内科护理学-呼吸系统-结核.ppt

内科内科内科内科护护理学理学理学理学 呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统 结结核核核核结结 核核2结结 核核结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病肺结核（肺结核（Pulmonary tuberculosis）最常见）最常见基本病理：渗出，干酪样坏死，结核结节基本病理：渗出，干酪样坏死，结核结节传染源：排菌患者传染源：排菌患者传播途径：呼吸道为主传播途径：呼吸道为主易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感 3结结 核核4结结 核核5结结 核核流行病学流行病学世界头号传染病世界头号传染病我国现结核病患者居全球第我国现结核病患者居全球第2位位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率率农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高大部分病人未发现大部分病人未发现6结结 核核7结结 核核8结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断治疗要点诊断治疗要点护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据健康指导健康指导结核杆菌结核杆菌肺结核的传播肺结核的传播结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核的基本病理改变结核的基本病理改变9结结 核核10结结 核核抗酸杆菌，专性需氧抗酸杆菌，专性需氧人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型特点对外界抵抗力较强特点对外界抵抗力较强菌体结构复杂菌体结构复杂类脂质：类脂质：及及致病力有关，并保护菌体致病力有关，并保护菌体蛋白质：变态反应的变应原蛋白质：变态反应的变应原糖类：与菌体的免疫反应有关糖类：与菌体的免疫反应有关耐药性（天然耐药和继发耐药）耐药性（天然耐药和继发耐药）11结结 核核抗酸杆菌，专性需氧抗酸杆菌，专性需氧人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型特点对外界抵抗力较强特点对外界抵抗力较强菌体结构复杂菌体结构复杂耐药性（天然耐药和继发耐药）耐药性（天然耐药和继发耐药）结核菌生长速度结核菌生长速度 慢慢快快 A、不断繁殖、不断繁殖 B、细胞内菌、细胞内菌 C、偶然繁殖、偶然繁殖 D、休眠菌、休眠菌 12结结 核核13结结 核核病因及发病机制病因及发病机制结核杆菌结核杆菌肺结核的传播肺结核的传播结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核的基本病理改变结核的基本病理改变14结结 核核传染源：痰中带菌的病人传染源：痰中带菌的病人传播途径传播途径呼吸道为主呼吸道为主消化道消化道泌尿生殖系统泌尿生殖系统皮肤皮肤淋巴、血行播散淋巴、血行播散易感人群易感人群15结结 核核病因及发病机制病因及发病机制结核杆菌结核杆菌肺结核的传播肺结核的传播结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核的基本病理改变结核的基本病理改变16结结 核核人体免疫力：人体免疫力：细胞免疫为主细胞免疫为主非特异性免疫力非特异性免疫力：对任何病均有，较弱：对任何病均有，较弱特异性免疫力：具有特异性，较强特异性免疫力：具有特异性，较强变态反应：变态反应：型（迟发型）型（迟发型）48w感染：受过感染而不发病，健康感染：受过感染而不发病，健康患病：有明确组织病变患病：有明确组织病变释放多种水解酶T.B.入侵巨噬细胞TC趋化因子巨噬细胞激活因子巨噬细胞移动抑制因子 吞噬结核结节结核结节 病病变变局局限限 再次入侵淋巴素炎症因子病病变变扩扩散散17结结 核核人体免疫力人体免疫力变态反应变态反应初感染初感染及及再感染再感染科赫（科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死愈合T.B.局部红肿溃疡、经久不愈死亡死亡18结结 核核病因及发病机制病因及发病机制结核杆菌结核杆菌肺结核的传播肺结核的传播结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核的基本病理改变结核的基本病理改变19结结 核核渗出渗出TB炎症早期或病灶恶化炎症早期或病灶恶化病变组织内菌量多，变态反应强病变组织内菌量多，变态反应强增殖增殖结核结节结核结节菌量较少，细胞免疫占优势菌量较少，细胞免疫占优势结节中无菌结节中无菌变质变质干酪样坏死干酪样坏死机体抵抗力机体抵抗力，菌量过多，变态反应强烈，菌量过多，变态反应强烈含菌很多含菌很多20结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现结核毒血症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦结核毒血症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦呼吸系统症状：咳嗽、咯痰、咯血呼吸系统症状：咳嗽、咯痰、咯血体征：体征：并发症：并发症：特殊类型：特殊类型：变态反应综合症变态反应综合症无反应结核无反应结核21结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查结核杆菌检查结核杆菌检查影像学检查影像学检查结核菌素试验结核菌素试验Blood RT ESR 纤支镜纤支镜浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检确诊确诊TB最特异性方法最特异性方法找到找到TB菌是菌是“金标准金标准”痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性 方法：方法：找结核杆菌：涂片、集菌、培养找结核杆菌：涂片、集菌、培养聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）22结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查结核杆菌检查结核杆菌检查影像学检查影像学检查结核菌素试验结核菌素试验Blood RT ESR 纤支镜纤支镜浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检23结结 核核分型的主要依据分型的主要依据 I型：原发型肺结核型：原发型肺结核型型：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核型型：继发型肺结核：继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎型：肺外结核型：肺外结核24结结 核核是小儿肺是小儿肺TB的主要类型的主要类型原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成哑铃状成哑铃状25结结 核核分型的主要依据分型的主要依据 I型：原发型肺结核型：原发型肺结核型型：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核型型：继发型肺结核：继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎型：肺外结核型：肺外结核26结结 核核急性：一次大量菌，免疫力低下急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰大小、密度、分布均匀，边界清晰慢性：少量菌分批，免疫力较高慢性：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均亚急性亚急性 27结结 核核28结结 核核29结结 核核分型的主要依据分型的主要依据 I型：原发型肺结核型：原发型肺结核型型：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核型型：继发型肺结核：继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎型：肺外结核型：肺外结核30结结 核核浸润性肺TB：锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊干酪性（结核性）肺炎：密度较高，浓密不一结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径25cm 多为一个，有时多个，多位于肺上叶慢纤空：多种性质，星星、月亮、垂柳毁损肺31结结 核核32结结 核核33结结 核核34结结 核核35结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查结核杆菌检查结核杆菌检查影像学检查影像学检查结核菌素试验结核菌素试验Blood RT ESR 纤支镜纤支镜浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检36结结 核核目的：测定人体是否受过感染的一种方法目的：测定人体是否受过感染的一种方法方法：可用方法：可用1 2000（5U）或）或1 10000（1U）的）的PPD稀释液稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注）在左前臂屈侧作皮内注射，经射，经48-96h（通常（通常72h）测皮肤硬结直径：）测皮肤硬结直径：20mm或局部水泡或局部水泡及及坏死者坏死者 强阳性强阳性（+）37结结 核核意义：意义：阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阴性阴性没感染没感染结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立周，变态反应未完全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重结核病和危重病人严重结核病和危重病人麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴淋巴C、免疫、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性活动性结核病人也可阴性操作失误操作失误38结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查结核杆菌检查结核杆菌检查影像学检查影像学检查结核菌素试验结核菌素试验Blood RT一般无异常一般无异常ESR：无特异性，无诊断价值：无特异性，无诊断价值纤支镜有助发现支内膜纤支镜有助发现支内膜TB，解除阻塞及活检等，解除阻塞及活检等浅表淋巴结活检，有助于鉴别诊断浅表淋巴结活检，有助于鉴别诊断39结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断诊断 是否肺结核是否肺结核 有无活动性有无活动性 分型分型 上下（）举例：浸润型肺举例：浸润型肺TB涂（涂（+）进展期，初治）进展期，初治40结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断诊断治疗治疗化疗化疗对症支持治疗对症支持治疗手术手术41结结 核核对控制结核起决定性作用对控制结核起决定性作用是现代结核最主要的基础治疗是现代结核最主要的基础治疗是控制传染的唯一有效措施是控制传染的唯一有效措施凡是活动性肺凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗均需进行抗痨治疗化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌原则：早期、联用、适量、规律、全程用药原则：早期、联用、适量、规律、全程用药常用抗结核药物常用抗结核药物化疗方案化疗方案42结结 核核药药名名缩缩写写主要副作用主要副作用异烟异烟肼肼H H，INHINH周周围围神神经经炎，偶炎，偶见见肝功能肝功能损损害害利福平利福平R R，RFPRFP肝功能肝功能损损害，害，过过敏反敏反应应吡吡嗪酰嗪酰胺胺Z Z，PZAPZA胃胃肠肠道不适，肝功能道不适，肝功能损损害害高尿酸血症高尿酸血症链链霉素霉素S S，SMSM听力障碍，眩听力障碍，眩晕晕，肾肾功能功能损损害害乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB视视神神经经炎炎对对氨基水氨基水杨杨酸酸P P，PASPAS肝功能肝功能损损害，胃害，胃肠肠道不适道不适l 常见副作用多常见副作用多及及用药方案、剂量、用法、疗程有关用药方案、剂量、用法、疗程有关l 发生严重反应应立即停药发生严重反应应立即停药l 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂杀菌剂 半杀菌剂半杀菌剂 抑菌剂抑菌剂 43结结 核核对控制结核起决定性作用对控制结核起决定性作用是现代结核最主要的基础治疗是现代结核最主要的基础治疗是控制传染的唯一有效措施是控制传染的唯一有效措施凡是活动性肺凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗均需进行抗痨治疗化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌原则：早期、联用、适量、规律、全程用药原则：早期、联用、适量、规律、全程用药常用抗结核药物常用抗结核药物化疗方案化疗方案44结结 核核化疗方法：化疗方法：两阶段疗法：提高疗效，减少副作用两阶段疗法：提高疗效，减少副作用强化阶段（强化阶段（1-3月）月）杀菌药杀菌药2+抑菌药抑菌药 1 巩固阶段（巩固阶段（12-18月）杀菌药月）杀菌药 1+抑菌药抑菌药1 间歇疗法：每周间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等次，顿服、短程、超短程等化疗方案：高效，安全，简便化疗方案：高效，安全，简便 初治涂（）：初治涂（）：2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3初治涂（）：初治涂（）：2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3；复治涂（）：复治涂（）：2SEHRZ/6HRE45结结 核核病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断诊断治疗治疗化疗化疗对症支持治疗对症支持治疗手术手术46资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱