(规培)呼吸机的应用.ppt

珠海市人民医院心外科重症珠海市人民医院心外科重症监护室室机械通气的机械通气的应用及用及护理理1内内 容容1 12 23 3呼吸机的呼吸机的组成及工作原理成及工作原理呼吸机的呼吸机的应用概况用概况呼吸机的相关呼吸机的相关护理理23 定定 义Mechanical Ventilation Mechanical Ventilation 机机械通械通气气是是指在病人自然通气和（或）氧合指在病人自然通气和（或）氧合功能出功能出现障碍障碍时运用器械使病人恢运用器械使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。复有效通气并改善氧合的方法。e.g.“间歇正歇正压呼吸机呼吸机”IPPVIPPV 4Historical developmentHistorical development 历史背景史背景1543 1543：Vesalius Vesalius 利用利用芦芦苇管管用口用口经猪猪的的“气管切口气管切口”吹吹气气1661664 4 :Hooke:Hooke 利用利用风箱箱经狗的狗的“气管切口气管切口”吹吹气气.1774 1774 :TossachTossach首次用口首次用口对口成功地口成功地对1 1例病人例病人进行复行复苏.18183232 :发明第一台明第一台”间歇歇负压呼吸机呼吸机”.(INPV).(INPV)e.g.e.g.铁肺肺 Iron lung 1952 :1952 :脊髓灰脊髓灰骨骨质炎炎在北在北欧欧蔓延蔓延,产生大量生大量“呼吸衰竭呼吸衰竭”病病者者.负压呼吸机呼吸机不足不足应用用.死亡率上升死亡率上升.1953 :1953 :产生第一台生第一台“间歇正歇正压呼吸机呼吸机”(IPPV)(IPPV)“RadcliffeRadcliffe”呼吸呼吸现在在 :IPPV:IPPV“间歇正歇正压呼吸机呼吸机”成成为现今主流之通今主流之通气气方式方式.5负压呼吸机呼吸机67间歇歇负压呼吸机呼吸机8间歇正歇正压呼吸机呼吸机9Indications Indications 适适应症症中央控制衰竭中央控制衰竭 (e.g.Head Injury,Central(e.g.Head Injury,Central depressant)depressant)外外周周肌肉神肌肉神经衰竭衰竭 (e.g.MG,GBS,Tetanus,(e.g.MG,GBS,Tetanus,Poliomyelitis)Poliomyelitis)胸廓受胸廓受伤 肺部病患肺部病患 (e.g.Severe pneumonia,severe asthma,(e.g.Severe pneumonia,severe asthma,APO)APO)心跳心跳骤停停后后的支持的支持大型手大型手术后后的支持的支持长期全身麻醉期全身麻醉后后的支持的支持10Contraindication Contraindication 禁忌症禁忌症没有没有绝对禁忌症禁忌症相相对禁忌症禁忌症 张力性气胸；力性气胸；气道堵塞引起的呼吸衰竭；气道堵塞引起的呼吸衰竭；呼吸衰竭伴有肺大疱呼吸衰竭伴有肺大疱1112 呼吸呼吸机机的的应有有设备操作多元化操作多元化能為不能為不同同类型型的病人的病人提供提供通通气气能提供多能提供多种种IPPV mode.IPPV mode.能提供能提供 PEEP PEEP 及及 CPAPCPAP功能功能设有有“TRIGGERINGTRIGGERING”“触触发启启动”功能功能.能能够准确准确输送所送所设定定的的容量容量.能能够提供提供准确的准确的氧氧气气浓度度.设有良好有良好的的监测系系统报警警系系统 :气道气道压力力,容量容量.潮末潮末CO2 CO2 浓度度.肺部肺部顺性性,气气道阻力道阻力肺部肺部压力力-容容积曲曲线管道低阻力性管道低阻力性设计.湿化湿化及及雾化化设计.设有有电力及力及气体后气体后备支援功能支援功能简单,耐用耐用,可靠可靠,易於消毒易於消毒,有有维修服修服务.13-吸气由呼吸机开始吸气由呼吸机开始-气体由呼吸机通气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内管路和气道送入肺内-肺被肺被动扩展展-胸廓胸廓扩展，横膈下降展，横膈下降 胸腔内呈正胸腔内呈正压通气模通气模拟14呼吸机系呼吸机系统简图15机械通气的参数机械通气的参数设置置通气通气压力：力：连接管路近患者端的接管路近患者端的压力，其代力，其代表大气道的表大气道的压力力 峰峰压（PpeakPpeak）：）：40 40cmH2OcmH2O 平台平台压（PplatPplat）:35cmH2O):35cmH2O)触触发灵敏度：灵敏度：压力触力触发：-0.5-0.5-1.5 cmH-1.5 cmH2 2O O 流量触流量触发：1.0 1.0 3.0L/min3.0L/min吸入氧吸入氧浓度（度（FiOFiO2 2):):维持持SaOSaO2 292%-94%92%-94%16潮气量（潮气量（VT):VT):8-10ml/kg8-10ml/kg 定容型通气，潮气量是定容型通气，潮气量是预设值，而，而压力型力型通气是因通气是因变量量呼吸呼吸频率率(R):(R):12-20bpm12-20bpm 预设频率和率和实际频率率吸气吸气时间:0.8-1.2s0.8-1.2s吸呼气吸呼气时间比（比（I:E):I:E):1:1.5-21:1.5-217呼吸末正呼吸末正压（PEEPPEEP）维持呼气末持呼气末时的气道正的气道正压 4 46 cmH6 cmH2 2O O作用：作用：(1)减少肺泡萎陷，减少肺内分流；减少肺泡萎陷，减少肺内分流；(2 2)使肺泡始使肺泡始终膨膨胀状状态，增加弥散面，增加弥散面积；(3 3)肺泡充气的改善，肺肺泡充气的改善，肺顺应性增加，同性增加，同时减减 少呼吸功少呼吸功18Ventilation Mode Ventilation Mode 通通气气模式模式主流模式主流模式辅助形式助形式全控制通气全控制通气VCVVCV（容量控制通气）（容量控制通气）PCVPCV（压力控制通气）力控制通气）PEEPPEEP半控式通气半控式通气SIMVSIMV（同步（同步间歇指令通气）歇指令通气）PEEPPEEPPSPS辅助式通气助式通气PSVPSV（压力支持通气）力支持通气）PEEPPEEP自自发式通气式通气SPONTSPONT按按控制程度分控制程度分类19Ventilation Mode Ventilation Mode 通通气气模式模式容控式容控式自自发式式压控式控式VCVVCVA/CA/CSIMVSIMVMMVMMVPSVPSVPPSPPSCPAPCPAPPCVPCVBIPAPBIPAPAPRVAPRV按按通通气形气形态分分类20容容控式控式 V VCVCV Mode Mode特特点：点：定定时触触发 Time trigger(Time trigger(设定定 R/R)R/R)容容量量控制控制 Volume control(Volume control(设定定 Vt)Vt)时间周期周期Time cycle(Time cycle(设定定 Ti)Ti)21 灵敏度差，增加灵敏度差，增加额外做功外做功 自主呼吸自主呼吸强时容易人机容易人机对抗抗 过度通气度通气 能保能保证VTVT及及MVMV通气量的供通气量的供给，完全，完全 代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息 控制通气安全性控制通气安全性较好好容容控式控式 V VCVCV 模式模式优点点缺缺点点22临床床应用用 :手手术全麻全麻患者患者 强制式制式通气通气无自主无自主呼吸的呼吸的患者患者ICP ICP 高高的通气患的通气患者者心肺功能心肺功能储备较差者差者23压控式控式 :PCV mode:PCV mode 特特点点:定定时触触发 Time trigger(Time trigger(设定定R/R)R/R)压力控制力控制 Pressure control(Pressure control(设定吸气定吸气压力力)时间周期周期 Time cycle(Time cycle(设定定 Ti)Ti)24VTVT与与预置置压力水平、胸肺力水平、胸肺顺应性及呼性及呼吸道阻力有关，需不断吸道阻力有关，需不断调节压力控制力控制水平，以保水平，以保证适当水平的适当水平的VT VT 吸气流速使峰吸气流速使峰压降低，减降低，减轻气气压伤 的的发生生改善气体分布和改善气体分布和V/QV/Q，利于气体交，利于气体交换压控式控式 P PCVCV 模式模式优点点缺缺点点25临床床应用用:肺肺顺应性性低的患者低的患者 e.g.ARDS e.g.ARDS 呼吸系呼吸系统泄气的患者泄气的患者 无气无气囊囊 ETT(ETT(小孩小孩)26 半控式半控式 :SIMV mode:SIMV mode 特特点点:定定时触触发 Time trigger(Preset R/R)Time trigger(Preset R/R)患患者者触触发 Patient trigger(P or Q trigger)Patient trigger(P or Q trigger)容容量量控制控制 Volume control(Preset Vt)Volume control(Preset Vt)时间周期周期 Time cycle(Preset Ti)Time cycle(Preset Ti)27有有发生生过度通气的可能度通气的可能自主呼吸自主呼吸时不提供通气不提供通气辅助，需克服助，需克服呼吸机回路的阻力呼吸机回路的阻力能保能保证一定的通气量，同一定的通气量，同时在一定程在一定程度上允度上允许自主呼吸参与，防止肺萎自主呼吸参与，防止肺萎缩 半控式半控式 :SIMV:SIMV模式模式优点点缺缺点点28临床床应用用:向撤机向撤机过渡渡自主呼吸自主呼吸频率快：降低自主呼吸率快：降低自主呼吸频率和呼率和呼吸功耗吸功耗29一般一般撤机撤机的程序的程序VCVSIMV PSVCPAP3031呼吸机呼吸机报警的警的识别及及处理理低低压报警警32高高压报警警33呼吸机呼吸机应用期用期间须注意注意床床边一定要一定要备氧气氧气装置；装置；呼吸囊呼吸囊（有（有储氧袋装置及面罩）氧袋装置及面罩）模模拟肺肺（随同呼吸机放置）（随同呼吸机放置）吸痰装置吸痰装置34呼吸机管道呼吸机管道连接接注意一注意一呼吸机回路管勿装反呼吸机回路管勿装反35送气端送气端连接湿化装置接湿化装置注意二注意二36集水杯集水杯应处于最低位于最低位注意三注意三37湿化瓶加入湿化瓶加入灭菌注射用水至指定刻度菌注射用水至指定刻度注意四注意四38装装机机完完成成39呼吸机的呼吸机的维护及保养及保养呼吸机使用前：呼吸机使用前：须进行使用前行使用前检查（SSTSST）呼吸机使用中：呼吸机使用中：（1 1）观察生命体征察生命体征变化，血气分析等情况化，血气分析等情况（2 2）妥善固定管道，避免受）妥善固定管道，避免受压、打折、打折（3 3）集水瓶定）集水瓶定时倾倒倒积水，水，检查管道有无断裂、漏管道有无断裂、漏气气呼吸机使用后：呼吸机使用后：呼吸机外部用湿毛巾清呼吸机外部用湿毛巾清洁，禁用，禁用过氧乙酸。定氧乙酸。定时专业人人员进行行维护。4041呼吸呼吸机机相相关关性肺炎性肺炎(VAP)的的预防及防及护理理 42 一一.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia ventilator-associated pneumonia，VAPVAP)定定义义:使用机械通气（使用机械通气（mechanical mechanical ventilationventilation）4848小小时后后发生的医院内生的医院内获得得性感染（性感染（hospital-acquired infectionhospital-acquired infection）.43背背景景成人重症成人重症监护(ICU)(ICU)十大安全十大安全质量目量目标 目目标一一:严格格执行手行手卫生生 目目标二二:预防中心静脉防中心静脉导管管(CVC)(CVC)引起的相引起的相 关性血液感染关性血液感染(CRBSI)(CRBSI)目目标三三:预防防呼吸呼吸机机相相关关性肺炎性肺炎(VAP)(VAP)44二二.诊断断标准准 胸部胸部X X线 症状症状/体征体征/实验室室检查 连续2 2次胸片次胸片显示：示：1.1.新出新出现、进展性展性或持或持续存在的浸存在的浸润2.2.实变3.3.空洞空洞 至少下列至少下列1 1项：发热（体温（体温3838），无法用其它原因解），无法用其它原因解释外周血白外周血白细胞胞计数数10109/L,10109/L,或或4109/L4109/L对于年于年龄7070岁的患者，出的患者，出现意意识障碍，无法用障碍，无法用它原因解它原因解释 1.1.对于无心肺基于无心肺基础疾病的患者，疾病的患者，单一胸片确定出一胸片确定出现述述情况也可接受情况也可接受 加至少下列加至少下列2 2项：新出新出现气道气道脓性分泌物，或性状改性分泌物，或性状改变、量增多、量增多新出新出现的咳嗽、呼吸困的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促，症状加重或呼吸急促，症状加重罗音或支气管呼吸音音或支气管呼吸音氧合情况氧合情况恶化，如化，如PaO2/Fi O2PaO2/Fi O2240240，或氧合和通，或氧合和通气支持水平升高气支持水平升高 45三三.发发病病机制机制:46四四、呼吸、呼吸机机相相关关性肺炎性肺炎(VAP)(VAP)后果后果机械通气时间住院时间延长费用大大增加死亡率高 47方法?48美国危重症美国危重症护士士协会会(AACN)(AACN)呼吸机集束化呼吸机集束化护理（理（ventilator bundle ventilator bundle carecare）-以以实证为依据的有关机械通气的依据的有关机械通气的护理理措施集中在一起措施集中在一起实施，从而更好地提高病施，从而更好地提高病人的人的预后。后。49 （一）集束的主要（一）集束的主要组成成1.1.抬高床抬高床头30-4530-452.2.消化性消化性溃疡(PUDPUD)的的预防防3.3.每天每天唤醒醒计划划,评估拔管的可能性估拔管的可能性4.4.深静脉血栓深静脉血栓(DVTDVT)形成的形成的预防防5.5.口腔口腔护理（理（oral careoral care)6.6.手手卫生生7.7.人工气道的人工气道的护理理8 8.环境境护理理50 1.1.抬高床抬高床头30-4530-45 防止胃内容物逆流入食管的功能下降，防止胃内容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流加重胃食管反流 减少胃内容物潴留，利于排空和食物消减少胃内容物潴留，利于排空和食物消化，减少或避免反流与化，减少或避免反流与误吸吸 减少回心血量，减减少回心血量，减轻肺淤血，使肺活量肺淤血，使肺活量增加从而减增加从而减轻心肺心肺负担担 51床床边抬高指示牌抬高指示牌522.2.消化性消化性溃疡(PUDPUD)的的预防防 尽尽早早进行行肠内内营养养,入院后入院后24-4824-48小小时 采取持采取持续灌注灌注较传统的的间隔注入更能有效中隔注入更能有效中和胃酸，保和胃酸，保护胃黏膜胃黏膜 应用胃用胃肠道促道促动力力药物及物及 胃黏膜保胃黏膜保护药物物(奥美拉奥美拉唑)533.3.每日每日试停停镇静静药 每日中每日中断断镇静静药输注注,直至病人清醒直至病人清醒医医护人人员利于利于评估病人的神估病人的神经系系统功能状功能状态 脱机病人能主脱机病人能主动咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰,使拔管更加容易使拔管更加容易 医医护人人员利用利用RASSRASS镇静程度静程度评估表估表 防止防止病人意外拔管和病人意外拔管和喉管喉管移移位位54评分分病病人人表表现1 1分分病人焦病人焦虑，躁，躁动不安不安2 2分分病人合作，清醒安静病人合作，清醒安静3 3分分病人病人仅对指令有反指令有反应4 4分分病人入睡，病人入睡，轻叩其眉叩其眉间，反，反应敏捷敏捷5 5分分病人入睡，病人入睡，轻叩其眉叩其眉间，反，反应迟钝6 6分分显深睡或麻醉状深睡或麻醉状态Ramsay镇静静评分分55防止气管插管或套管脱出防止气管插管或套管脱出对神志不清者神志不清者给予适当的上肢予适当的上肢约束或束或应用用镇静静剂,防止管道脱出；防止管道脱出；对神志清楚患者神志清楚患者讲时插管的意插管的意义防止患者防止患者自行拔管；自行拔管；给患者改患者改变体位体位时,应注意注意调节好呼吸机好呼吸机管路以防止拉出气管套管。管路以防止拉出气管套管。56 适当有效的肢体适当有效的肢体约束束 57584.4.深静脉血栓深静脉血栓(DVTDVT)形成的形成的预防防肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE）机械方法包括早期活机械方法包括早期活动、梯度、梯度压力力弹力袜和力袜和间歇充气歇充气压力力泵药物方法物方法针对中度以上中度以上DVTDVT病人病人,除了机械方法除了机械方法预防措施以防措施以外外,建建议采用采用药物物预防包括普通肝素（防包括普通肝素（heparinheparin）和低分子）和低分子肝素肝素(LMWH)(LMWH)环抱捏抱捏挤按摩法按摩法,有效有效预防防DVTDVT的的发生生所有的所有的预防措施旨在促防措施旨在促进下肢静脉回流和抑制血液下肢静脉回流和抑制血液 凝固凝固 59 弹力袜力袜 间歇充气歇充气压力力泵60环抱捏抱捏挤按摩法按摩法61环抱捏抱捏挤按摩法方法按摩法方法:双手拇指及其余四指双手拇指及其余四指对合合围拢于患者下肢同于患者下肢同一水平一水平 每一下肢平面捏每一下肢平面捏挤约3 35 5次次 双手有双手有节律地做捏律地做捏挤及放松运及放松运动 先要先要轻柔和柔和缓 ,后逐步加重按摩力度后逐步加重按摩力度 从足部等从足部等远心端开始心端开始,由下至上叠瓦由下至上叠瓦样操作操作 相相邻二个下肢操作平面之二个下肢操作平面之间一定要一定要紧密密衔接，接，具有具有连续性性625.5.口腔口腔护理理（oral careoral care）正常防御功能、口腔内正常防御功能、口腔内环境、吞咽功能和唾境、吞咽功能和唾液功能液功能发生生变化，使口腔化，使口腔细菌易繁殖、下移菌易繁殖、下移 口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用作用和局部黏膜抵抗力减弱和局部黏膜抵抗力减弱 机械通气病人往往病情危重，病程机械通气病人往往病情危重，病程长，机体，机体免疫力低下，增加了口腔感染及免疫力低下，增加了口腔感染及VAPVAP的的发生生 63方法方法:口腔擦洗法口腔擦洗法64 冲冲洗洗法法656.6.手手卫生生66五个必五个必须洗手的洗手的时刻刻:1.直接接触病人之前直接接触病人之前2.无菌操作或无菌操作或护理操作之前理操作之前3.接触血液或体液之后接触血液或体液之后4.直接接触病人之后直接接触病人之后5.接触病人范接触病人范围之后之后67快速搓手液快速搓手液 687.7.人工气道的人工气道的护理理7.1 7.1 按需吸痰按需吸痰,使用密使用密闭式吸痰管式吸痰管697.27.2声声门下分泌物吸引下分泌物吸引气管插管患者的声气管插管患者的声门下与气管下与气管导管气囊之管气囊之间的的间隙常有隙常有严重重污染的染的积液存在液存在,该积液液被被误吸吸进入下呼吸道入下呼吸道-VAPVAP的病原菌重要来源的病原菌重要来源 7071 7.37.3保持气囊的保持气囊的压力力气囊压力25cmH2O727.4 7.4 呼吸机及管道的管理呼吸机及管道的管理呼吸机管道一般呼吸机管道一般每周每周更更换消消毒，包括所有送气回路、毒，包括所有送气回路、测压系系统管路以及湿化器罐。管路以及湿化器罐。及及时清理呼吸机管道或集水清理呼吸机管道或集水瓶中的冷凝水瓶中的冷凝水。737.5 7.5 气道管理气道管理-排痰排痰对清醒患者加清醒患者加强雾化化吸入并鼓励其自行咳吸入并鼓励其自行咳嗽、咳痰；嗽、咳痰；对咳痰无咳痰无力无禁忌症者予叩力无禁忌症者予叩击震痰或震震痰或震动排痰排痰仪排排痰痰。747.67.6气道管理气道管理-气道湿化气道湿化人工气道的建立，机械通气量的增加，气道自人工气道的建立，机械通气量的增加，气道自身湿化作用明身湿化作用明显降低，甚至消失，肺部感染率降低，甚至消失，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高，随着气道湿化程度的降低而升高，应加加强气道气道湿化。湿化。根据吸出痰液的性根据吸出痰液的性质及量及量调节气道湿化。气道湿化。75 人工鼻（人工鼻（HMEHME）加温湿化器加温湿化器呼吸机湿化呼吸机湿化768 8、环境的管理境的管理用用15001500氯消消净液擦拭床、床液擦拭床、床头柜等物品，柜等物品，每日每日2 2次，地面每日次，地面每日3 3次。次。保持病室内温湿度适宜，温度保持病室内温湿度适宜，温度22222424度，度，湿度湿度55%55%65%65%。进入病室更入病室更换工作服、戴帽子、戴口罩、工作服、戴帽子、戴口罩、换鞋鞋77环境的管理境的管理7879