风关结节病Churg-Strauss肉芽肿嗜酸性筋膜炎过敏性鼻炎胰岛素过敏HES嗜酸性粒细胞性肌痛综合症其他疾病初步诊断糖皮质激素免疫抑制剂类风湿性关节炎高嗜酸性粒细胞综合征？2个月后，嗜酸性粒细胞由21.1%下降至6.6%，四肢关节疼痛明显缓解，活动度增加资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱