急腹症的分诊护理.ppt

急腹症的分急腹症的分诊护理理 概概 述述急腹症急腹症是急性腹痛疾病的总称。是急性腹痛疾病的总称。需要早期诊断和紧急处理。需要早期诊断和紧急处理。是急诊科常见急症之一。是急诊科常见急症之一。定定定定 义义义义 特特 点点发病急、进展快、病情重、变化多，死亡率较发病急、进展快、病情重、变化多，死亡率较高。高。临床：外科急腹症和内科急腹症。临床：外科急腹症和内科急腹症。广义：包括内、外、妇、儿科的许多疾病。广义：包括内、外、妇、儿科的许多疾病。分分分分 型型型型2 概概 述述 内脏痛内脏痛内脏痛内脏痛疼痛特点：疼痛特点：空腔脏器：对切割、触摸、烧灼的痛觉定位较差，但对牵拉、痉挛性收缩如空腔脏器：对切割、触摸、烧灼的痛觉定位较差，但对牵拉、痉挛性收缩如肠梗阻、急性胃扩张、输尿管结石等痛觉则非常敏感。肠梗阻、急性胃扩张、输尿管结石等痛觉则非常敏感。实质性脏器：如肝、脾破裂出血表现为剧烈疼痛。实质性脏器：如肝、脾破裂出血表现为剧烈疼痛。3 概概 述述 特点：特点：定位准确，对刺、割、酸、碱、温度等定位准确，对刺、割、酸、碱、温度等 刺激均敏感。刺激均敏感。与体位改变有关。与体位改变有关。躯体痛躯体痛4 概概 述述胆道病变胆道病变 右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎 左腰部放射左腰部放射输尿管结石输尿管结石 下腹部及会阴放射下腹部及会阴放射放射痛放射痛 5 概概 述述 临床表现临床表现 （外科急腹症）特点：特点：常先腹痛、后发热常先腹痛、后发热常与饮食有关、常与饮食有关、伴有消化道症状伴有消化道症状胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 胆道系统结石或感染胆道系统结石或感染 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠梗阻和肠扭转肠梗阻和肠扭转 急性阑尾炎急性阑尾炎 内脏破裂出血内脏破裂出血 肾或输尿管结石肾或输尿管结石 6 概概 述述特点：突发性下腹部撕裂样疼痛突发性下腹部撕裂样疼痛常向会阴部放射常向会阴部放射出血量大者可出现休克症状出血量大者可出现休克症状常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感亦可伴有阴道不规则出血亦可伴有阴道不规则出血异位妊娠异位妊娠 巧克力囊肿破裂巧克力囊肿破裂 急性盆腔炎急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 临床表现临床表现（妇产科急腹症）妇产科急腹症）7 概概 述述 临床表现临床表现 （内科急腹症）（内科急腹症）急性胃肠炎、大叶性肺炎急性胃肠炎、大叶性肺炎 腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 、心肌梗死、心肌梗死特点：特点：先发热后腹痛先发热后腹痛 腹痛部位不固定腹痛部位不固定8 急腹症的分诊急腹症的分诊指对来院就诊的患者进行快速、指对来院就诊的患者进行快速、重点地收集资料，并将资料进行重点地收集资料，并将资料进行分析、判断、分类、分科，分析、判断、分类、分科，同时按轻、重、缓、急安排就诊同时按轻、重、缓、急安排就诊并登记入册。并登记入册。时间一般在时间一般在2 25 5分钟完成。分钟完成。急诊分诊急诊分诊9 急腹症的分诊急腹症的分诊 是一个紧张而迅速的过程，要求护士在极短时间内作快速、是一个紧张而迅速的过程，要求护士在极短时间内作快速、准确的初步诊断，以取得抢救和治疗时机。准确的初步诊断，以取得抢救和治疗时机。急腹症的预诊与分诊急腹症的预诊与分诊 急诊患者在分诊处停留时间短，护士只能根据患者特点急诊患者在分诊处停留时间短，护士只能根据患者特点如病情、症状、体征、年龄、性别及月经史等重点仔细询问，如病情、症状、体征、年龄、性别及月经史等重点仔细询问，判断是内、外、妇科疾病而做出分诊。判断是内、外、妇科疾病而做出分诊。10 急腹症的分诊急腹症的分诊 尽早对疾病进行危险评估，分诊思路应从高危到低危。尽早对疾病进行危险评估，分诊思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，思路广、避免先入为主掌握全面资料，作好沟通解释工作作好沟通解释工作要求要求接诊分诊及观察的应急能力接诊分诊及观察的应急能力11分诊方法分诊方法分诊方法分诊方法一一 看看 急腹症的分诊急腹症的分诊12 急腹症的分诊急腹症的分诊 一一 看看 用眼睛直接细致而全面地观察：用眼睛直接细致而全面地观察：从患者的入院方式、神态、表情、面色、行为从患者的入院方式、神态、表情、面色、行为和生理活动以判断疾病的严重程度。和生理活动以判断疾病的严重程度。13 急腹症的分诊急腹症的分诊患者有腹肌紧张患者有腹肌紧张辗转不安辗转不安患者出现烦躁、患者出现烦躁、面色苍白、出汗面色苍白、出汗皮肤湿冷、脉搏细弱皮肤湿冷、脉搏细弱提示有休克的可能提示有休克的可能提示疼痛严重提示疼痛严重 急性心梗急性心梗端坐位端坐位消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 尿结石尿结石屈膝侧卧位屈膝侧卧位14 急腹症的分诊急腹症的分诊 Who What How 二二 问问15 急腹症的分诊急腹症的分诊 Who Who 对象患者、知情者16 急腹症的分诊急腹症的分诊 What What 病史：患者病史：患者就诊的原因、就诊的原因、疾病的发生、疾病的发生、发展及演变过程。发展及演变过程。17 急腹症的分诊急腹症的分诊具体内容具体内容 时间：每次疼痛持续的时间、间歇时间。时间：每次疼痛持续的时间、间歇时间。部位：最先疼痛及腹痛最严重的部位，是否固定。部位：最先疼痛及腹痛最严重的部位，是否固定。程度：有无改变。程度：有无改变。性质：是钝痛、绞痛、阵发性痛、还是隐痛等。性质：是钝痛、绞痛、阵发性痛、还是隐痛等。其它：疼痛有无规律，疼痛点有无转移、放射，其它：疼痛有无规律，疼痛点有无转移、放射，有无伴随症状有无伴随症状(如恶心、呕吐、腹泻、排便、发热如恶心、呕吐、腹泻、排便、发热)等。等。女性患者应询问月经史，为宫外孕或黄体破裂提供诊断依据；女性患者应询问月经史，为宫外孕或黄体破裂提供诊断依据；老年患者应排除心肺疾病。老年患者应排除心肺疾病。18 How要求：要求：简要、迅速、简要、迅速、重点、详细重点、详细急腹症的分诊急腹症的分诊191 1、热情接待，态度和蔼。热情接待，态度和蔼。2 2、以关切的语气询问病情，仔细询问病史。、以关切的语气询问病情，仔细询问病史。3 3、适当安慰，使急腹症患者及知情者能准确全面叙述病情。、适当安慰，使急腹症患者及知情者能准确全面叙述病情。4 4、询问既往史与本次急腹症的关系，如手术史、溃疡病史、询问既往史与本次急腹症的关系，如手术史、溃疡病史、类似发作史及以往的治疗方法等。类似发作史及以往的治疗方法等。急腹症的分诊急腹症的分诊20 急腹症的分诊急腹症的分诊病病 人：人：大夫，我肚子疼。大夫，我肚子疼。护士甲：护士甲：疼了多长时间了？疼了多长时间了？护士已：护士已：肚子疼从什么时候开始的？肚子疼从什么时候开始的？请问：当我们在分诊台接诊一位腹痛的病人时，请问：当我们在分诊台接诊一位腹痛的病人时，以上两种关于时间的问法，你认为哪种更以上两种关于时间的问法，你认为哪种更合适呢？合适呢？时间问法举例时间问法举例问诊技巧一问诊技巧一21 急腹症的分诊急腹症的分诊腹痛腹痛部位的问诊部位的问诊最痛的最痛的部位部位转移到转移到的部位的部位牵涉的牵涉的部位部位腹痛初始腹痛初始的部位的部位问诊技巧二问诊技巧二22 急腹症的分诊急腹症的分诊常见疼痛部位举例：常见疼痛部位举例：常见疼痛部位举例：常见疼痛部位举例：常见疼痛部位举例：常见疼痛部位举例：23 急腹症的分诊急腹症的分诊腹痛部位腹痛部位问诊六句话问诊六句话（1 1）开始哪痛？）开始哪痛？（2 2）后来呢？）后来呢？（3 3）现在哪痛）现在哪痛（4 4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？（5 5）哪最痛？）哪最痛？（6 6）除了肚子外，别的地方疼吗？）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？譬如肩、背、腰、腿？24 急腹症的分诊急腹症的分诊 问诊技巧三问诊技巧三按疼痛性质分按疼痛性质分炎性痛炎性痛化学性痛化学性痛痉挛痛痉挛痛腹痛性质的问诊腹痛性质的问诊25 急腹症的分诊急腹症的分诊伴随症状的问诊问诊技巧四问诊技巧四包括：包括：发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。26 急腹症的分诊急腹症的分诊一般来说一般来说 内科急腹症内科急腹症 先发热后腹痛先发热后腹痛 外科急腹症外科急腹症 腹痛先于发热腹痛先于发热27 急腹症的分诊急腹症的分诊1 1、除了肚子疼，还有别的不舒服吗？除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？22、开始肚子疼的时候，你在干什么？开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？33、原来闹过这个病吗？原来闹过这个病吗？44、平常有什么病吗？平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。腹痛伴随症状的问法腹痛伴随症状的问法28 急腹症的分诊急腹症的分诊（1 1）肚子疼从什么时候开始的？）肚子疼从什么时候开始的？（2 2）在那以前疼不疼？）在那以前疼不疼？（3 3）确实不疼吗？）确实不疼吗？（4 4）开始哪痛？）开始哪痛？（5 5）后来呢？）后来呢？（6 6）现在哪痛）现在哪痛（7 7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？（8 8）你觉得哪最痛？）你觉得哪最痛？（9 9）除了肚子外，别的地方疼吗？）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？譬如肩、背、腰、腿？急腹症问诊流程：急腹症问诊流程：29 急腹症的分诊急腹症的分诊（1010）刚开始时疼的厉害吗？刚开始时疼的厉害吗？（1111）后来是轻了还是重了？）后来是轻了还是重了？（1212）是一直疼，还是一阵一阵的？）是一直疼，还是一阵一阵的？（1313）有不疼的时候吗？）有不疼的时候吗？（1414）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间 间隔。）譬如间隔。）譬如“两阵疼痛两阵疼痛之间间隔多长时间？之间间隔多长时间？”（1515）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。？月经呢？。（1616）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来 的，知道吗？肚子疼的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？之前感冒过吗？（1717）原来闹过这个病吗？）原来闹过这个病吗？（1818）平常有什么病吗？）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。急腹症问诊流程：急腹症问诊流程：30 急腹症的分诊急腹症的分诊 三查三查31 急腹症的分诊急腹症的分诊1.首先准确快速地监测患者的生命体征首先准确快速地监测患者的生命体征T、P、R、BP ，以判断疾病的严重程度；以判断疾病的严重程度；2.然后重点进行腹部的查体，检查有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定以及疼然后重点进行腹部的查体，检查有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定以及疼痛最严重的部位。痛最严重的部位。查什么查什么 32 急腹症的分诊急腹症的分诊三大常规的检查对某些疾病的诊断具有十分重要的意义。三大常规的检查对某些疾病的诊断具有十分重要的意义。其它其它BRBR：可出现可出现WBCWBC、中性粒细胞升高、中性粒细胞升高，急性胰腺炎发作时可出现血、尿淀粉酶急性胰腺炎发作时可出现血、尿淀粉酶URUR：尿路结石可出现镜下血尿或肉眼血尿。尿路结石可出现镜下血尿或肉眼血尿。SRSR：消化性溃疡伴出血，大便隐血阳性或血便。消化性溃疡伴出血，大便隐血阳性或血便。急性胃肠炎时可见黏液或脓血便等急性胃肠炎时可见黏液或脓血便等 33心绞痛心绞痛临床几种常见急腹症的特点临床几种常见急腹症的特点34外科急腹症的特点：1、腹痛最早出现且是最主要症状2、腹痛较重，且疼痛部位明确，有固定压痛点。3、起病较急，腹痛多先于发热或呕吐、4、常伴腹膜刺激征，腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，患者多“拒按”腹痛区。5、腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。6、发病突然，经内科处理不见好转。35内科急腹症的特点：1、腹痛非最早出现且非主要症状。2、腹痛程度较轻，定位不明，往往时轻时重，忽左忽右3、一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。4、腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，无腹膜炎体征，多有轻微腹肌紧张，肠鸣音正常或活跃。5、腹式呼吸不受限制，未消失。6、可有其他部位的阳性体征，如大叶性肺炎和胸膜炎时，肺部有啰音和胸膜摩擦音。7、若为女性，可有月经紊乱及阴道出血史，腹痛长起于中、下腹部，可会向阴部放射。36 急救处理措施急救处理措施 外科急腹症外科急腹症诊断明确诊断明确：手术治疗。：手术治疗。诊断不明确诊断不明确：严密观察全身情况、腹痛、消化道症状、腹：严密观察全身情况、腹痛、消化道症状、腹部体征、重要脏器功能的变化、选择适当的辅助检查，慎部体征、重要脏器功能的变化、选择适当的辅助检查，慎用止痛药，加强支持治疗，为手术创造良好的条件。用止痛药，加强支持治疗，为手术创造良好的条件。急救措施一急救措施一37 急救护理措施急救护理措施内科急腹症内科急腹症诊断明确诊断明确：止痛、缓解痛苦利于病情恢复。：止痛、缓解痛苦利于病情恢复。诊断不明确诊断不明确：严密观察病情、力争早诊断早治疗的同时给：严密观察病情、力争早诊断早治疗的同时给予支持疗法，观察期间严禁使用镇痛药，以免掩盖病情、予支持疗法，观察期间严禁使用镇痛药，以免掩盖病情、延误诊断。延误诊断。急救措施二急救措施二38 急救护理措施急救护理措施 （1 1）定时观察生命体征）定时观察生命体征（2 2）定时观察腹部症状和体征）定时观察腹部症状和体征（3 3）注意观察有无伴随症状）注意观察有无伴随症状（4 4）动态观察实验室检查结果）动态观察实验室检查结果（5 5）注意详细记录液体出入量）注意详细记录液体出入量（6 6）观察有无腹腔脓肿形成）观察有无腹腔脓肿形成1.1.严密观察病情严密观察病情39 急救护理措施急救护理措施2 2.体位体位一般情况良好者一般情况良好者或病情允许时，或病情允许时，宜取半卧位宜取半卧位,有大出血休克体征者有大出血休克体征者给予休克体位。给予休克体位。3.3.饮食饮食做好相应的饮食护理。做好相应的饮食护理。一般患者人院后都暂一般患者人院后都暂禁饮食；禁饮食；对诊断不明或病情较重者对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。必须严格禁饮食。40 急救护理措施急救护理措施 4.4.胃肠减压胃肠减压41 急救护理措施急救护理措施5.5.四禁四禁四抗四抗禁用吗啡类止痛剂禁用吗啡类止痛剂禁饮食禁饮食禁服泻药禁服泻药禁止灌肠禁止灌肠抗休克抗休克抗体液平衡失调抗体液平衡失调抗感染抗感染抗腹胀抗腹胀四禁四禁四抗四抗42 急救护理措施急救护理措施6.6.输液或输血输液或输血立即建立静脉立即建立静脉输液通道，必要输液通道，必要时输血或血浆等。时输血或血浆等。以防治休克，以防治休克，纠正水、电解质、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。纠正营养失调。7.7.抗感染抗感染遵医嘱给予抗生遵医嘱给予抗生素及甲硝唑。素及甲硝唑。注意给药浓度、注意给药浓度、时间、途径及时间、途径及配伍禁忌等。配伍禁忌等。43 急救护理措施急救护理措施 在病情观察期间应慎用止痛剂在病情观察期间应慎用止痛剂对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉剂和镇痛剂；可给予解痉剂和镇痛剂；凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症患者应凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，以减轻其痛苦。以减轻其痛苦。8.8.疼痛护理疼痛护理44 急救护理措施急救护理措施9.9.心理护理心理护理应安慰、关心患者。应安慰、关心患者。适当地向家属、患者说明病情变化有关治疗方法适当地向家属、患者说明病情变化有关治疗方法以及护理措施的意义，以便于配合医护工作。以及护理措施的意义，以便于配合医护工作。45 急救护理措施急救护理措施10.10.书写记录书写记录常规记录常规记录观察所见、观察所见、各项检查结果各项检查结果相应的处理相应的处理时间和内容时间和内容护理记录既是诊断治疗的重要资料，护理记录既是诊断治疗的重要资料，又是法律的重要依据，不可忽视又是法律的重要依据，不可忽视46