呼吸衰竭新蓝中西.ppt

教教纲要求要求（一）（一）了解了解呼吸衰竭的病因、呼吸衰竭的病因、发病原理和病理病原理和病理生理改生理改变。（二）（二）熟悉熟悉呼吸衰竭的呼吸衰竭的中医病因病机。中医病因病机。（三）（三）熟悉熟悉呼吸衰竭呼吸衰竭时的的血气分析改血气分析改变、酸碱、酸碱失衡和失衡和电解解质紊乱的意紊乱的意义。（四）（四）掌握慢性呼吸衰竭掌握慢性呼吸衰竭的的临床表床表现和和处理原理原则。1.定定义 呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起的是指各种原因引起的肺通气和（或）肺通气和（或）换气功能气功能严重障碍，以致在静息状重障碍，以致在静息状态下亦不能下亦不能维持足持足够的气的气体交体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而引从而引起一系列起一系列病理生理改病理生理改变和相和相应临床表床表现的的综合征。合征。临床表床表现为呼吸困呼吸困难和和发绀等。等。动脉血气分析表脉血气分析表现为：在海平面、静息状在海平面、静息状态、呼吸空、呼吸空气条件下气条件下动脉血氧分脉血氧分压 （PaOPaO2 2）60mmHg50mmHg50mmHg，并并排除排除心内解剖分流和原心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，可于心排血量降低等因素，可诊为呼吸衰竭呼吸衰竭（简称呼衰）。称呼衰）。2.病因病因（一）气道阻塞性病（一）气道阻塞性病变：炎症、炎症、痉挛、肿瘤、异物瘤、异物 等，如等，如COPDCOPD、哮喘。、哮喘。（二）肺（二）肺组织病病变：肺炎、肺炎、严重肺重肺结核。核。（三）肺血管病（三）肺血管病变：肺栓塞、肺血管炎等。肺栓塞、肺血管炎等。（四）胸廓与胸膜病（四）胸廓与胸膜病变：胸廓胸廓严重外重外伤、大量胸腔、大量胸腔积液。液。（五）神（五）神经肌肉疾病：肌肉疾病：脑血管病、血管病、颅脑外外伤、重症、重症肌无力等。肌无力等。3.分分类 (一一)按按动脉血气分析分脉血气分析分类 型呼衰（型呼衰（PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 2 降低或正常降低或正常)型呼衰（型呼衰（PaOPaO2 260mmHg 50mmHg50mmHg）(二二)按按发病急病急缓分分类 急性呼衰急性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰(三三)按按发病机制分病机制分 泵衰竭衰竭（神（神经肌肉病肌肉病变）:表表现为型呼衰。型呼衰。肺衰竭肺衰竭（呼吸器官病（呼吸器官病变）:表表现为型或型或型呼衰。型呼衰。4.发病机理和病理生理病机理和病理生理（一）低氧血症和高碳酸血症的（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制生机制1 1、肺通气不足：、肺通气不足：常产生型呼衰正常人肺泡通气量正常人肺泡通气量4L/min 4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA PaCO2=0.863VCO2/VA。5.2 2、弥散障碍：常、弥散障碍：常产生生I I型呼衰型呼衰正常弥散量（正常弥散量（DLDL）：）：35ml/mmHgmin35ml/mmHgmin影响弥散量因素：影响弥散量因素：弥散面弥散面积 气体弥散能力气体弥散能力肺泡膜的厚度和通透性肺泡膜的厚度和通透性 气体分气体分压差差气体和血液接触气体和血液接触时间 其它其它 （O O2 2 弥散速度弥散速度为COCO2 2的的1/201/20）6.3 3、通气血流（、通气血流（V/QV/Q）比例失）比例失调：常产生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V样分流（真性、功能性）V/Q 无效腔效应。4 4、肺、肺A-VA-V样分流：常分流：常产生生I I型呼衰型呼衰 肺泡萎陷，水肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量若分流量30%30%，吸氧亦，吸氧亦难以以纠正。正。7.5 5、氧耗量、氧耗量l 发热l 寒颤 l 抽搐 l 呼吸困难l 机体耗氧量 缺 氧 加 重8.（二）（二）低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症对机体的影响机体的影响1 1、对中枢神中枢神经系系统的影响的影响 影响的程度影响的程度与缺氧的程度和与缺氧的程度和发生速度有关：生速度有关：(1)P(1)Pa aO O2 2降至降至6060mmHgmmHg时，可出，可出现注意力不集中、智力和注意力不集中、智力和视力力轻度减退。度减退。(2)P(2)Pa aO O2 2迅速降至迅速降至40405050mmHgmmHg以下以下时，可出，可出现头痛、不安、定痛、不安、定向与向与记忆力障碍、精神力障碍、精神错乱、嗜睡抽搐。乱、嗜睡抽搐。(3)P(3)Pa aO O2 23030mmHgmmHg时，神志，神志丧失乃至昏迷。失乃至昏迷。(4)(4)完全停止供氧完全停止供氧4 45 5分分钟可引起可引起不可逆不可逆脑损害。害。9.（5 5）COCO2 2潴留潴留可引起可引起头痛、痛、头晕、烦躁不安、躁不安、言言语不清、精神不清、精神错乱、扑翼乱、扑翼样震震颤、嗜睡、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制。昏迷、抽搐、呼吸抑制。（6 6）肺性）肺性脑病：病：由缺氧和由缺氧和 COCO2 2潴留潴留导致的神致的神经精神障碍症候群。精神障碍症候群。u低氧血症低氧血症、COCO2 2潴留潴留和和酸中毒酸中毒三个因素三个因素共同共同损伤脑血管和血管和脑细胞胞是最根本的是最根本的发病机制。病机制。10.2 2、对循循环系系统的影响的影响 （1 1）一定程度的）一定程度的PaOPaO2 2降低和降低和PaCOPaCO2 2 升高升高，可反射，可反射性引起性引起心率加快、心肌收心率加快、心肌收缩力增力增强，使心排出量，使心排出量增加。增加。（2 2）严重缺氧和重缺氧和COCO2 2潴留潴留可直接抑制心血管中枢，可直接抑制心血管中枢，使心肌活使心肌活动受抑、血管受抑、血管扩张、血血压下降、心律失下降、心律失常等。常等。（3 3）急性）急性严重缺氧重缺氧可可导致致室室颤、心、心脏骤停停。（4 4）长期慢性缺氧可期慢性缺氧可导致心肌致心肌纤维化、硬化。化、硬化。11.3 3、对呼吸系呼吸系统的影响的影响 （1 1）缺氧缺氧P Pa aO O2 260mmHg60mmHg时作用于外周化学感受器，作用于外周化学感受器，可反射性可反射性兴奋呼吸中枢呼吸中枢，增，增强呼吸运呼吸运动。（2 2）缺氧）缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制呼吸中枢的直接作用是抑制 ，P Pa aO O2 23030mmHgmmHg时，抑制作用可大于反射性，抑制作用可大于反射性兴奋作用作用而而使呼吸抑制。使呼吸抑制。（3 3）COCO2 2是是强有力的呼吸中枢有力的呼吸中枢兴奋剂。（4 4）P Pa aCOCO2 28080mmHgmmHg时，对呼吸中枢呼吸中枢产生麻醉和生麻醉和抑制效抑制效应。12.4 4、对肾功能的影响功能的影响 常合并常合并肾功能不全。功能不全。5 5、对消化系消化系统的影响的影响 消化道功能障碍、消化道出血、肝功能消化道功能障碍、消化道出血、肝功能损害。害。6 6、对酸碱平衡和酸碱平衡和电解解质的影响的影响 代代谢性酸中毒性酸中毒 ，高，高钾低低钠血症，血症，呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 ，低，低氯血症。血症。13.中医病因病机中医病因病机 （一）外邪犯肺（一）外邪犯肺（二）痰（二）痰浊内内蕴（三）情志失（三）情志失调（四）久病（四）久病劳欲欲 总之，之，呼衰的病因病机呼衰的病因病机为肺气上逆，宣降肺气上逆，宣降失失职，或气无所主，或气无所主，肾失失摄纳。病位在肺、。病位在肺、肾，可累及脾、肝。可累及脾、肝。14.临床表床表现 主要是主要是低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症所致的所致的呼吸困呼吸困难和多器官功能障碍。和多器官功能障碍。（一）呼吸困（一）呼吸困难 表表现为频率、率、节律和幅度的改律和幅度的改变。慢性阻塞性肺病开始表慢性阻塞性肺病开始表现为呼吸呼吸费力伴呼气力伴呼气延延长，严重时发展为浅快呼吸到点浅快呼吸到点头或提肩呼吸。或提肩呼吸。中枢神中枢神经抑制性抑制性药物中毒物中毒表现为浅慢呼吸或浅慢呼吸或潮式呼吸潮式呼吸。15.临床表现（二）（二）发绀 是缺氧的典型表是缺氧的典型表现。当。当动脉血氧脉血氧饱和度低于和度低于90%90%时，可在血流量，可在血流量较大的大的口唇、指甲出口唇、指甲出现发绀。外周性外周性发绀：严重休克等原因引起的末梢循重休克等原因引起的末梢循环障碍障碍的的患者，即使患者，即使动脉血氧分脉血氧分压尚正常，也可尚正常，也可出出现发绀，称，称作外周性作外周性发绀；中央性中央性发绀：动脉血氧脉血氧饱和度降低引起的和度降低引起的发绀，称作，称作中央性中央性发绀，是缺氧的典型表是缺氧的典型表现。16.临床表现（三）精神神（三）精神神经症状：症状：表表现为智力或定向功能障碍。智力或定向功能障碍。值得注意的是：得注意的是：COCO2 2潴留常表潴留常表现为先先兴奋后抑制的后抑制的现象。但此象。但此时忌用忌用镇静或催眠静或催眠药。肺性肺性脑病病主要表主要表现：神志淡漠，肌肉震神志淡漠，肌肉震颤或朴翼或朴翼样震震颤，间歇抽搐，昏睡，甚至昏迷。歇抽搐，昏睡，甚至昏迷。17.临床表床表现（四）循四）循环系系统表表现 血血压升高，脉搏洪大，心率增快，升高，脉搏洪大，心率增快，搏搏动性性头痛。痛。（五）消化和泌尿系（五）消化和泌尿系统表表现 肝、肝、肾功能功能损害，害，应激性激性溃疡，上消化道出血。上消化道出血。18.诊断诊断依据断依据1 1、病史病史 ：有呼吸系有呼吸系统慢性疾病或其他慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的致呼吸功能障碍的病史。病史。2 2、临床表床表现：有缺氧和高碳酸血症的有缺氧和高碳酸血症的临床表床表现。3 3、动脉血气分析：脉血气分析：PaOPaO2 260mmHg,50mmHg50mmHg，临床以伴有床以伴有PaCOPaCO2 2 50mmHg50mmHg（I I I I型呼吸衰竭）型呼吸衰竭）为常常见。I I I I型呼吸衰竭吸氧后的表型呼吸衰竭吸氧后的表现：PCOPCO2 2升高，但升高，但PaOPaO2 260mmHg60mmHg。19.4 4、胸部影像学胸部影像学检查5 5、肺功能、肺功能检查6 6、纤维支气管支气管镜检查20.德国耶格多功能肺功能仪21.中医辨中医辨证（一）辨病辨（一）辨病辨证要点要点 1 1、辨病、辨病证 2 2、辨、辨纲目目 1 1）辨病位）辨病位 ：肺肺肾 2 2）辨虚）辨虚实22.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日23.（二）（二）证候候类别 1 1、实喘喘 1 1）风寒寒闭肺肺 2 2）痰）痰热遏肺遏肺 3 3）痰）痰浊阻肺阻肺 4 4）水凌心肺）水凌心肺 5 5）肝气乘肺）肝气乘肺 2 2、虚喘、虚喘 1 1）肺气虚）肺气虚 2 2）肾气虚气虚 3 3）喘脱）喘脱24.治疗（一）保持呼吸道通（一）保持呼吸道通畅 1 1、仰、仰额（e e）举颌(he)(he)法法 2 2、清除气道分泌物及异物、清除气道分泌物及异物 3 3、使用解、使用解痉剂：2 2受体激受体激动剂、茶碱、抗胆碱茶碱、抗胆碱药 4 4、建立人工气道：建立人工气道：以上无效，病情危重者，可采以上无效，病情危重者，可采用用简便人工气道便人工气道（口咽通气道）、（口咽通气道）、气管插管气管插管和和气管切开气管切开25.（二）氧（二）氧疗 1 1、低氧血症（、低氧血症（I型呼吸衰竭）的氧疗：应给予高浓度吸氧（35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。2 2、缺氧伴有明缺氧伴有明显二氧化碳潴留（二氧化碳潴留（I I I I型型呼吸衰竭）的氧呼吸衰竭）的氧疗：氧：氧疗原原则应低低浓度（度（35%)35%)持持续给氧。氧。3、氧疗的方法：常用的氧疗方法为双腔鼻管、鼻导管或鼻塞吸氧。4 4、吸入氧、吸入氧浓度（度（FiOFiO2 2）（）（）=21+4 21+4 氧氧流量流量（L/min)26.（三）增加通气量，减少二氧化碳潴留（三）增加通气量，减少二氧化碳潴留1 1、呼吸、呼吸兴奋剂：1 1）适）适应症和禁忌症。症和禁忌症。2 2）常用的呼吸）常用的呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）尼可刹米（可拉明）、洛、洛贝林。林。2 2、机械通气、机械通气 （1 1）适）适应症症 严重呼衰患者，如合并有下列情况者，宜尽早建立重呼衰患者，如合并有下列情况者，宜尽早建立人工气道，人工气道，进行人工通气：行人工通气：1 1）意）意识障碍，呼吸不障碍，呼吸不规则；2 2）气道分泌物多且有排痰障碍；）气道分泌物多且有排痰障碍；27.3 3）有）有较大的大的呕吐反吸呕吐反吸可能性，如球麻痹或腹可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者；呕吐者；4 4）全身状全身状态较差差，疲乏明，疲乏明显者；者；5 5）严重低氧血症或（和）重低氧血症或（和）COCO2 2潴留，潴留，达危及生命的程度（达危及生命的程度（如如P Pa aO O2 245mmHg,p70mmHg70mmHg）；）；6 6）合并）合并多器官功能多器官功能损害害。28.（2 2）机械通气目的：）机械通气目的：1 1）维持合适的通气量；持合适的通气量；2 2）改善肺的氧合功能；）改善肺的氧合功能；3 3）减）减轻呼吸作功；呼吸作功；4 4）维护心血管功能心血管功能稳定。定。29.机械通气的机械通气的选择方式：方式：1 1）气管插管）气管插管 2 2）气管切开）气管切开30.美国熊牌呼吸机31.纤支镜引导下经鼻气管插管病人痛苦小、口腔分泌物少、插管准确、易于固定、可保留时间长（本病人插管75天），特别是插管困难时可迅速插入。32.美国伟康双水平呼吸机（无（无创正正压通气）通气）33.（四）（四）纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调和和电解解质紊乱紊乱 1、呼吸性酸中毒 2、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 补碱公式：5%碳酸氢钠（ml数）=正常HCO3-（mmol/L)测得HCO3-（mmol/L)0.5体重（Kg)或先一次补给5%碳酸氢钠100150ml静滴，使PH值升至7.25左右即可。3、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-34.（五）抗感染治（五）抗感染治疗 根据根据痰菌培养痰菌培养和和药物敏感物敏感试验的的结果果，选择有效的有效的药物控制呼吸道感染。物控制呼吸道感染。常需要使用常需要使用广广谱高效的高效的抗菌抗菌药物物如第如第三代三代头孢菌素、菌素、喹诺酮类、哌拉西林等。拉西林等。35.（六）合并症的防治（六）合并症的防治 慢性呼衰慢性呼衰常常见的合并症是的合并症是慢性肺源性心慢性肺源性心脏病、右心功能不全，病、右心功能不全，急性加重急性加重时可能合并可能合并消化道出血、消化道出血、休克和多器官功能衰竭休克和多器官功能衰竭等，等，应积极防治。极防治。36.（七）（七）营养支持养支持疗法法 呼衰患者因呼衰患者因摄入入热量不足和呼吸功增加、量不足和呼吸功增加、发热等等因素，因素，导致能量消耗增加，多数存在致能量消耗增加，多数存在混合型混合型营养不良，养不良，会会降低机体免疫功能，感染不易控制；呼吸肌肉无力和疲降低机体免疫功能，感染不易控制；呼吸肌肉无力和疲劳，以至以至发生呼吸生呼吸泵功能衰竭，使功能衰竭，使抢救失救失败或病程延或病程延长。故。故抢救救时应常常规给鼻鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及适量多种适量多种维生素和微量元素的生素和微量元素的饮食；必要食；必要时作静脉高作静脉高营养养治治疗。37.（八）中医辨（八）中医辨证治治疗 中医古代文献中医古代文献没有呼吸衰竭的称没有呼吸衰竭的称谓，但但对其症状的描述早有其症状的描述早有记载。大部分呼吸衰竭。大部分呼吸衰竭患者以呼吸困患者以呼吸困难为主症，主症，轻则呼吸呼吸费力，重力，重则呼吸窘迫，故呼吸窘迫，故属中医属中医“喘喘证、肺、肺胀”范畴。范畴。38.中医辨中医辨证治治疗1 1、实喘喘（1 1）风寒寒闭肺肺 治法：宣肺化痰治法：宣肺化痰 方方药：麻黄：麻黄汤。（2 2）痰）痰热遏肺遏肺 治法：清泄痰治法：清泄痰热 方方药：桑白皮：桑白皮汤。（3 3）痰）痰浊阻肺阻肺 治法：化痰降气治法：化痰降气 方方药：二：二陈汤合三子养合三子养亲汤。39.（4 4）水凌心肺）水凌心肺 治法：温阳利水，泻壅平喘治法：温阳利水，泻壅平喘 方方药：真武：真武汤合葶合葶苈大大枣泻肺泻肺汤。（5 5）肝气侮肺）肝气侮肺 治法：开郁降气治法：开郁降气 方方药：五磨：五磨饮。40.2 2、虚喘、虚喘 （1 1）肺气虚）肺气虚 治法：治法：补肺益气肺益气 方方药：补肺肺汤合玉屏合玉屏风散散 （2 2）肾气虚气虚 治法：治法：补肾纳气气 方方药：金：金匮肾气丸合参蛤散气丸合参蛤散 （3 3）喘脱）喘脱 治法：扶阳固脱，治法：扶阳固脱，镇摄肾气气 方方药：参附：参附汤加味加味41.呼吸内科病房：住院部呼吸内科病房：住院部7 7楼北面楼北面42.43.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日44.