人民医院感染管理手册.doc

大名县人民医院

医院感染管理手册

科 室：

2017 年

使 用 说 明
1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写,字迹清楚。
2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录，在医院管理管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
4.本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查。
5.对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。
6、科室组织感染相关知识培训，要有讲义。并有培训签到本，科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
7、.如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。

目 录
1. 医院感染管理小组成员名单........................................
2. 科室医院感染管理小组职责........................................
3. 临床科室负责人医院感染管理职责..................................
4. 医院感染兼职监控医师职责........................................
5. 医院感染兼职监控护士职责........................................
6. 医务人员医院感染管理职责........................................
7、科室医院感染管理常识............................................
8、科室医院感染管理年度工作计划.....................................
9、1－１２月医院感染管理科室自查整改记录...........................
10、1-12月科室医院感染管理小组会议记录..............................
10、1-12月科室医院感染管理知识培训计划.............................
11．1-12月医院感染知识培训记录.....................................
12、1—１２月医院感染管理质量检查反馈记录...........................
１3科学习考试成绩登记.............................................
14、医院感染病例登记表 ...........................................
15、多重耐药监测病例登记表 .......................................
16、科抗生素使用登记表..............................................
17、科医院感染信息年汇总表..........................................
１8.职业暴露登记表..................................................
１9、环境卫生学监测结果汇总分析....................................
20、年紫外灯管监测记录.............................................
21.医院感染管理年度工作总结 .......................................
22、医院感染管理质量考核自查评分标准...............................
23、附件...........................................................
附件1空气微生物培养样本静态采集流程………………………………………… ………..
附件2血压计、止血带、湿化瓶、体温表消毒流程………………………………………….
附件3科室医院感染管理小组会议记录………………………………………………………….
附件4 医院感染暴发监测、报告、处置流程……………………………………………………
附件5供参考科室医院感染知识培训计划和大纲………………………………………..

大名县人民医院

医院感染管理小组成员

组 长：

副 组 长：

监控医生：

监控护士：

5

大名县人民医院
临床科室医院感染管理小组职责

1、临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
3、对医院感染病例及感染环节进行监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染散发病例，由经治医师24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科，并在科室医院感染管理登记本上做好记录。
4、发现医院感染暴发或流行趋势时，立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助调查发病原因，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
6、积极参加有关医院感染知识的培训，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识与技能的培训。
7、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度，每月要有考核检查记录。
8、做好对保洁员、病人及陪住、探视者的卫生宣教及管理，并有记录。宣传个人防护知识，预防各种传染病及锐器伤。

临床科室负责人医院感染管理职责

1.在感控办的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作。
2.组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。
3.负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每月组织一次医院感染知识培训。
4.负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。
5.发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感控办进行排查、调查工作，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。

大名县人民医院
医院感染兼职监控医师职责

1、随时掌握本科室住院患者医院内感染发病情况，发现可疑感染病人，督促经治医师及时送检病原学检查、药敏试验及其他必要的检查，以明确诊断，早期治疗。督促其24小时内通过医院局域网直报医
院感染管理科。
2、协助科主任做好抗菌药物合理使用工作，及时了解感染病人细
菌种类及耐药情况，以便指导主管医师合理用药。
3、经常督促、检查科室医师的无菌技术操作及消毒隔离制度执行
情况，预防由此引起的医院感染。
4、发现医院感染暴发或流行趋势时，须立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助专职人员调查发病原因，查找感染源、感染
途径，采取有效的控制措施。
5、在科主任的领导下，负责监控资料的收集、调查工作。
6、协助科主任对本科室医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

大名县人民医院
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防
和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔
离制制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学
习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废
物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，
不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传
染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。

科室医院感染管理常识
（一）、室内空气消毒要求与办法
1、各类环境空气消毒要求
‍‍（1）各类普通病房与房间强调自然风的通风对流，保持室内空气与室外空气的交换，其空气的洁净度标准按卫生部《医院消毒卫生标准》环境空气洁净度的要求执行。
Ⅱ类、Ⅳ类环境及属于Ⅲ环境治疗室、换药室、注射室、血液透析中心、妇产科检查室、消毒供应清洁区、急诊科每日消毒1次。普通手术间，每台次消毒1次，每日终末消毒1次。
（2）洁净区域按照层流净化系统规范要求执行。
（3）空气消毒方法①紫外线消毒法：每次消毒1小时，按1m3
空间装紫外线灯管瓦数≥1.5W计算出灯瓦数，普通30W在1m处强度＞70W/㎡，高强度灯＞170W/㎡，照射30-60分钟
（4）空气微生物培养样本采集（见附件2）
2、紫外线照射消毒剂检测要求
(1)使用紫外线消毒时，应每次照射2小时。紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次。
（2）应定期进行效果监测，用紫外线灯管照射强度仪每半年监测一次。
（3）30w新灯管照射强度不低于90uw/cm2,使用中的紫外线灯管照射强度不低于70uw/cm2,灯管累计使用时间：普通紫外线灯管不超过1000小时，空气消毒机内紫外线灯管不超过5000小时。
3、消毒液更换及监测要求
（1）含氯消毒液、过氧乙酸等每日更换、监测一次，浸泡时物品要完全浸入消毒液，浸泡时间30分钟。
（2）活化后的戊二醛使用时间不超过2周。消毒浸泡时间30分钟，灭菌浸泡时间为10小时，要注明浸泡开始和结束时间。戊二醛浓度监测应每周为不少于一次，内镜消毒戊二醛监测应每天一次。浓度监测不合格应随时更换，更换者须记录更换日期和有效期，以备查验。
4、诊疗用物清洁消毒要求
1. （1）血压计和听诊器可在清洁的基础上用含500mg/L氯消毒剂每天擦拭消毒，晾干备用。血压计袖带若无污染，每周二次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后用清水冲洗干净，晾干备用（可适应备用两套以上）。若被血液污染时，应用500mg/l-1000mg/l的含氯消毒液浸泡30分钟后，再清洗，晾干备用。传染病患者袖带可专人固定使用。（见附件3）
（2）病厉夹每周消毒液擦洗一次。
（3）各种推车、担架每周消毒液擦洗一次。
（4）热水瓶保持清洁，每周用500mg/l含氯消毒液擦洗一次。
（5）止血带的按流程处理。（附件4）
（6）用后的体温表按流程处理。（附件5）
5、其它
（1）空气消毒机按说明书使用与监测。
（二）、地面和物体表面的清洁与消毒、清洁用品的消毒
1、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
2、物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁与消毒。
3、感染高风险的部门其表面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液净化病房、感染性疾病科、口腔科、检验科、急诊科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面采用400mg/l-700mg/l有效率氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液擦拭。
4、注意事项：地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。
5、清洁用品的消毒
（1）擦拭布巾：清洗干净，在250mg/l有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。
（2）拖布：清洗干净，在500mg/l有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。
（3）注意事项：布巾、拖布应分区使用。

医院环境卫生学细菌培养正常指标
环境
类别
范围
空气
（cfu/min.90皿）
物体表面（cfu/㎡）
医务人员手（cfu/㎡）
使用中的消
毒剂（cfu/ml）
暖箱水
透析液
透析水
（cfu/ml）
Ⅰ
百级手术间
手术区0.2 cfu /30 min.90皿
周边区0.4 cfu /30 min.90皿
无致病菌
≤5 cfu/㎡
无致病菌
≤5 cfu/㎡
无致病菌
≤100 cfu/ml
金葡菌不得检出

千级手术间
手术区0.75 cfu /30 min.90皿
周边区1.5 cfu /30 min.90皿
无致病菌
≤5 cfu/㎡
无致病菌
≤5 cfu/㎡
无致病菌
≤100 cfu/ml
金葡菌不得检出

万级手术间
手术区2 cfu /30 min.90皿
周边区4 cfu /30 min.90皿
无致病菌
≤5 cfu/㎡
无致病菌
≤5 cfu/㎡
无致病菌
≤100 cfu/ml
金葡菌不得检出

Ⅱ
普通手术室、产房、导管室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室无菌间、重症监护病房
≤4 cfu /15 min.90皿
无致病菌
≤5 cfu/㎡
无致病菌
≤5 cfu/㎡
无致病菌
≤100 cfu/ml
金葡菌不得检出
≤200

Ⅲ
儿科病房、血透室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间
≤4 cfu /15 min.90皿
无致病菌
≤10 cfu/㎡
无致病菌
≤10cfu/㎡
无致病菌
≤100 cfu/ml
金葡菌不得检出
≤200

Ⅳ
传染病科及病房

≤15 cfu/㎡
无致病菌
≤10 cfu/㎡
无致病菌
≤100 cfu/ml
金葡菌不得检出

2017年 科医院感染管理工作计划

大名县医院院感管理
————--科室自查整改记录
自查项目
自查时间
存在问题
整改措施
整改时间与结果
自查人员
组织管理
制度落实

医院感染
监测管理

医务人员手 卫 生

职业暴露
标准防护

消毒灭菌隔离管理

多重耐药菌的管理

主要部位感染防控

医疗废物管 理

备 注

注：科室自查应随时进行不可固定时间，自查问题随时记录以上表格，发现的问题应召开小组会议讨论改进措施。
————科室医院感染管理小组会议记录（格式见附件3）
时 间： 地点：
主 持：
参 会 人：
记 录 人：
会议内容：

2017年—————科室医院感染管理知识培训计划

月份
培训内容
主讲人

—————科室医院感染管理培训记录
培训日期：
记录人：
主讲人
参加者：
培训内容

2017年 月 科学习考试成绩登记

姓 名
成绩
姓 名
成绩
姓 名
成绩
姓 名
成绩

2017年 科医院感染病例登记表
.
住院号
姓 名
入院诊断
感染
日期
感染诊断
感染
部位
病原体
是否
报告

本月出院人数： 感染率： ％
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％

医院感染病例讨论记录

时 间： 地 点：
主 持 人： 记 录 者：
参加人员：
感染病例简介：.

2017年 科多重耐药监测病例登记表 .
住院号
姓 名
感染
诊断
多重耐药
菌名称
控制措施落实情况
感染部位
病原体
是否
报告

本月出院人数： 感染率： ％
本月无菌手术数： 无菌手术感染率：
2017年 科抗生素使用登记表

月份
病人住院总床日
抗生素使用
抗生素使用率
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

2017年 科医院感染信息年汇总表

月 份
感染率
细菌培养率
无菌手术
感染率
细菌培
养率
抗生素使用率
细菌培
养率
1

2

3

季度小结

4

5

6

季度小结

半年小结

7

8

9

季度小结

10

11

12

季度小结

全年合计

2017 科职业暴露登记表

日期
姓 名
部 位
是否
报告
锐器刺伤
处理
是
否

合计: 例。
2017年环境卫生学监测结果汇总分析

项
目
月
份
空 气
物 表
手
器 械
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格

2017年 科紫外灯管监测记录

日期
监测结果
监测人