食管胃静脉曲张出血的诊治.ppt

食管胃静脉曲张出血的诊治 门静脉高压症门静脉高压症门静脉高压症门静脉高压症 Portal hypertension,PHTPortal hypertension,PHT是是是是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血TreitzTreitz韧带以上的消化道，包括食管、韧带以上的消化道，包括食管、韧带以上的消化道，包括食管、韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。几 个 概 念2021/1/12280%的病人可找到出血的病因的病人可找到出血的病因上消化道出血的病因2021/1/123 食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血(esophageal and (esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)gastric variceal bleeding,EGVB)指指指指门静脉高压使食管和或胃底静脉曲张，在门静脉高压使食管和或胃底静脉曲张，在门静脉高压使食管和或胃底静脉曲张，在门静脉高压使食管和或胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。在我国以各种原因引起的肝硬化最破裂出血。在我国以各种原因引起的肝硬化最破裂出血。在我国以各种原因引起的肝硬化最破裂出血。在我国以各种原因引起的肝硬化最为常见。为常见。为常见。为常见。几 个 概 念2021/1/124食管胃静脉曲张的病因2021/1/125门静脉解剖学特点 门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：流入的血量流入的血量 流出的阻力流出的阻力 门静脉系位于两个毛细血管网之间门静脉系位于两个毛细血管网之间 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网 另一端是肝小叶内的肝窦另一端是肝小叶内的肝窦 门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支2021/1/126正常门静脉压力正常门静脉压力:13-24cmH13-24cmH2 2O O门静脉高压门静脉高压:30-50 cmH2O 压力不超过压力不超过25cmH25cmH2 2O O时，食管胃底曲张静时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。脉很少破裂出血。2021/1/127u 正常值：正常值：3-5mmHg3-5mmHgu HVPG5mmHg HVPG5mmHg：存在门静脉高压：存在门静脉高压u HVPG10mmHg HVPG10mmHg：可发生静脉曲张：可发生静脉曲张u HVPG12mmHg HVPG12mmHg：可发生：可发生EVBEVBu HVPG20mmHg HVPG20mmHg：提示预后不良：提示预后不良 肝静脉压力梯度HVPG 对食管胃静脉曲张的开展、曲张静脉出血的风险、腹水、自发性腹膜炎、肝癌和死亡有预测价值。定义定义经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压，两者之差即为压，两者之差即为HVPG，反映门静脉压力的大小。，反映门静脉压力的大小。2021/1/128食食食食管管管管胃胃胃胃静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张和和和和出出出出血血血血患患患患者者者者的的的的自自自自然然然然病病病病程程程程20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg：预后不良：预后不良：预后不良：预后不良 2021/1/129u 金标准金标准食管胃十二指肠镜食管胃十二指肠镜EGDEGD检查检查食管胃静脉曲张出血的诊断出血出血12-2412-24小时之内进展，内镜下可见曲张静脉活动性小时之内进展，内镜下可见曲张静脉活动性出血渗血、喷血，在未发现其他部位有出血病灶但出血渗血、喷血，在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的根底上，发现有血栓头。有明显静脉曲张的根底上，发现有血栓头。2021/1/1210新旧指南对于EVB诊断的区别n旧版指南建议旧版指南建议4848小时内进展胃镜检查，而新版指小时内进展胃镜检查，而新版指南更新为南更新为12-2412-24小时之内行胃镜检查；小时之内行胃镜检查；n旧版认为胃镜是诊断旧版认为胃镜是诊断EVBEVB的唯一可靠方法，而新的唯一可靠方法，而新版明确了版明确了B B超、超、CTCT、MRIMRI、肝弹性检测等在、肝弹性检测等在EVBEVB诊诊断方面辅助价值。断方面辅助价值。2021/1/1211GOV分型LDRf分型2021/1/1212食管静脉曲张分级2021/1/12132021/1/1214 建议初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜。推荐失代偿期肝硬化患者年检查1次胃镜。随 访 建 议2021/1/1215新旧指南对于随访建议的区别n旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每每2-3 2-3 年年检查检查1 1次胃镜，新版更新次胃镜，新版更新每每每每2 2 2 2年年年年检查检查1 1次。次。n旧版建议失代偿期肝硬化患者旧版建议失代偿期肝硬化患者每每1 1年年检查检查1 1次胃镜，次胃镜，新版更新为新版更新为年年检查检查1 1次。次。2021/1/1216EGVB治疗原则u 预防初次出血：一级预防预防初次出血：一级预防u 控制急性出血：控制急性出血：u 预防再次出血：二级预防预防再次出血：二级预防u 改善肝功能储藏：改善肝功能储藏：2021/1/1217目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，进步生存率。2021/1/1218一级预防无静脉曲张1 1、不推荐用非选择性、不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现；阻断剂预防静脉曲张的出现；2 2、初次、初次EGDEGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2 2年复年复查查EGDEGD；3 3、假如有肝功失代偿的证据，应该立即进展、假如有肝功失代偿的证据，应该立即进展EGDEGD并且每年复查。并且每年复查。2021/1/12191 1、假如符合出血风险升高的标准、假如符合出血风险升高的标准ChildChild分级分级B/CB/C级或曲张静脉存在级或曲张静脉存在红色征红色征)，推荐使用非选择性，推荐使用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血；阻断剂来预防首次静脉曲张出血；2 2、假如不符合出血风险升高的标准，不推荐使用非选择性、假如不符合出血风险升高的标准，不推荐使用非选择性受体阻受体阻滞剂；滞剂；3 3、出血风险不大时，对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性、出血风险不大时，对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性受体受体阻滞剂者，应定期复查阻滞剂者，应定期复查EGDEGD。一级预防轻度静脉曲张2021/1/12201 1、假如没有出血但是具有出血的高风险、假如没有出血但是具有出血的高风险ChildChild分级分级B/CB/C级或存级或存在红色征，推荐使用非选择性在红色征，推荐使用非选择性阻断剂或食管曲张静脉套扎治阻断剂或食管曲张静脉套扎治疗疗EVLEVL预防首次静脉曲张出血；预防首次静脉曲张出血；2 2、假如没有出血且没有出血的高风险，推荐首选非选择性、假如没有出血且没有出血的高风险，推荐首选非选择性阻阻断剂，当存在断剂，当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行应考虑行EVLEVL。一级预防中、重度静脉曲张2021/1/1221一级预防非选择性阻断剂应用n n普萘洛尔：普萘洛尔：普萘洛尔：普萘洛尔：10mg 210mg 2次次/d/d，渐增至最大耐受剂量，渐增至最大耐受剂量n n卡维地洛：卡维地洛：卡维地洛：卡维地洛：6.25mg 16.25mg 1次次/，如耐受可于周后增次，如耐受可于周后增次/n n纳多洛尔：纳多洛尔：纳多洛尔：纳多洛尔：20mg 120mg 1次次/，渐增至最大耐受剂量后应长期，渐增至最大耐受剂量后应长期使用。使用。应答达标的标准：应答达标的标准：12mmHg12mmHg或较基线程度或较基线程度下降下降10%10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，则应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，则应使静息心率下降到根底心率的应使静息心率下降到根底心率的75%75%或或静息心率达静息心率达 50-60 50-60次次/min/min。2021/1/1222硝酸酯类不管单用或与非选择性硝酸酯类不管单用或与非选择性阻断剂连阻断剂连用用使用螺内酯使用螺内酯使用使用ACEIACEIARBARB类药物类药物非选择性非选择性受体阻断剂与受体阻断剂与EVLEVL结合预防结合预防分流治疗外科手术或分流治疗外科手术或TIPSTIPS内镜下硬化治疗内镜下硬化治疗一级预防中的六个不推荐 不推荐！不推荐！2021/1/12232021/1/1224 复苏和初步治疗复苏和初步治疗 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 介入及外科治疗介入及外科治疗 预防并发症预防并发症2021/1/1225u 制止搬运，卧床休息，平卧位，制止搬动，头偏向一侧，防制止搬运，卧床休息，平卧位，制止搬动，头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定止误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定u 开放周围静脉通路至少开放周围静脉通路至少2 2条条/中心静脉通路中心静脉通路u 吸氧，禁食水吸氧，禁食水u 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志u 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测u 定期复查定期复查RBCRBC、HBHB、BUNBUN等等u 必要时留置胃管、尿管、气管插管必要时留置胃管、尿管、气管插管一 般 急 救 措 施2021/1/1226u 血血容容量量恢恢复复过过快快会会导导致致门门脉脉压压力力升升高高，增增加加再出血和死亡率再出血和死亡率u 稀释性低凝血症稀释性低凝血症u 防防止止过过于于积积极极的的用用盐盐水水复复苏苏，致致再再次次出出血血，加重腹水或其它部位液体聚积加重腹水或其它部位液体聚积 容 量 复 苏限制性容量复苏限制性容量复苏？2021/1/1227输 血 指 征8 8版内科书版内科书 改变体位出现改变体位出现晕厥晕厥、血压下降血压下降、心率加快心率加快 失血性失血性休克休克 HB70g/LHB70g/L或血细胞比容或血细胞比容25%25%NICENICE推荐：推荐：PLT50 PLT50 输血小板输血小板 FIB1g/LFIB1g/L、倍、倍 输凝血因子输凝血因子输血目的值：输血目的值：维持血流动力学稳定并使在维持血流动力学稳定并使在6 6dLdL以上以上2021/1/1228 有 效 血 容 量 恢 复 的 指 征 n收缩压收缩压 90-120mmHg90-120mmHgn脉搏脉搏10017ml/17ml/n临床表现临床表现：神志清楚好转，无明：神志清楚好转，无明显的脱水貌显的脱水貌 2021/1/1229药 物 治 疗早期降门脉压药物早期降门脉压药物 血管加压素血管加压素结合硝酸甘油可降低治疗失败率，减少副作结合硝酸甘油可降低治疗失败率，减少副作用，但无生存受益用，但无生存受益 特利加压素特利加压素 治疗失败者可结合生长抑素及其类似治疗失败者可结合生长抑素及其类似物，可增加止血率，并发症少，但无生存受物，可增加止血率，并发症少，但无生存受益益 生长抑素和及其类似物生长抑素和及其类似物与特利加压素的治疗出血成功率、再出血及与特利加压素的治疗出血成功率、再出血及死亡率无差异死亡率无差异推荐意见：推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血，急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物、特利加压素特利加压素疗效相似，推荐作为疗效相似，推荐作为一线治疗一线治疗方法，疗程方法，疗程3-53-5天天。2021/1/1230药 物 治 疗 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素 首选头孢三代类抗生素首选头孢三代类抗生素新旧指南区别新旧指南区别 假设头孢三代过敏，则选择喹诺酮类抗生素假设头孢三代过敏，则选择喹诺酮类抗生素 疗程：疗程：5-75-7天。天。抗生素抗生素推荐意见：推荐意见：抗菌药物可抗菌药物可降低降低食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张再出血率及出血相再出血率及出血相关病死率关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。2021/1/1231药 物 治 疗推荐意见：推荐意见：PPI可进步止血成功率、减少内可进步止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗。质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPIPPI旧版推荐旧版推荐H2RAH2RA及及PPIPPI用于辅助治用于辅助治疗，新版则仅推疗，新版则仅推荐荐PPIPPI。2021/1/1232内 镜 下 治 疗目的：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，静脉曲张消失或减轻，防止其再出血防止其再出血。适应症：急性食管静脉曲张出血急性食管静脉曲张出血外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血 既往有食管静脉曲张破裂出血史既往有食管静脉曲张破裂出血史推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经历，早期施行内镜或条件和医生的经历，早期施行内镜或TIPSTIPS治疗。治疗。2021/1/1233内 镜 下 治 疗2021/1/1234内 镜 下 治 疗2021/1/1235n药物与内镜下治疗结合应用是急性静脉曲张出血最药物与内镜下治疗结合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法；合理的治疗方法；n食管静脉曲张首选食管静脉曲张首选EVLEVL，次选，次选EISEIS；胃底静脉曲张首；胃底静脉曲张首选组织黏合剂闭塞治疗；选组织黏合剂闭塞治疗；n胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下结合胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下结合治疗后出血复发的患者，应当考虑治疗后出血复发的患者，应当考虑TIPSTIPS。内 镜 下 治 疗2021/1/1236三腔二囊管压迫2021/1/1237经颈静脉肝内门体分流术TIPSS介 入 治 疗TIPSS2021/1/1238优点：优点：微创微创止血效果好止血效果好TIPSTIPS治疗治疗缺点：缺点：发生分流道再发生分流道再 狭或闭塞狭或闭塞肝功能受损及肝功能受损及 肝性脑病肝性脑病 推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生经历，早期施行内镜或TIPS治疗。对于Child评分级或20 mm20 mm20 mm20 mmHVPG18mmHgHVPG18mmHg可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。2021/1/1244二 级 预 防预防时机：u既往有既往有EGVBEGVB病史的患者病史的患者u急性急性EGVBEGVB终止后终止后5 5天的患者天的患者预防方法：预防方法：药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 非选择性非选择性受体阻滞剂结合内镜治疗受体阻滞剂结合内镜治疗 外科手术外科手术 经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术Tips2021/1/1245 未承受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性未承受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性受体受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者结合治疗；阻滞剂或内镜单独治疗或二者结合治疗；对于已承受非选择性对于已承受非选择性受体阻滞剂一级预防应答差的患者受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗；或不能耐受者，可改为内镜治疗；假如内镜或外科手术治疗不可及，可以结合应用假如内镜或外科手术治疗不可及，可以结合应用5-5-单硝酸单硝酸异酸梨酯。异酸梨酯。二 级 预 防2021/1/1246nTIPSTIPS、外科手术可作为、外科手术可作为Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B级患者药物或级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗；内镜治疗失败的挽救治疗；nChild-Pugh CChild-Pugh C级者优先进入肝脏移植等待名单，选择级者优先进入肝脏移植等待名单，选择适宜的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁；适宜的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁；n肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性用非选择性受体阻滞剂。受体阻滞剂。二 级 预 防2021/1/1247总 结n建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 2年检查年检查1 1次胃镜次胃镜n推荐失代偿期肝硬化患者年检查推荐失代偿期肝硬化患者年检查1 1次胃镜次胃镜n一级预防中推荐使用非选择性一级预防中推荐使用非选择性阻断剂或食管曲张静脉套阻断剂或食管曲张静脉套扎治疗扎治疗EVLEVLn急性静脉曲张出血药物与内镜下治疗结合应用是最合理的急性静脉曲张出血药物与内镜下治疗结合应用是最合理的治疗方法治疗方法2021/1/1248总 结n胃镜治疗中：食管静脉曲张首选胃镜治疗中：食管静脉曲张首选EVLEVL，次选，次选EISEIS；胃底静；胃底静脉曲张首选组织黏合剂闭塞治疗脉曲张首选组织黏合剂闭塞治疗n二级预防：可选择非选择性二级预防：可选择非选择性受体阻滞剂或内镜单独治受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者结合治疗疗或二者结合治疗n二级预防中：二级预防中：TIPSTIPS、外科手术可作为、外科手术可作为Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B级级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，Child-Pugh CChild-Pugh C级级者优先进入肝脏移植等待名单者优先进入肝脏移植等待名单2021/1/12492021/1/1250资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱