静脉血栓的预防及护理.ppt

大家好大家好1深静脉血栓形成深静脉血栓形成DVTDVT 的预防和护理的预防和护理2深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）v 血液不正常地在深静脉内凝结血液不正常地在深静脉内凝结v 下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾病v 血栓大都发生于制动状态血栓大都发生于制动状态 （尤其是骨科大手术后）（尤其是骨科大手术后）3深静脉血栓形成深静脉血栓形成-肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism pulmonary thromboembolism，PTEPTE）oo VTE=DVT+PTE VTE=DVT+PTEoo DVT DVT与与与与PTEPTE在发病上的一致性在发病上的一致性在发病上的一致性在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式4致致 病病 因因 素素v 血流缓慢血流缓慢v 静脉壁损伤静脉壁损伤v 高凝状态高凝状态与手术最为密切与手术最为密切5DVT 临床研究临床研究容易引起静脉血栓的致病因素容易引起静脉血栓的致病因素 VIRCHOW静脉淤血静脉淤血血流减慢血流减慢高凝状态高凝状态静脉壁损伤静脉壁损伤VIRCHOWS 三角三角长期坐飞机要进行活长期坐飞机要进行活动动 （2 2个案例）个案例）6v 下肢体位扭曲下肢体位扭曲v 使用止血带使用止血带v 术后活动减少术后活动减少v 术后组织水肿术后组织水肿静静 脉脉 淤淤 血血7v 骨水泥热反应骨水泥热反应v 使用电刀使用电刀v 使用止血带使用止血带v 术中体位扭曲术中体位扭曲静脉壁损伤静脉壁损伤8血栓发生部位血栓发生部位v 下腔静脉下腔静脉v 髂静脉髂静脉v 股深静脉股深静脉v 股总和股浅静脉股总和股浅静脉v 腘静脉腘静脉v 胫腓干静脉胫腓干静脉9血血 栓栓 形形 成成 后后 果果v 少少 数数 自行消融自行消融自行消融自行消融 或或或或 局限于发生部位局限于发生部位局限于发生部位局限于发生部位v 大部分大部分 扩展至整个肢体深静脉主干扩展至整个肢体深静脉主干扩展至整个肢体深静脉主干扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理不及时诊断和处理不及时诊断和处理不及时诊断和处理 血栓形成后遗症血栓形成后遗症血栓形成后遗症血栓形成后遗症 影响生活和工作质量影响生活和工作质量影响生活和工作质量影响生活和工作质量v 少少 数数 并发肺梗塞并发肺梗塞并发肺梗塞并发肺梗塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE）后果严重后果严重后果严重后果严重 甚至死亡甚至死亡甚至死亡甚至死亡围手术期对高危患者采取有效预防措施围手术期对高危患者采取有效预防措施围手术期对高危患者采取有效预防措施围手术期对高危患者采取有效预防措施（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）重重视视10骨科大手术骨科大手术特指特指特指特指人工髋关节置换术（人工髋关节置换术（人工髋关节置换术（人工髋关节置换术（THRTHR）人工膝关节置换术（人工膝关节置换术（人工膝关节置换术（人工膝关节置换术（TKRTKR）髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术 备注：老年人一旦卧床，特别是股骨颈骨折病人卧床三个月，就已经敲响了丧钟。11骨科大手术后骨科大手术后 DVT 发生率发生率vv 19961996年年年年 NevelsteenNevelsteen 未未未未采取预防措施采取预防措施采取预防措施采取预防措施DVTDVT发生率发生率发生率发生率 5050 大多发生于术中和术后早期大多发生于术中和术后早期大多发生于术中和术后早期大多发生于术中和术后早期 术后术后术后术后 5 5 9 9 天发病者占天发病者占天发病者占天发病者占 1010vv 1996 1996 2002 2002 年年年年LiewLiew 亚洲人骨科术后发生率亚洲人骨科术后发生率亚洲人骨科术后发生率亚洲人骨科术后发生率 10%10%63%63%12骨科大手术后骨科大手术后 DVT 发生率发生率（ACCP-7）3.63.612.912.94.34.324241717363636366060髋骨骨折术髋骨骨折术髋骨骨折术髋骨骨折术0.20.20.70.71.81.87 79 9202040408484TKRTKR0.10.10.40.40.70.730302323363645455757THRTHR致命性致命性致命性致命性%总发生率总发生率总发生率总发生率%近端发生率近端发生率近端发生率近端发生率%总发生率总发生率总发生率总发生率%PEPEDVTDVT术术术术 式式式式13骨科大手术后骨科大手术后 DVT 发生率（国发生率（国 内）内）v 邱贵兴等报道邱贵兴等报道邱贵兴等报道邱贵兴等报道 （THA THA 及及及及 TKA TKA 术后术后术后术后 DVT DVT 发生率）发生率）发生率）发生率）低分子肝素预防组低分子肝素预防组低分子肝素预防组低分子肝素预防组 11.8%11.8%(8/68)(8/68)未预防组未预防组未预防组未预防组 30.8%30.8%(16/52)(16/52)两组术后下肢两组术后下肢两组术后下肢两组术后下肢 DVT DVT 发生率有明显差异发生率有明显差异发生率有明显差异发生率有明显差异 (P P 0.05)0.05)v 余楠生等报道余楠生等报道余楠生等报道余楠生等报道 （2001200520012005）髋关节置换术后髋关节置换术后髋关节置换术后髋关节置换术后 20.6%20.6%(83/402)(83/402)膝关节置换术后膝关节置换术后膝关节置换术后膝关节置换术后 58.2%58.2%(109/187)(109/187)14v 低风险患者低风险患者vv 极高风险患者极高风险患者极高风险患者极高风险患者vv 中度风险患者中度风险患者中度风险患者中度风险患者 4040岁的较小手术岁的较小手术岁的较小手术岁的较小手术 （30min 30min 以内以内以内以内 ）无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素有危险因素的较小手术有危险因素的较小手术有危险因素的较小手术有危险因素的较小手术 40 40 6060岁，无危险因素的非大手术岁，无危险因素的非大手术岁，无危险因素的非大手术岁，无危险因素的非大手术 4040岁，无危险因素的大手术岁，无危险因素的大手术岁，无危险因素的大手术岁，无危险因素的大手术 6060岁，既往有岁，既往有岁，既往有岁，既往有VTEVTE病史的大手术病史的大手术病史的大手术病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤度创伤，脊髓损伤度创伤，脊髓损伤度创伤，脊髓损伤 vv 高风险患者高风险患者高风险患者高风险患者 6060岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术 40 40 60 60 岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素 （既往既往既往既往 VTE VTE 病史，肿瘤，高凝状态病史，肿瘤，高凝状态病史，肿瘤，高凝状态病史，肿瘤，高凝状态 ）的大手术的大手术的大手术的大手术 骨科大手术均为高风险以上骨科大手术均为高风险以上根据风险程度将患者分类根据风险程度将患者分类15只有只有只有只有10101717的的的的DVTDVT有明显临床症状有明显临床症状有明显临床症状有明显临床症状 无无 声声 的的 杀杀 手手16Homans征：即直腿伸踝实验征：即直腿伸踝实验 患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛阳性提示小腿深静脉血栓形成阳性提示小腿深静脉血栓形成阳性提示小腿深静脉血栓形成阳性提示小腿深静脉血栓形成。（举例：拍背导致病人死亡）。（举例：拍背导致病人死亡）。（举例：拍背导致病人死亡）。（举例：拍背导致病人死亡）17肿肿 胀胀18溃疡溃疡19DVT 分类分类v 周围型周围型周围型周围型 腘静脉以下腘静脉以下腘静脉以下腘静脉以下 血液倒灌为主血液倒灌为主血液倒灌为主血液倒灌为主v 中央型中央型中央型中央型 髂髂髂髂-股股股股静脉静脉静脉静脉 血液回流障碍为主血液回流障碍为主血液回流障碍为主血液回流障碍为主v 混合型混合型混合型混合型 二者兼有二者兼有二者兼有二者兼有20深静脉血栓诊断深静脉血栓诊断vv 超声成像超声成像超声成像超声成像 (compression(compression ultrasonographyultrasonography)vv 静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影 (venographyvenography)vv 阻抗体积描记法阻抗体积描记法阻抗体积描记法阻抗体积描记法 (impedance(impedance plethysmographyplethysmography)vv 血浆血浆血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定二聚体测定二聚体测定21正常胫后静脉超声图像正常胫后静脉超声图像22v 一条静脉栓塞（箭头所指）一条静脉栓塞（箭头所指）一条静脉栓塞（箭头所指）一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁不能被压扁不能被压扁不能被压扁v 另一条正常另一条正常另一条正常另一条正常栓塞胫后静脉超声图像栓塞胫后静脉超声图像23静静 脉脉 造造 影影确定诊断确定诊断 有创检查有创检查 费用高费用高24阻抗体积描记测定阻抗体积描记测定v 操作简单且费用较低操作简单且费用较低v 大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化 袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平 被用做静脉可变性指数被用做静脉可变性指数v 对无症状的敏感性差对无症状的敏感性差 阳性率低阳性率低v 对有症状的近端对有症状的近端DVT 敏感性和特异性较高敏感性和特异性较高 25血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定 v 对于对于 DVT 的诊断或鉴别诊断价值不大的诊断或鉴别诊断价值不大v 可用于术前可用于术前 DVT 高危病人的筛查高危病人的筛查 26DVT 的的 预预 防防 27骨科大手术骨科大手术DVT 预防方法预防方法 v 一般预防一般预防v 机械预防机械预防 v 药物预防药物预防 28从指南从指南(草案草案)到正式指南到正式指南oo20082008年年年年9 9月月月月 指南指南指南指南(草案草案草案草案)修订启动修订启动修订启动修订启动会会会会oo20092009年年年年1 1月月月月 全国全国全国全国6 6场区域专家讨场区域专家讨场区域专家讨场区域专家讨论会论会论会论会oo20092009年年年年3 3月月月月 指南定稿会指南定稿会指南定稿会指南定稿会北京北京成都成都广州广州上海上海杭州杭州西安西安启动会启动会29 20092009年年年年6 6月月月月中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表30指南：指南：VTE预防方法预防方法oo预防方法预防方法预防方法预防方法n n基本预防基本预防基本预防基本预防n n物理预防：推荐与药物预防联合应用物理预防：推荐与药物预防联合应用物理预防：推荐与药物预防联合应用物理预防：推荐与药物预防联合应用n n 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜n n药物预防药物预防药物预防药物预防n n 普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素n n 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素n n Xa Xa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂 间接间接间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂 直接直接直接直接XaXa因子抑制剂：应用方便因子抑制剂：应用方便因子抑制剂：应用方便因子抑制剂：应用方便 与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著 减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。中中华华骨科骨科杂杂志志 2009;29(6):602-604.31一般预防措施一般预防措施vv对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼vv对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超vv邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤vv抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫vv避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流vv 鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸 ，咳嗽动作，咳嗽动作，咳嗽动作，咳嗽动作vv 尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜vv 对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理时处理时处理时处理32机械预防方法机械预防方法弹力袜弹力袜(elastic stocking，ES)间歇气压装置间歇气压装置(intermitent pneumatic compression，IPC)术后下肢术后下肢 DVT 发病率发病率33弹弹 力力 袜袜 v从踝部到腹股沟压力的逐级递减从踝部到腹股沟压力的逐级递减 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液可明显减少静脉瓣后淤滞的血液 v安全，简便，无创安全，简便，无创 v可与其他预防方法联合使用可与其他预防方法联合使用v亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人特特点点34大腿根大腿根8mmHg大腿大腿10mmHg腿弯腿弯8mmHg小腿小腿14mmHg踝踝18mmHgTED梯度抗栓压力带提供有效压力模式梯度抗栓压力带提供有效压力模式35间歇气压装置间歇气压装置 (IPC)v有有 DVT 高危因素的无禁忌证者高危因素的无禁忌证者v有抗凝治疗禁忌者有抗凝治疗禁忌者v可与小剂量肝素等方法联合应用可与小剂量肝素等方法联合应用适适应应证证36v腿套的尺寸不合适腿套的尺寸不合适v腿部有开放伤口腿部有开放伤口v加压后容易引起伤口破裂加压后容易引起伤口破裂v腿部骨折腿部骨折v下肢末端动脉灌注严重不足下肢末端动脉灌注严重不足v已发生深静脉血栓已发生深静脉血栓禁禁忌忌证证间歇气压装置间歇气压装置 (IPC)37v使用前除外已发生使用前除外已发生使用前除外已发生使用前除外已发生DVTDVTv根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套v充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效增强疗效增强疗效增强疗效v充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下取下取下取下 但不能超过但不能超过但不能超过但不能超过3030分钟分钟分钟分钟v病人下地行走后可取下充气加压腿套病人下地行走后可取下充气加压腿套病人下地行走后可取下充气加压腿套病人下地行走后可取下充气加压腿套 继续使用弹力袜至出院继续使用弹力袜至出院继续使用弹力袜至出院继续使用弹力袜至出院使使用用方方法法间歇气压装置间歇气压装置 (IPC)38 v 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 v 维生素维生素维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂v XaXa因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂因子抑制剂药物预防方法药物预防方法39低分子肝素低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH)v 有效有效 安全安全 方便方便v 不用监测不用监测 PT40华华 法法 令令 (Warfarin)v 口服口服口服口服 方便方便方便方便 廉价廉价廉价廉价v 需监测，需监测，需监测，需监测，INRINR维持在维持在维持在维持在 2.02.02.52.5，勿超过，勿超过，勿超过，勿超过 3.03.0v 1%1%5 5 病人发生出血病人发生出血病人发生出血病人发生出血v 对其他药物使用有影响对其他药物使用有影响对其他药物使用有影响对其他药物使用有影响v 维生素维生素维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂411.中华医学会骨科学分会,中华骨科杂志.2009(3)3:380-3842.Yngve Falck-Ytter,et al.Chest 2012;141;e278S-e325S2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推荐：骨科大手术患者，VTE预防性治疗时间最短10天，可延长至35天110-35 天2012 ACCP9 指南推荐：骨科大手术患者，VTE预防治疗时间至少10-14天，应延长至术后35天210-35 天中外指南推荐中外指南推荐VTE预防用药时限预防用药时限42注意事项注意事项vv采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械 制造商提供的使用指南或产品说明制造商提供的使用指南或产品说明制造商提供的使用指南或产品说明制造商提供的使用指南或产品说明vv对对对对 DVT DVT 高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防 联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措 施，以基本预防措施和机械预防措施为主施，以基本预防措施和机械预防措施为主施，以基本预防措施和机械预防措施为主施，以基本预防措施和机械预防措施为主vv不建议单独采用阿司匹林预防不建议单独采用阿司匹林预防不建议单独采用阿司匹林预防不建议单独采用阿司匹林预防 DVTDVTvv决定低分子肝素、维生素决定低分子肝素、维生素决定低分子肝素、维生素决定低分子肝素、维生素KK拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时 ,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况43治疗方法治疗方法ooDVTDVTn n制动，防止脱落，机化制动，防止脱落，机化制动，防止脱落，机化制动，防止脱落，机化n n取栓取栓取栓取栓(2(23 3天内天内天内天内)n n积极抗凝治疗积极抗凝治疗积极抗凝治疗积极抗凝治疗n n放置滤网放置滤网放置滤网放置滤网(临时性或永久性临时性或永久性临时性或永久性临时性或永久性)ooPTEPTEn n溶栓溶栓溶栓溶栓n n抗凝抗凝抗凝抗凝n n放置滤网，防止血栓再度脱落放置滤网，防止血栓再度脱落放置滤网，防止血栓再度脱落放置滤网，防止血栓再度脱落44深静脉的护理记录1、徐州二级及以上很多医院对术后病人、长期卧床及危重症病人常规做深静脉血栓评分，我院因考虑人员紧张，病人较多，护士压力大，目前只规定对长期卧床、大手术后及危重病人做深静脉血栓评分。2、各科大手术具体种类见下表：（举例说明）45大手术的概念o我院规定大手术后病人做深静脉血栓评分，具体指各手术科室3级及3级以上手术。举例如下：o脑外科：脑肿瘤切除术、开颅探查术、脑清创术、开颅脑病损切除术等。o普外科：甲状腺部分及全部切除术、胃切除伴食管空肠吻合术、大隐静脉-股静脉吻合术、脾切除术、胃癌根治术等。o骨科：颈椎前路切开复位内固定术、椎管减压术、踝关节骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术、尺神经松解术等。o妇产科：卵巢癌根治术、子宫根治性切除术、子宫颈检查、子宫肌瘤阴式切除术等。46