冠心病外科手术.ppt

冠心病外科手术历历 史史第一阶段：第一阶段：采用手术干予机体生理采用手术干予机体生理采用手术干予机体生理采用手术干予机体生理n nFrancois Frank:Francois Frank:Francois Frank:Francois Frank:交感神经切除术治疗心绞痛交感神经切除术治疗心绞痛交感神经切除术治疗心绞痛交感神经切除术治疗心绞痛(1916)(1916)(1916)(1916)n n Blumgrat:Blumgrat:Blumgrat:Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛切除甲状腺减低心率治疗心绞痛切除甲状腺减低心率治疗心绞痛切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933)(1933)(1933)(1933)2020/11/32历历 史史第二阶段：着眼于增加侧支循环着眼于增加侧支循环n n人工心包粘连n n Bech,et al:Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心表面心表面(1933(19331937)1937)n n Roberts:Roberts:冠状静脉窦动脉化冠状静脉窦动脉化(1943)(1943)降主动脉冠状窦吻合n nVinebergVineberg胸廓内动脉植入左心室胸廓内动脉植入左心室(1945)(1945)2020/11/33历历 史史第三阶段第三阶段:直接冠状动脉血运重建直接冠状动脉血运重建直接冠状动脉血运重建直接冠状动脉血运重建n n19571957年年 Bailey Bailey 冠脉内膜剥脱冠脉内膜剥脱n n19581958年年 Sones Sones 选择性冠脉造影选择性冠脉造影n n19591959年年 Senning,Bubost Senning,Bubost 内膜剥脱补片成形内膜剥脱补片成形n n19621962年年 Favaloro SVG-CA Favaloro SVG-CAn n19641964年年 Kolessov IMA-CA on beating heart Kolessov IMA-CA on beating heartn n19641964年年 Garrett SVG-LAD Garrett SVG-LADn n19711971年年 Flemma Sequential anastomosis Flemma Sequential anastomosis2020/11/34历历 史史第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR)TMLR)n n机理：破坏交感感觉神经机理：破坏交感感觉神经n n制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动脉交通网动脉交通网n n19831983年首先用于临床年首先用于临床迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病的手段的手段2020/11/35历历 史史TMLRTMLR对激光器的要求及现状：对激光器的要求及现状：n n高功率短脉冲的激光器高功率短脉冲的激光器高功率短脉冲的激光器高功率短脉冲的激光器n n完整的周围损伤少的孔道完整的周围损伤少的孔道完整的周围损伤少的孔道完整的周围损伤少的孔道n n在跳动的心脏上操作在跳动的心脏上操作在跳动的心脏上操作在跳动的心脏上操作n n避免对心律的影响避免对心律的影响避免对心律的影响避免对心律的影响n n有有有有10101010年的临床历史年的临床历史年的临床历史年的临床历史2020/11/36冠心病的流行病学冠心病的流行病学中国潜在的需心脏手术的病人n n冠心病：296万n n风湿性瓣膜病 223万n n先天性心脏病 180万n n原发性心肌病及其他 160万2020/11/37易患冠心病的危险因素易患冠心病的危险因素年龄“三高“性别肥胖易感基因吸烟家族史过量饮酒个人史缺少运动地区（南北，城乡）社会心理因素2020/11/38冠心病对人类的威胁冠心病对人类的威胁n n19901990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其中中7070 死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占70-70-8080 n n预计到预计到20302030年，冠心病会成为全球疾病负担的第年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位一位n n中国心血管病死亡人口占中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由总死亡人口的比例由19571957年的年的12.0712.07 上升至上升至19851985年的年的44.444.4，心脏外科手，心脏外科手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，（术已占首位，（50%50%），有逐年上升的趋势。），有逐年上升的趋势。2020/11/39国内外冠心病发病率比较国内外冠心病发病率比较n n与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，但呈上升趋势死亡率1981 1992 2002男性 42.4/10 万 49.2/10万53.2/10万女性 30.5/10万32.2/10万37.6/10万2020/11/310经济发展与冠心病的关系经济发展与冠心病的关系n n经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。n n国内冠心病的发病情况亦相似2020/11/311目前冠心病治疗方法目前冠心病治疗方法n n介入治疗介入治疗球囊扩张 支架 激光血管成形术斑块旋切术斑块旋磨术2020/11/312目前冠心病治疗方法目前冠心病治疗方法1 1外科治疗外科治疗1.1.CABG2.2.OPCAB3.3.MIDCAB4.4.VEDIO-ASSISTED CABG5.5.ROBOTIC CABG6.6.HYBRID2020/11/313目前冠心病治疗方法目前冠心病治疗方法2 2n n激光打孔激光打孔(TMLR)n n基因及细胞移植治疗基因及细胞移植治疗2020/11/314冠心病治疗方法的选择冠心病治疗方法的选择n n延长病人生命，提高生存质量，降低医疗费用，减少治疗风险n n介入和外科治疗各自的优势和适应证n n外科新方法与传统方法之比较2020/11/315冠心病的外科手术治疗冠心病的外科手术治疗外科治疗的目的外科治疗的目的n n解除心肌缺血n n缓解症状n n延长生命n n预防心肌梗塞n n改善左室功能n n提高生存质量2020/11/316临床适应证（临床适应证（1）n n药物治疗无效的不稳定心绞痛n n药物治疗无效的级心绞痛n n心梗后周内出现的心绞痛n nPTCA 失败后出现的急性心肌缺血或血流动力学不稳定2020/11/317临床适应证（临床适应证（2）n n急性进行性心肌梗塞小时内(包括PTCA或溶栓治疗失败者）n n缺血性肺水肿n n心梗后出现并发症2020/11/318病理解剖指征病理解剖指征n n左主干狭窄50n n二支血管病变伴明显的前降支近端病变n n三支血管病变伴左室功能受损n n三支血管病变伴左室功能正常，但运动试验阳性n n可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退n n可引起猝死的冠脉畸形n n其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄2020/11/319美国心脏学会指征美国心脏学会指征n n左主干狭窄50，外科治疗优于内科。（病人存活中位数：外科（病人存活中位数：外科13.313.3年内科年内科 6.6 6.6年）年）n n三支病变（以（以5050 为为“明显狭窄明显狭窄”的界限，病变越靠近近的界限，病变越靠近近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强）端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强）n n左前降支近端狭窄50，是影响结果的重要因素n n有左室功能低下者，外科手术效益亦大2020/11/320目前外科常规手术指征目前外科常规手术指征n n左主干狭窄左主干狭窄 5050 ,尤其合并右冠病变或左室功能下尤其合并右冠病变或左室功能下降降n n严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（显狭窄（70%70%）n n三支病变（三支病变（70%70%），伴左室功能受损，症状明，伴左室功能受损，症状明显者显者n n心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍n n其他心脏手术伴冠脉狭窄（其他心脏手术伴冠脉狭窄（70%70%）n n左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者症状明显者2020/11/321无症状病人的选择无症状病人的选择n n单支或二支（非LM,LAD）病变首选保守治疗n n三支病变取决于左室功能n n心肌是否存活2020/11/322急诊手术指证急诊手术指证n n急性心梗小时之内n nPTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等n n心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳定2020/11/323外科治疗的局限性外科治疗的局限性n n要有良好较粗大的远端血管n n要有存活的心肌2020/11/324外科面临的难题外科面临的难题n n弥漫性血管病变的治疗n n心梗后心肌坏死的心衰n n移植血管的堵塞2020/11/325桥血管的选择桥血管的选择一、大隐静脉一、大隐静脉(SV)n n优点：优点：取材容易长度足够取材容易长度足够 口径较大易于吻合口径较大易于吻合n n缺点：缺点：易闭塞易闭塞 通畅率月通畅率月9090 年年 80 80 10 10年年 50-60 50-60 2020/11/3262020/11/3272020/11/328大隐静脉(SV)的获取要点2020/11/329大隐静脉(SV)的获取要点2020/11/330大隐静脉(SV)与冠状动脉端侧吻合的要点2020/11/331大隐静脉(SV)与主动脉吻合的要点2020/11/332大隐静脉(SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点2020/11/333大隐静脉(SV)与冠状动脉吻合的方向2020/11/334桥血管的选择桥血管的选择 二、乳内动脉乳内动脉乳内动脉乳内动脉(IMA)(IMA)n n优点：冠脉口径相似（毫米）冠脉口径相似（毫米）动脉能随血流需要自身调节直径动脉能随血流需要自身调节直径 10 10年通畅率年通畅率9090 n n缺点：长度限制长度限制 增加切口感染增加切口感染（取双侧（取双侧IMAIMA及糖尿病患者）及糖尿病患者）增加术后出血的可能增加术后出血的可能2020/11/3352020/11/3362020/11/3372020/11/3382020/11/3392020/11/340桥血管的选择桥血管的选择三、桡动脉三、桡动脉(RA)n n1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30的堵塞率而弃用n n80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起n n优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率80，优于SV，稍逊于IMAn n缺点：来源有限，通常取非优势侧2020/11/3412020/11/3422020/11/343桥血管的选择桥血管的选择其他桥血管材料n n胃网膜右动脉n n腹壁下动脉n n小隐静脉n n人造血管2020/11/344体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术n n优点：1.已有近40年的历史，技术成熟2.临床疗效确切，一类病人疗效优于 介入和药物治疗 3.手术死亡率4.疗效判断的金标准5.可以同期行心内手术2020/11/345On-PumpCABG手术手术n n缺点：1 对正常生理干扰较大 2 体外循环并发症 3 对一些体外循环风险较大的 病人属相对禁忌2020/11/346On-PumpCABG手术顺序手术顺序n n麻醉气管插管胸骨正中切口n n升主动脉，心脏，冠脉等探查n n建立体外循环n n转流降温（多支搭桥25，单支 28）n n阻断升主动脉左心减压心肌保护液（顺灌或逆灌，晶体或含血）每完成一个远端吻合口或每隔30分复灌2020/11/347On-PumpCABG手术顺序手术顺序n n先行静脉桥的远端吻合口（7-0 prolene）n n再行动脉桥吻合口（7-0,8-0 prolene）n n远端吻合口完成-复温-开放主动脉阻断钳-心脏自动或电击复跳（空搏状态）n n升主动脉前壁无损伤侧壁钳钳夹-切除外膜打孔-完成静脉桥近端吻合（6-0,5-0 prolene)-血管排气开放2020/11/348On-PumpCABG手术顺序手术顺序n n继续复温及辅助循环n n心肌收缩有力、血流动力学稳定-停体外循环转流-拔插-肝素中和-仔细止血-置引流管-置临时起搏电极-钢丝固定胸骨-分层关切口2020/11/3492020/11/350体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术手术时特殊情况的处理n n 冠脉显露困难n n 吻合口狭窄或阻塞n n 移植血管失误（反向，过长过短，扭转）n n 主动脉壁钙化内膜撕裂n n 脱离人工心肺机困难n n 吻合口出血2020/11/351体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术术后并发症n n低心排n n严重心律失常n n冠状动脉痉挛n n围术期心肌梗塞n n移植血管或吻合口出血n n下肢深静脉血栓形成2020/11/352体外循环冠状动脉旁路移植术体外循环冠状动脉旁路移植术手术结果n n手术死亡率：n n影响手术死亡率的原因：左室功能冠脉病变范围有无心梗及并发症n n冠脉搭桥病人的预后：Kirklin等报告，90以上首次搭桥病人能生存5 年以上，10年生存率达80。心绞痛5 年缓解率77,10年缓解率 50.n n移植血管的通畅率2020/11/353医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱