小儿肾结石的ESWL和PCNL治疗.ppt

小儿肾结石的ESWL和PCNL治疗对对1988年年11月月2003年年3月月收收治治的的105例例肾肾结石患儿的临床资料进行回顾性分析。结石患儿的临床资料进行回顾性分析。探探讨讨小小儿儿肾肾结结石石ESWL和和PCNL等等微微创创治治疗疗的效果和策略。的效果和策略。资料和方法资料和方法本组本组本组本组105105例。男例。男例。男例。男7272例，女例，女例，女例，女3333例，年龄例，年龄例，年龄例，年龄314314岁，平岁，平岁，平岁，平均均均均8.78.7岁。岁。岁。岁。单纯性肾结石单纯性肾结石单纯性肾结石单纯性肾结石6262例，其中例，其中例，其中例，其中4242例结石，例结石，例结石，例结石，2020例结石，例结石，例结石，例结石，IVUIVU示轻度肾积水，尿路通畅。示轻度肾积水，尿路通畅。示轻度肾积水，尿路通畅。示轻度肾积水，尿路通畅。复杂肾结石复杂肾结石43例，结石例，结石2.0cm,IVU 示：示：中、重度肾积水或为多发肾盂肾盏结石及中、重度肾积水或为多发肾盂肾盏结石及肾鹿角形结石，其中多发性结石肾鹿角形结石，其中多发性结石19例，鹿例，鹿角形结石角形结石15例。例。伴有伴有UPJ梗阻者梗阻者7例，重复肾盂及输尿管例，重复肾盂及输尿管6例，马蹄肾例，马蹄肾2例例，肾旋转不良，肾旋转不良4例，孤立肾例，孤立肾2例，合并尿路畸形约占例，合并尿路畸形约占21/105（20%）。）。12例既往经历例既往经历UPJ成形和或肾盂切开取石成形和或肾盂切开取石术。术。并对侧肾萎缩及肾功能严重损害并对侧肾萎缩及肾功能严重损害9例，伴有例，伴有慢性肾功能不全者慢性肾功能不全者5例。例。所有患儿均常规做血、尿常规，肝肾功能所有患儿均常规做血、尿常规，肝肾功能检查和静脉尿路造影。检查和静脉尿路造影。45例24小时尿液分析96例结石标本分析例结石标本分析 ESWL治疗单纯性肾结石采用单纯性肾结石采用单纯性肾结石采用单纯性肾结石采用ESWLESWL原位治疗。一般仰卧位，原位治疗。一般仰卧位，原位治疗。一般仰卧位，原位治疗。一般仰卧位，1212岁行静脉全麻，否则可用镇静剂加止痛药物；岁行静脉全麻，否则可用镇静剂加止痛药物；岁行静脉全麻，否则可用镇静剂加止痛药物；岁行静脉全麻，否则可用镇静剂加止痛药物；复杂性肾结石或对侧肾功能不良，复杂性肾结石或对侧肾功能不良，复杂性肾结石或对侧肾功能不良，复杂性肾结石或对侧肾功能不良，ESWLESWL之前则之前则之前则之前则放置放置放置放置Double-J Double-J 或输尿管导管。或输尿管导管。或输尿管导管。或输尿管导管。工作电压控制在工作电压控制在工作电压控制在工作电压控制在6-11KV6-11KV，次数，次数，次数，次数1 000-2 0001 000-2 000次，次，次，次，如重复治疗，二次治疗间隔如重复治疗，二次治疗间隔如重复治疗，二次治疗间隔如重复治疗，二次治疗间隔1-21-2周。周。周。周。术后及术后及术后及术后及3 3个月分别摄腹部平片判定效果，结石碎末个月分别摄腹部平片判定效果，结石碎末个月分别摄腹部平片判定效果，结石碎末个月分别摄腹部平片判定效果，结石碎末完全消失或残留结石碎块完全消失或残留结石碎块完全消失或残留结石碎块完全消失或残留结石碎块4mm 4mm 为碎石完全成功。为碎石完全成功。为碎石完全成功。为碎石完全成功。如如如如4mm 22年的随访，未见肾萎缩或年的随访，未见肾萎缩或年的随访，未见肾萎缩或年的随访，未见肾萎缩或肾功能损害者。肾功能损害者。肾功能损害者。肾功能损害者。33例患儿经过例患儿经过42次次PCNL治疗，其中治疗，其中24例例（72.7%）一期）一期PCNL，9例（例（27.3%）行二）行二期期PCNL；1个工作通道个工作通道25例，例，2个工作通道个工作通道8例。例。3例合并例合并UPJ狭窄者同时行内切开；狭窄者同时行内切开；1例马例马蹄肾患儿右肾积脓无功能先行右肾切除，蹄肾患儿右肾积脓无功能先行右肾切除，半年后二期左半年后二期左PCNL结石完全清除。结石完全清除。静脉全麻静脉全麻8例，插管全麻例，插管全麻13例，全麻为例，全麻为21例例（63.6%）；硬膜外麻醉）；硬膜外麻醉12例（例（36.4%）。）。一期结石完全清除率为一期结石完全清除率为72.7%(24/33)；二期；二期结石完全清除率为结石完全清除率为87.9%(29/33)。术后发热术后发热38者者10例例(30.3%)；血尿；血尿18例例（54.5%）；无）；无1例需输血者。例需输血者。4例例(12.1%)PCNL术后联合术后联合ESWL，随访，随访3个月，个月，3例结石完全排空例结石完全排空,总的结石清除率为总的结石清除率为97%。术后随访术后随访3个月个月-2年，未见输尿管狭窄等并年，未见输尿管狭窄等并发症。发症。4例例（3.8%）患患儿儿接接受受了了开开放放手手术术，其其中中2例例合合并并UPJ梗梗阻阻且且1例例同同时时为为孤孤立立肾肾，均均同时肾盂输尿管成形；同时肾盂输尿管成形；另另外外2例例都都为为多多发发结结石石，行行肾肾盂盂切切开开取取石石术，术，1例术后有例术后有5mm小残石。小残石。65例例随随访访1年年，结结石石复复发发5例例（7.7%），1例有例有UPJ梗阻，高钙尿和高尿酸各梗阻，高钙尿和高尿酸各1例。例。讨讨 论论小儿尿路结石发病率不高，据国外统计约小儿尿路结石发病率不高，据国外统计约占结石总体的占结石总体的1-3%，但小儿尿结石多与代，但小儿尿结石多与代谢异常、尿路畸形和感染有关。谢异常、尿路畸形和感染有关。小儿尿路结石具有高复发的特点，比成人小儿尿路结石具有高复发的特点，比成人更适合微创治疗。本组结石复发更适合微创治疗。本组结石复发5例占随访例占随访病例病例7.7%，3例与尿路畸形或代谢异常有关。例与尿路畸形或代谢异常有关。小儿结石形成时间短、结构疏松；小儿身小儿结石形成时间短、结构疏松；小儿身体组织较薄，冲击波能量衰减少；尿路顺体组织较薄，冲击波能量衰减少；尿路顺应性好，排石能力较成人强。应性好，排石能力较成人强。一般认为一般认为ESWL特别适合于小儿尿路结石。特别适合于小儿尿路结石。Jayanthi 等建议等建议ESWL 适合治疗适合治疗1.5cm不不复杂的小儿肾结石。复杂的小儿肾结石。本组本组1.5cm 的单纯性肾结石的单纯性肾结石42例占例占40%，均应用均应用ESWL取得满意效果，一般取得满意效果，一般1次次ESWL即完全粉碎结石，需重复即完全粉碎结石，需重复ESWL者多者多为复杂性肾结石。为复杂性肾结石。ESWL术后并发症常为血尿、绞痛和发热，术后并发症常为血尿、绞痛和发热，严重并发症少见，本组石街严重并发症少见，本组石街2例均经输尿管例均经输尿管镜处理成功。镜处理成功。对复杂性肾结石特别是鹿角形结石，预先对复杂性肾结石特别是鹿角形结石，预先放置输尿管支架，本组预先留置支架管者放置输尿管支架，本组预先留置支架管者为为36.8%。重复重复ESWL治疗间隔治疗间隔1-2周，如周，如2-3次次ESWL无效应改行其它治疗，避免肾功能损害。无效应改行其它治疗，避免肾功能损害。长期随访未见明显肾功能损害。因此，长期随访未见明显肾功能损害。因此，ESWL是小儿肾结石安全有效的治疗方法。是小儿肾结石安全有效的治疗方法。1985年年Woodside 等成功地对小儿肾结石等成功地对小儿肾结石应用了应用了PCNL。目前国外小儿目前国外小儿PCNL应用已较普遍，而国内应用已较普遍，而国内开展很少。开展很少。小儿小儿PCNL的操作虽与成人相似，但操作比的操作虽与成人相似，但操作比较因难。较因难。1993年我们提出了经皮微造瘘及利用此通年我们提出了经皮微造瘘及利用此通道实施经皮肾输尿管镜取石术的概念道实施经皮肾输尿管镜取石术的概念（F14F18）。）。本组应用经皮微造瘘输尿管镜取石术和标本组应用经皮微造瘘输尿管镜取石术和标准准PCNL相比，工作通道明显缩小（相比，工作通道明显缩小（F14-16），使损伤和出血的可能性大为降低。），使损伤和出血的可能性大为降低。大多数患儿经一期大多数患儿经一期PCNL即能完全清除结石，即能完全清除结石，二期二期PCNL多因出血或结石碎块进入平行肾多因出血或结石碎块进入平行肾盏。盏。本组本组1期期PCNL结石完全清除率为结石完全清除率为72.7%，二期二期PCNL结石完全清除率达结石完全清除率达87.9%，而联，而联合合ESWL成功率达到成功率达到97%。我们认为我们认为我们认为我们认为PCNLPCNL成功率高低取决于结石情况、手成功率高低取决于结石情况、手成功率高低取决于结石情况、手成功率高低取决于结石情况、手术次数和术者经验，鹿角形结多易结石残留，但术次数和术者经验，鹿角形结多易结石残留，但术次数和术者经验，鹿角形结多易结石残留，但术次数和术者经验，鹿角形结多易结石残留，但如再次如再次如再次如再次PCNLPCNL或联合或联合或联合或联合ESWLESWL则成功率明显增加。则成功率明显增加。则成功率明显增加。则成功率明显增加。小儿小儿小儿小儿PCNLPCNL应注意：（应注意：（应注意：（应注意：（1 1）操作轻巧，避免撬镜损）操作轻巧，避免撬镜损）操作轻巧，避免撬镜损）操作轻巧，避免撬镜损伤伤伤伤UPJUPJ粘膜，防止尿路狭窄；出血致视野不清粘膜，防止尿路狭窄；出血致视野不清粘膜，防止尿路狭窄；出血致视野不清粘膜，防止尿路狭窄；出血致视野不清,作作作作分期取石。（分期取石。（分期取石。（分期取石。（2 2）密切监测，尽量减少灌注液的吸）密切监测，尽量减少灌注液的吸）密切监测，尽量减少灌注液的吸）密切监测，尽量减少灌注液的吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。（3 3）小儿）小儿）小儿）小儿PCNLPCNL技术要求高，应由经验丰富的高技术要求高，应由经验丰富的高技术要求高，应由经验丰富的高技术要求高，应由经验丰富的高年资医师实施，合并年资医师实施，合并年资医师实施，合并年资医师实施，合并UPJUPJ狭窄者可同时行狭窄者可同时行狭窄者可同时行狭窄者可同时行UPJUPJ内内内内切开。（切开。（切开。（切开。（4 4）PCNLPCNL需俯卧位，对小儿麻醉要求也需俯卧位，对小儿麻醉要求也需俯卧位，对小儿麻醉要求也需俯卧位，对小儿麻醉要求也高，幼儿宜在插管全麻下手术。高，幼儿宜在插管全麻下手术。高，幼儿宜在插管全麻下手术。高，幼儿宜在插管全麻下手术。小儿小儿PCNL常见并发症为出血、发热和血尿，常见并发症为出血、发热和血尿，而本组无输血者。而本组无输血者。PCNL术后长期随访没有发现明显并发症。术后长期随访没有发现明显并发症。目前，小儿开放手术取石仅限于那些不适目前，小儿开放手术取石仅限于那些不适合合ESWL和腔内处理的结石。和腔内处理的结石。结结 论论小儿肾结石应做全面的代谢和形态学的检小儿肾结石应做全面的代谢和形态学的检查。查。ESWL仍是小儿肾结石安全有效的首选方法。仍是小儿肾结石安全有效的首选方法。选择选择PCNL治疗依赖结石情况和设备技术条治疗依赖结石情况和设备技术条件，联合件，联合ESWL成功率更高。成功率更高。随着腔内技术的成熟和发展，开放手术将随着腔内技术的成熟和发展，开放手术将进一步减少。进一步减少。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱