肝硬化修正版.ppt

肝硬化修正版 各种慢性肝病的晚期阶段。各种慢性肝病的晚期阶段。病理病理 肝脏弥漫性肝脏弥漫性纤维化、假小叶纤维化、假小叶形成、肝形成、肝细胞细胞结节性再生结节性再生为特征，肝逐渐变形、变硬。为特征，肝逐渐变形、变硬。临床临床 肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病等并发症。期常出现消化道出血、肝性脑病等并发症。发病率发病率100/10100/10万。万。35355050岁最多，男：女为岁最多，男：女为8.1 8.1：1 1。概概 况况 病因（一）病毒性肝炎 主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬化。丁型病毒性肝炎是一种依赖乙型病毒性肝炎抗原复制的缺陷化。丁型病毒性肝炎是一种依赖乙型病毒性肝炎抗原复制的缺陷化。丁型病毒性肝炎是一种依赖乙型病毒性肝炎抗原复制的缺陷化。丁型病毒性肝炎是一种依赖乙型病毒性肝炎抗原复制的缺陷RNARNA病毒。与乙肝病毒协同或者重叠感染。乙肝病人感染丁型病病毒。与乙肝病毒协同或者重叠感染。乙肝病人感染丁型病病毒。与乙肝病毒协同或者重叠感染。乙肝病人感染丁型病病毒。与乙肝病毒协同或者重叠感染。乙肝病人感染丁型病毒性肝炎以后，常加剧原来病情的活动性，促进肝硬化的发生。毒性肝炎以后，常加剧原来病情的活动性，促进肝硬化的发生。毒性肝炎以后，常加剧原来病情的活动性，促进肝硬化的发生。毒性肝炎以后，常加剧原来病情的活动性，促进肝硬化的发生。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。其主要发生机制是细胞免疫异常，肝炎病毒在肝内持续复制可使其主要发生机制是细胞免疫异常，肝炎病毒在肝内持续复制可使其主要发生机制是细胞免疫异常，肝炎病毒在肝内持续复制可使其主要发生机制是细胞免疫异常，肝炎病毒在肝内持续复制可使淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞 在肝内侵润，释放大量细胞因子及炎性介质，机体在清在肝内侵润，释放大量细胞因子及炎性介质，机体在清除病毒的同时也损伤肝细胞。病理学上出现肝细胞变性，坏死，除病毒的同时也损伤肝细胞。病理学上出现肝细胞变性，坏死，如此反复或者持续发展，汇管区结缔组织增生，形成小叶内纤维如此反复或者持续发展，汇管区结缔组织增生，形成小叶内纤维性间隔，肝细胞结节性再生，形成假小叶，而致肝硬化。性间隔，肝细胞结节性再生，形成假小叶，而致肝硬化。（二）慢性酒精中毒 长期大量饮酒，酒精和它的中间代谢产物长期大量饮酒，酒精和它的中间代谢产物长期大量饮酒，酒精和它的中间代谢产物长期大量饮酒，酒精和它的中间代谢产物乙醛乙醛对肝脏的损害是对肝脏的损害是对肝脏的损害是对肝脏的损害是通过影响肝细胞线粒体和微小管功能；影响肝细胞蛋白质，糖，通过影响肝细胞线粒体和微小管功能；影响肝细胞蛋白质，糖，通过影响肝细胞线粒体和微小管功能；影响肝细胞蛋白质，糖，通过影响肝细胞线粒体和微小管功能；影响肝细胞蛋白质，糖，脂肪的代谢及通过炎性细胞，氧自由基，炎性介质，细胞因子等脂肪的代谢及通过炎性细胞，氧自由基，炎性介质，细胞因子等脂肪的代谢及通过炎性细胞，氧自由基，炎性介质，细胞因子等脂肪的代谢及通过炎性细胞，氧自由基，炎性介质，细胞因子等作用，在贮脂细胞，作用，在贮脂细胞，作用，在贮脂细胞，作用，在贮脂细胞，kupfferkupffer细胞等参与下，经过复杂的环节形成细胞等参与下，经过复杂的环节形成细胞等参与下，经过复杂的环节形成细胞等参与下，经过复杂的环节形成肝硬化。肝硬化。肝硬化。肝硬化。肝硬化的发生与肝硬化的发生与肝硬化的发生与肝硬化的发生与 饮酒的程度与持续时间相关。每日饮酒比饮酒的程度与持续时间相关。每日饮酒比饮酒的程度与持续时间相关。每日饮酒比饮酒的程度与持续时间相关。每日饮酒比间断饮酒危害性大，一次大量饮酒比一日分次饮酒的危害性大。间断饮酒危害性大，一次大量饮酒比一日分次饮酒的危害性大。间断饮酒危害性大，一次大量饮酒比一日分次饮酒的危害性大。间断饮酒危害性大，一次大量饮酒比一日分次饮酒的危害性大。男，男，男，男，80g/80g/日，连续数年，引起肝硬化的危险性增加日，连续数年，引起肝硬化的危险性增加日，连续数年，引起肝硬化的危险性增加日，连续数年，引起肝硬化的危险性增加5 5倍。倍。倍。倍。160160/日，引起肝硬化的危险性增加日，引起肝硬化的危险性增加日，引起肝硬化的危险性增加日，引起肝硬化的危险性增加2525倍。女性引起肝硬化所需的酒倍。女性引起肝硬化所需的酒倍。女性引起肝硬化所需的酒倍。女性引起肝硬化所需的酒精量比男姓少。女性胃肠道乙醇脱氢酶的活性低于男性，所以血精量比男姓少。女性胃肠道乙醇脱氢酶的活性低于男性，所以血精量比男姓少。女性胃肠道乙醇脱氢酶的活性低于男性，所以血精量比男姓少。女性胃肠道乙醇脱氢酶的活性低于男性，所以血中酒精浓度高。中酒精浓度高。中酒精浓度高。中酒精浓度高。并不是所有并不是所有并不是所有并不是所有 嗜酒的人都会发生肝硬化。其中百分之十的人始嗜酒的人都会发生肝硬化。其中百分之十的人始嗜酒的人都会发生肝硬化。其中百分之十的人始嗜酒的人都会发生肝硬化。其中百分之十的人始终无肝脏病理改变。终无肝脏病理改变。终无肝脏病理改变。终无肝脏病理改变。三：肠道感染或炎症慢性特异性或非特异性肠道炎症可引起消化，吸收和营养障碍以及病原体在肠内产生的毒素被吸收，从而引起肝细胞变性，坏死而发展为肝硬化。（四）胆汁淤积 肝内肝内肝内肝内胆汁淤积或胆汁淤积或胆汁淤积或胆汁淤积或肝外肝外肝外肝外胆管阻塞持续胆管阻塞持续胆管阻塞持续胆管阻塞持续存在，高浓度和高压力的胆酸和胆红素存在，高浓度和高压力的胆酸和胆红素存在，高浓度和高压力的胆酸和胆红素存在，高浓度和高压力的胆酸和胆红素可引起肝细胞变性，坏死和纤维组织增可引起肝细胞变性，坏死和纤维组织增可引起肝细胞变性，坏死和纤维组织增可引起肝细胞变性，坏死和纤维组织增生，继而形成肝硬化。由已知原因的胆生，继而形成肝硬化。由已知原因的胆生，继而形成肝硬化。由已知原因的胆生，继而形成肝硬化。由已知原因的胆汁淤积引起的肝硬化为汁淤积引起的肝硬化为汁淤积引起的肝硬化为汁淤积引起的肝硬化为继发性肝硬化。继发性肝硬化。原因未明的肝内胆汁淤积引起的肝原因未明的肝内胆汁淤积引起的肝原因未明的肝内胆汁淤积引起的肝原因未明的肝内胆汁淤积引起的肝硬化称为硬化称为硬化称为硬化称为原发性胆汁性肝硬化。原发性胆汁性肝硬化。原发性胆汁性肝硬化。原发性胆汁性肝硬化。在原有在原有在原有在原有遗传易感性的基础上，出现持续性感染遗传易感性的基础上，出现持续性感染遗传易感性的基础上，出现持续性感染遗传易感性的基础上，出现持续性感染或药物作用而诱发自身免疫导致肝内细或药物作用而诱发自身免疫导致肝内细或药物作用而诱发自身免疫导致肝内细或药物作用而诱发自身免疫导致肝内细小胆管炎症与梗阻。小胆管炎症与梗阻。小胆管炎症与梗阻。小胆管炎症与梗阻。（五）循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症综合症（Budd Chiari 综合症）、综合症）、肝小静脉闭塞病等，可致肝静脉血肝小静脉闭塞病等，可致肝静脉血回流障碍，肝窦内压增高，可致肝回流障碍，肝窦内压增高，可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性性肝硬化，在形态上呈小结节性。（六）遗传代谢性疾病 1.肝豆状核变性或称肝豆状核变性或称肝豆状核变性或称肝豆状核变性或称WilsonWilson病。病。病。病。（铜离子沉积（铜离子沉积（铜离子沉积（铜离子沉积 ）2.特发性血色病（铁沉积）特发性血色病（铁沉积）特发性血色病（铁沉积）特发性血色病（铁沉积）3.-1-1抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症4.糖原累积病糖原累积病糖原累积病糖原累积病 由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。成肝硬化。肝豆状核变性（Wlison)本病是遗传性铜代谢障碍引起的全身性疾病，常染色体隐性遗传，由于铜在体内过度蓄积损害了肝，脑等器官引起。其特点是肝硬化，大脑基底核软化，变性，角膜色素环（K-F环）。其病理生理是铜呈正平衡。（1）：肠道对铜的吸收增加。（2）：胆道排铜减少。肝细胞内溶酶体的缺陷，造成肝脏对掌管金属分泌机制的能量严重缺乏，使胆道排铜减少。这是本病的基本缺陷。（3）：肝脏铜蓝蛋白合成和/或转运障碍。（4）组织蛋白对铜结合增加。最终引起了铜在肝内大量沉积，进而释放入血。铜沉积肝细胞抑制了某些酶的活力，肝细胞变性坏死，进而纤维化。特发性血色病又称原发性铁贮积病，是先天性铁代谢障碍导致体内铁存积过多而引起肝硬化，心肌病，糖尿病，性腺功能减退等。继发性血色病是由于长期大量输血，过量使用铁剂，慢性酒癖，尤其是酒精性肝硬化。引起肝硬化的原因主要是（1）：含铁血黄素在溶酶体的酸性环境下释放出铁，使溶酶体裂解，其水解酶进入胞质引起肝细胞坏死。（2）肝内铁过多，直接刺激胶原纤维的合成，导致肝纤维化和肝硬化。（七）工业毒物或药物 肝脏是大多数药物在体内进行生物转化的器官，肝脏是大多数药物在体内进行生物转化的器官，肝脏是大多数药物在体内进行生物转化的器官，肝脏是大多数药物在体内进行生物转化的器官，药物本身或其代谢产物对肝脏的作用，可造成肝脏的药物本身或其代谢产物对肝脏的作用，可造成肝脏的药物本身或其代谢产物对肝脏的作用，可造成肝脏的药物本身或其代谢产物对肝脏的作用，可造成肝脏的伤害和病变。伤害和病变。伤害和病变。伤害和病变。如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，脂肪肝，慢性胆汁淤积，肝血管及慢性活动性肝炎，脂肪肝，慢性胆汁淤积，肝血管及慢性活动性肝炎，脂肪肝，慢性胆汁淤积，肝血管及慢性活动性肝炎，脂肪肝，慢性胆汁淤积，肝血管性损伤，肝脏肿瘤等，进而发展为中毒性（药物性）性损伤，肝脏肿瘤等，进而发展为中毒性（药物性）性损伤，肝脏肿瘤等，进而发展为中毒性（药物性）性损伤，肝脏肿瘤等，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。肝硬化。肝硬化。肝硬化。（八）（八）（八）（八）营养不良营养不良营养不良营养不良 营养不良和肝硬化的关系尚未明确。一般认为，单纯营养不良和肝硬化的关系尚未明确。一般认为，单纯营养不良和肝硬化的关系尚未明确。一般认为，单纯营养不良和肝硬化的关系尚未明确。一般认为，单纯营养不良，不会引起肝硬化，但可降低肝细胞对其他致营养不良，不会引起肝硬化，但可降低肝细胞对其他致营养不良，不会引起肝硬化，但可降低肝细胞对其他致营养不良，不会引起肝硬化，但可降低肝细胞对其他致病因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因病因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因病因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因病因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。(九九九九 )血吸虫病血吸虫病血吸虫病血吸虫病 肝脏是血吸虫病的主要肝脏是血吸虫病的主要肝脏是血吸虫病的主要肝脏是血吸虫病的主要 受累器官，受累器官，受累器官，受累器官，1/41/4的虫卵随血液的虫卵随血液的虫卵随血液的虫卵随血液进入肝脏以后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的进入肝脏以后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的进入肝脏以后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的进入肝脏以后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激引起结缔组织大量增生，导致肝脏纤维化和窦前性刺激引起结缔组织大量增生，导致肝脏纤维化和窦前性刺激引起结缔组织大量增生，导致肝脏纤维化和窦前性刺激引起结缔组织大量增生，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压，形成不完全分隔性肝硬化。门脉高压，形成不完全分隔性肝硬化。门脉高压，形成不完全分隔性肝硬化。门脉高压，形成不完全分隔性肝硬化。（十）（十）（十）（十）隐源性肝硬化隐源性肝硬化隐源性肝硬化隐源性肝硬化 病因难以确定的肝硬化，叫隐源性肝硬化。流行病学和病因难以确定的肝硬化，叫隐源性肝硬化。流行病学和血清学调查表明，病毒性肝炎可能占其病因的血清学调查表明，病毒性肝炎可能占其病因的1 1以以上，其中至少一半可能为丙型病毒性肝炎。百分之二十上，其中至少一半可能为丙型病毒性肝炎。百分之二十的隐源性肝硬化可能是脂肪性肝炎发展而来。其病变过的隐源性肝硬化可能是脂肪性肝炎发展而来。其病变过程包括单纯脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝纤维化和脂程包括单纯脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。另有部分隐源性肝硬化可能和遗传缺陷有肪性肝硬化。另有部分隐源性肝硬化可能和遗传缺陷有关。关。发发 病病 机机 理理：正常肝脏组织正常肝脏组织1 1：肝细胞炎性坏死：肝细胞炎性坏死 ：肝脏在长期或反复的生物，物理，：肝脏在长期或反复的生物，物理，化学，代谢等病因作用下，均可发生弥漫性肝细胞变性坏化学，代谢等病因作用下，均可发生弥漫性肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏死，肝小叶结构破坏 ，塌陷。，塌陷。2 2：肝细胞再生：再生的肝细胞不能沿原支架生长，而形：肝细胞再生：再生的肝细胞不能沿原支架生长，而形成多层细胞相互挤压的肝再生结节。成多层细胞相互挤压的肝再生结节。3 3：肝纤维化和假小叶形成：肝纤维化和假小叶形成肝纤维化是指肝细胞外的间质细胞（成纤维细胞，贮脂细肝纤维化是指肝细胞外的间质细胞（成纤维细胞，贮脂细胞等）增生胞等）增生 和细胞外间质成分生成过多，降解减少。增和细胞外间质成分生成过多，降解减少。增生的生的 胶原纤维组织自汇管胶原纤维组织自汇管 区或汇管区或汇管 区区-中央静脉延伸扩中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，不仅包绕再生肝结节，并将残存的展，形成纤维间隔，不仅包绕再生肝结节，并将残存的肝小叶（一个或几个）重新分割，改成假小叶。肝小叶（一个或几个）重新分割，改成假小叶。发病机制发病机制肝纤维化肝纤维化细胞外间质过度沉积肝细胞外间质细胞增生（成纤维细胞，贮脂细胞（成纤维细胞，贮脂细胞等）等）单核巨噬细胞激活：产生大量的细胞因子，作用单核巨噬细胞激活：产生大量的细胞因子，作用于于成纤维细胞，贮脂细胞，使其产生大量胶原纤成纤维细胞，贮脂细胞，使其产生大量胶原纤维。维。肝窦毛细血管化：胶原沉积于Disse腔，使肝窦内皮细胞间窗的数量和大小缩减，甚至消失。形成肝窦毛细血管化。1：胶原（：胶原（，）2：糖蛋白（纤维连：糖蛋白（纤维连接蛋白，层粘连蛋接蛋白，层粘连蛋白）白）3：蛋白多糖：蛋白多糖 肝硬变的病变特点肝硬变的病变特点 各种原因引起肝各种原因引起肝细胞变性、坏死细胞变性、坏死肝细胞再生、肝细胞再生、纤维组织增生纤维组织增生假小叶形成假小叶形成肝硬变肝硬变 肝脏早期肿大、肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。膜增厚、结节出现。病理大体形态组织学改变 假小叶形成1 1小结节性小结节性小结节性小结节性 结节的直径结节的直径结节的直径结节的直径 3-5mm3-5mm，最大不超过最大不超过最大不超过最大不超过1cm,1cm,1cm,1cm,大小大小大小大小均匀，纤维间隔较窄。均匀，纤维间隔较窄。均匀，纤维间隔较窄。均匀，纤维间隔较窄。病理分型病理分型酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病和和和和淤淤淤淤血血血血性性性性肝肝肝肝病病病病是是其其主主要要的病因的病因2大结节性大结节性 结节直径结节直径结节直径结节直径1-3cm1-3cm，大者，大者，大者，大者直径可达直径可达直径可达直径可达3-5cm3-5cm。纤维隔。纤维隔。纤维隔。纤维隔宽度不一，假小叶大小不宽度不一，假小叶大小不宽度不一，假小叶大小不宽度不一，假小叶大小不等。等。等。等。多见于多见于多见于多见于肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、血色病血色病血色病血色病和和和和WilsonsWilsons病病病病。3混合性混合性 大小结节均有，大小结节均有，大小结节均有，大小结节均有，兼有大、小结节两兼有大、小结节两兼有大、小结节两兼有大、小结节两型的病理特点，型的病理特点，型的病理特点，型的病理特点，4：不完全分隔性肝硬化其其特特点点是是：纤纤维维增增生生显显著著，向向小小叶叶内内延延伸伸，肝肝小小叶叶并并不不完完全全被被分分隔隔。镜下典型病理改变镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶纤维增生与假小叶 肝硬化组织学演变肝硬化组织学演变病理病理其它器官改变其它器官改变：脾：淤血肿大，脾髓增生，大量结缔淤血肿大，脾髓增生，大量结缔淤血肿大，脾髓增生，大量结缔淤血肿大，脾髓增生，大量结缔组织形成组织形成组织形成组织形成胃：胃粘膜充血、水肿、糜烂，门脉高胃粘膜充血、水肿、糜烂，门脉高胃粘膜充血、水肿、糜烂，门脉高胃粘膜充血、水肿、糜烂，门脉高压性胃病压性胃病压性胃病压性胃病睾丸、卵巢、肾上腺皮质甲状腺：萎缩或退行性变萎缩或退行性变萎缩或退行性变萎缩或退行性变 病病 理理 生生 理理1.门静脉阻性充血与肝内外分流门静脉阻性充血与肝内外分流（1）肝再生结节肝再生结节压迫其周围的门静脉和肝静脉分支，使血管狭窄，中断，或闭塞。（2）纤纤维隔维隔的异常增生与瘢痕收缩。（3）肝窦肝窦毛细血管化。这些原因引起了门静脉高压。肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间的交通支，使门静脉血流绕过肝小叶，通过该交通支，进入肝静脉。肝外分流则位于平时闭合的门腔静脉系统间交通支。这些扩张的交通支形成侧支循环，部分门静脉血流经交通支进入腔静脉。常见：（1）：胃底与食道静脉曲张。（2）：脐周与腹壁静脉曲张。（3）痔静脉曲张。窦前性血吸虫病血吸虫病胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化门脉或脾静脉病变门脉或脾静脉病变窦 性病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病脂肪肝脂肪肝细胞毒性药物：如硫唑嘌呤，等细胞毒性药物：如硫唑嘌呤，等窦后性肝小静脉闭塞病肝小静脉闭塞病肝静脉、下腔静脉栓塞或畸形肝静脉、下腔静脉栓塞或畸形心血管：缩窄性心包炎、严重右心功能不全心血管：缩窄性心包炎、严重右心功能不全食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张门脉高压后果门脉高压后果1、侧枝循环建立、侧枝循环建立引起上消出血及肝引起上消出血及肝性脑病基础性脑病基础2、内脏主动充血与高动力循环：肝脏病变以、内脏主动充血与高动力循环：肝脏病变以及门静脉分流时，来源于胃，肠，胰腺的及门静脉分流时，来源于胃，肠，胰腺的血管活性物质（胰高糖素，一氧化氮，胆血管活性物质（胰高糖素，一氧化氮，胆汁酸，血管活性肠肽等）在肝内摄取减少，汁酸，血管活性肠肽等）在肝内摄取减少，大量进入体循环。在肝硬化门脉高压内脏大量进入体循环。在肝硬化门脉高压内脏高动力循环中，胰高糖素的作用占百分之高动力循环中，胰高糖素的作用占百分之三十。胆汁酸具有强烈的扩张肠血管的作三十。胆汁酸具有强烈的扩张肠血管的作用。用。3、动静脉短路与有效血浆容量减少：舒血管、动静脉短路与有效血浆容量减少：舒血管活性血管物质使外周血管阻力下降，血容活性血管物质使外周血管阻力下降，血容量相对不足。毛细血管前括约肌在舒活性量相对不足。毛细血管前括约肌在舒活性血管物质作用下开放，形成动静脉短路。血管物质作用下开放，形成动静脉短路。临床表现临床表现起病隐匿，病程缓，可潜伏数年起病隐匿，病程缓，可潜伏数年-10年以上，年以上，少数数月。少数数月。代偿期代偿期 症状症状较轻较轻，缺乏特异性缺乏特异性。可有乏力、。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等，纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等，查体见一般情况较好，轻度肝掌，蜘蛛查体见一般情况较好，轻度肝掌，蜘蛛痣及毛细血管扩张。肝脏轻度肿大，质地结痣及毛细血管扩张。肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大。实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大。肝功能正肝功能正常常或轻度异常。轻度贫血，白细胞及血小板或轻度异常。轻度贫血，白细胞及血小板减少。血清减少。血清球蛋白呈不同程度增高。门脉内球蛋白呈不同程度增高。门脉内径轻度增宽。径轻度增宽。失代偿期失代偿期一、一、肝功能损害表现肝功能损害表现：1.全身症状全身症状：消瘦、乏力，低热与肝细胞坏死有关，消瘦、乏力，低热与肝细胞坏死有关，鉴别合并感染、肝癌。鉴别合并感染、肝癌。2.消化道症状消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。3.出血倾向及贫血出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血。不同程度的贫血。4.4.内分泌系统失调内分泌系统失调：男性乳房发育、性欲减退，毛男性乳房发育、性欲减退，毛男性乳房发育、性欲减退，毛男性乳房发育、性欲减退，毛发脱落，睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕，肝原发脱落，睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕，肝原发脱落，睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕，肝原发脱落，睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕，肝原性糖尿病、低血糖性糖尿病、低血糖性糖尿病、低血糖性糖尿病、低血糖二、二、门脉高压门脉高压 表现表现（Portal hypertension）侧支循环开放：（1）：胃底与食道静脉曲张。（2）：脐周与腹壁静脉曲张。（3）痔静脉曲张。脾大、脾亢：三系减少腹水：腹胀体 征肝病面容，晚期消瘦、肌肉萎缩，肝掌蜘蛛痣，男性乳房发育腹壁静脉曲张黄疸腹水、下肢水肿、胸水 ：失代偿期患者失代偿期患者75%75%以上以上有腹水有腹水腹水(Ascitis)腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张 脾大脾大正常正常肝硬化肝硬化腹水腹水脾肿大脾肿大 并发症并发症上消化道出血上消化道出血感染感染肝性脑病肝性脑病电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌肝肾综合征肝肾综合征肝肺综合征肝肺综合征门静脉血栓形成门静脉血栓形成上消化道出血上消化道出血(UGIB)特点：为本病为本病最常见的并发症最常见的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病或消化性溃疡门脉高压性胃病或消化性溃疡食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张4.门脉高压胃肠病门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病肝性脑病肝性脑病(Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy)是由于肝功能严重障碍或失调，且排除了其他已知脑是由于肝功能严重障碍或失调，且排除了其他已知脑病的一种神经生理异常综合症。病的一种神经生理异常综合症。是肝硬化最常见的死亡原是肝硬化最常见的死亡原因因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。静脉分流术后的病人。其病理生理基础是是肝功能衰竭和门肝功能衰竭和门-腔静脉之间有手术分流或自然形成腔静脉之间有手术分流或自然形成 的侧支循环的侧支循环导致毒物导致毒物的积聚和机体代谢的严重紊乱。的积聚和机体代谢的严重紊乱。感染感染肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症,等。等。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道）菌（肠道）临床表现：临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加发热、腹痛、短期内腹水迅速增加 体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBC增高，增高，部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。血压或休克，可诱发肝性脑病。腹水检查腹水检查WBC500106/L或多形核白细胞（或多形核白细胞（PMN）250106/L，可诊断，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。，腹水细菌培养有助确诊。电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱u低钠血症低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，抗利尿摄入不足，长期利尿放腹水，抗利尿激素（激素（ADHADH）致钠水潴留）致钠水潴留u低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。u酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱 肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)原因：自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎大量的腹水大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症内毒素血症水、钠代谢紊乱等水、钠代谢紊乱等 这些原因引起了有效循环血量不足，这些原因引起了有效循环血量不足，进而引起肾素进而引起肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活（RNS）及交感神经系统高张力，肾皮质）及交感神经系统高张力，肾皮质血管收缩，肾小球滤过率（血管收缩，肾小球滤过率（GFR）下降。）下降。HRS主要诊断标准，包括下面4项：1：血肌酐：血肌酐 133umol/L（），或者（），或者24h肌酐清肌酐清除率除率40ml/min2：停用利尿剂，并补充的血浆扩张血容量，肾功：停用利尿剂，并补充的血浆扩张血容量，肾功能无持续改变（血肌酐能无持续改变（血肌酐 133umol/L，或者肌，或者肌酐清除率酐清除率 40ml/min3：能排除其他同时存在的病因，如严重感染，休：能排除其他同时存在的病因，如严重感染，休克，近期使用肾毒性药物，液体丧失等克，近期使用肾毒性药物，液体丧失等4：蛋白尿：蛋白尿500mg/d,影像学检查无尿路梗阻或影像学检查无尿路梗阻或肾实质疾病。肾实质疾病。肝肺综合征肝肺综合征 HPS hepatopulmonary syndrome严重肝病基础上的严重肝病基础上的低氧血症低氧血症，与肺内血管扩张与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。相关而无心肺原发疾病。特点：进展期肝病进展期肝病 肺内血管扩展肺内血管扩展 低氧血症低氧血症/肺泡肺泡-动脉氧梯度增加动脉氧梯度增加 (PaO270mmHg)v15%45%15%45%的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症的肝硬化患者合并低氧血症v4%29%4%29%（平均（平均（平均（平均20%20%）的晚期肝病患者存在肝）的晚期肝病患者存在肝）的晚期肝病患者存在肝）的晚期肝病患者存在肝肺综合症肺综合症肺综合症肺综合症v不进行肝移植的死亡率为不进行肝移植的死亡率为不进行肝移植的死亡率为不进行肝移植的死亡率为41%41%诊断标准v慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病v立位呼吸室内空气时动脉血氧分压立位呼吸室内空气时动脉血氧分压立位呼吸室内空气时动脉血氧分压立位呼吸室内空气时动脉血氧分压70mmHg70mmHg，或肺泡或肺泡或肺泡或肺泡-动脉氧梯度动脉氧梯度动脉氧梯度动脉氧梯度20mmHg20mmHgv经影像学证实有肺内血管扩张经影像学证实有肺内血管扩张经影像学证实有肺内血管扩张经影像学证实有肺内血管扩张无有效治疗，预后差无有效治疗，预后差无有效治疗，预后差无有效治疗，预后差原发性肝癌原发性肝癌（HCC）相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。性肝癌的可能。肝癌高危人群：肝癌高危人群：3535岁以上，乙肝或丙肝岁以上，乙肝或丙肝 5 5年、肝年、肝癌家族史或高发区癌家族史或高发区原发性肝癌原发性肝癌（HCC）门脉血栓形成门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加 实验室及其他检查实验室及其他检查 1血常规血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。2尿常规尿常规 胆红素阳性、尿胆原阳性胆红素阳性、尿胆原阳性 3粪常规粪常规 黑便，黑便，OB阳性阳性4.肝功能试验肝功能试验 失代偿期失代偿期 血清酶学：血清酶学：对活动性肝硬化，血清酶活性升高，对活动性肝硬化，血清酶活性升高，特别是特别是AST,ALT,升高的程度和炎症活动正相关。升高的程度和炎症活动正相关。可有黄疸。有些可有黄疸。有些AST,ALT正常，但正常，但-谷氨酰转肽谷氨酰转肽酶中度或者明显升高。而静止性肝硬化则上述正酶中度或者明显升高。而静止性肝硬化则上述正常。常。蛋白代谢：白蛋白蛋白代谢：白蛋白35g/L,及白球比例及白球比例 1，-G升高。是肝硬化临床诊断的重要依据。升高。是肝硬化临床诊断的重要依据。凝血酶原活动度凝血酶原活动度 百分之六十：注射维生素百分之六十：注射维生素K不不能纠正能纠正 胆红素胆红素mol/L其他：肝纤维化：其他：肝纤维化：PP，C，HA，LN 前胶原前胶原III肽（肽（PIIIP）5免疫功能检查免疫功能检查（1）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。（2）AFP升高，肝细胞严重坏死升高，肝细胞严重坏死（3）非特异性自身抗体）非特异性自身抗体 如抗核抗体、抗平滑如抗核抗体、抗平滑 肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。（4）细胞免疫）细胞免疫 半数以上半数以上T淋巴细胞低于正常，淋巴细胞低于正常，CD3、CD4和和CD8细胞均有降低。细胞均有降低。（5）体液免疫）体液免疫 免疫球蛋白免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM增增高。高。X线线 钡餐钡餐虫蚀样、蚯虫蚀样、蚯虫蚀样、蚯虫蚀样、蚯蚓状蚓状蚓状蚓状充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损纵行粘膜皱纵行粘膜皱纵行粘膜皱纵行粘膜皱襞增宽襞增宽襞增宽襞增宽胃底静脉曲胃底静脉曲胃底静脉曲胃底静脉曲张时可见菊张时可见菊张时可见菊张时可见菊花瓣样充盈花瓣样充盈花瓣样充盈花瓣样充盈缺损缺损缺损缺损6.影像学检查影像学检查US(Ultra-Sonography)(Ultra-Sonography)1/31/3的肝硬化的肝硬化的肝硬化的肝硬化USUS无异常发现，无异常发现，无异常发现，无异常发现，USUS：表面不光滑、肝叶比例失调：表面不光滑、肝叶比例失调：表面不光滑、肝叶比例失调：表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、门静脉内径增宽，主干内径脉扩张、门静脉内径增宽，主干内径脉扩张、门静脉内径增宽，主干内径脉扩张、门静脉内径增宽，主干内径。腹水，可检出肝癌。腹水，可检出肝癌。腹水，可检出肝癌。腹水，可检出肝癌CTMRI：门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著扩张门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著扩张胃底静脉胃底静脉胃底静脉胃底静脉曲张曲张曲张曲张7.内镜内镜食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张 a b a b 食管静脉曲张红色征（食管静脉曲张红色征（CRCR）a a：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面CR+:CR+:表现为樱桃红点表现为樱桃红点b b：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面CR+CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。管。门脉高压胃病门脉高压胃病门脉高压胃病门脉高压胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)无、轻度、重度三型。轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹；重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病内镜内镜结肠毛细血管扩张结肠毛细血管扩张门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病内镜内镜结肠粘膜下充血结肠粘膜下充血出血出血结肠粘膜下静脉结肠粘膜下静脉曲张曲张门脉高压性小肠病门脉高压性小肠病门脉高压性小肠病门脉高压性小肠病病病 理理正常回肠粘膜正常回肠粘膜门脉高压时回肠粘膜门脉高压时回肠粘膜超声内镜超声内镜8、肝穿刺9、腹腔镜、腹腔镜可直接窥视肝表面，进行活检，可准确地诊断肝可直接窥视肝表面，进行活检，可准确地诊断肝可直接窥视肝表面，进行活检，可准确地诊断肝可直接窥视肝表面，进行活检，可准确地诊断肝硬化并进行病理分型，是影像学检查中最具有准硬化并进行病理分型，是影像学检查中最具有准硬化并进行病理分型，是影像学检查中最具有准硬化并进行病理分型，是影像学检查中最具有准确性，特异性的方法。确性，特异性的方法。确性，特异性的方法。确性，特异性的方法。腹水常规、腺苷脱氨酶（腹水常规、腺苷脱氨酶（ADAADA）测定、细菌）测定、细菌培养及细胞学检查培养及细胞学检查漏出液：漏出液：血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(SAAG)11g/L并发自发性腹膜炎并发自发性腹膜炎:渗出液或中间型渗出液或中间型癌变腹水：癌变腹水：1010腹水检查腹水检查11、门脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。门静脉压正常多5mmHg，门脉高压症 10mmHg 诊 断病史病史肝功能损害及门脉高压的临床表现肝功能损害及门脉高压的临床表现肝功试验肝功试验特殊检查：特殊检查：B B超、超、CTCT、内镜、活检、内镜、活检完整诊断：包括病因、病期、病理和并发症完整诊断：包括病因、病期、病理和并发症如：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结如：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血节性，合并食管静脉曲张破裂出血 Child-Pugh分级分级指指 标标异异 常常 程程 度度 记记 分分123肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1234腹水腹水无无轻轻中重度中重度总胆红素总胆红素(mol/L)51血清白蛋白血清白蛋白(g