深静脉血栓的预防及护理.ppt

LOGO深静脉血栓的预防及护理深静脉血栓的预防及护理Company L内内 容容概念及国内外发展动态概念及国内外发展动态1DVT观察要点，宣教内容观察要点，宣教内容2评评 估估 方方 法法3DVT 的的 预预 防防 措措 施施4肺栓塞的护理及紧急处理肺栓塞的护理及紧急处理5Company L 1流行病学调查流行病学调查证实意识不清证实意识不清卧床患者具有卧床患者具有很高很高的的DVT 发生率发生率3神经外科长期神经外科长期卧床患者需注卧床患者需注意意预防预防DVT2神经外科大手神经外科大手术或入院昏迷术或入院昏迷长期卧床患者长期卧床患者均为均为VTE极高极高危危人群人群一、概念：深静脉血栓形成 肺栓塞一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症VET 是是指血液在指血液在静脉静脉内不正常地凝结，阻塞管内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓塞形成栓塞形成DVT是是指血液在指血液在深静脉深静脉内不正常地凝结，阻塞内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺运动血栓肺运动血栓栓塞症栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形成的机制形成的机制静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 静脉壁静脉壁的损伤的损伤 a化学性损伤、化学性损伤、b机械性损伤机械性损伤 c感染性损伤感染性损伤 血液高血液高凝状态凝状态 是引起静脉血栓的是引起静脉血栓的基本因素基本因素之一，各种大型手术可引起高之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT A中央型：血栓局限于髂中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，Homans征（征（+），即将足），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走较困难。较困难。Company L现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防在先预防在先加强评估加强评估及时处理及时处理 预防防DVT首先正确首先正确评估病人：估病人：评估对象评估对象大手术后各种卧床病人预防防DVT首先：首先：正确评估病人正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？评估内容评估内容v询问患者的询问患者的健康史健康史，既往有无疾病、手术等诱因。，既往有无疾病、手术等诱因。v评估评估测量双下肢测量双下肢大、小腿同一部位大、小腿同一部位周径周径，了解患肢色泽、，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状v询问患者询问患者已卧床时间已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊相关检查确诊是否已发生是否已发生DVT，无，无DVT者，采取预防措者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措护理措DVT的辅助检查的辅助检查v血浆血浆D二聚体测定二聚体测定v彩色多普勒超声探查（可作为彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者患者DVT的常的常规检查方法）规检查方法）v静脉造影：是静脉造影：是DVT诊断的诊断的“金标准金标准”v放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 v螺旋螺旋CT静脉造影静脉造影Company L宣教宣教讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果1讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素2讲解下肢讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告常见的症状，如有不适及时告知知3严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂4早期活动重要性、指导功能锻炼早期活动重要性、指导功能锻炼5基本基本预防预防药物药物预防预防预防预防DVT的措施的措施 物理物理预防预防基本预防基本预防物理预防物理预防 药物预防药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重缺血性血管病及下肢严重畸形等畸形等 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药低分子肝素钙等药物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血药慎用止血药 血管解剖血管解剖（为什么左侧高于右侧）（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致早期功能锻炼基本预防措施鼓励患者鼓励患者早期活动早期活动 尽早下床尽早下床v被动运动被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧踝关节被动运动。尤其是左侧va人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分分/次，次，3次次/d。vb足踝关节旋转运动：足踝关节旋转运动：30次次/组，组，6组组/d，物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）药物预防禁忌证v 近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍v 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征v 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤v 血小板低于血小板低于20109/Lv 肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和禁用肝素和LMWHv孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证v 颅内出血颅内出血v 既往胃肠道出血既往胃肠道出血v 急性颅内损害急性颅内损害/肿物肿物v 血小板低于血小板低于100109/Lv 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证DVT护理措施护理措施v1绝对绝对卧床休息卧床休息1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制动制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。v2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。周径并记录，以判断疗效。溶栓护理溶栓护理 DVT DVT护理措施护理措施v（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。v（2）疗效观察。用药后每）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。剧者，应立即向医师汇报。溶栓护理溶栓护理 DVT DVT护理措施护理措施v（3）并发症观察：严密观察）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。酶原时间、出凝血时间。v（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。按要求滴注。v（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。）。肺栓塞的护理肺栓塞的护理 PE患者患者 发生发生PE猝死猝死按肺栓塞护理常规护理急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术Company L