强化护理风险管理确保临床护理安全培训.ppt

强化化护理理风险管理确保管理确保临床床护理安全培理安全培训强化护理风险管理确保临床护理安全培训第一页，共46页。明确护理风险所在明确护理风险所在 掌握风险发生规律掌握风险发生规律 提高风险防范能力提高风险防范能力 有效回避护理风险有效回避护理风险 为病人提供平安的、有序的、优质为病人提供平安的、有序的、优质护理。护理。目的：目的：第二页，共46页。护理风险：指医院内病人在护理过程中有可能发生的护理风险：指医院内病人在护理过程中有可能发生的 一切不平安事件。一切不平安事件。理风险的危害和经济损失理风险的危害和经济损失,通过对护理风险的分通过对护理风险的分 析析,寻求对护理风险的防范措施寻求对护理风险的防范措施,尽可能的减少尽可能的减少 护理风险的发生。护理风险的发生。第三页，共46页。第一局部第一局部 护理风险管理方法护理风险管理方法1 1、识别护理风险所在分析、识别护理风险所在分析2 2、制定本科室风险管理方案、制定本科室风险管理方案3 3、健全风险管理机制、健全风险管理机制4 4、实施风险管理措施、实施风险管理措施5 5、风险管理效果评价、持续质量改进、风险管理效果评价、持续质量改进第四页，共46页。第一步、识别护理风险的第一步、识别护理风险的第一步、识别护理风险的第一步、识别护理风险的方法：方法：查询文献、报道，对照医疗事故处理条例查询文献、报道，对照医疗事故处理条例查询文献、报道，对照医疗事故处理条例查询文献、报道，对照医疗事故处理条例 反思历年的质量问题和过失反思历年的质量问题和过失反思历年的质量问题和过失反思历年的质量问题和过失 收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件 收集病人不满意的信息和建议收集病人不满意的信息和建议收集病人不满意的信息和建议收集病人不满意的信息和建议 临床巡查、工作流程临床巡查、工作流程临床巡查、工作流程临床巡查、工作流程 与护士沟通、询问病人和家属与护士沟通、询问病人和家属与护士沟通、询问病人和家属与护士沟通、询问病人和家属 考核护理人员能力考核护理人员能力考核护理人员能力考核护理人员能力 确定护理风险事件易发部位、环节和过程确定护理风险事件易发部位、环节和过程确定护理风险事件易发部位、环节和过程确定护理风险事件易发部位、环节和过程 明确病人平安上存在的和潜在的危害明确病人平安上存在的和潜在的危害明确病人平安上存在的和潜在的危害明确病人平安上存在的和潜在的危害 “医疗风险无处不在医疗风险无处不在医疗风险无处不在医疗风险无处不在已成为医疗界的共识已成为医疗界的共识已成为医疗界的共识已成为医疗界的共识第五页，共46页。第二步、制定护理风险管理方案第二步、制定护理风险管理方案第二步、制定护理风险管理方案第二步、制定护理风险管理方案 建立风险管理组织建立风险管理组织建立风险管理组织建立风险管理组织(成立护理平安管理小组成立护理平安管理小组成立护理平安管理小组成立护理平安管理小组 明确管理职责：明确管理职责：明确管理职责：明确管理职责：护理局部析护理现状及问题，不断查找平安隐患，对共性问题提护理局部析护理现状及问题，不断查找平安隐患，对共性问题提护理局部析护理现状及问题，不断查找平安隐患，对共性问题提护理局部析护理现状及问题，不断查找平安隐患，对共性问题提出出出出 有针对性的防范措施有针对性的防范措施有针对性的防范措施有针对性的防范措施防范预案。护士长会上。防范预案。护士长会上。防范预案。护士长会上。防范预案。护士长会上。护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别风风风风 险所在，制定本专科措施并应及时上报。险所在，制定本专科措施并应及时上报。险所在，制定本专科措施并应及时上报。险所在，制定本专科措施并应及时上报。护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录护士发现问题须采取积极对策，及时上报，做好记录 从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责第六页，共46页。第三步、建立护理风险管理机制第三步、建立护理风险管理机制第三步、建立护理风险管理机制第三步、建立护理风险管理机制一、重新修订各项护理规章制度一、重新修订各项护理规章制度一、重新修订各项护理规章制度一、重新修订各项护理规章制度w w修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序、重点 上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？w w修订护理规章制度修订护理规章制度修订护理规章制度修订护理规章制度可操作、有效性可操作、有效性可操作、有效性可操作、有效性第七页，共46页。患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者发生误吸的措施和处理预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案预防患者化疗药物外渗的措施和预案防范患者发生坠床、摔伤的预案防范患者发生坠床、摔伤的预案预防病人意外伤害发生的措施和预案预防病人意外伤害发生的措施和预案病人转科、转运护理平安管理规定病人转科、转运护理平安管理规定病人外出的应急预案病人外出的应急预案二、制定病人平安管理预案、定期学习培训二、制定病人平安管理预案、定期学习培训第八页，共46页。三、制定病区平安管理预案三、制定病区平安管理预案预防火灾发生管理预案预防被盗预案及发生后处理程序突然停电处理预案陪护人员的管理规定公司护工、保姆/私请陪人、家属。知晓遇上述事件如何处理和上报第九页，共46页。四、标准关键过程管理四、标准关键过程管理四、标准关键过程管理四、标准关键过程管理 实施：实施：实施：实施：压疮管理流程实施皮肤评估、压疮管理流程实施皮肤评估、压疮管理流程实施皮肤评估、压疮管理流程实施皮肤评估、“褥疮报告制、褥疮报告制、褥疮报告制、褥疮报告制、“褥疮褥疮褥疮褥疮预报制预报制预报制预报制？危重病人转科交接登记危重病人转科交接登记危重病人转科交接登记危重病人转科交接登记ICUICUICUICU急诊入院交接记录急诊入院交接记录急诊入院交接记录急诊入院交接记录急诊手术病人交接登记急诊手术病人交接登记急诊手术病人交接登记急诊手术病人交接登记预防、处理输血和输液反响的方案预防、处理输血和输液反响的方案预防、处理输血和输液反响的方案预防、处理输血和输液反响的方案第十页，共46页。五、标准护理物品、仪器的管理五、标准护理物品、仪器的管理w w标准更换或新增护理物品的管理程序。标准更换或新增护理物品的管理程序。标准更换或新增护理物品的管理程序。标准更换或新增护理物品的管理程序。w w实行科室护理物品质量问题报告制，护理部注意供给商的管理。实行科室护理物品质量问题报告制，护理部注意供给商的管理。实行科室护理物品质量问题报告制，护理部注意供给商的管理。实行科室护理物品质量问题报告制，护理部注意供给商的管理。w w制定各专科仪器操作程序卡。制定各专科仪器操作程序卡。制定各专科仪器操作程序卡。制定各专科仪器操作程序卡。w w测量、监控设备管理。测量、监控设备管理。测量、监控设备管理。测量、监控设备管理。第十一页，共46页。六、标准执行医嘱、平安用药六、标准执行医嘱、平安用药六、标准执行医嘱、平安用药六、标准执行医嘱、平安用药w w执行平安用药管理规定执行平安用药管理规定执行平安用药管理规定执行平安用药管理规定w w标准高危药品的存放标准高危药品的存放标准高危药品的存放标准高危药品的存放不得与其他药物混放不得与其他药物混放不得与其他药物混放不得与其他药物混放 w w应用特殊用药的标识有待加强应用特殊用药的标识有待加强应用特殊用药的标识有待加强应用特殊用药的标识有待加强w w毒麻剧限药毒麻剧限药毒麻剧限药毒麻剧限药第十二页，共46页。七、加强和标准重点时段管理七、加强和标准重点时段管理七、加强和标准重点时段管理七、加强和标准重点时段管理w w节假日节假日节假日节假日w w 节假日护理平安管理落实订制度节假日护理平安管理落实订制度节假日护理平安管理落实订制度节假日护理平安管理落实订制度w w 提示：护士长节假日前平安检查的工程提示：护士长节假日前平安检查的工程提示：护士长节假日前平安检查的工程提示：护士长节假日前平安检查的工程w w 提醒：护士长须特别注意的关键环节提醒：护士长须特别注意的关键环节提醒：护士长须特别注意的关键环节提醒：护士长须特别注意的关键环节w w夜间、中午夜间、中午夜间、中午夜间、中午w w交接班交接班交接班交接班w w工作繁忙或闲暇时工作繁忙或闲暇时工作繁忙或闲暇时工作繁忙或闲暇时w w护士考试、晋升前护士考试、晋升前护士考试、晋升前护士考试、晋升前第十三页，共46页。八、标准教学平安管理八、标准教学平安管理八、标准教学平安管理八、标准教学平安管理1 1 1 1、带教教师资格的认定、考核。、带教教师资格的认定、考核。、带教教师资格的认定、考核。、带教教师资格的认定、考核。2 2 2 2、专人带教管理实习护士可建立实习生个人档案、专人带教管理实习护士可建立实习生个人档案、专人带教管理实习护士可建立实习生个人档案、专人带教管理实习护士可建立实习生个人档案3 3 3 3、实习前入科教育、实习前入科教育、实习前入科教育、实习前入科教育4 4 4 4、限定工作范围，放手不放眼、限定工作范围，放手不放眼、限定工作范围，放手不放眼、限定工作范围，放手不放眼5 5 5 5、随时总结、提示、随时总结、提示、随时总结、提示、随时总结、提示6 6 6 6、实习学生出科调查、实习完毕调查、实习学生出科调查、实习完毕调查、实习学生出科调查、实习完毕调查、实习学生出科调查、实习完毕调查第十四页，共46页。九、标准护理技术管理九、标准护理技术管理九、标准护理技术管理九、标准护理技术管理w w新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制w w列出护理技术操作常见问题列出护理技术操作常见问题列出护理技术操作常见问题列出护理技术操作常见问题w w列出抢救仪器常见问题及故障排除列出抢救仪器常见问题及故障排除列出抢救仪器常见问题及故障排除列出抢救仪器常见问题及故障排除第十五页，共46页。十、护理告知、签字制十、护理告知、签字制 w w病人拒绝治疗、护理护理记录、交班报告病人拒绝治疗、护理护理记录、交班报告病人拒绝治疗、护理护理记录、交班报告病人拒绝治疗、护理护理记录、交班报告w w特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知w w新入院病人带褥疮按褥疮护理流程告知新入院病人带褥疮按褥疮护理流程告知新入院病人带褥疮按褥疮护理流程告知新入院病人带褥疮按褥疮护理流程告知w w应用保护性约束具的告知应用保护性约束具的告知应用保护性约束具的告知应用保护性约束具的告知w w护理记录标准、客观、表达专科特点、简洁表格化护理记录标准、客观、表达专科特点、简洁表格化护理记录标准、客观、表达专科特点、简洁表格化护理记录标准、客观、表达专科特点、简洁表格化w w 各科根据本科特点补充本科相关工程的内容各科根据本科特点补充本科相关工程的内容各科根据本科特点补充本科相关工程的内容各科根据本科特点补充本科相关工程的内容 第十六页，共46页。十一、建立以制度为导向的奖罚制度十一、建立以制度为导向的奖罚制度奖励：堵住过失、挽救生命的重要事件，平安管理创新奖励：堵住过失、挽救生命的重要事件，平安管理创新奖励：堵住过失、挽救生命的重要事件，平安管理创新奖励：堵住过失、挽救生命的重要事件，平安管理创新惩罚：瞒报、迟报惩罚：瞒报、迟报惩罚：瞒报、迟报惩罚：瞒报、迟报 确保：严格执行制度确保：严格执行制度确保：严格执行制度确保：严格执行制度三查七对、二人查对、三查到班次三查七对、二人查对、三查到班次三查七对、二人查对、三查到班次三查七对、二人查对、三查到班次 严格落实环节质量严格落实环节质量严格落实环节质量严格落实环节质量平安措施落实、值班的位置平安措施落实、值班的位置平安措施落实、值班的位置平安措施落实、值班的位置 平时管理、床头交接病情、皮肤等平时管理、床头交接病情、皮肤等平时管理、床头交接病情、皮肤等平时管理、床头交接病情、皮肤等第十七页，共46页。十二、培训十二、培训十二、培训十二、培训提升护士风险防范的意识和能力提升护士风险防范的意识和能力提升护士风险防范的意识和能力提升护士风险防范的意识和能力1 1 1 1、提高护士风险防范的意识、提高护士风险防范的意识、提高护士风险防范的意识、提高护士风险防范的意识 学习医疗事故处理条例、法律法规侵权责任法学习医疗事故处理条例、法律法规侵权责任法学习医疗事故处理条例、法律法规侵权责任法学习医疗事故处理条例、法律法规侵权责任法 开展征集开展征集开展征集开展征集“护理平安警言的活动护理平安警言的活动护理平安警言的活动护理平安警言的活动 及时通报其它医院有关平安的信息及时通报其它医院有关平安的信息及时通报其它医院有关平安的信息及时通报其它医院有关平安的信息 组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的个案分析会法律层面法律层面法律层面法律层面2 2 2 2、职业道德、职业精神：组织责任与诚信的讨论、职业道德、职业精神：组织责任与诚信的讨论、职业道德、职业精神：组织责任与诚信的讨论、职业道德、职业精神：组织责任与诚信的讨论3 3 3 3、考试、提问：护理规章制度、考试、提问：护理规章制度、考试、提问：护理规章制度、考试、提问：护理规章制度 护理平安预案护理平安预案护理平安预案护理平安预案 病区平安管理规定病区平安管理规定病区平安管理规定病区平安管理规定 病人平安管理预病人平安管理预病人平安管理预病人平安管理预案案案案 用药平安管理规定用药平安管理规定用药平安管理规定用药平安管理规定 输血反响处理流输血反响处理流输血反响处理流输血反响处理流程程程程第十八页，共46页。第四步、评价风险管理的成效、持续质量改进第四步、评价风险管理的成效、持续质量改进w w建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统。w w w w评价风险管理效果：评价风险管理效果：评价风险管理效果：评价风险管理效果：w w 规划平安：不会出过失规划平安：不会出过失规划平安：不会出过失规划平安：不会出过失 任何事情都可能会出过失任何事情都可能会出过失任何事情都可能会出过失任何事情都可能会出过失w w 规划平安的三个层次：规划平安的三个层次：规划平安的三个层次：规划平安的三个层次：w w 失败的预防失败的预防失败的预防失败的预防w w 保护病人免于失败保护病人免于失败保护病人免于失败保护病人免于失败w w 减轻失败的影响减轻失败的影响减轻失败的影响减轻失败的影响w w w w 第十九页，共46页。实施专项平安检查实施专项平安检查w w检查核心护理规章制度的落实。检查核心护理规章制度的落实。检查核心护理规章制度的落实。检查核心护理规章制度的落实。w w二人核对到班到人，三查具体到班到人。二人核对到班到人，三查具体到班到人。二人核对到班到人，三查具体到班到人。二人核对到班到人，三查具体到班到人。w w临时医嘱二人核对制。临时医嘱二人核对制。临时医嘱二人核对制。临时医嘱二人核对制。w w病区平安管理预案。病区平安管理预案。病区平安管理预案。病区平安管理预案。w w病人平安管理预案。病人平安管理预案。病人平安管理预案。病人平安管理预案。w w 评价风险管理的有效性和可行性评价风险管理的有效性和可行性评价风险管理的有效性和可行性评价风险管理的有效性和可行性第二十页，共46页。第二节、护理缺陷管理与个案分析第二节、护理缺陷管理与个案分析第二十一页，共46页。人类对错误认识的两种观点人类对错误认识的两种观点 1 1、个人观、个人观 防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。比方，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当比方，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当比方，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当比方，加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人事人事人事人 进展点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。进展点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。进展点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。进展点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等。国外研究结果国外研究结果国外研究结果国外研究结果英国心理学家提出：英国心理学家提出：英国心理学家提出：英国心理学家提出：第二十二页，共46页。个人的错误主要是由于心理上的个人的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比方疏忽大意、越轨过程引起的，比方疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。等。“bad things happen to bad “bad things happen to bad peoplepeople “坏事总是坏人做坏事总是坏人做？第二十三页，共46页。2 2 2 2、系统观、系统观、系统观、系统观 错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。错误的原因主要在于系统问题而非人的非正常行为。“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理 想的组织里。想的组织里。想的组织里。想的组织里。第二十四页，共46页。现实中，任何完整的现实中，任何完整的现实中，任何完整的现实中，任何完整的系统系统都是存在缺陷的都是存在缺陷的都是存在缺陷的都是存在缺陷的 第二十五页，共46页。个人观与系统观的比较个人观与系统观的比较个人观个人观个人观个人观 系统观系统观系统观系统观 错误的主要原因在于人的非错误的主要原因在于人的非正常行为，针对人采取措施正常行为，针对人采取措施是医疗行业过失管理主要方法观是医疗行业过失管理主要方法观错误的主要原因在于系统问题错误的主要原因在于系统问题设计防御错误的机制设计防御错误的机制过失是结果不是原因过失是结果不是原因第二十六页，共46页。实践证明，只从个人观实践证明，只从个人观实践证明，只从个人观实践证明，只从个人观 角度进展过失管理存在许多缺陷角度进展过失管理存在许多缺陷角度进展过失管理存在许多缺陷角度进展过失管理存在许多缺陷将个体行为与组织系统的将个体行为与组织系统的联系割裂开来，忽略了联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错“一样的错误屡次发生一样的错误屡次发生。仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化气氛气氛阻碍了对更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范第二十七页，共46页。由于护理效劳的复杂性，多种因素影响护理过失的发生率，由于护理效劳的复杂性，多种因素影响护理过失的发生率，由于护理效劳的复杂性，多种因素影响护理过失的发生率，由于护理效劳的复杂性，多种因素影响护理过失的发生率，既有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理过失事件时，既有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理过失事件时，既有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理过失事件时，既有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理过失事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理过失事件进展分析和处理。护理过失事件进展分析和处理。护理过失事件进展分析和处理。护理过失事件进展分析和处理。第二十八页，共46页。案例案例1 1 给药错误给药错误 患者杨患者杨XXXX，男，男，2323床床 护士护士XXXXXX在中午连班时，因连续更换几个病人的在中午连班时，因连续更换几个病人的液体，未仔细核对误将液体，未仔细核对误将3232床的液体更换给了床的液体更换给了2323床杨床杨XXXX，当，当3232床呼叫换液时，她发现治疗台上已经没有床呼叫换液时，她发现治疗台上已经没有3232床的液体了，这时才想到自己刚刚可能换错了，床的液体了，这时才想到自己刚刚可能换错了，马上跑到杨马上跑到杨XXXX床边，将换错的液体更换下来，立即床边，将换错的液体更换下来，立即向当班医生和护士长进展了汇报，并向患者诚恳抱向当班医生和护士长进展了汇报，并向患者诚恳抱歉，因误输的液体是歉，因误输的液体是NS250ml+NS250ml+维生素维生素C2g+C2g+肝泰乐肝泰乐0.399g0.399g，无严重副作用，故未给患者带来不良反响。，无严重副作用，故未给患者带来不良反响。第二十九页，共46页。案例案例案例案例2 2 2 2 微量泵调错给药浓度微量泵调错给药浓度微量泵调错给药浓度微量泵调错给药浓度 患者刘患者刘患者刘患者刘XXXXXXXX，女，女，女，女，30303030床床床床 护士护士护士护士XXXXXXXXXXXX在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多在上小夜班时，为患者更换持续泵入的升压药物多巴胺，医嘱要求巴胺，医嘱要求巴胺，医嘱要求巴胺，医嘱要求6ml/h6ml/h6ml/h6ml/h，该护士在更换后，该护士在更换后，该护士在更换后，该护士在更换后3 3 3 3分钟又为该患者换其分钟又为该患者换其分钟又为该患者换其分钟又为该患者换其它液体，发现其微量泵的流速为它液体，发现其微量泵的流速为它液体，发现其微量泵的流速为它液体，发现其微量泵的流速为600ml/h,600ml/h,600ml/h,600ml/h,而且已经输入了而且已经输入了而且已经输入了而且已经输入了30 ml30 ml30 ml30 ml，当时立即为患者测量血压为，当时立即为患者测量血压为，当时立即为患者测量血压为，当时立即为患者测量血压为185/105mmHg,185/105mmHg,185/105mmHg,185/105mmHg,并将流速调回并将流速调回并将流速调回并将流速调回5 5 5 5 ml/hml/hml/hml/h，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者，上报值班医生，指示密切观察患者病情变化，当晚患者无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观无尿且尿痛，主任查房后考虑与多巴胺用量大有关，经继续观察患者情况无其他不良反响发生。察患者情况无其他不良反响发生。察患者情况无其他不良反响发生。察患者情况无其他不良反响发生。第三十页，共46页。案例案例案例案例3 3 3 3 抽血错误抽血错误抽血错误抽血错误 患者李患者李患者李患者李XXXXXXXX，女，女，女，女，20202020床床床床 护士护士护士护士XXXXXXXXXXXX于于于于10AM10AM10AM10AM接到接到接到接到20202020床李床李床李床李XXXXXXXX急查抽血的医嘱，同时急查抽血的医嘱，同时急查抽血的医嘱，同时急查抽血的医嘱，同时18181818床赵床赵床赵床赵XXXXXXXX也也也也有与李有与李有与李有与李XXXXXXXX一样工程的急查抽血，护士未粘贴条码就立即抽取了两人的一样工程的急查抽血，护士未粘贴条码就立即抽取了两人的一样工程的急查抽血，护士未粘贴条码就立即抽取了两人的一样工程的急查抽血，护士未粘贴条码就立即抽取了两人的血标本，回到护士站后误将李血标本，回到护士站后误将李血标本，回到护士站后误将李血标本，回到护士站后误将李XXXXXXXX的两张条码分别粘在了两管血样上。的两张条码分别粘在了两管血样上。的两张条码分别粘在了两管血样上。的两张条码分别粘在了两管血样上。检验科发现两管重复血样后，将此情况反响护理部。经护士长和所有检验科发现两管重复血样后，将此情况反响护理部。经护士长和所有检验科发现两管重复血样后，将此情况反响护理部。经护士长和所有检验科发现两管重复血样后，将此情况反响护理部。经护士长和所有当事护士回忆、分析原因为当事护士回忆、分析原因为当事护士回忆、分析原因为当事护士回忆、分析原因为“接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空接到医嘱未确认、生成、粘贴条码即空白管抽血，贴条码时核对不严格造成。白管抽血，贴条码时核对不严格造成。白管抽血，贴条码时核对不严格造成。白管抽血，贴条码时核对不严格造成。第三十一页，共46页。案例案例案例案例4444注射错误注射错误注射错误注射错误 患者李患者李患者李患者李XXXXXXXX，女，女，女，女，7+7+7+7+床床床床 护士护士护士护士XXXXXXXX在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行在做皮下注射时，查对治疗单时误将下一行16+16+16+16+床张床张床张床张XXXXXXXX的治疗看做是的治疗看做是的治疗看做是的治疗看做是7+7+7+7+床李床李床李床李XXXXXXXX的治疗，故将的治疗，故将的治疗，故将的治疗，故将16+16+16+16+床的低分子肝素钠床的低分子肝素钠床的低分子肝素钠床的低分子肝素钠6000iu16000iu16000iu16000iu1支注入支注入支注入支注入7+7+7+7+床李床李床李床李XXXXXXXX的皮下，注射后也未发现错误，当病人的皮下，注射后也未发现错误，当病人的皮下，注射后也未发现错误，当病人的皮下，注射后也未发现错误，当病人提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向主管医生汇报后，提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向主管医生汇报后，提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向主管医生汇报后，提出疑问后，查医嘱才发现护士打错针了。向主管医生汇报后，医生告知病人本药属抗血栓形成类药物医生告知病人本药属抗血栓形成类药物医生告知病人本药属抗血栓形成类药物医生告知病人本药属抗血栓形成类药物(抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂)，但因病人精神，但因病人精神，但因病人精神，但因病人精神紧张至血压升高达紧张至血压升高达紧张至血压升高达紧张至血压升高达165/70mmHg165/70mmHg165/70mmHg165/70mmHg，观察，观察，观察，观察2 2 2 2小时后血压恢复正常，也小时后血压恢复正常，也小时后血压恢复正常，也小时后血压恢复正常，也未发生其他不良反响。未发生其他不良反响。未发生其他不良反响。未发生其他不良反响。第三十二页，共46页。护理风险类别护理风险类别护理风险类别护理风险类别w w病人自身的危险因素耳聋、痴呆病人自身的危险因素耳聋、痴呆病人自身的危险因素耳聋、痴呆病人自身的危险因素耳聋、痴呆w w环境的危险因素单、卡不清晰、嘈杂环境的危险因素单、卡不清晰、嘈杂环境的危险因素单、卡不清晰、嘈杂环境的危险因素单、卡不清晰、嘈杂w w给药的危险因素给药的危险因素给药的危险因素给药的危险因素 w w 正确的用药、正确的时间、剂量、途径、病人、正确的观察正确的用药、正确的时间、剂量、途径、病人、正确的观察正确的用药、正确的时间、剂量、途径、病人、正确的观察正确的用药、正确的时间、剂量、途径、病人、正确的观察w w病人交接的危险因素病人交接的危险因素病人交接的危险因素病人交接的危险因素w w工作流程上的危险因素工作流程上的危险因素工作流程上的危险因素工作流程上的危险因素w w仪器使用中的危险因素参数、泵速仪器使用中的危险因素参数、泵速仪器使用中的危险因素参数、泵速仪器使用中的危险因素参数、泵速w w医务人员的素质和水平的危险因素医务人员的素质和水平的危险因素医务人员的素质和水平的危险因素医务人员的素质和水平的危险因素第三十三页，共46页。最常发生的过失三大类最常发生的过失三大类 -用药错误用药错误用药错误用药错误 -无效的沟通误会、未讲清楚和确认正确无效的沟通误会、未讲清楚和确认正确 -每个步骤之间的连接每个步骤之间的连接(交接交接)第三十四页，共46页。病人平安概念性的思考病人平安概念性的思考病人平安概念性的思考病人平安概念性的思考w w强调加强系统管理，而不是指责个人强调加强系统管理，而不是指责个人强调加强系统管理，而不是指责个人强调加强系统管理，而不是指责个人w w主要放在系统设计、组织工作和运转管理主要放在系统设计、组织工作和运转管理主要放在系统设计、组织工作和运转管理主要放在系统设计、组织工作和运转管理w w大多数问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成大多数问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成大多数问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成大多数问题不完全是当事人因为工作疏忽或缺乏训练所造成w w是医学知识和我们对于不良事件的认知缺乏是医学知识和我们对于不良事件的认知缺乏是医学知识和我们对于不良事件的认知缺乏是医学知识和我们对于不良事件的认知缺乏w w是系统潜在问题所致。是系统潜在问题所致。是系统潜在问题所致。是系统潜在问题所致。第三十五页，共46页。第三节、护理平安文化建立第三节、护理平安文化建立w w步道：愿景和价值观步道：愿景和价值观步道：愿景和价值观步道：愿景和价值观w w观念：不断寻找最正确解决问题的方案观念：不断寻找最正确解决问题的方案观念：不断寻找最正确解决问题的方案观念：不断寻找最正确解决问题的方案w w提升护士提升护士提升护士提升护士“诚信和责任感诚信和责任感诚信和责任感诚信和责任感 w w建议各科征集建议各科征集建议各科征集建议各科征集“护理格言、护理格言、护理格言、护理格言、“护理平安警言护理平安警言护理平安警言护理平安警言w w强化平安意识：法律意识强化平安意识：法律意识强化平安意识：法律意识强化平安意识：法律意识 举证意识举证意识举证意识举证意识w w 自我保护自我保护自我保护自我保护 责任意识责任意识责任意识责任意识w w 风险防范风险防范风险防范风险防范 防患未然防患未然防患未然防患未然w w 第三十六页，共46页。关键品格的培养如何自觉执行规章制度？如何自觉执行规章制度？如何自觉执行规章制度？如何自觉执行规章制度？岗前培训、遇事岗前培训、遇事岗前培训、遇事岗前培训、遇事 优秀护士三大优秀品质：优秀护士三大优秀品质：优秀护士三大优秀品质：优秀护士三大优秀品质：忠诚：忠诚：忠诚：忠诚：“忠于职守忠于职守忠于职守忠于职守 奉献：对社会的责任缺陷资源共享奉献：对社会的责任缺陷资源共享奉献：对社会的责任缺陷资源共享奉献：对社会的责任缺陷资源共享 自律：自己管理自己约束、提升自律：自己管理自己约束、提升自律：自己管理自己约束、提升自律：自己管理自己约束、提升第三十七页，共46页。营造营造营造营造“非惩罚性工作气氛非惩罚性工作气氛非惩罚性工作气氛非惩罚性工作气氛 平安文化的标志：针对系统平安文化的标志：针对系统平安文化的标志：针对系统平安文化的标志：针对系统+非惩罚性环境非惩罚性环境非惩罚性环境非惩罚性环境鼓励科室主动报告护理不良事件鼓励科室主动报告护理不良事件鼓励科室主动报告护理不良事件鼓励科室主动报告护理不良事件(不可瞒不住才上报不可瞒不住才上报不可瞒不住才上报不可瞒不住才上报“惩罚性通报事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性通报事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性通报事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性通报事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性管理易造成隐瞒护理问题惩罚性管理易造成隐瞒护理问题惩罚性管理易造成隐瞒护理问题惩罚性管理易造成隐瞒护理问题 不重罚！不责怪！不重罚！不责怪！不重罚！不责怪！不重罚！不责怪！目目目目 的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！汲取教训，警示别人汲取教训，警示别人汲取教训，警示别人汲取教训，警示别人 第三十八页，共46页。创造平安讨论的空间创造平安讨论的空间创造平安讨论的空间创造平安讨论的空间 共同面对问题共同面对问题共同面对问题共同面对问题分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因 当事人：责任、态度当事人：责任、态度当事人：责任、态度当事人：责任、态度 应做的没做、做了不该做的应做的没做、做了不该做的应做的没做、做了不该做的应做的没做、做了不该做的 缺少知识、有知识不会用不会判断缺少知识、有知识不会用不会判断缺少知识、有知识不会用不会判断缺少知识、有知识不会用不会判断 管理系统缺陷：制度、程序、标准管理系统缺陷：制度、程序、标准管理系统缺陷：制度、程序、标准管理系统缺陷：制度、程序、标准制定管理对策：管理者、护士、制度制定管理对策：管理者、护士、制度制定管理对策：管理者、护士、制度制定管理对策：管理者、护士、制度 管理方法、设计护理流程管理方法、设计护理流程管理方法、设计护理流程管理方法、设计护理流程第三十九页，共46页。法律提示、平安提示法律提示、平安提示法律提示、平安提示法律提示、平安提示 违法：违法：违法：违法：不巡视病房不巡视病房不巡视病房不巡视病房 不据实记录不据实记录不据实记录不据实记录 不认真查对不认真查对不认真查对不认真查对 不履行职责不履行职责不履行职责不履行职责 不落实常规不落实常规 不遵守制度不遵守制度 第四十页，共46页。结实树立：结实树立：结实树立：结实树立：执行法规、规章、常规，就是在执法，就是履行法律执行法规、规章、常规，就是在执法，就是履行法律执行法规、规章、常规，就是在执法，就是履行法律执行法规、规章、常规，就是在执法，就是履行法律职责职责职责职责不按时测体温不按时测体温非注册护士独立操作和护理记录非注册护士独立操作和护理记录法律职责落实？法律职责落实？不按时测体温、护理记录不真实不按时测体温、护理记录不真实 药物未完全溶解、未抽净药物未完全溶解、未抽净 延误治疗延误治疗 未定时翻身未定时翻身 值班脱岗值班脱岗第四十一页，共46页。2007200720072007年世卫组织推出年世卫组织推出年世卫组织推出年世卫组织推出“九项病人平安解决方案九项病人平安解决方案九项病人平安解决方案九项病人平安解决方案*看似一样，听似一样的药品名称看似一样，听似一样的药品名称看似一样，听似一样的药品名称看似一样，听似一样的药品名称*患者移交过程中的信息沟通患者移交过程中的信息沟通患者移交过程中的信息沟通患者移交过程中的信息沟通*在正确的身体部位进展正确的程序操作在正确的身体部位进展正确的程序操作在正确的身体部位进展正确的程序操作在正确的身体部位进展正确的程序操作*控制浓缩电解质溶液控制浓缩电解质溶液控制浓缩电解质溶液控制浓缩电解质溶液*在治疗转换时保证药物的准确性在治疗转换时保证药物的准确性在治疗转换时保证药物的准确性在治疗转换时保证药物的准确性*防止导管和管子连接错误防止导管和管子连接错误防止导管和管子连接错误防止导管和管子连接错误*一次性使用注射器一次性使用注射器一次性使用注射器一次性使用注射器*改善手部卫生，预防卫生保健相关感染改善手部卫生，预防卫生保健相关感染改善手部