普外科科室标准规章核心制度.doc

目录一、医疗质量管理制度3二、处方制度3三、差错、事故登记汇报处理制度5四、出、入院制度6五、转院、转科制度7六、院内感染管理制度8七、手术制度9八、手术前讨论制度11九、闭合性腹部外伤患者等应急预案12十、创伤性休克等应急抢救预案12十一、住院病人突发呼吸心跳骤停应急预案14一、医疗质量管理制度一、科室必需把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。二、科室要建立健全质量确保体系，配置专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三、质量管理组织要依据上级相关要求和本身医疗工作实际，建立切实可行质量管理方案。四、质量管理方案关键内容包含：制订质量管理目标、指标、计划、方法，进行效果评价及信息反馈等。 五、科室要加强对本科人员质量管理教育，组织其参与管理活动。 六、质量管理工作应有文字统计，并由质量管理组织形成汇报，定时逐层上报。 七、质量检验结果和评优、奖惩及职称评聘相结合。二、处方制度 一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长同意，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。 新毕业及进修医师（土）通常工作三个月以上，依据实际情况，亦可照此办理。 二、药剂人员不得私自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合要求处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 三、相关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家相关管理麻醉药品要求实施。含有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上医师，经院长同意，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。 四、处方项目必需填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价全部要署名或盖章，对项目不全，字迹潦草，署名不清者，药剂人员有权拒绝发药。 五、通常处方药品以三日用量为限，对一些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。 七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格实施，不准超越权限范围使用，对无处方权处方或不合格处方应拒发药并予登记、处罚。 八、药房每个月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应立即汇报，医务科立即处理。 九、处方通常见钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，通常见汉字或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。 十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发药品标准为准。如因医疗需要必需超出剂量时，医师必需在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未要求药品名称，可用通用名。 十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必需注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。 十二、通常处方保留十二个月，毒、麻药品处方保留三年，麻醉处方保留五年，到期请示院长同意销毁。 十三、医师处方要自己署名，不准代签，更不准在空白处方上预先署名交给无处方权者使用，一经发觉即予严厉处理。 十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反要求，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应汇报医务科检验处理。 十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外处方，特殊情况报请业务院长同意后，方有处方权。 三、差错、事故登记汇报处理制度 一、医务科、护理部及医疗、医技科室全部应建立医疗差错、事故登记、讨论汇报制度。由科主任护士长或指派专员登记发生差错、事故经过、原因及后果，务必做到立即、正确并立即组织讨论总结。 二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故事件，当事人应立即向本科室责任人汇报。科室责任人立即向医务科或护理部汇报。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并汇报医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错记录表或医疗事故记录表。 三、差错、事故发生后，如不立即（立即）汇报，或有意隐瞒，事后发觉，要依据情节轻重给予严厉处理。 四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它相关部门，要认真调查事发具体经过，并必需于当班或当初完成调查经过（含讨论），立即做出正确科学结论。由医院依据相关要求进行处理，并上报上级卫生行政部门。 五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专员保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重给予严厉处理。 六、为查明事故和医疗纠纷原因，必需时由医务科、护理部向死者家眷立即提出尸检要求，要有书面要求及家眷书面回复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因判定，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果可靠性和正确性，夏秋季不得超出二十四小时，冬春季不得超出48小时。 七、情况检验清楚后，由院、科向家眷、单位做具体说明。任何人不得随意向其家眷及单位解释。必需严格遵守保护性医疗方法。 八、各科室要严格实施各项规章制度，主动采取方法，有效地预防和避免重大差错事故发生。四、出、入院制度 一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师和住院处病房联络，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。 二、病人住院应登记联络人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房相关制度。 三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。 四、住院处建立病房住院一览表，负责办理相关住院手续。 五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并具体交待相关事宜。 六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证实和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院物品。 七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，通知病人家眷预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知相关部门接回或由医院送回。五、转院、转科制度 一、限于本院技术设备条件，对不能诊治患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长同意（本院职员需保健科同意），提前和转入医院联络，取得同意后方可转院。 二、住院病员和门诊病员需转外省诊疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省诊疗。 三、病员转院、转科，不管什么病例，如估量途中可能加重病情或死亡者，应留院处理， 待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部要求应由接诊医院写诊疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院病员只要病历简明。 四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科统计，通知住院处登记，按联络时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待相关情况。转入科写转入统计，并立即进行检验诊疗。六、院内感染管理制度一、为认真落实实施中国传染病防治法，中国传染病防治法实施细则及消毒管理措施相关要求，医院成立院内感染控制委员会，全方面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医务科定时或不定时深入各科病房及关键科室工作，做空气、物体表面、工作人员手微生物学监测，督促检验预防院内感染工作。四、定时或不定时进行院内感染漏报率调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并立即向相关科室和人员反馈信息，采取有效方法，降低多种感染危险原因，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。六、常常和检验科细菌室保持联络，了解微生物学检验结果及抗生素耐药等情况，为采取方法提供科学依据。七、加强院内感染管理宣传教育，宣传院内感染监测工作意义和监测知识，提升医护人员监控水平。八、确定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识培训和继续教育，做好相关消毒、隔离专业知识技术指导工作。关键检验和诊疗，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理外，要立即向主治医师、科主任汇报。七、手术制度一、凡需施行手术病员，术前必需做好必需常规检验，明确诊疗(难以在术前明确诊疗者，应有明确手术目标和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包含：深入明确诊疗；了解病人及家眷心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生问题及对策；确定术者和助手。二、手术及麻醉医师，术前应具体检验病人，熟悉病人各项检验结果，充足掌握病情。三、施行手术前必需取得家眷或单位责任人签字同意(急症手术来不及征求家眷和单位同意时，可由主治医师签字)，经科主任或分管院长同意实施。四、各项术前准备工作，必需立即完成，如有休克、贫血等不利于手术征象，均应立即正确处理纠正。五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包含备皮等)。术者应具体检验手术前护理工作实施情况，并用紫药水作好手术切口标识，必需时可帮助手术室准备特殊器械。六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检验查对麻醉中所用一切物品，并做好抢救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人清醒情况和给必需处理。七、各级医师参与手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(一般常规中小手术)术者、二类手术(中度难度较大手术)第一助手；高年资住院医师可担任二类手术术者，一部分三类手术(难度比较大手术)第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展手术及科研项目)术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展手术。八、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长汇报，方便立即组织抢救处理。十五、病区护士应依据手术性质，作好手术病员回病房前一切准备工作，如病床、多种诊疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。八、手术前讨论制度一、凡难度较大及大手术和新开展手术，全部需认真讨论和周密准备，必需时邀请麻醉科及相关人员参与。二、讨论时由经治医师汇报病案(包含一切检验资料)提出诊疗和判别诊疗、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，估计术中可能出现意外及其并发症，和对应预防方法。四、讨论时应充足发表意见，全方面分析，任何意见均应有充足理论依据，最终尽可能达成意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应立即记入病案。九、闭合性腹部外伤患者等应急预案【 风险预案 】1.立即通知医生同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量，尽可能使用套管针或9号头皮针，必需时建立两条静脉通路。2.遵医嘱静脉给多种止血剂，全血或706代血浆等。3.严密观察生命体征改变，用心电监护仪监测血压、心率、血氧饱和度，依据生命体征情况，遵医嘱应用升压药品，必需时微量注入。4.帮助医生做腹腔穿刺，以明确诊疗。5.遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者禁饮食。6.患者应绝对卧床休息，取平卧位，以确保脑部供血，保持室内平静，清洁，空气新鲜，注意为患者保暖。7.遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药品，待手术。8.做好患者心理护理，陪同病情危重患者，使其有安全感，听取并解答患者或家眷疑问，以减轻她们恐惧和焦虑心情。【 程序 】立即通知医生 开放静脉通路 配合抢救 监测生命体征 腹穿 胃肠减压 绝对卧床休息 做好术前准备 做好心理护理 十、创伤性休克等应急抢救预案【 应急预案 】1.立即通知医生同时，快速建立患者建立静脉通路，氧气吸入，补充血容量，因为失血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时应选择较粗大且直血管，可用大号套管针，必需时采取双通路同时输入液体及其它血制品，但要预防发生肺水肿。2.遵医嘱给止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率120/min、血压80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应快速补充血容量，应立即查找原因是否有合并内脏破裂，立即请相关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。3.准备好多种抢救物品及药品。4.抢救创伤性休克期间每1530min测生命体征一次，病情稳定后改为12h一次，同时应用心电监护，病情许可时，去手术室处理（必需时）。5.亲密观察患者神志面色，口唇，指甲颜色，亲密观察病情动态改变。6.注意为患者保暖，合适增加盖被，但应避免用热水袋或热水瓶，预防烫伤。7.立即留取多种标本，并送检。8.抚慰患者和家眷给患者提供心理服务。9.按医疗事故处理条例要求，在抢救结束后6h内，据实、正确统计抢救过程。【 程序 】立即抢救 通知医生 继续抢救 观察生命体征 通知家眷 统计抢救过程十一、住院病人突发呼吸心跳骤停应急预案【 应急预案 】1.急诊患者要检验或住院时，医护人员要具体向护送人员和家眷交代病情，和路途中有可能出现情况，电话通知所去科室，交代患者病情，嘱其做好各方面准备。2.护送人员在途中，应亲密观察患者病情改变，能够对出现情况做出判定并采取应急方法。3.患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，通畅气道，做人工呼吸及心脏按压，同时依据发生地点来进行不一样后续抢救方法。4.如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员携带必需抢救物品去接应抢救者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。5.如发生在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参与抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。【 程序 】就地抢救 呼叫救护人员 转至急诊室或病房 继续抢救