家庭步行锻炼对下肢动脉硬化闭塞症患者步行能力和生活质量影响的Meta分析.pdf

老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期家庭步行锻炼对下肢动脉硬化闭塞症患者步行能力和生活质量影响的Meta分析权小艳1，宋攀1，王丹1，熊华容1，张明凤2，石镁虹31 西南医科大学护理学院，四川泸州 646699；2 西南医科大学附属中医医院肝胆病科，四川泸州 646099；3 四川大学华西护理学院，四川成都 610044摘要：目的系统评价家庭步行锻炼（HB-WE）对下肢动脉硬化闭塞症（ASO）患者步行能力和生活质量的影响。方法在中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library数据库中检索、筛选自建库至2023年1月31日为止的HB-WE对ASO患者影响的随机对照试验文献，并提取所需数据。用Cochrane协作网风险偏倚评价工具进行质量评价、RevMan5.4软件进行Meta分析。结果在475篇文献中，最终纳入11项研究。Meta分析结果显示，与常规护理相比，HB-WE可提高ASO患者的步行能力 6 min步行距离（MD=22.03，95%CI：3.5640.49，P=0.02），步行障碍问卷距离（MD=9.49，95%CI：2.8916.08，P=0.005），步行障碍问卷速度（MD=6.63，95%CI：0.6512.60，P=0.03），步行障碍问卷爬楼梯（MD=7.72，95%CI：0.6514.79，P=0.03），但两者生活质量量表身体功能评分差异无统计学意义（MD=1.26，95%CI：-4.336.84，P=0.66）。结论HB-WE可提高ASO患者步行能力，但在提高生活质量方面尚无明显优势，还需更多的研究来论证。关键词：家庭步行锻炼；下肢动脉硬化闭塞症；步行能力；6 min步行距离；步行障碍；身体功能；生活质量doi：10.3969/j.issn.2096-9058.2023.05.004 中图分类号：R654.4 文献标志码：A 文章编号：2096-9058（2023）05-0014-10Meta-analysis of the effects of home-based walking exercise on walking ability and quality of life in arteriosclerosis obliterans patientsQUAN Xiaoyan1，SONG Pan1，WANG Dan1，XIONG Huarong1，ZHANG Mingfeng2，SHI Meihong31 School of Nursing，Southwest Medical University，Luzhou 646699，China；2 Department of Hepatobiliary Diseases，Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University，Luzhou 646099，China；3 West China College of Nursing，Sichuan University，Chengdu 610044，ChinaAbstract：Objective To systematically evaluate the effect of home-based walking exercise（HB-WE）on walking ability and quality of life in patients with arteriosclerosis obliterans（ASO）.Methods The randomized controlled trials on the impact of HB-WE on ASO patients in CNKI，WanFang，VIP，CBM，PubMed，Embase，Web of Science and the Cochrane Library databases were searched and the required data were extracted.The search time limit was the self-built database until January 31，2023.Quality evaluation was performed with the Cochrane collaboration net risk bias evaluation tool and meta-analysis was performed with RevMan5.4 software.Results Out of 475 articles，11 studies were finally included.Meta-analysis showed that compared to routine and nursing，HB-WE improved the walking ability of ASO patients with six-minute walk distance（MD=22.03，95%CI：3.56-40.49，P=0.02），Walking Impairment Questionnairewiq（WIQ）distance score（MD=9.49，95%CI：2.89-16.08，P=0.005），WIQ speed score（MD=6.63，95%CI：0.65-12.60，P=0.03），WIQ stair climbing score（MD=7.72，95%CI：0.65-14.79，P=0.03）.However，there was no significant difference between the two groups in Short Form-36 physical functioning score（MD=1.26，95%CI：-4.33-6.84，P=0.66）.Conclusion HB-WE can improve the walking ability of ASO patients，but there is no obvious advantage in improving the quality of life，which more studies should be demonstrated.Key words：home-based walking exercise；arteriosclerosis obliterans；walking ability；six-minute walk distance；walking disorder；physical function；quality of life下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是由动脉粥样硬化病变引起的下肢动脉缺血性疾病1，位居动脉粥样基金项目：西南医科大学校级科研项目（2021ZKMS003，下肢动脉硬化闭塞症介入术后患者自我管理评估与干预研究）。14老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期硬化性疾病第三位2。全球约有 2.366 亿 ASO 患者3，我国约有4 113万患者4。ASO平均年患病率为10.7%5，且该患病率预计将随人口老龄化的加剧而持续增长6。间歇性跛行是 ASO 的常见症状之一7，由于血液灌注不足，ASO患者下肢功能丧失的速度往往比其他患者更快8。LLOYD-JONES等9研究表明，约60%的ASO患者存在跛行症状，该症状与下肢功能受损、生活质量降低等密切相关10。用于预防ASO患者行走能力丧失或改善其功能障碍的方法有限11，有监督的运动疗法（SEP）是其中之一12，其可显著改善ASO患者的行走能力，降低截肢率和病死率 13。然而，高昂的费用、缺乏医疗保险报销、医疗中心不足、去康复中心的时间和交通负担等因素限制了SEP的应用 14-16。作为SEP的补充和创新，家庭步行锻炼（HB-WE）是指患者在以家庭为基础的环境中（远离医院、康复中心等类似机构），在专业人员的指导下进行有监督、结构化的步行锻炼 17，具有比SEP更为经济、便捷等特点 12，且相比SEP，HB-WE依从性更高 18。但是HB-WE对ASO患者的临床效果存在争议，有研究表明HB-WE对ASO患者的步行能力、生活质量均有明显的改善作用 11，19，但MCDERMOTT等20 研究结果却与此矛盾。目前国内暂无HB-WE对ASO患者步行能力、生活质量改善效果的系统评价，国外的相关文献也时隔较远、有待更新。因此，本研究对HB-WE改善ASO患者步行能力和生活质量的有效性进行Meta分析，以期为临床ASO患者肢体功能障碍的预防和治疗提供循证依据。1 资料与方法 1.1文献纳入与排除标准纳入标准：研究对象为符合世界卫生组织诊断标准的ASO患者；研究类型为随机对照试验（RCT），语言为中文或英文；干预组接受HB-WE，对照组接受常规护理；结局指标：6 min 步行距离（6MWD）、步行障碍问卷（WIQ）评分（距离、速度、爬楼梯）、生活质量量表（SF-36）中的身体功能评分。排除标准：无法提取所需原始数据或无法获得全文的文献；非RCT文献，如综述类文献、会议摘要；重复发表文献；高偏倚文献：所有质量评价条目均为高风险。1.2资料来源及检索策略由2名研究人员按纳入与排除标准在中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library中独立检索自建库至2023年1月31日为止的HB-WE对ASO患者影响的RCT文献。检索策略使用主题词、自由词和通配符相结合的方式，中文检索式为（“下肢动脉硬化闭塞症”OR“下肢动脉阻塞性疾病”OR“下肢粥样硬化疾病”OR“外周动脉疾病”）AND（“家庭步行训练”OR“家庭步行运动”OR“家庭步行锻炼”OR“步行运动”OR“步行锻炼”OR“步行训练”OR“步行”）AND（“随机对照试验”OR“干预”）。英文检索以PubMed检索式为例，见图1。为使检索结果更加全面，对纳入文献的参考文献也进行筛选。图1PubMed检索策略15老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期1.3文献筛选和资料提取由2名研究人员按照纳入与排除标准，浏览标题和摘要进行初筛，再下载初筛合格文献，进一步阅读全文进行复筛。若出现分歧，则与第三名研究人员商讨直至得到一致结论。对最终入选文献使用 EndNote20 软件进行去重，提取以下数据：第一作者姓名、发表年份与国家、样本量、年龄、性别、干预措施、运动持续时间及频次、随访时间、结局指标。1.4质量评价使用Cochrane系统评价的偏倚风险评价工具。由2名研究人员评价以下7个条目：随机序列；分配隐藏；研究对象和干预者施盲；结果测评者施盲；数据完整性；选择性报告；其他偏倚。评价结果分为高风险、低风险和不清楚。若所有条目的评价结果均为低风险，则判定文献质量为“A级”；若部分条目的评价结果为低风险，则判定文献质量为“B级”；若所有条目的评价结果无一为低风险，则判定文献质量为“C级”。当评价意见不一致时，与第三名研究人员商讨决定。1.5统计学方法使用RevMan5.4软件进行数据分析。结局指标为连续变量，效应指标使用均数差（MD），并计算点估计值和95%置信区间（95%CI）。使用2检验及I2值判断异质性检验结果，I250%，P0.1时，说明异质性在可接受范围内，采用固定效应模型；I250%，P0.1时，说明异质性明显，采用随机效应模型，并通过亚组分析探讨异质性来源。在某一结局指标的纳入研究10个的情况下，绘制漏斗图以评价发表偏倚风险。最后，使用逐一删除法进行敏感性分析，以估计每项RCT对总体Meta分析的潜在影响。P0.05表示差异有统计学意义。2 结果 2.1文献检索流程及结果本研究纳入475篇文献进行初步的筛选，去重后剔除156篇重复文献，经复筛后最终纳入10篇文献11，19-27进行下一步的Meta分析，涉及1 360例患者，其中HB-WE组768例、常规护理组592例。文献筛选具体流程见图2。2.2纳入文献的基本特征及质量评价共纳入10篇文献，纳入文献的基本特征见表1；A级质量文献1篇23，B级质量文献9篇11，19-22，24-27，纳入文献总体质量中等。质量评价结果见图3。注：*数据库检索结果中国知网（n=26）、万方（n=12）、维普（n=20）、CBM（n=22）、PubMed（n=69）、Embase（n=90）、Web of Science（n=72）、the Cochrane Library（n=158）。图2文献筛选流程及结果表1纳入文献的基本特征第一作者及发表年份康飞 202111Bearne 202219McDermott 202121国家中国美国美国样本量（T/C，例）17/1795/95116/65（L）男（T/C，例）13/1466/6762/33年龄（T/C，岁）68.49.5/68.57.467.68.7/68.29.069.810.1/69.510.1干预措施T以较高强度的速度步行，在510 min内诱发中度至重度腿部症状后休息，疼痛消散后继续步行；两周一次电话随访与理疗师确定渐进的、个性化的步行目标，以引起中度腿部症状的速度步行，使用计步器记录；4个电话会议，填写干预手册第 14 周：每周访问该医疗中心；第 552 周：在没有监督的情况下，以舒适的速度（没有缺血的腿部症状）步行，并佩戴加速器来记录运动强度和时间，电话随访C常规教育及随访常规教育及随访常规教育及随访持续时间和频次每次30 min，鼓励4550 min；每周3次每次30 min；每周3次每次50 min；每周5次随访时间12周6个月12个月结局指标16老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期续表第一作者及发表年份McDermott201820McDermott201322Galea201923McDermott201424Gardner 201125Tew201526Collins201927国家美国美国美国美国美国英国美国样本量（T/C，例）124/65（H）99/10197/9712/1297/9740/3914/957/60男（T/C，例）64/3355/5049/489/1039/4318/2110/613/16年龄（T/C，岁）68.88.7/69.510.170.110.6/70.410.169.39.5/71.09.666.38.8/67.111.269.99.2/72.09.365.011.0/65.010.069.17.6/67.814.165.9411.10/63.8912.47干预措施T第14周：每周访问该医疗中心；第 552周：在没有监督的情况下，以会引起中度至重度缺血的腿部症状的速度步行，并佩戴加速器来记录运动强度和时间，电话随访4周的医疗中心访问和使用可穿戴活动监测器步行，电话指导8个月；步行至严重的腿部不适后休息，缓 解 后 继 续 步 行，若 步 行10 min 且不因腿部缺血症状而停止，则鼓励提高步行运动速度每周90 min会议：45 min健康教育，45 min室内步行，并完成调查问卷；步行至腿部严重不适后休息，不适充分消退后恢复步行，若没有腿部不适症状则提高步行强度第112周：在家中进行两次60 min个人面对面治疗（第1周和第2周），两次 20 min 的加强电话治疗（第 6 周和第 12 周）；第 1216周：在没有监督的情况下继续进行步行锻炼第16月：每周90 min健康教育（包括目标设定和自我监控）并填写问卷，在家进行步行锻炼；第712 月：电话随访（在第 79 个月每两周一次，在第1012个月每月一次，通话持续10 min）在右脚踝上佩戴步行活动监测器，间歇性步行到疼痛不能忍受，休息至疼痛消散后再继续步行，结束时取下监测器；填写运动日志以引起强烈跛行疼痛的速度步行，并在可容忍的情况下坚持，每日至少步行 2 500 步，鼓励超过7 500步，佩戴计步器；在研究人员的指导下，制定短期和长期的步行目标和计划、填写运动日记、接受电话随访支持1次步行教学，步行至腿部不适达到中等强度后休息，消退后继续步行；每两周一次电话随访，持续3个月，然后每月一次电话随访，持续3个月C常规教育及随访常规教育及随访常规教育及随访常规教育及随访常规教育及随访常规教育及随访常规教育及随访持续时间和频次每次1050 min；每周5次每次50 min；每周5次未详细说明每次50 min；每周5次每次2045 min/未详细说明每次30 min；每周7次每次3050 min；每周35次随访时间9个月6个月16周12个月12周6周12个月结局指标注：T为HB-WE组，C为常规护理组。L为低强度HB-WE，H为高强度HB-WE。结局指标为6MWD；为WIQ-距离评分；为WIQ-速度评分；为WIQ-爬楼梯评分；为SF-36身体功能评分。17老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期2.3Meta分析结果2.3.16MWD共 9 篇11，19-24，26，27文献描述了 HB-WE对ASO患者6MWD的影响，各研究间异质性明显（P12 周，两组差异无统计学意义（MD=18.44，95%CI：-1.2838.15，P=0.07），见图4。2.3.2WIQ评分2.3.2.1 距 离 共 7 篇11，20-22，24-26文 献 描 述 了HB-WE 对 ASO 患者 WIQ 距离评分的影响，各研究间异质性明显（P=0.003，I2=68%），采用随机效应模型，结果显示：两组差异有统计学意义（MD=9.49，95%CI：2.8916.08，P=0.005）。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间12周，两组差异 无 统 计 学 意 义（MD=10.57，95%CI：-14.1035.23，P=0.40）；当随访时间12周，两组差异有统计 学 意 义（MD=10.41，95%CI：6.3014.51，P12周，两组差异有统计 学 意 义（MD=7.97，95%CI：2.5113.43，P=0.004），见图7。2.3.2.3 爬 楼 梯 共 6 篇11，20，22，24-26文 献 描 述 了HB-WE对ASO患者WIQ爬楼梯评分的影响，各研究间异质性明显（P=0.01，I2=65%），采用随机效应模型，结果显示：两组差异有统计学意义（MD=7.72，图3纳入文献的质量评价总结图图4HB-WE对ASO患者6MWD影响的Meta分析森林图18老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期95%CI：0.6514.79，P=0.03）。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间12周，两组差异 无 统 计 学 意 义（MD=13.20，95%CI：-7.3133.71，P=0.21）；当随访时间12周，两组差异有统计学意义（MD=6.13，95%CI：1.4410.83，P=0.01），见图8。逐一剔除文献对敏感性进行分析，发现剔除TEW等26后P=0.62，I2=0%，采用固定效应模型，结果显示：两组差异具有统计学意义（MD=5.28，95%CI：1.279.28，P=0.010），与敏感性分析前结果一致，见图9。图7HB-WE对ASO患者WIQ-速度影响的Meta分析森林图图5HB-WE对ASO患者WIQ-距离影响的Meta分析森林图图6HB-WE对ASO患者WIQ-距离影响的Meta敏感性分析森林图19老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期2.3.3SF-36身体功能评分共4篇11，20-21，25文献描述了 HB-WE 对 ASO 患者 SF-36身体功能评分的影响。各研究间异质性明显（P=0.01，I2=69%），采用随机效应模型，结果显示：两组差异无统计学意义（MD=1.26，95%CI：-4.336.84，P=0.66）。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间12周，两组差异无统计学意义（MD=-3.56，95%CI：-10.062.95，P=0.28）；当随访时间12周，两组差异 也 无 统 计 学 意 义（MD=4.21，95%CI：-4.4512.87，P=0.34），见图10。2.4发表偏倚在所有的结局指标中，仅 6MWD的结局指标研究数量在 10 个及以上，因此针对6MWD这一结局指标绘制漏斗图，检验其发表偏倚。结果显示该漏斗图对称分布，发表偏倚风险较低，见图11。3 讨论 3.1HB-WE可提高ASO患者的步行能力本研究以 6MWD 和 WIQ 评分作为步行能力的结局指标。图8HB-WE对ASO患者WIQ-爬楼梯影响的Meta分析森林图图9HB-WE对ASO患者WIQ-爬楼梯影响的Meta敏感性分析森林图图10HB-WE对ASO患者SF-36身体功能影响的Meta分析森林图20老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期6MWD与ASO患者的下肢功能状态密切相关，是一种能有效衡量ASO患者步行能力的重要指标28-29。GARDNER等30研究表明，WIQ评分可以有效地反映患者的日常步行能力，该评分的下降与ASO患者病死率增加有关。总体而言，不论是在6MWD，还是在WIQ评分（距离、速度、爬楼梯）的Meta分析结果中，本研究均支持HB-WE可提高ASO患者的步行能力，这与LI等31的研究结果一致。ASO患者下肢会因机体灌注和代谢需求之间的不平衡状态出现肌肉缺血，而步行锻炼可优化ASO患者的微循环灌注状态，增加外周动脉供氧和血液流动，从而改善下肢步行功能32。且有研究表明，高强度的步行锻炼比低强度的步行锻炼更能给患者带来益处，但还需更多原始研究及循证证据支持21。最初的只是告知患者“回家步行”的HB-WE是无效的33，这可能与没有进行系统性、结构化设计的步行锻炼方案有关。而随后发展的部分HB-WE在方案构建中应用了行为改变技术和互联网技术，如MCDERMOTT等21的方案设计中包含佩戴加速器记录锻炼时间、强度和电话指导等服务，兼具SEP与最初家庭锻炼的优点，以便及时给予ASO患者个性化、具体的指导，提高其规律锻炼的积极性和依从性，促进下肢功能的改善。在亚组分析中，当随访时间12周时，研究结果显示HB-WE组的WIQ评分（距离、速度、爬楼梯）均与常规护理组没有统计学意义；当随访时间12周时，研究结果显示HB-WE组的6MWD与常规护理组没有统计学意义。可见，本研究结果显示HB-WE在短期内对 6MWD 有改善作用，但长期作用并不明显；HB-WE在长期内对WIQ评分的提高是明显的，但短期内并无明显作用。HB-WE对ASO患者长期内6MWD改善不明显，这可能与步行运动诱导的康复功能益处逐渐积累并在48周内变得更为明显，在8周后有下降趋势有关，但其生物机制是非常复杂的，目前尚不明确34，也有可能与患者不能长期坚持 HB-WE，其依从性随时间的增长而降低，使得6MWD不能得到持续的改善有关18。但相关结果尚需进一步的研究证明，未来的研究应更加关注相关干预中的时间关系以及不同结局指标对干预结果的影响。在敏感性分析中，当剔除TEW等26的研究时，WIQ的距离分析的I2从68%降至47%，WIQ的爬楼梯分析的I2从65%降至0%，经对比发现，TEW等26研究随访周期仅为6周且样本量较小（n=25），与其他纳入研究差距较大，可能对合并整体结果产生了偏倚。3.2不支持HB-WE对ASO患者生活质量的改善作用在生活质量影响方面，本研究采用SF-36身体功能评分作为结局指标。SF-36身体功能评分是常用于评估患者在接受家庭性干预措施后对生活质量影响的重要指标，评分越高，说明该干预措施对生活质量的影响越好，患者健康水平越高11。本研究结果显示HB-WE对ASO患者生活质量没有积极影响（P0.05），但这种结果可能与ASO本身的疾病特点相关。ASO是病因复杂、病程长、难以治愈的慢性进展性疾病，患者疾病负担重，就算进行手术治疗以有效重建血运后也有靶血管再狭窄的风险，严重影响患者的日常生活1。其次，ASO好发于老年人1，该患病人群具有共病较多、自我管理能力较差、有不可避免的衰老趋势、健康水平较低等特点，ASO患者在接受HB-WE干预后的生活质量可能难以有较为显著的改善。最后，ASO临床表现常为下肢缺血性疼痛、间歇性跛行以及肢体溃疡或坏死1，患者可能受肢体疼痛、担心疾病进展和活动加重不适症状等因素影响，减少非必要的自主性活动和社会活动参与，导致生活质量的提高不明显35。此外，本研究结果与MAKRIS等15的研究结果不一致，原因可能为MAKRIS等15使用的研究工具为欧洲五维健康量表（EQ-5D），故提示评价工具的不同可能对最后的分析结果造成差异。相关研究表明，与一般的生活质量评价工具（如EQ-5D）相比，一些疾病特异性生活质量评价工具（如血管生活质量问卷）不仅考虑了相关疾病的特异性，还能充分评估干预措施与生活质量之间的治疗关系36。因此，建议在今后的ASO生活质量研究中，尽量采用疾病特异性生活质量评价工具作为研究工具，以得到更为可靠的研究结果。3.3局限与展望本研究存在以下局限：纳入英文文献占比为90%，但这种语言偏倚在不同的研究群体中是平衡的，实际偏倚可能较小；纳入文献数图11HB-WE对ASO患者6MWD影响的Meta分析漏斗图21老年医学研究2023 年第 4 卷第 5 期量相对较少，研究质量有待提高，如使用盲法的文献较少等；部分研究的基线特征、HB-WE具体干预手段及时长等参数存在着一定的差异，这可能会引起异质性较高，从而影响本研究结果的可靠性；仅绘制了6MWD的漏斗图，但由于异质性明显，漏斗图缺乏线条限制，其他结局指标因研究数量不足，无法进行漏斗图的偏倚风险判断。建议今后的研究能针对以上不足改进，为ASO患者开展HB-WE的临床效果提供更多有效、可靠的研究和依据。本研究显示，与常规护理（仅口头建议“回家步行”）相比较，HB-WE对ASO患者步行能力的提高有着积极的影响，可在临床实践中推广。但目前的HB-WE方案存在干预周期、干预强度、干预频率等要素不统一的情况，期待临床出现标准的HB-WE方案及评价指标，对ASO患者的干预效果进行进一步探讨。此外，HB-WE对ASO患者生活质量的影响需要进一步论证。利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突作者贡献声明 权小艳：选题、研究设计、论文写作及修改、数据核实；宋攀：选题、论文写作及修改；王丹：检索提取、质量评价、修改；熊华容：质量评价、数据核实、修改；张明凤：检索提取、统计分析、论文审核；石镁虹：选题与研究设计指导、统计分析、论文审核参考文献：1中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南 J/OL.中华普通外科学文献（电子版），2016，10（1）：1-18.2DAKE M D，FANELLI F，LOTTES A E，et al.Prediction model for freedom from TLR from a multi-study analysis of long-term results with the zilver PTX drug-eluting peripheral stent J.Cardiovasc Intervent Radiol，2021，44（2）：196-206.3ANAND S S，CARON F，EIKELBOOM J W，et al.Major adverse limb events and mortality in patients with peripheral artery disease J.J Am Coll Cardiol，2018，71（20）：2306-2315.4BONACA M 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