急腹症的分诊.pptx

急腹症分诊急腹症分诊急腹症的分诊急腹症的分诊第第1页页定定 义义急腹症的分诊急腹症的分诊第第2页页腹痛神经传导腹痛神经传导交感神经交感神经 脊神经脊神经脊髓对侧白质脊髓对侧白质交换神经元交换神经元脊髓丘脑束脊髓丘脑束丘脑丘脑脊髓背根灰质脊髓背根灰质（在同在同一区域交换神经元一区域交换神经元）交换神经元交换神经元内脏感觉冲动内脏感觉冲动壁层腹膜及壁层腹膜及腹壁感觉腹壁感觉冲动冲动大脑皮质对应感觉区大脑皮质对应感觉区发病机制发病机制急腹症的分诊急腹症的分诊第第3页页腹部疼痛感觉有三种腹部疼痛感觉有三种v三者之间有一定关联三者之间有一定关联v同一急腹症在病程演变过程中可包括到同一急腹症在病程演变过程中可包括到不一样疼痛机制不一样疼痛机制内脏痛内脏痛躯体痛躯体痛牵涉痛牵涉痛发病机制发病机制急腹症的分诊急腹症的分诊第第4页页内脏痛内脏痛腹腔内脏受病理性刺激产生冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛内脏痛内脏痛内脏传入纤维（交感神经）为很细无髓神经C纤维，传导速度慢急腹症的分诊急腹症的分诊第第5页页内脏痛内脏痛v多由脏器牵拉、痉挛膨胀所引发，钝痛，但对多由脏器牵拉、痉挛膨胀所引发，钝痛，但对张力改变，如过分牵拉、突然膨胀、猛烈收张力改变，如过分牵拉、突然膨胀、猛烈收缩，尤其是缺血，十分敏感，引发猛烈疼痛，缩，尤其是缺血，十分敏感，引发猛烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很猛烈。疼痛都很猛烈。v定位不准确。定位不准确。v常伴自主神经功效紊乱如恶心、呕吐、面色苍常伴自主神经功效紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。白。急腹症的分诊急腹症的分诊第第6页页躯体痛躯体痛痛觉敏锐，定位准确，程度猛痛觉敏锐，定位准确，程度猛烈而连续烈而连续躯体传入神经纤维（脊神经）躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快较粗，传入速度快躯体痛是因为壁层腹膜受到刺躯体痛是因为壁层腹膜受到刺激产生痛感激产生痛感急腹症的分诊急腹症的分诊第第7页页牵涉痛牵涉痛又称放射痛或又称放射痛或感应痛，感应痛，多多为锐痛，程度为锐痛，程度较猛烈，位置较猛烈，位置明确明确牵涉痛牵涉痛是因为有些内脏是因为有些内脏传入纤维和躯体传入纤维和躯体传入纤维共同使传入纤维共同使用同一神经元，用同一神经元，使两个似乎不相使两个似乎不相干部位同时感觉干部位同时感觉有疼痛有疼痛急腹症的分诊急腹症的分诊第第8页页放射部位放射部位放射至腹外放射至腹外放射至腹部放射至腹部急腹症的分诊急腹症的分诊第第9页页病病 因因v炎症性：包含细菌性炎症和化学性炎症炎症性：包含细菌性炎症和化学性炎症v穿孔性：穿孔性：v梗阻性：梗阻性：v绞窄性：绞窄性：v内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史v缺血性：缺血性：急腹症的分诊急腹症的分诊第第10页页分分 类类按病变部位不一样分为：按病变部位不一样分为：v真性腹痛真性腹痛（腹部本身脏器病变引发）（腹部本身脏器病变引发）v非真性腹痛非真性腹痛（腹部以外脏器病变引发）（腹部以外脏器病变引发）1 1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗2 2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒3 3、砷、铅中毒、砷、铅中毒4 4、造血系统：过敏性紫癜、造血系统：过敏性紫癜5 5、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛急腹症的分诊急腹症的分诊第第11页页分诊流程分诊流程v望（快速目测）：年纪、性别、神情、面色、望（快速目测）：年纪、性别、神情、面色、体位、腹痛反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗体位、腹痛反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转转)以及有没有早期休克征象。以及有没有早期休克征象。v闻（倾听主诉）：闻（倾听主诉）：v问（引导问诊）：问（引导问诊）：PQRST PQRST、既往史、伴随症状、既往史、伴随症状v切（护理体检）：生命体征、腹部体检切（护理体检）：生命体征、腹部体检v辅助检验：辅助检验：急腹症的分诊急腹症的分诊第第12页页病情评定病情评定症状症状v诱因：常与饮食相关诱因：常与饮食相关v部位：最先发生部位可能是病变原发部位部位：最先发生部位可能是病变原发部位v性质：性质：v程度：与刺激物强度、病理性质及病人对疼痛敏程度：与刺激物强度、病理性质及病人对疼痛敏 感性相关感性相关v发生缓急：发生缓急：v消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况v其它伴随症状：发烧、贫血、黄疸、血尿等其它伴随症状：发烧、贫血、黄疸、血尿等v月经史：月经史：v既往史：既往史：v诊治经过：诊治经过：急腹症的分诊急腹症的分诊第第13页页腹痛部位腹痛部位急腹症的分诊急腹症的分诊第第14页页腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位外科病变外科病变非外科病变非外科病变右上腹右上腹十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆管炎急性胆管炎胆道蛔虫症胆道蛔虫症肝脓肿肝脓肿右膈下脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎高位阑尾炎包囊虫病包囊虫病右下肺炎右下肺炎右胸膜炎右胸膜炎右肾结石右肾结石右肾盂肾炎右肾盂肾炎急性肝炎急性肝炎急腹症的分诊急腹症的分诊第第15页页腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位外科病变外科病变非外科病变非外科病变左上腹左上腹急性胰腺炎急性胰腺炎胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔左膈下脓肿左膈下脓肿脾周围炎脾周围炎脾梗塞脾梗塞自发性脾破裂自发性脾破裂脾动脉瘤破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左下肺炎左胸膜炎左胸膜炎左肾结石左肾结石左肾盂肾炎左肾盂肾炎心绞痛心绞痛急腹症的分诊急腹症的分诊第第16页页腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位外科病变外科病变非外科病变非外科病变腹中部腹中部溃疡病穿孔溃疡病穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎肠梗阻肠梗阻肠套叠肠套叠肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞急性阑尾炎急性阑尾炎心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞过敏性紫癜过敏性紫癜急性胃炎或单纯急性胃炎或单纯性肠绞痛性肠绞痛糖尿病、酸中毒糖尿病、酸中毒尿毒症尿毒症肠蛔虫症肠蛔虫症回肠憩室炎回肠憩室炎 急腹症的分诊急腹症的分诊第第17页页腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位外科病变外科病变非外科病变非外科病变右下腹右下腹急性阑尾炎急性阑尾炎肠梗阻肠梗阻不足肠炎不足肠炎肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔小肠穿孔肠肿瘤肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿右腹股沟疝嵌顿肠结核肠结核右输尿管结石右输尿管结石宫外孕破裂宫外孕破裂急性盆腔炎急性盆腔炎(输卵输卵管炎管炎)卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转右卵巢囊肿扭转急腹症的分诊急腹症的分诊第第18页页腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位外科病变外科病变非外科病变非外科病变左下腹左下腹乙状结肠扭转乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）结肠周围炎（左）左输尿管结石左输尿管结石宫外孕破裂宫外孕破裂急性盆腔炎急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转左卵巢囊肿扭转下腹部下腹部阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔急性盆腔炎急性盆腔炎盆腔脓肿盆腔脓肿结肠痉挛结肠痉挛急腹症的分诊急腹症的分诊第第19页页腹痛性质腹痛性质v连续性猛烈钝痛连续性猛烈钝痛 壁层腹膜炎症刺激或出血性病壁层腹膜炎症刺激或出血性病 变，常采取侧卧屈膝体位变，常采取侧卧屈膝体位v连续性胀痛连续性胀痛 脏层腹膜受扩张牵拉所致，按脏层腹膜受扩张牵拉所致，按 压腹部疼痛加重压腹部疼痛加重v阵发性绞痛阵发性绞痛 空腔脏器平滑肌发生痉挛空腔脏器平滑肌发生痉挛v连续性疼痛阵发性加剧连续性疼痛阵发性加剧 梗阻和炎症并存梗阻和炎症并存急腹症的分诊急腹症的分诊第第20页页病情评定病情评定体征体征v全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤v腹部检验：腹部检验：上至乳头连线，下至两侧腹股沟上至乳头连线，下至两侧腹股沟 望、听、触、叩望、听、触、叩v直肠指检、妇科检验直肠指检、妇科检验v心肺检验也不应忽略心肺检验也不应忽略急腹症的分诊急腹症的分诊第第21页页病情评定病情评定辅助检验辅助检验v试验室检验：试验室检验：腹腔穿刺液腹腔穿刺液vX X线检验：腹部立位平片、胸片线检验：腹部立位平片、胸片v超声检验超声检验v心电图检验心电图检验vCTCT检验检验v其它辅助检验：内镜检验和其它辅助检验：内镜检验和ERCP(ERCP(内镜逆行胰内镜逆行胰 胆管造影术胆管造影术)动脉造影动脉造影 腹腔镜检验腹腔镜检验急腹症的分诊急腹症的分诊第第22页页常见急腹症判别诊疗常见急腹症判别诊疗急腹症的分诊急腹症的分诊第第23页页考考 虑虑v首先考虑是否为危及生命腹痛？首先考虑是否为危及生命腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎腺炎v其次考虑常见、易诊疗腹痛？其次考虑常见、易诊疗腹痛？v再考虑少见腹痛再考虑少见腹痛v最终判断内科、外科还是妇科急腹症？最终判断内科、外科还是妇科急腹症？急腹症的分诊急腹症的分诊第第24页页实质脏器破裂出血实质脏器破裂出血v有腹部有腹部外伤史外伤史v突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为连续性痛左侧为主，痛可扩散至全腹，为连续性痛v并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。晕、出汗，脉细快，血压下降等。v体检：全腹压痛以肝、脾区显著，反跳痛，肌体检：全腹压痛以肝、脾区显著，反跳痛，肌担心，有担心，有移动性浊音移动性浊音v腹腔穿刺抽出不凝血腹腔穿刺抽出不凝血 B B超或超或CTCT检验检验急腹症的分诊急腹症的分诊第第25页页宫外孕破裂出血宫外孕破裂出血v有停经或阴道不规则流血史有停经或阴道不规则流血史v突然下腹部一侧连续性剧痛，逐步扩散至全下突然下腹部一侧连续性剧痛，逐步扩散至全下腹腹v伴内出血休克症状伴内出血休克症状v体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌担心及有体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌担心及有 移动性浊音移动性浊音v妇科检验：阴道内有血液，后穹窿饱满，普通妇科检验：阴道内有血液，后穹窿饱满，普通可触及猛烈压痛包块，尿妊娠试验（可触及猛烈压痛包块，尿妊娠试验（+），阴），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血道后穹窿穿刺可抽出不凝血急腹症的分诊急腹症的分诊第第26页页腹主动脉瘤破裂（腹主动脉瘤破裂（AAA)AAA)v常见于常见于6070岁老年病人岁老年病人v危险原因有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性危险原因有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性v临床表现可有三联征：腹部和或腰背部猛烈连临床表现可有三联征：腹部和或腰背部猛烈连续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压v腹部增强腹部增强CT或血管造影或血管造影急腹症的分诊急腹症的分诊第第27页页急性心肌梗塞急性心肌梗塞v有冠心病史有冠心病史v突然胸骨后及上腹部连续性剧痛，胸闷，痛常突然胸骨后及上腹部连续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂放射至左肩及左臂v部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等v体检：上腹可有轻度压痛及腹肌担心，但肠鸣体检：上腹可有轻度压痛及腹肌担心，但肠鸣音正常音正常v心电图检验、心肌酶谱心电图检验、心肌酶谱TnITnI急腹症的分诊急腹症的分诊第第28页页肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞或血栓形成v病人多有冠心病或风心病史病人多有冠心病或风心病史v突发性腹部猛烈疼痛，恶心呕吐频繁突发性腹部猛烈疼痛，恶心呕吐频繁v体检：体检：发病开始时腹痛程度与腹部体征不成百发病开始时腹痛程度与腹部体征不成百分比分比，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。伴随病变，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。伴随病变进展，腹胀逐步加剧，出现腹膜炎体征，肠进展，腹胀逐步加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，而且快速出现休克鸣音消失，可有血便，而且快速出现休克vCTACTA或选择性血管造影或选择性血管造影急腹症的分诊急腹症的分诊第第29页页主动脉夹层（主动脉夹层（ADAD）v患者多有高血压病史患者多有高血压病史v表现为胸部或腹部猛烈疼痛，撕裂样或刀割样，表现为胸部或腹部猛烈疼痛，撕裂样或刀割样，连续不缓解，连续不缓解，AD疼痛往往有迁徙特征，提醒疼痛往往有迁徙特征，提醒夹层进展路径夹层进展路径v体检：腹部无显著体征体检：腹部无显著体征v增强增强CT或血管造影或血管造影急腹症的分诊急腹症的分诊第第30页页胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔v溃疡病史溃疡病史v突发性上腹部猛烈疼痛，很快扩散至全腹突发性上腹部猛烈疼痛，很快扩散至全腹v可伴有消化道症状可伴有消化道症状v体检：显著腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突体检：显著腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重下为重vX X线检验：膈下有游离气体线检验：膈下有游离气体急腹症的分诊急腹症的分诊第第31页页急性胆管炎急性胆管炎v常有屡次发作史常有屡次发作史v右上腹或上腹剑突下绞痛右上腹或上腹剑突下绞痛v疼痛、寒战高热、黄疸显著，即疼痛、寒战高热、黄疸显著，即CharcotCharcot三联三联征征，严重时出现休克和精神症状，严重时出现休克和精神症状v体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌担心等腹膜体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌担心等腹膜刺激征，黄疸刺激征，黄疸vB B超或超或CTCT：可见胆管扩张及结石影：可见胆管扩张及结石影急腹症的分诊急腹症的分诊第第32页页急性胰腺炎急性胰腺炎v多在多在暴饮暴食暴饮暴食或或酗酒酗酒后发病后发病v中上腹连续性疼痛，向腰背部放射中上腹连续性疼痛，向腰背部放射v伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀显著，伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀显著，重症可早期出现休克症状重症可早期出现休克症状v体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌担心普通较体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌担心普通较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现轻，重症有弥漫性腹膜炎表现v血尿淀粉酶显著升高，血尿淀粉酶显著升高，B B超或超或CTCT可见胰腺肿胀、可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出密度不均，胰腺周围有渗出急腹症的分诊急腹症的分诊第第33页页急性肠梗阻急性肠梗阻v常有腹部手术史常有腹部手术史v阵发性胀痛或绞痛阵发性胀痛或绞痛v伴伴恶心呕吐、腹胀、停顿排便排气恶心呕吐、腹胀、停顿排便排气v体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。有气过水声或金属音。v腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面 注意判别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄注意判别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄 绞窄性肠梗阻表现为连续性猛烈腹痛，阵发性加重，表现为连续性猛烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发烧甚至休克等中毒性疼痛多固定于一处，并常伴有发烧甚至休克等中毒性症状。腹部常有不足压痛包块，呈不对称腹部隆起。症状。腹部常有不足压痛包块，呈不对称腹部隆起。急腹症的分诊急腹症的分诊第第34页页急性阑尾炎急性阑尾炎v腹痛初始在上腹或脐周部，腹痛初始在上腹或脐周部，转移性右下腹痛转移性右下腹痛经经典阑尾炎：典阑尾炎：转移性右下腹疼痛最少需转移性右下腹疼痛最少需2h2h，普，普通为通为6h6h左右，阑尾化脓普通为左右，阑尾化脓普通为12h12h，坏死穿孔，坏死穿孔为为24h24hv伴有消化道症状、低热伴有消化道症状、低热v体检：右下腹体检：右下腹McBurneyMcBurney点压痛点压痛，或出现腹膜刺，或出现腹膜刺激征激征vB B超检验：炎性肿大阑尾超检验：炎性肿大阑尾急腹症的分诊急腹症的分诊第第35页页急性胃炎、胃痉挛急性胃炎、胃痉挛v常有不洁饮食史常有不洁饮食史v中上腹阵发性绞痛中上腹阵发性绞痛v恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻v体检：上腹压痛，但无腹肌担心体检：上腹压痛，但无腹肌担心急腹症的分诊急腹症的分诊第第36页页急性胆囊炎急性胆囊炎v常发生在进食油腻饮食后常发生在进食油腻饮食后v右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射v伴有消化道症状，畏寒、发烧伴有消化道症状，畏寒、发烧v体检：右上腹压痛，腹肌担心体检：右上腹压痛，腹肌担心 MurphysMurphys征征阳性阳性vB B超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。急腹症的分诊急腹症的分诊第第37页页肾绞痛肾绞痛v多有泌尿系结石，类似发作史多有泌尿系结石，类似发作史v突发一侧腰腹部猛烈绞痛，向会阴和大腿内侧突发一侧腰腹部猛烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射放射v伴恶心、呕吐及尿频或血尿伴恶心、呕吐及尿频或血尿v体检：体检：症状重，体征轻。症状重，体征轻。腹部常无压痛及肌担腹部常无压痛及肌担心，患侧肾区有叩击痛心，患侧肾区有叩击痛v尿检有红细胞，尿检有红细胞，B B超示结石或肾积水超示结石或肾积水急腹症的分诊急腹症的分诊第第38页页过敏性紫癜过敏性紫癜v多有药品、饮食或寄生虫过敏史多有药品、饮食或寄生虫过敏史v腹中部或中上腹部阵发性绞痛腹中部或中上腹部阵发性绞痛v伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可相伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可相关节肿痛，关节肿痛，皮肤紫癜皮肤紫癜v体检：腹部可有不足或弥漫性压痛，但无肌担体检：腹部可有不足或弥漫性压痛，但无肌担心及反跳痛心及反跳痛急腹症的分诊急腹症的分诊第第39页页病例介绍病例介绍v患者，男性，患者，男性，4343岁，岁，4 4小时前突然发生上腹部小时前突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服胃病药品阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服胃病药品后症状无显著缓解来院。后症状无显著缓解来院。急腹症的分诊急腹症的分诊第第40页页分诊思绪分诊思绪望：年纪、性别、神情、面色、体位、腹痛反应（如烦望：年纪、性别、神情、面色、体位、腹痛反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有没有早期休克征象。以及有没有早期休克征象。闻：闻：问：问：P P：无显著诱因：无显著诱因Q Q：阵发性隐痛，有没有转移：阵发性隐痛，有没有转移R R：先是上腹部，而后转移到右下腹：先是上腹部，而后转移到右下腹S S：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解T T：4 4小时阵发性隐痛，小时阵发性隐痛，1 1小时前加剧小时前加剧切：望、听、触、叩切：望、听、触、叩 有没有腹膜炎体征，有没有腹膜炎体征，MurphysMurphys征、麦氏点征、麦氏点辅助检验：血常规辅助检验：血常规CRPCRP、肝肾功效电解质、血淀粉酶、肝肾功效电解质、血淀粉酶、腹部腹部B B超超急腹症的分诊急腹症的分诊第第41页页v4 4小时前进食后出现腹痛，约小时前进食后出现腹痛，约1 1小时前腹痛转移小时前腹痛转移至右下腹部，伴发烧、腹胀，排便有里急后至右下腹部，伴发烧、腹胀，排便有里急后重感。重感。v既往体健。既往体健。v查体：查体：T 39T 39。P 100P 100次分，次分，R 20R 20次分，次分，BP 110BP 11070mmHg70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及，下腹部有压痛、反跳痛及肌担心，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。肌担心，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。v辅助检验结果：血白细胞辅助检验结果：血白细胞16.010916.0109L L，中性，中性粒细胞粒细胞90%90%，电解质正常，腹部平片未见显著，电解质正常，腹部平片未见显著异常。异常。B B超示：阑尾周围渗出，肿大。超示：阑尾周围渗出，肿大。急腹症的分诊急腹症的分诊第第42页页v.判别诊疗判别诊疗（1 1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生腹痛，）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生腹痛，但为隐痛，而非剧痛。但为隐痛，而非剧痛。X X线透视未见膈下游离线透视未见膈下游离气体。气体。（2 2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。或尿中有红细胞。（3 3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发烧，但普通无转移性右下腹痛，无腹泻，发烧，但普通无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛。压痛，反跳痛。（4 4）肠梗阻：本例早期有阵发性腹痛，但患者）肠梗阻：本例早期有阵发性腹痛，但患者有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外急腹症的分诊急腹症的分诊第第43页页病例介绍病例介绍v女性，女性，3232岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐3 3小时。小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3 3小时来院。小时来院。v既往月经正常，既往月经正常，5 52828天，末次月经为天，末次月经为1010天前，天前，G2P1G2P1，8 8年前足月顺产，年前足月顺产，6 6年前人工流产一次。年前人工流产一次。5 5年来未进年来未进行过妇科检验，现工具避孕。行过妇科检验，现工具避孕。v查体：查体：T 37.2T 37.2，心率，心率100100次分，次分，BP 120BP 12080mmHg80mmHg。全腹软全腹软,右下腹压痛反跳痛显著。妇科检验：外阴（右下腹压痛反跳痛显著。妇科检验：外阴（-），阴道（），阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高囊性肿物，直径压痛。子宫右侧后方可触及张力较高囊性肿物，直径约约8cm8cm，活动受限。，活动受限。v试验室检验：试验室检验：WBC 9.1109WBC 9.1109L L，Hb 120gHb 120gL L，PLT PLT 210109210109L L。急腹症的分诊急腹症的分诊第第44页页v判别诊疗判别诊疗（1 1）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛显著，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血举痛显著，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血hCGhCG，B B型超声以深入除外。型超声以深入除外。（2 2）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌担心，但原有肿物扪不到或扪及缩小低张肿块，与肌担心，但原有肿物扪不到或扪及缩小低张肿块，与本患者不符，可结合本患者不符，可结合B B超深入除外。超深入除外。（3 3）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发烧）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发烧及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。可能性较小。（4 4）黄体破裂：普通在月经后半期发病，无停经史，）黄体破裂：普通在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。查体子宫正常大小，质地中等。无阴道流血。查体子宫正常大小，质地中等。HCGHCG阴阴性。后穹隆穿刺有不凝血。性。后穹隆穿刺有不凝血。急腹症的分诊急腹症的分诊第第45页页病例介绍病例介绍v患者，男性，患者，男性，7979岁，因岁，因“腹部连续性疼痛腹部连续性疼痛6 6小小时时”急诊入院。急诊入院。6 6小时前，患者突发腹部连续小时前，患者突发腹部连续性猛烈绞痛，呕吐胃内容物性猛烈绞痛，呕吐胃内容物2 2次，未排便，有次，未排便，有肛门排气。肛门排气。急腹症的分诊急腹症的分诊第第46页页v3 3小时前，患者在外院就诊，腹肌轻度担心，全腹压痛、反跳痛小时前，患者在外院就诊，腹肌轻度担心，全腹压痛、反跳痛均不显著。腹部均不显著。腹部B B超示肝、胆、胰、脾无显著异常。腹部立位超示肝、胆、胰、脾无显著异常。腹部立位X X线片示小肠轻度扩张，有数个短小液平面，结肠内有积气。血线片示小肠轻度扩张，有数个短小液平面，结肠内有积气。血常规检验示白细胞常规检验示白细胞11.2109/L11.2109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.750.75。患者被初步。患者被初步诊疗为诊疗为“不全性肠梗阻不全性肠梗阻”，接收保守治疗，接收保守治疗3 3小时后，腹痛连续不小时后，腹痛连续不缓解，转入我院。既往患者偶有心律不齐。缓解，转入我院。既往患者偶有心律不齐。v患者入本院时体温患者入本院时体温37.337.3，脉搏，脉搏110/110/分，呼吸分，呼吸26/26/分，血压分，血压84/60 mmHg84/60 mmHg。痛苦貌，表情冷淡，四肢湿冷，腹胀，腹肌担心，。痛苦貌，表情冷淡，四肢湿冷，腹胀，腹肌担心，全腹压痛和反跳痛阳性，肝脾肋下未及，腹部无包块，移动性全腹压痛和反跳痛阳性，肝脾肋下未及，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。血常规检验示白细胞浊音阴性，肠鸣音较弱。血常规检验示白细胞16.0109/L16.0109/L，中，中性粒细胞性粒细胞0.900.90。心电图示心房颤动、陈旧性前壁心肌梗死。腹。心电图示心房颤动、陈旧性前壁心肌梗死。腹部部B B超示腹腔游离液体。超示腹腔游离液体。CTACTA检验示肠系膜上动脉栓塞检验示肠系膜上动脉栓塞 急腹症的分诊急腹症的分诊第第47页页急腹症的分诊急腹症的分诊第第48页页PQRSTPQRSTvP P（provoking/palliating factors,provoking/palliating factors,诱因）：诱因）：疼痛诱因，加重疼痛诱因，加重/减轻疼痛原因减轻疼痛原因vQ Q（quality,quality,性质）：性质）：疼痛性质，病人是否可描述疼痛感觉疼痛性质，病人是否可描述疼痛感觉vR R（region/radiates,region/radiates,部位部位/放射）：放射）：疼痛部位，是否向其它部位放射疼痛部位，是否向其它部位放射vS S（severity,severity,严重程度）：严重程度）：疼痛程度，用疼痛程度，用0-100-10分法表示分法表示vT T（time,time,时间时间)：疼痛开始和连续时间以及终止时间疼痛开始和连续时间以及终止时间急腹症的分诊急腹症的分诊第第49页页