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1、 大名县人民医院 医院感染管理手册 科 室： 2017 年 使 用 说 明 1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写,字迹清楚。 2.本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3.本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录，在医院管理管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 4.本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结,已填写的手册由科室
2、妥善保存备查。 5.对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室组织感染相关知识培训，要有讲义。并有培训签到本，科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 7、.如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。 目 录 1. 医院感染管理小组成员名单........................................ 2. 科室医院感染管理小组职责........................................ 3. 临床科室负责人医院感染管理职责.............................
3、 4. 医院感染兼职监控医师职责........................................ 5. 医院感染兼职监控护士职责........................................ 6. 医务人员医院感染管理职责........................................ 7、科室医院感染管理常识............................................ 8、科室医院感染管理年度工作计划..................................... 9、1－１２月医院
4、感染管理科室自查整改记录........................... 10、1-12月科室医院感染管理小组会议记录.............................. 10、1-12月科室医院感染管理知识培训计划............................. 11．1-12月医院感染知识培训记录..................................... 12、1—１２月医院感染管理质量检查反馈记录........................... １3科学习考试成绩登记.................................
5、 14、医院感染病例登记表 ........................................... 15、多重耐药监测病例登记表 ....................................... 16、科抗生素使用登记表.............................................. 17、科医院感染信息年汇总表.......................................... １8.职业暴露登记表..........................................
6、 １9、环境卫生学监测结果汇总分析.................................... 20、年紫外灯管监测记录............................................. 21.医院感染管理年度工作总结 ....................................... 22、医院感染管理质量考核自查评分标准............................... 23、附件........................................................... 附件
7、1空气微生物培养样本静态采集流程………………………………………… ……….. 附件2血压计、止血带、湿化瓶、体温表消毒流程…………………………………………. 附件3科室医院感染管理小组会议记录…………………………………………………………. 附件4 医院感染暴发监测、报告、处置流程…………………………………………………… 附件5供参考科室医院感染知识培训计划和大纲……………………………………….. 大名县人民医院 医院感染管理小组成员 组 长： 副 组 长：
8、监控医生： 监控护士： 5 大名县人民医院 临床科室医院感染管理小组职责 1、临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作。 2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 3、对医院感染病例及感染环节进行监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现医院感染散发病例，由经治医师24小时内通过医院局域网直报医院感染管理科，并在科室医院感染管理登记本上做好记录。 4、发现医院感染暴发或流行趋势时，立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协
9、助调查发病原因，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、积极参加有关医院感染知识的培训，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识与技能的培训。 7、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度，每月要有考核检查记录。 8、做好对保洁员、病人及陪住、探视者的卫生宣教及管理，并有记录。宣传个人防护知识，预防各种传染病及锐器伤。 临床科室负责人医院感染管理职责 1.在感控办的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作。 2.组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。 3.负
10、责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每月组织一次医院感染知识培训。 4.负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施。 5.发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感控办进行排查、调查工作，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。 大名县人民医院 医院感染兼职监控医师职责 1、随时掌握本科室住院患者医院内感染发病情况，发现可疑感染病人，督促经治医师及时送检病原学检查、药敏试验及其他必要的检查，以明确诊断，早期治疗。督促其24小时内通过医院局域网直报医 院感染管理科。 2、协助
11、科主任做好抗菌药物合理使用工作，及时了解感染病人细 菌种类及耐药情况，以便指导主管医师合理用药。 3、经常督促、检查科室医师的无菌技术操作及消毒隔离制度执行 情况，预防由此引起的医院感染。 4、发现医院感染暴发或流行趋势时，须立即向科主任和医院感染管理科汇报，并积极协助专职人员调查发病原因，查找感染源、感染 途径，采取有效的控制措施。 5、在科主任的领导下，负责监控资料的收集、调查工作。 6、协助科主任对本科室医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 大名县人民医院 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防
12、 和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制制度。 三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学 习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废 物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作， 不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责 1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标
13、准。 4.参加预防控制医院感染知识培训。 5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传 染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。 科室医院感染管理常识 （一）、室内空气消毒要求与办法 1、各类环境空气消毒要求 （1）各类普通病房与房间强调自然风的通风对流，保持室内空气与室外空气的交换，其空气的洁净度标准按卫生部《医院消毒卫生标准》环境空气洁
14、净度的要求执行。 Ⅱ类、Ⅳ类环境及属于Ⅲ环境治疗室、换药室、注射室、血液透析中心、妇产科检查室、消毒供应清洁区、急诊科每日消毒1次。普通手术间，每台次消毒1次，每日终末消毒1次。 （2）洁净区域按照层流净化系统规范要求执行。 （3）空气消毒方法①紫外线消毒法：每次消毒1小时，按1m3 空间装紫外线灯管瓦数≥1.5W计算出灯瓦数，普通30W在1m处强度＞70W/㎡，高强度灯＞170W/㎡，照射30-60分钟 （4）空气微生物培养样本采集（见附件2） 2、紫外线照射消毒剂检测要求 (1)使用紫外线消毒时，应每次照射2小时。紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次。 （2）应定期进行效果监
15、测，用紫外线灯管照射强度仪每半年监测一次。 （3）30w新灯管照射强度不低于90uw/cm2,使用中的紫外线灯管照射强度不低于70uw/cm2,灯管累计使用时间：普通紫外线灯管不超过1000小时，空气消毒机内紫外线灯管不超过5000小时。 3、消毒液更换及监测要求 （1）含氯消毒液、过氧乙酸等每日更换、监测一次，浸泡时物品要完全浸入消毒液，浸泡时间30分钟。 （2）活化后的戊二醛使用时间不超过2周。消毒浸泡时间30分钟，灭菌浸泡时间为10小时，要注明浸泡开始和结束时间。戊二醛浓度监测应每周为不少于一次，内镜消毒戊二醛监测应每天一次。浓度监测不合格应随时更换，更换者须记录更换日期和有效期
16、以备查验。 4、诊疗用物清洁消毒要求 1. （1）血压计和听诊器可在清洁的基础上用含500mg/L氯消毒剂每天擦拭消毒，晾干备用。血压计袖带若无污染，每周二次用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，然后用清水冲洗干净，晾干备用（可适应备用两套以上）。若被血液污染时，应用500mg/l-1000mg/l的含氯消毒液浸泡30分钟后，再清洗，晾干备用。传染病患者袖带可专人固定使用。（见附件3） （2）病厉夹每周消毒液擦洗一次。 （3）各种推车、担架每周消毒液擦洗一次。 （4）热水瓶保持清洁，每周用500mg/l含氯消毒液擦洗一次。 （5）止血带的按流程处理。（附件4） （6）用后的体
17、温表按流程处理。（附件5） 5、其它 （1）空气消毒机按说明书使用与监测。 （二）、地面和物体表面的清洁与消毒、清洁用品的消毒 1、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。 2、物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁与消毒。 3、感染高风险的部门其表面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液净化病房、感染性疾病科、口腔科、检
18、验科、急诊科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面采用400mg/l-700mg/l有效率氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/l-2000mg/l含氯消毒液擦拭。 4、注意事项：地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。 5、清洁用品的消毒 （1）擦拭布巾：清洗干净，在250mg/l有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。 （2）拖布：清洗干净，在500mg/l有效氯消毒剂中浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备
19、用。 （3）注意事项：布巾、拖布应分区使用。 医院环境卫生学细菌培养正常指标 环境 类别 范围 空气 （cfu/min.90皿） 物体表面（cfu/㎡） 医务人员手（cfu/㎡） 使用中的消 毒剂（cfu/ml） 暖箱水 透析液 透析水 （cfu/ml） Ⅰ 百级手术间 手术区0.2 cfu /30 min.90皿 周边区0.4 cfu /30 min.90皿 无致病菌 ≤5 cfu/㎡ 无致病菌 ≤5 cfu/㎡ 无致病菌 ≤100 cfu/ml 金葡菌不得检出 千级手术间 手术区0.75 cfu /30 min
20、90皿 周边区1.5 cfu /30 min.90皿 无致病菌 ≤5 cfu/㎡ 无致病菌 ≤5 cfu/㎡ 无致病菌 ≤100 cfu/ml 金葡菌不得检出 万级手术间 手术区2 cfu /30 min.90皿 周边区4 cfu /30 min.90皿 无致病菌 ≤5 cfu/㎡ 无致病菌 ≤5 cfu/㎡ 无致病菌 ≤100 cfu/ml 金葡菌不得检出 Ⅱ 普通手术室、产房、导管室、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室无菌间、重症监护病房 ≤4 cfu /15 min.90皿 无致病菌 ≤5 cfu/㎡ 无致病菌 ≤5
21、cfu/㎡ 无致病菌 ≤100 cfu/ml 金葡菌不得检出 ≤200 Ⅲ 儿科病房、血透室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间 ≤4 cfu /15 min.90皿 无致病菌 ≤10 cfu/㎡ 无致病菌 ≤10cfu/㎡ 无致病菌 ≤100 cfu/ml 金葡菌不得检出 ≤200 Ⅳ 传染病科及病房 ≤15 cfu/㎡ 无致病菌 ≤10 cfu/㎡ 无致病菌 ≤100 cfu/ml 金葡菌不得检出 2017年 科医院感染管理工作计划
22、
23、
24、
25、
26、
27、 大名县医院院感管理 ———
28、—--科室自查整改记录 自查项目 自查时间 存在问题 整改措施 整改时间与结果 自查人员 组织管理 制度落实 医院感染 监测管理 医务人员手 卫 生 职业暴露 标准防护 消毒灭菌隔离管理 多重耐药菌的管理 主要部位感染防控 医疗废物管 理 备 注 注：科室自查应随时进行不可固定时间，自查问题随时记录以上表格，发现的问题应召开小组会议讨论改进措施。 ————科室医院感染管理小组会议记
29、录（格式见附件3） 时 间： 地点： 主 持： 参 会 人： 记 录 人： 会议内容：
30、
31、
32、
33、 2017年—————科室医院感染管理知识培训计划 月份 培训内容 主讲人
34、 —————科室医院感染管理培训记录 培训日期： 记录人： 主讲人 参加者：
35、 培训内容
36、
37、
38、 2017年 月 科学习考试成绩登记 姓 名 成绩
39、姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 2017年 科医院感染病例登记表 . 住院号 姓 名 入院诊断 感染 日期 感染诊断 感染 部位 病原体 是否 报告
40、 本月出院人数： 感染率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％ 医院感染病例讨论记录 时 间： 地 点： 主 持 人：
41、 记 录 者： 参加人员： 感染病例简介：.
42、
43、
44、
45、 2017年 科多重耐药监测病例登记表 . 住院号 姓 名 感染 诊断 多重耐药 菌名称 控制措施落实情况 感染部位 病原体 是否 报告
46、 本月出院人数： 感染率： ％ 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 2017年 科抗生素使用登记表 月份 病人住院总床日 抗生素使用 抗生素使用率 1月 2月 3月
47、 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 2017年 科医院感染信息年汇总表 月 份 感染率 细菌培养率 无菌手术 感染率 细菌培 养率 抗生素使用率 细菌培 养率 1 2 3 季度小结 4 5 6 季度小结 半
48、年小结 7 8 9 季度小结 10 11 12 季度小结 全年合计 2017 科职业暴露登记表 日期 姓 名 部 位 是否 报告 锐器刺伤 处理 是 否
49、 合计: 例。 2017年环境卫生学监测结果汇总分析 项 目 月 份 空 气 物 表 手 器 械 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格
50、 2017年 科紫外灯管监测记录 日期 监测结果 监测人
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