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内科护理学-呼吸系统总论第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第一节第一节 概述概述第二节第二节 常见症状和体征常见症状和体征呼吸系统疾病是我国的常见病呼吸系统疾病是我国的常见病 1 1、新的呼吸系统疾病出现：、新的呼吸系统疾病出现：2 2、死亡率：在城市：第、死亡率：在城市：第4 4位，占位，占13.6%13.6%在农村：第在农村：第1 1位，占位，占22.46%22.46%3 3、发病率：逐渐增加、发病率：逐渐增加甲型甲型甲型甲型H1N1H1N1H1N1H1N1型流感疫情型流感疫情型流感疫情型流感疫情如何？如何？如何？如何？中国疫情（中国疫情（中国疫情（中国疫情（31313131个个个个 省）省）省）省）全球疫情：全球疫情：国家国家确诊确诊死亡死亡全球全球39万人万人5000多多墨西哥墨西哥17581人人149人人美国美国43771人人477人人澳大利澳大利亚亚10387人人38人人英国英国50万人万人137人人日本日本1790人人0省省确诊确诊总共总共内地内地59478人人已治愈已治愈44662例。累计报告例。累计报告重症病例重症病例242例，已治愈例，已治愈53例，死亡例，死亡 32例例 北京北京5851人人广东广东1500人人上海上海1042人人湖南湖南140人（死亡人（死亡1例）例）甲型H1N1流感 甲流疫情在中国目前已经提前进入流行高发期甲流疫情在中国目前已经提前进入流行高发期和持续快速上升期，和持续快速上升期，三大特点：以学校暴发为主。三大特点：以学校暴发为主。从城市向农村地区持续蔓延从城市向农村地区持续蔓延 流行强度持续增加，部分地区已进流行强度持续增加，部分地区已进入高发期入高发期一、呼吸系统的结构、功能（复习）一、呼吸系统的结构、功能（复习）二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难咯血咯血胸痛胸痛紫绀紫绀内容要点一、呼吸系统结构功能：一、呼吸系统结构功能：(一一)解剖解剖1、呼吸道、呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管下呼吸道：气管、支气管、各级支气管至终末呼吸性、各级支气管至终末呼吸性 细支气管末端细支气管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔肺泡腔上上呼呼吸吸道道下呼吸道分为：下呼吸道分为：传导性气道（解剖死腔）传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细：从气管至终末细 支气管为气体出支气管为气体出 入的通道，不参入的通道，不参 与气体交换。与气体交换。气体交换性气道（呼吸气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气区）：从呼吸性细支气 管开始一直到肺管开始一直到肺 泡泡上上呼呼吸吸道道什么叫小气道？什么叫小气道？吸气状态下内径吸气状态下内径2mm的的细支气管，包括第细支气管，包括第6级以级以下的细支气管和终末细支下的细支气管和终末细支气管。气管。特点：阻力极小，极易阻特点：阻力极小，极易阻塞塞 呼吸系统患病常见部呼吸系统患病常见部位位气管、支气管壁的组织结构气管、支气管壁的组织结构粘膜层：粘膜层：杯状细胞：分泌粘液杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞：柱状纤毛上皮细胞：10001500次次/分钟分钟 清除呼吸道内分泌物和异物清除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、长期炎症：脱落、融合、倒伏、畸变倒伏、畸变粘膜下层：疏松结缔组织粘膜下层：疏松结缔组织 粘液细胞粘液细胞固有膜：弹性纤维固有膜：弹性纤维 胶原纤维胶原纤维 平滑肌平滑肌气管、支气管壁的组织结构气管、支气管壁的组织结构粘膜层：粘膜层：杯状细胞：分泌粘液杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞：柱状纤毛上皮细胞：10001500次次/分钟分钟清除呼吸道内分泌物和异物清除呼吸道内分泌物和异物 纤纤 毛毛 结结 构构电镜电镜下正常气道粘膜表下正常气道粘膜表面的面的纤纤毛毛慢性支气管炎气道慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变粘膜的纤毛改变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变气管、支气管壁的组织结构气管、支气管壁的组织结构粘膜层：粘膜层：杯状细胞：分泌粘液杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞：柱状纤毛上皮细胞：10001500次次/分钟分钟 清除呼吸道内分泌物和异物清除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、长期炎症：脱落、融合、倒伏、畸变倒伏、畸变粘膜下层：疏松结缔组织粘膜下层：疏松结缔组织 粘液细胞、浆细胞粘液细胞、浆细胞固有膜：弹性纤维固有膜：弹性纤维 胶原纤维胶原纤维 平滑肌平滑肌2 2、肺：、肺：组成：肺泡管、肺泡囊、组成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔肺泡腔功能：气体交换场所功能：气体交换场所 表面活性物质表面活性物质型型细胞细胞型型细胞细胞毛细血管内皮细胞层毛细血管内皮细胞层上皮基膜上皮基膜间质层间质层毛细血管毛细血管基膜层基膜层肺泡上皮细胞：肺泡上皮细胞：型细胞：型细胞：型细胞：型细胞：分泌表面分泌表面 活性物质活性物质（二）肺的血液循环（二）肺的血液循环1 1、肺循环（功能血管）：、肺循环（功能血管）：组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉功能：气体交换功能功能：气体交换功能特点：低压、低阻、高容特点：低压、低阻、高容2 2、支气管循环（营养血管）：、支气管循环（营养血管）：组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉脉功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜特点：压力高特点：压力高小结：小结：肺循环与体循环相通：肺循环与体循环相通：全身皮肤、组织、全身皮肤、组织、器官的菌栓、血栓、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺，肺癌栓均可到肺，肺部病变也可向全身部病变也可向全身播散。播散。（三）胸膜腔（三）胸膜腔胸膜：壁层胸膜（感觉神经）胸膜：壁层胸膜（感觉神经）脏层胸膜脏层胸膜胸膜腔：指由胸膜壁层与胸膜腔：指由胸膜壁层与 胸膜脏层围成的密闭、胸膜脏层围成的密闭、潜在的腔隙。潜在的腔隙。胸内压：负压胸内压：负压吸气末期为吸气末期为 5 510mmHg10mmHg呼气末期为呼气末期为 3 35mmHg5mmHg肺内压：吸气时为负压肺内压：吸气时为负压 呼气时为正压呼气时为正压（四）肺的通气和换气功能（四）肺的通气和换气功能1 1、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。原动力原动力:呼吸肌的收缩与舒张呼吸肌的收缩与舒张2 2、肺换气：、肺换气：肺泡与血液之间的气体交换肺泡与血液之间的气体交换呼吸膜：呼吸膜：呼吸膜的剖面图呼吸膜的剖面图（五）肺的防御功能（五）肺的防御功能1 1、物理防御：、物理防御：（1 1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用 （2 2）黏液纤毛运载系统：自净作用）黏液纤毛运载系统：自净作用 （3 3）咳嗽反射、打喷嚏）咳嗽反射、打喷嚏 （4 4）支气管收缩：逐出颗粒）支气管收缩：逐出颗粒2 2、生物学防御：、生物学防御：（1 1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （2 2）免疫防御：）免疫防御：IgAIgA二、呼吸系统病人的护理评估二、呼吸系统病人的护理评估v（一）常见症状体征评估（一）常见症状体征评估v（二）实验室检查（二）实验室检查（一）呼吸（一）呼吸系统常系统常见症状见症状体征体征1 1、咳嗽咳嗽 咳痰咳痰最常见最常见2 2、肺源性、肺源性呼吸困难呼吸困难3 3、咯血、咯血4 4、胸痛、胸痛5 5、紫绀、紫绀（1）定义：）定义：咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护 最常见症状最常见症状咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌 物从口腔排出体外的动作。物从口腔排出体外的动作。1、什么是咳嗽、什么是咳嗽、咳痰呢？咳痰呢？气道疾病：咽炎、喉炎、气管气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支支气管炎、支扩、肺癌扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神物、精神 性、性、B-R阻滞剂、阻滞剂、ACEI（2）咳嗽咳痰常见病因：）咳嗽咳痰常见病因：（3 3）咳嗽评估：）咳嗽评估：性质：干咳、湿咳性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或 肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失 眠眠咳嗽小结：咳嗽小结：发作性咳嗽：咳嗽型哮喘发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（4 4）咳痰评估）咳痰评估 颜色：颜色：大量黄色脓痰大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓支气管扩张、肺脓肿肿 红棕色胶栋样痰红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌肺炎克雷柏杆菌感染感染 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）肺炎）棕褐色痰棕褐色痰-阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病肺吸虫病 灰黑色痰灰黑色痰-大气污染、尘肺大气污染、尘肺 黄绿色痰黄绿色痰-绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿肺水肿 量量 气味气味 性状性状 （4 4）咳痰评估）咳痰评估 量：大量痰量：大量痰100ml/100ml/日（支扩、肺脓肿）日（支扩、肺脓肿）痰量减少，体温升高痰量减少，体温升高-支气管引流支气管引流不畅不畅 气味：脓痰恶臭味气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 护理诊断、护理目标护理诊断、护理目标症状症状体征体征护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标咳嗽咳嗽咳痰咳痰（1）清理呼）清理呼吸道无效吸道无效与痰液粘稠、胸痛、意识与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关障碍引起的无效咳嗽有关能有效咳嗽、能有效咳嗽、痰液易咳出痰液易咳出咳痰咳痰咯血咯血（2）有窒息）有窒息的危险的危险与血液或分泌物可能阻塞与血液或分泌物可能阻塞大气道、意识障碍、无力大气道、意识障碍、无力排痰有关排痰有关呼吸道通畅、呼吸道通畅、无窒息发生无窒息发生护理措施护理措施1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 （1）一般护理）一般护理 （2）病情观察）病情观察 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点）（重点）（4）用药护理）用药护理 （5）心理护理）心理护理1 1、清理呼吸道无效护理措施、清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理）一般护理 环境：环境：1820、5060%、避免不良刺激、避免不良刺激 避免诱因：戒烟避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位体位：坐位或半卧位 活动与休息：活动与休息：口腔护理：口腔护理：皮肤护理：皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰有效咳嗽有效咳嗽湿化气道湿化气道胸部叩击胸部叩击体位引流体位引流气管切开气管切开机械吸痰机械吸痰（3）促进有效排痰）促进有效排痰有效深呼吸咳嗽有效深呼吸咳嗽方法：方法：取坐位或卧位，身体略取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气于深吸气末屏气35S，继而咳嗽继而咳嗽23次，然后停次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。量呼出。连做连做23次次湿化气道注意事项湿化气道注意事项 防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：控制湿化温度：3537 避免湿化过度：避免湿化过度：10-20min 防止感染：定期消毒、无菌操作防止感染：定期消毒、无菌操作 用药注意：用药注意：严重肝病、凝血功能异常严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧浓度避免降低吸入氧浓度胸部叩击（半握拳状、由下向上，胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）由外向内）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击方法：每一肺叶叩击13min，120180次次/min胸壁震荡胸壁震荡方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，不施加任何压力，从吸气吸气时手掌放开，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的施加一定压力并作轻柔的 上下抖动，以震荡上下抖动，以震荡病人胸壁约病人胸壁约57次，每一部位重复次，每一部位重复67个呼吸个呼吸周期周期胸部叩击注意事项：胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）始）操作中：操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击每次叩击515min为宜，安排在餐后为宜，安排在餐后2h至餐至餐前前30min完成完成 操作时随时观察病情操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部操作后：休息、口护、观察、听诊肺部体位引流体位引流定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、级）、肺水肿、近肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.体位引流注意事项：体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：操作中：为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，引流时间：餐前引流，1-3次次/日，日，15-20min/次次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部机械吸痰机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排 痰困难者。痰困难者。注意事项：注意事项：吸痰前解释、每次吸引时间不超过吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时，两次抽吸间隔时 间一般在间一般在3min钟以上，钟以上，进去时不要吸、边退边吸。进去时不要吸、边退边吸。吸痰前后可先提高吸入氧浓度。吸痰前后可先提高吸入氧浓度。吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。吸痰一次。观察痰液性质和病人反应观察痰液性质和病人反应清理呼吸道无效护理措施清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理）一般护理（2）病情观察）病情观察（3）促进有效排痰）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽 湿化气道湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡 体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰 气管切开气管切开（4）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药（5）心理护理：）心理护理：环境环境休息和活动休息和活动体位体位饮食饮食心理心理晨间护理晨间护理2 2、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。呼吸频率、节律及幅度的异常。（2）弄清）弄清5个概念：个概念：肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎（3）呼吸困难分）呼吸困难分3种种 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难吸气也困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液如：重症肺炎、胸腔积液呼吸困难呼吸困难 三凹征：提示大气道狭窄（4 4）评估方向：）评估方向：性质：急性、慢性性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、老年人：肺癌、COPD呼吸困难程度：呼吸困难程度：轻度轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高登高 或上台阶或上台阶 中度中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状：有无伴随症状：心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感呼吸困难小结：呼吸困难小结：反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：慢性进行性气促：COPDCOPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞塞 护理诊断、护理目标症状症状体征体征护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标呼吸呼吸困难困难（1）气体交）气体交换受损换受损与支气管痉挛引起的通气与支气管痉挛引起的通气功能障碍、功能障碍、ARDS引起换引起换气功能障碍、肺炎使呼吸气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少等有关面积减少等有关呼吸困难程度呼吸困难程度减轻、能有效减轻、能有效休息和活动休息和活动（2）活动）活动 无耐力无耐力与缺氧导致病人疲乏有关与缺氧导致病人疲乏有关 活动耐力提高活动耐力提高气体交换受损护理措施气体交换受损护理措施（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：（4）吸氧）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理）心理护理3 3、咯血、咯血（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。口咳出。（2）四大病因：）四大病因：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌你能区别咯血与呕血吗？你能区别咯血与呕血吗？咯血咯血呕血呕血病因病因肺肺结结核、支核、支扩扩、肺、肺脓肿脓肿、肺癌、肺癌、肺炎、心肺炎、心脏脏病（二尖瓣狭病（二尖瓣狭窄）、血液病等窄）、血液病等消化性消化性溃疡溃疡、肝硬化、急性糜、肝硬化、急性糜烂烂性出性出血性胃炎、胆道出血等血性胃炎、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部瘙痒、胸喉部瘙痒、胸闷闷、咳嗽等、咳嗽等上腹部不适、上腹部不适、恶恶心、呕吐等心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可呕出，可为喷为喷射状射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗棕黑、暗红红、有、有时鲜红时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反反应应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否除非咽下，否则则没有没有有，可有，可为为柏油柏油样样大便，呕血停止后仍大便，呕血停止后仍持持续续出血后痰性出血后痰性症状症状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰（3）分度：痰中带血丝）分度：痰中带血丝 小量咯血：小量咯血：100ml/d 中等量咯血：中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量大量咯血：一次咯血量300ml或或 500ml/d（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止喷射性咯血突然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失4 4、胸痛、胸痛（1）病因：）病因：胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等 心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎 纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎 膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞（2）部位：）部位：（3）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂裂（4）持续时间：）持续时间：阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起 持续性：炎症、肿瘤引起持续性：炎症、肿瘤引起（5）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧4 4、胸痛、胸痛你能理解为什么你能理解为什么随着胸水的增加随着胸水的增加疼痛会缓解而呼疼痛会缓解而呼吸困难会加重？吸困难会加重？5 5、紫绀、紫绀 当当毛毛细细血血管管内内还还原原血血红红蛋蛋白白50g/L或或SaO28085%，使使皮皮肤肤黏黏膜呈青紫色。膜呈青紫色。（二）实验室检查（二）实验室检查 1、血常规：410109/L WBC下降或正常，L升高-病毒感染、伤寒 WBC升高，N升高-细菌感染 嗜酸性粒细胞升高-哮喘、寄生虫病2、痰液检查：（1）一般性状：量、色、气味、性状（2）镜检：（3）痰培养或药敏试验：自然咳痰法、环甲膜穿刺、纤维支气管镜采样法 注意事项：清晨痰为佳 不能将唾液、鼻涕等都吐到里面 及时送检（2h内）1 1、血常规：、血常规：2 2、痰液检查：、痰液检查：3 3、影像学检查：、影像学检查：4 4、纤维支气管镜检查：肺癌确诊方法、纤维支气管镜检查：肺癌确诊方法5 5、呼吸功能监测：血气分析、呼吸功能监测：血气分析6 6、胸穿或胸腔积液：、胸穿或胸腔积液：7 7、临床免疫学检测：、临床免疫学检测：CEACEA、AFPAFP8 8、胸膜或肺穿刺活组织检查：、胸膜或肺穿刺活组织检查：9 9、抗原皮肤试验：、抗原皮肤试验：1010、放射性核素扫描：、放射性核素扫描：小小 结结 思考题思考题1、大量痰是指每日痰量（、大量痰是指每日痰量（），大量咯血是），大量咯血是 指（指（）2、肺部疾病最常见的症状有（、肺部疾病最常见的症状有（）A、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰 B、呼吸困难、呼吸困难 C、胸痛、胸痛 D、咯血、咯血3、名词解释：肺源性呼吸困难、咯血、名词解释：肺源性呼吸困难、咯血、体位引流体位引流4、清理呼吸道无效的护理措施如何？、清理呼吸道无效的护理措施如何？5、如何指导病人做深呼吸和有效咳痰？、如何指导病人做深呼吸和有效咳痰？资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱