河南省省直职工生育保险实施细则概述样本.doc

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相关印发《河南省省直职员生育保险实施细则》通知
豫劳社〔〕20号
省直参保单位、省直相关定点医疗机构：
　　依据《河南省生育保险措施》(河南省人民政府令第115号)，结合省直实际，现将《河南省省直职员生育保险实施细则》印发给你们，请认真落实实施。
　　河南省劳动和社会保障厅
　　二○○八年十二月十一日　
　　河南省省直职员生育保险实施细则
　　第一章 总则
　　第一条 依据《河南省职员生育保险措施》(河南省人民政府令第115号，以下简称《措施》)，结合省直实际，制订本细则。
　　第二条 参与省直城镇职员基础医疗保险用人单位及其职员根据本细则参与省直生育保险。
　　第三条 生育保险基金用于支付符合国家和省计划生育政策要求女职员生育医疗费，女职员产假期间生育津贴，职员实施计划生育手术医疗费，一次性生育补助金，国家和本省要求和生育保险相关其它费用。
　　第四条 省劳动和社会保障行政部门主管省直生育保险工作，河南省社会医疗保险中心(以下简称省医保中心)具体经办省直生育保险业务。
　　第二章 基金筹集和管理
　　第五条 生育保险基金由下列各项组成:
　　(一)用人单位缴纳生育保险费;
　　(二)生育保险基金利息;
　　(三)延迟缴纳生育保险费滞纳金;
　　(四)依法纳入生育保险基金其它资金。
　　第六条 生育保险费由用人单位缴纳，职员个人不缴费。用人单位以本单位上年度职员月平均工资总额1%缴纳生育保险费。国家机关和其它由财政负担工资用人单位,生育保险缴费百分比根据本单位上年度职员月平均工资总额0.5%确定。
　　第七条 生育保险缴费基数根据省直城镇职员基础医疗保险缴费基数确定，用人单位缴费工资申报、费用缴纳方法立即间、信息变更等事项和基础医疗保险相一致，其档案信息和省直基础医疗保险实施统一管理。
　　第八条 生育保险费由省医保中心根据《社会保险费征缴暂行条例》要求征缴，用人单位必需如实申报职员人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳，按日加收千分之二滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
　　第九条 生育保险费根据“以支定收，收支平衡”标准筹集。生育保险基金存入社会保险基金财政专户,实施收支两条线管理,专款专用,单独核实，任何单位和个人不得挤占挪用
　　第三章 生育保险待遇
　　第十条 女职员生育发生医疗费,生育保险基金按以下限额标准支付：
　　(一)产前检验(围产保健)：800元/例；
　　(二)正常分娩：省级医院2200元/例；市级医院元/例；
　　(三)异常分娩(难产)：省级医院2800元/例；市级医院2600元/例；
　　剖宫产：省级医院4500元/例；市级医院4300元/例；
　　(四)剖宫产同时做其它相关妇产科手术:5000元/例；
　　第十一条 职员实施计划生育手术发生医疗费,生育保险基金按以下限额标准支付：
　　(一)放置、取出宫腔内节育器(含检验费):省级医院150元/例；市级医院130元/例；
　　(二)输精管结扎术(含检验费)：省级医院1200元/例；市级医院1000元/例；
　　(三)输卵管结扎术(含检验费)：省级医院2600元/例；市级医院2400元/例；
　　(四)输精(卵)管复通术(含检验费)：省级医院4000元/例；市级医院3800元/例；
　　(五)早期妊娠需在门诊终止妊娠(含孕情检验、检验费)：省级医院300元/例(特殊情况除外)；市级医院280元/例；
　　(六)12周以上住院终止妊娠：省级医院1000元/例；市级医院800元/例；
　　(七)引产：省级医院1500元/例；市级医院1300元/例。
　　第十二条 职员因急诊、抢救、异地安置等在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术医疗费用，符合要求，根据第十条、十一条要求标准支付。
　　第十三条 女职员因生育引发并发症医疗费用，在产假期间诊疗费用由生育保险基金支付；产假期满后需继续诊疗费用，根据基础医疗保险要求办理。
　　第十四条 参与生育保险1年以上不满3年，和用人单位依法解除或终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或实施计划生育手术职员，或参与生育保险3年以上和用人单位依法解除或终止劳动关系后未就业职员，其生育或实施计划生育手术医疗费用按第十条、十一条要求标准支付。
　　第十五条 男职员配偶(无工作单位)生育发生医疗费实施定额补助，补助金额为第十条要求标准50%。
　　第十六条 生育保险基金对下列费用不予支付：
　　(一)不孕症诊疗发生费用；
　　(二)因医疗事故发生费用；
　　(三)诊疗生育合并症费用；
　　(四)婴儿发生各项费用；
　　(五)实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生费用；
　　(六)违反国家和省计划生育政策要求及其它不符合要求医疗费用。
　　第十七条 筹资标准按1%缴费单位女职员符合人口和计划生育相关要求生育或终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：
　　(一)妊娠满28周以上生产或引产，享受90天生育津贴；难产增加15天生育津贴；多胞胎生育，每多生育1个婴儿增加15天生育津贴；晚育增加90天生育津贴。
　　(二)妊娠满12周不满28周流产、引产，享受42天生育津贴。
　　(三)妊娠满8周不满12周流产，享受30天生育津贴；妊娠不满8周流产，享受15天生育津贴。
　　生育津贴按日计发，日标准根据女职员所在用人单位上年度月平均缴费工资除以30计算，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职员生育或实施计划生育手术前工资水平，差额部分由用人单位补足。
　　第十八条 国家机关和其它由财政负担工资用人单位女职员生育或终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间工资由用人单位照发
　　第十九条 职员产假时间按自然天数计算。
　　第二十条 女职员在异地生育或实施计划生育手术，其生育津贴按第十七条标准实施。
　　第二十一条 生育津贴、一次性生育补助金标准上由用人单位向省医保中心申领,也可由本人或其委托人申领，并提交下列材料:
　　(一)人口和计划生育行政部门出具生育证实或实施计划生育手术证实；
　　(二)待遇享受人身份证；
　　(三)定点医疗机构(含计划生育技术服务机构，下同)出具婴儿出生、死亡或流产证实、计划生育手术证实和收费凭证等；
　　(四)男职员配偶无工作单位,提交男职员所在单位及其配偶所在村(居)民委员会出具无工作单位证实；
　　(五)省劳动和社会保障行政部门依法要求其它证实材料。
　　由用人单位领取生育津贴、一次性生育补助金,在提供上述材料同时，还需提交用人单位证实和经办人员身份证；由委托人代为领取，提交委托人出具委托书和受委托人身份证。
　　第二十二条 职员自用人单位缴费次月起享受本细则要求相关待遇。用人单位欠费不足3个月且按要求补足全部欠缴生育保险费，职员在用人单位欠费期间生育保险待遇由生育保险基金给予补支。
　　第二十三条 用人单位未按要求参与生育保险,职员生育期间相关待遇由用人单位按本细则要求标准支付。
　　第四章 就医管理和费用结算
　　第二十四条 生育保险医疗服务实施定点医疗机构协议管理。
　　第二十五条 参保职员到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊疗、检验、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术，应持本人《河南省省直职员基础医疗保险手册》、医疗保险卡、《生育证》，确定生育保险待遇资格。
　　第二十六条 女职员(含男职员配偶)因生育和职员实施计划生育手术发生在要求支付标准以内医疗费，和按项目支付时应由生育保险基金支付医疗费，由省医保中心和定点医疗机构结算；超出要求支付标准、按项目结算应由个人负担及其它生育保险基金不予支付医疗费，由个人和定点医疗机构直接结算。
　　产前检验(围产保健)费用，应于妊娠终止或分娩后到省医保中心结算，所需材料同第二十一条要求。
　　第二十七条 生育保险基金根据项目付费方法支付生育医疗费，参考省直职员基础医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准要求实施。
　　药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围可依据省直生育保险实际需要适时调整。
　　第二十八条 职员因生育和实施计划生育手术需要转诊、转院，根据河南省省直职员基础医疗保险转诊、转院相关要求办理。
　　第二十九条 女职员(含男职员配偶)因生育或职员实施计划生育手术在异地发生医疗费，和因急诊、抢救(包含出差、探亲、准假外出期间)在非定点医疗机构发生生育和计划生育手术医疗费，先由个人垫付后，持原始发票、费用明细、急诊证实、医学证实和计划生育相关证实材料到省医保中心按要求结算。
　　第五章 监督管理
　　第三十条 省劳动和社会保障行政部门依法对生育保险费征缴和生育保险基金管理使用情况进行监督检验。
　　第三十一条 用人单位或职员虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费，或向她人提供《河南省省直职员基础医疗保险手册》、医疗保险卡造成生育保险基金流失，由省医保中心如数追回，并依法追究用人单位、当事人及相关人员经济责任；组成犯罪，依法追究刑事责任。
　　第三十二条 生育保险定点医疗机构出具假证实、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失，要如数赔偿损失；情节严重，取消其定点资格。
　　第三十三条 省医保中心及其工作人员违反相关要求造成生育保险基金流失，由省劳动和社会保障行政部门追回；情节严重，给行政处分；组成犯罪，依法追究其刑事责任。
　　第三十四条 职员和用人单位发生生育保险待遇方面争议，根据劳动争议相关要求处理。
　　第六章 附 则
　　第三十五条 原实施职员基础医疗保险行业统筹管理单位，依据本细则实施。
　　第三十六条 女职员(含男职员配偶)生育医疗费和职员实施计划生育手术医疗费支付标准，依据经济发展水平和基金承受能力进行合适调整。
　　第三十七条 《措施》实施后，本细则实施前发生生育医疗费用及相关待遇由用人单位按本细则要求标准支付。
　　第三十八条 灵活就业人员参保措施另行制订。
　　第三十九条 本细则由省劳动和社会保障厅负责解释。
　　第四十条 本细则自1月1日起施行。