急腹症诊断及鉴别诊断thediagnisisanddifferential.ppt

急腹症急腹症诊断及断及鉴别诊断断thediagnisisanddifferential急性腹痛早识别早诊断的意义急性腹痛早识别早诊断的意义n n患者患者最最常见的主诉常见的主诉n n医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学n n处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷n n起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广广，诊断处理不当，常可造成恶果诊断处理不当，常可造成恶果。n n尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从从而改善预后而改善预后。急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程n n迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）n n选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查n n综合全面的材料分析综合全面的材料分析n n动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息何谓腹痛综合全面的何谓腹痛综合全面的分析分析起病情况n n有无先驱症状有无先驱症状n n内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛n n外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛部位n n腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位n n有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛n n阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛n n网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周n n胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射n n胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射n n肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质腹痛的性质n n腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛n n空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛n n脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛n n血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续n n中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点腹痛的特点n n持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血n n阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛n n持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存存n n初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素诱发加剧或缓解疼痛的因素n n急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位腹壁加压或改变体位时加剧时加剧n n铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按n n胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发n n急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史n n暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位腹痛时的体位n n辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒拒按多为肝、胆系疾病。按多为肝、胆系疾病。n n活活动动疼疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹腹膜膜炎。炎。n n前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况伴随情况n n恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所内脏神经受刺激所致致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻n n腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻n n腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾n n腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴随情况伴随情况n n小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠n n绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结泌尿系感染或结石石n n伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞n n伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等器脓肿、大叶性肺炎等n n伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等溶血等伴随情况伴随情况n n伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性胰腺炎、急性心肌梗死等n n伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：脓性腹水：化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断n n判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等性自癜、糖尿病酮症酸中毒等n n判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛n n原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按喜按做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断n n外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点n n内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点n n外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征可有腹膜刺激征(腹肌紧腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或及肝浊音界缩小或消失。消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。梯形液气平面等。发发病短期内白细胞明显增高，病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点临床常见的急腹症的特点n n阑尾炎阑尾炎：无无诱诱因因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后后右下腹右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其是老年尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。人，有糖尿病者、妊娠。肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎n n呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时时加加剧剧，限制呼吸减，限制呼吸减轻轻上上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 n n中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤然急骤中上腹中上腹扩张扩张至右上腹先至右上腹先胀胀痛，痛，继继之之绞绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压右上腹明显压痛，肌痉挛，痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或可触及胆征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、心、呕吐、发热发热、毒血症，、毒血症，可有可有轻轻度黄疸度黄疸 n n单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎急性胰腺炎 n n暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）（出血坏死）胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 n n中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)(+)，肠，肠鸣音消失鸣音消失 n n分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期染期异位妊娠破裂异位妊娠破裂 n n见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音紧张，有转移性浊音失血性休克失血性休克征征 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死n n不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊和心肌酶可帮助诊断断主动脉夹层主动脉夹层n n主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者而血压不降者糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别n n糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科外科多突然发生多突然发生n n糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹痛先腹痛后呕吐后呕吐n n化验检查化验检查n n糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝消逝,外科则外科则症状继续存在症状继续存在肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞n n中中老老年年多多见见，有有动动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房房纤纤颤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部剧剧烈烈持持续续性性阵阵发发加加剧剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块块，伴伴有有肠肠麻麻痹痹表表现现呕呕吐吐频频繁繁，呕呕吐吐物物血血样样，血血便便、可可出出现现休休克克。大大量量镇镇痛痛剂剂、解痉剂不能缓解。解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成 n n有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压压痛痛及肌及肌紧张紧张，肠麻痹，肠麻痹，转转移性移性浊浊音音()()可能可能触到触到肠肠段段肿块肿块伴肌伴肌痉挛痉挛可有恶心、呕吐，可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石肾、输尿管结石 n n发作突然，过去可能有反复发作史，腹部发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热尿急，一般不发热 急腹症的诊断思维程序急腹症的诊断思维程序遵循遵循“定性、定位、定因定性、定位、定因”及对征候群及对征候群“一一元化元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检解释原则，不要过分依赖复杂的检查。查。n n病史病史n n体格检查体格检查n n辅助检查辅助检查n n综合分析综合分析（一）病史（一）病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系n n起病方式和诱因起病方式和诱因n n腹痛性质腹痛性质 n n腹痛程度腹痛程度 n n腹痛部位腹痛部位n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 n n腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系 n n既往史、个人史、月经史既往史、个人史、月经史 （一）病史（一）病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年青壮年/中老年中老年 育龄期妇女育龄期妇女/男性男性 工种工种n n起病方式和诱因起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹与饮食关系（空腹/饱餐饱餐/油腻餐油腻餐/饮酒）、饮酒）、腹外伤、剧烈活动腹外伤、剧烈活动 、上感、上感（一）病史（一）病史n n腹痛性质（腹痛性质（“定性定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极）诊断极 其关键。其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）者互为因果关系）（一）病史（一）病史n n腹痛程度腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔缺血；穿孔 壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C C纤维，对痛刺激定较好更明确，纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者壁层腹膜痛者常静卧不常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛单纯内脏痛者者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔系膜缺血、消化道穿孔）。）。（一）病史（一）病史n n腹痛部位（腹痛部位（“定位定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表脏器所在（见表1 1）。）。n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2 2）。）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）表表表表1 1 腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律胚胎原始肠管胚胎原始肠管成人结构成人结构脊髓节段脊髓节段腹痛定位腹痛定位前肠前肠远端食管、胃远端食管、胃十二指肠、肝十二指肠、肝胆、胰胆、胰T T T T5 5 5 5、T T T T6 6 6 6 T T T T8 8 8 8、T T T T9 9 9 9上腹部、剑突上腹部、剑突与脐孔之间与脐孔之间中肠中肠小肠、阑尾、小肠、阑尾、右半结肠右半结肠T T T T8 8 8 8、T T T T11111111 L L L L1 1 1 1脐周脐周后肠后肠左半结肠、乙左半结肠、乙状结肠、直肠状结肠、直肠T T T T11111111 L L L L1 1小腹部，脐孔小腹部，脐孔与耻骨之间与耻骨之间表表表表2 2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官内脏器官感应感应(牵涉、放射痛牵涉、放射痛)胃、十二指肠胃、十二指肠背部背部 胆囊胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺胰腺背部背部 子宫、附件子宫、附件腹股沟、大腿内侧腹股沟、大腿内侧 膀胱膀胱腹股沟腹股沟 输尿管、肾盂输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸睾丸脐部脐部 心脏心脏肩肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下臂、颈、颌、上腹、左耳下（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据体格检查是诊断急腹症的客观依据n n全身情况全身情况 一般情况（一般情况（T T、P P、R R、BP BP）第一印象极具价值：神志第一印象极具价值：神志/体位体位+表情表情/皮肤皮肤 （黄染、淤斑、贫血（黄染、淤斑、贫血）n n腹部检查腹部检查 检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查n n视诊视诊 腹部呼吸运动腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波蠕动波/肠型肠型/腹股腹股沟、外生殖器、会阴沟、外生殖器、会阴n n触诊触诊 由非痛部位由非痛部位 痛处，由浅痛处，由浅 深深n n叩诊叩诊n n听诊听诊 脐右脐右 1 1分钟分钟/5/5分钟分钟 （二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查 “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。有很大帮助。n n肛肛 直肠、子宫直肠陷窝直肠、子宫直肠陷窝n n殖殖 阴道（宫体、宫颈、附件）阴道（宫体、宫颈、附件）n n量量 肝肝/脾脾/腹围腹围n n穿穿 腹腔穿刺腹腔穿刺/腹腔灌洗腹腔灌洗（三）辅助检查（三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。n n三大常规三大常规 例行检查。例行检查。尿潜血尿潜血/尿糖尿糖n nX X线线 胸片胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）腹平片（气腹、液气平、结石影）n nB B超超 急诊急诊B B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)n nCTCT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值对实质脏器、血管病变极具诊断价值n n内镜内镜 消化道出血消化道出血n n腹腔穿刺、后穹隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变出血、化脓性病变急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序n n培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1 1、外科急腹症与内科急性腹痛的判断、外科急腹症与内科急性腹痛的判断 2 2、“一元化一元化”解释所出现的症侯群解释所出现的症侯群 3 3、定性、定位、定因诊断、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；详细询问病史；全面体格检查；全面体格检查；合理综合分析的基础上。合理综合分析的基础上。外科急腹症特点外科急腹症特点n n起病急骤、多无先驱症状起病急骤、多无先驱症状n n腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫n n腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现n n有腹膜刺激征有腹膜刺激征n n体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 内科急性腹痛特点内科急性腹痛特点n n起病可急可缓，多有起病可急可缓，多有先驱症状先驱症状n n腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛呈间歇发作，含糊而固定n n腹痛是多症状之一表现腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身阶段性主症，常先有全身中毒反应中毒反应n n无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失n n腹外病变的急性腹痛腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征常有他部位阳性体征外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现临床表现外科外科内科内科起病起病急骤急骤不定不定先驱症状先驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而固定含糊而固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？n n与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别n n与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 n n肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。症状、发热。n n心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。率、心电图变化。内科急性腹痛内科急性腹痛n n过敏性紫癜（腹型）过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺亨诺(Henoch(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。肢伸侧、臀部多见。50%50%出疹出疹1-71-7天后阵发性腹绞痛、持续天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。n n风湿性腹痛风湿性腹痛 n n白细胞减少性腹痛白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、少症、再障、SLESLE、白血病、化疗后骨髓抑制。、白血病、化疗后骨髓抑制。n n急性溶血、白血病急性溶血、白血病 n n腹型癫痫腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。注意询问病史。n n糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。炎、阑尾炎、肠梗阻。n n铅中毒铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。业或接触（含铅汽油）。妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因n n内出血：内出血：宫外孕宫外孕n n肿瘤蒂扭转、破裂：肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤n n盆腔器官急性感染：盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎附件炎、盆腹膜炎n n经血排出受阻经血排出受阻 ：经血逆流；宫腔、颈粘连经血逆流；宫腔、颈粘连n n子宫异常收缩：子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症痛经、子宫腺肌症妇妇科急性腹痛科急性腹痛 n n急性盆腔炎急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。多、宫颈举痛。n n卵巢破裂卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14301430岁育岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。颈坚实无触痛。n n卵巢囊肿（瘤）蒂扭转卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B B超。超。n n异位妊娠异位妊娠 6 6周左右周左右停经停经史，史，剧烈腹痛剧烈腹痛、腹膜刺激征、进、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，跳痛明显，阴道不规则流血阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。饱满、穿刺不凝血可确诊。外科急性腹痛一般由以下五种性质病变引起外科急性腹痛一般由以下五种性质病变引起外科急性腹痛一般由以下五种性质病变引起外科急性腹痛一般由以下五种性质病变引起n n炎症性炎症性n n穿孔性穿孔性n n梗阻性梗阻性n n内脏破裂内脏破裂n n缺血性缺血性n n炎症性炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：腹痛特点：1 1、由模糊到明确，由轻到重、由模糊到明确，由轻到重 2 2、持续性、持续性 3 3、炎性病变所在处症、征最明显、炎性病变所在处症、征最明显 4 4、全身中毒反应在腹痛后明显、全身中毒反应在腹痛后明显 n n穿孔性穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点腹痛特点 1 1、骤然发生、状如刀割样、骤然发生、状如刀割样 2 2、持续性、持续性 3 3、腹膜炎强烈、腹膜炎强烈 4 4、全身中毒反应在穿孔后发生、全身中毒反应在穿孔后发生 5 5、X X 线膈下游离气体线膈下游离气体n n梗阻性梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点腹痛特点 1 1、多急骤、多急骤 2 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3 3、痛时多伴胃肠道症状、痛时多伴胃肠道症状 4 4、腹痛后出现全身中毒症状、腹痛后出现全身中毒症状n n内脏破裂内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体黄体 ）腹痛特点腹痛特点 1 1、起病急骤（、起病急骤（+外伤史）外伤史）2 2、持续存在、腹膜炎较明显、持续存在、腹膜炎较明显 3 3、腹穿为血性液、腹穿为血性液 4 4、失血性休克、失血性休克 n n缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉）动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾），梗死（肾、脾）腹痛特点腹痛特点 1 1、起病急骤；动脉粥样硬化、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病心脏病/糖尿病史糖尿病史 2 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符与腹部体征不符 3 3、腹痛后出现中毒性休克等表现、腹痛后出现中毒性休克等表现定因诊断定因诊断定因诊断定因诊断 对急腹症对急腹症定性定性（炎症、梗阻、穿孔（炎症、梗阻、穿孔）、）、定位定位(腹膜、腹膜、肠、胃十二指肠肠、胃十二指肠 ）后，终将面临）后，终将面临定因定因诊断：腹膜炎（原诊断：腹膜炎（原 发？继发发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDsNSAIDs？）？）n n初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学学 ）及临床各专业知识；）及临床各专业知识；n n常需借助辅助检查（甚或手术常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹平片：腹穿：腹穿：血血/尿糖、淀粉酶：尿糖、淀粉酶：CTCT、CTACTA：急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛n n 临床急性腹痛属临床急性腹痛属“异病同症异病同症”，这种，这种“由症诊病由症诊病”的诊断思的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。n n 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。中实际上已对该病进行了相应处理。n n 病情复杂时的病情复杂时的“剖析诊断法剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。发清晰。“走一步看一步走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。本过程内含诊治二方面内容。对疾病尽可能对疾病尽可能“一元化一元化”解释解释是医学实践中必须遵循的一是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的现的症状，避免诊治时的“头痛医头头痛医头”、出现偏差；如：阑尾、出现偏差；如：阑尾炎炎+血尿血尿/黄疸黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林只见树木、不见森林”，造成误诊。，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化一元化”解释解释有有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。利于急腹症的诊断、鉴别诊断。n n例例 女性，女性，5151岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 于于1-22 22:401-22 22:40来院。糖尿病史来院。糖尿病史 5 5年。查体：中上腹压痛年。查体：中上腹压痛,肠鸣音肠鸣音 略活跃。血略活跃。血 WBC 16.9710 WBC 16.97109 9/L,N 81%/L,N 81%。尿。尿 Glu3+Glu3+，Ket+Ket+。便便 RT RT：红色黏液血便，：红色黏液血便，WBC 2-3WBC 2-3个，个，RBC 10-20RBC 10-20个。初诊：急个。初诊：急 性菌痢性菌痢;糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛 无缓解，于无缓解，于1-24 12:001-24 12:00入院。入院。CT CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓示小肠扩张积液、肠系膜动栓 塞。于塞。于1-25 18:001-25 18:00转入外科，转入外科，20:3020:30急症剖腹探查术。急症剖腹探查术。术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 1000 mL 墨绿色臭墨绿色臭 味脓液，味脓液，Treitz Treitz 韧带下韧带下1.51.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠 灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉 闭塞。切除闭塞。切除3.83.8米小肠及右半结肠。米小肠及右半结肠。本病例分析本病例分析 肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。n n诊断困难原因：诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐腹绞痛、呕吐 “糖尿病假性腹膜炎糖尿病假性腹膜炎”n n诊断思维缺陷：诊断思维缺陷：1 1、经、经RIRI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？内科惯性思维（内科惯性思维（）2 2、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？不能一元化不能一元化 解释（解释（）n n诊断程序缺陷：诊断程序缺陷：1 1、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？肠鸣音肠鸣音？无记载（无记载（）2 2、若曾怀疑急腹症，腹平片？、若曾怀疑急腹症，腹平片？必要的检查（必要的检查（）3 3、若曾怀疑急腹症，他科会诊？、若曾怀疑急腹症，他科会诊？（）急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索急腹症的诊断线索n n持续持续 6 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹症之前，均应作为外科急腹症对待。n n腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。疾病，则腹痛继发其后。n n凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X X光片。光