疱疹性质咽峡炎中西医院结合诊疗.ppt

疱疹性质咽峡炎中西医院结合诊疗疱疹性咽峡炎中西医结合治疗概述临床表现诊断鉴别诊断及中医分型疱疹性咽峡炎治疗总结2概 述疱疹性咽峡炎多由柯萨基A组病毒（16，8，10，22）感染引起，其特点为咽峡部及其周围疱疹性、溃疡性粘膜损害。起病急骤，以粪-口或呼吸道为主要传播途径，感染性较强，传播快，呈散发或流行，夏秋季为高发季节，主要侵袭1-7岁儿童。一般病程5-6日，重者可至2周。3疱疹性咽峡炎中西医结合诊疗概述临床表现并发症诊断鉴别诊断及中医分型疱疹性咽峡炎治疗总结4临床表现临床表现为突起高热，婴幼儿可有烦躁不安、拒食、流涎、呕吐等。年长患儿常诉咽痛，吞咽时尤甚，还有时诉头痛、腹痛或肌痛；多数患儿没有咳嗽、流鼻涕等症状。体检发现咽部充血，在扁桃体前部、咽腭弓、软腭、悬壅垂等处可见数个至数十个24mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，12天后，疱疹破溃形成小溃疡。部分患儿可出现颌下淋巴结肿大或压痛。56临床表现 可并发中耳炎，肺炎，心肌炎等，大龄儿还可并发急性肾炎，风湿热等。7疱疹性咽峡炎中西医结合治疗概述临床表现诊断鉴别诊断及中医分型并发症疱疹性咽峡炎治疗总结8诊断可根据症状和特征性口腔损害作出临床诊断。可行血常规及超敏C反应蛋白等检测，进一步了解感染情况。疑有并发症时可行相应检查。病毒检测:可从口腔病损处分离到病毒或通过特征性抗体滴度升高加以证实,但这些检查并不推荐常规采用。9鉴别诊断鉴别诊断疱疹性口腔炎疱疹性口腔炎复发性口疮复发性口疮Bednar口疮口疮手足口病手足口病10鉴别诊断鉴别诊断1疱疹性口腔炎：疱疹性口腔炎：HSV引起。引起。3岁至岁至6岁儿童多见。岁儿童多见。常有疱疹患者接触史，潜伏期约常有疱疹患者接触史，潜伏期约1周。任何季节均周。任何季节均可发病。临床表现为突起的口痛、流涎、口臭、可发病。临床表现为突起的口痛、流涎、口臭、拒食，并有发热，早期出现齿龈炎，继而在口腔拒食，并有发热，早期出现齿龈炎，继而在口腔粘膜出现水疱，为大小不一（粘膜出现水疱，为大小不一（210毫米）、覆以毫米）、覆以黄灰色伪膜病变，膜脱落后，遗有溃疡。病变常黄灰色伪膜病变，膜脱落后，遗有溃疡。病变常见于口腔舌及颊粘膜上、齿龈等处，丛集成簇，见于口腔舌及颊粘膜上、齿龈等处，丛集成簇，较疱疹性咽峡炎溃疡持续更久。常伴有颏下淋巴较疱疹性咽峡炎溃疡持续更久。常伴有颏下淋巴结炎，唇、口角、鼻颏等区域皮肤出现成簇小水结炎，唇、口角、鼻颏等区域皮肤出现成簇小水疱，干燥后结痂。全病程约疱，干燥后结痂。全病程约714天，在溃疡愈合天，在溃疡愈合前疼痛就可消失。前疼痛就可消失。11鉴别诊断鉴别诊断2复发性口疮：又称阿弗他口炎。中青年多见。病复发性口疮：又称阿弗他口炎。中青年多见。病因复杂，可能为多因素所致。及免疫、遗传、内因复杂，可能为多因素所致。及免疫、遗传、内分泌紊乱、精神因素、铁锌叶酸及维生素分泌紊乱、精神因素、铁锌叶酸及维生素B12等等物质缺乏、消化系统疾病、链球菌感染、环境等物质缺乏、消化系统疾病、链球菌感染、环境等因素有关。临床表现为口腔粘膜上反复出现孤立因素有关。临床表现为口腔粘膜上反复出现孤立的、圆形或孵圆形的浅在溃疡，可单发或多发，的、圆形或孵圆形的浅在溃疡，可单发或多发，伴剧痛，见于口腔粘膜任何部位，以唇、颊、舌伴剧痛，见于口腔粘膜任何部位，以唇、颊、舌部多见。一般部多见。一般10天左右可愈。患者语言、进食均天左右可愈。患者语言、进食均感困难，溃疡面多为黄白色，底浅，边缘整齐，感困难，溃疡面多为黄白色，底浅，边缘整齐，周围有红晕及水肿。此类口腔溃疡反复发生，严周围有红晕及水肿。此类口腔溃疡反复发生，严重者常此起彼伏，但溃疡有自限性，间歇期长短重者常此起彼伏，但溃疡有自限性，间歇期长短不等。一般无发明显发热。不等。一般无发明显发热。12鉴别诊断鉴别诊断3Bednar口疮：是一种婴幼儿上腭粘膜创伤性溃疡。口疮：是一种婴幼儿上腭粘膜创伤性溃疡。见于以下三种情况：见于以下三种情况：1，一般婴儿吮吸拇指及异物，一般婴儿吮吸拇指及异物（如玩具等），（如玩具等），2，奶瓶喂养者，其橡皮奶头过大，奶瓶喂养者，其橡皮奶头过大过硬，喂养时伸到口腔内过深，而婴儿上腭粘膜过硬，喂养时伸到口腔内过深，而婴儿上腭粘膜较薄，局部防御能力较差，如此反复多次刺激之较薄，局部防御能力较差，如此反复多次刺激之后，容易在婴儿上腭形成的圆形或椭圆形溃疡，后，容易在婴儿上腭形成的圆形或椭圆形溃疡，这种溃疡一般较为表浅。这种溃疡一般较为表浅。3，可见于护理婴儿口，可见于护理婴儿口腔时使用纱布擦洗不当，造成的上腭粘膜损伤。腔时使用纱布擦洗不当，造成的上腭粘膜损伤。这种溃疡很少发生于咽部，一般无全身症状。明这种溃疡很少发生于咽部，一般无全身症状。明确病因后，去除刺激因素，局部涂用消炎防腐类确病因后，去除刺激因素，局部涂用消炎防腐类药物如药物如1%龙胆紫或美蓝，可促使损害较快愈合。龙胆紫或美蓝，可促使损害较快愈合。13鉴别诊断4手足口病：流行较广，涉及全球，影响广泛。因近年来，频繁出现重症死亡病例，手足口病遂受到国家卫计委高度重视。2008年3月，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情,死亡达22例。于 2008年5月2日手足口病就被纳入国家丙类传染病管理。14鉴别诊断4手足口病病原学 引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括COX-A组的2、4、5、7、9、10、16，B组的1、2、3、4、5型等病毒，以及肠道病毒71型（EV71）.埃可病毒等。最常见为CoxA16及EV71型，近年来手足口病重症均及EV71有密切关系。15鉴别诊断4手足口病一般为急性起病，有发热，手掌手足口病一般为急性起病，有发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，疹子不像蚊虫咬、不像药物内液体较少，疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以有疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以有些人又称它为四不像。而且临床上有不痛些人又称它为四不像。而且临床上有不痛,不痒不痒,不结痂不结痂,不留疤的四不特征）口腔粘不留疤的四不特征）口腔粘膜可出现散在的疱疹，溃疡后会有明显疼膜可出现散在的疱疹，溃疡后会有明显疼痛。部分患儿可伴有咳痛。部分患儿可伴有咳 嗽、流涕、食欲不嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。振、恶心、呕吐和头疼等症状。16诊断及鉴别诊断手足口病重病病例：（多见于3岁以下、病程5天以内）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。1718鉴别诊断名称名称病因病因年龄年龄疱疹疱疹溃疡溃疡发热发热重症重症疱疹性咽疱疹性咽峡炎峡炎柯柯A17岁岁有，局限有，局限于软腭咽于软腭咽部部有，局限有，局限于软腭咽于软腭咽部部有，突起有，突起高热高热一般无一般无疱疹性口疱疹性口腔炎腔炎HSV36岁岁有，口腔有，口腔内及口周内及口周有，口腔有，口腔内及口周内及口周有，突起有，突起高热高热一般无一般无手足口病手足口病柯柯A、B、EV715岁以下岁以下手足口部手足口部及臀膝等及臀膝等口腔粘膜口腔粘膜任何部位任何部位有，轻症有，轻症可无可无可可有有，及及病病原有关原有关复发性口复发性口疮疮复杂复杂多为中青多为中青年年无无有，口腔有，口腔粘膜。形粘膜。形态（卵）态（卵）圆形圆形一般无一般无无无贝氏口疮贝氏口疮损伤损伤婴幼儿婴幼儿无无有，仅位有，仅位于上腭，于上腭，浅。浅。一般无一般无无无19中医辨证分型中医辨证分型 疱疹性咽峡炎在中医来讲，属口疮范畴，依临床特点，中医辨证分为4型，分别为风热乘脾、脾胃积热、心火上炎、虚火上浮。20中医辨证分型风热乘脾：其证候表现为口疮初起，见疱疹、溃疡、流涎、伴有发热、恶寒、咽红，舌尖红，苔薄白或薄黄，指纹浮紫，脉浮数。起病急骤，全身及局部病变均显示风热束表之象。口疮红肿未甚，溃疡散在，全身热毒不盛，及脾胃积热证可以辩别。21中医辨证分型脾胃积热：其证候表现为口腔溃疡较多，周围红赤，疼痛拒食，烦躁易哭闹，涎多，小便黄，大便干结，或发热面赤，舌质红，苔黄或黄腻，指纹紫滞，脉滑数。起病前多有过食厚味，贪食过量史，溃疡较多，周围粘膜鲜红，大便干结为本证特征。临床上最常见证型即为风热乘脾及脾胃积热这两种证型。另外两种：心火上炎及虚火上浮在疱疹性咽峡炎极为少见，在此我们不做详细阐述。22中医辨证分型心火上炎：其证候表现为溃疡处色红疼痛，饮食困难，心烦不安，口干欲饮，小便短赤，舌尖红赤，苔薄弱黄，指纹紫滞，脉细数。舌上溃疡，舌尖红，小便短赤，心烦不安为本证特征。该证型在疱疹性咽峡炎可能性不大。因为，疱疹性咽性口疮，溃疡范围较局限，位于腭弓缘附近，一般不会波及舌部。23中医辨证分型虚火上浮：其证候表现为口舌溃疡反复发作，稀疏色淡，不甚疼痛，神疲颧红，口干不渴，盗汗，手足心热，舌质淡红，苔少，指纹淡紫，脉细数。病程较长，口舌溃疡反复发作，稀疏色淡，伴有阴虚内热，虚火上炎之征象，为本证特征。24疱疹性咽峡炎中西医结合治疗概述临床表现诊断鉴别诊断及中医分型疱疹性咽峡炎治疗总结25疱疹性咽峡炎治疗西医治疗无特效疗法。通常以抗病毒、补液、对症治疗为主。合并细菌感染者加用抗生素。26疱疹性咽峡炎治疗中医治疗目前，全国各地各医家治疗方法不一，总的来说，就是两种：即内治、外治法。内治法方药甚多，外治法更是多种多样。首先，我们讲讲国内目前常用内治方药，外治疗法后面再向大家介绍。27疱疹性咽峡炎治疗中医内治：国家中医药管理局标准化项目小儿口疮中医诊疗指南第一轮专家共识指出 风热乘脾者：多用银翘散，也有用银蓝汤、牛蒡汤、竹叶石膏汤等。脾胃积热者：多用凉膈散，也有用清热泻脾散、导赤丹、调胃承气汤、清胃散、泻黄散等。心火上炎者：泻心导赤散、五倍子泻心汤、导赤散、五苓散等。虚火上浮者：六味地黄丸、知柏地黄丸、七味白术散、沙参麦冬汤等。28疱疹性咽峡炎治疗其中风热乘脾证的选方中，银翘散为小儿口疮的主要方剂；脾胃积热证中，凉膈散、清热泻脾散为主要方剂。29疱疹性咽峡炎治疗外治法：近20余年来，国内口疮中医外治方法有以下6个方面：1.疮面外敷：用方有周炜“三白散”、张启平“珍珠八宝散”、李湘奇“口疮散”、侯妍“口疮灵”、黄金丽“枯矾散”、马金莹“化腐生肌散”、金峰“细连散”等创面外敷。2.口腔含漱：用方有宋长清5%硼砂液、黄绍宽五倍子煎液宋淑卿明矾、李月英以虎杖大蒜细辛冰片制剂、张鹏军用川乌草乌细辛高良姜肉桂荜茇及甘草煎水取汁、朱贤杰用金银花蒲黄细辛薄荷甘草研末浸泡取液含漱。30疱疹性咽峡炎治疗3.涌泉穴外敷：李守煜用吴茱萸生附子醋调、金经国用吴茱萸清半夏研末鸡蛋清调糊、周爱生用大黄吴茱萸胡黄连天南星研末醋调、王忠智用吴茱萸胆南星大黄研末醋调、刘智敏用山茱萸研末醋调敷于涌泉穴。4.针刺疗法：韩朝霞、董自安、王环仁、孙春英、王顺、何天有等，取不同穴位进行针刺治疗。31疱疹性咽峡炎治疗5.穴位注射：蒋运祥、孙立、卢爱文等各取不同穴位不同药物进行穴位注射治疗。6.推拿治疗：江苏陈秀珍、辽宁马丽、弘医堂专家组等取不同穴位进行推拿治疗。以上各种外治方法不一，疗效各有不同。32我科采用中西医结合治疗疱疹性咽峡炎，（方法附后）明显缩短发热及住院时间，缓解了患儿痛苦，从而减轻了家长的焦虑，节约了治疗经费，取得良好社会效益及经济效益，下面就举例向大家说明。我科疱疹性咽峡炎中西医结合治疗33我科疱疹性咽峡炎中西医结合治疗 根据疱疹性咽峡炎诊断标准，我们选取2011年7月至2012年6月收治并确诊疱疹性咽峡炎患儿共102例，其中男49例，女53例；年龄：6个月4岁。入选患儿均有高热、咽峡部疱疹，伴或不伴溃疡，体温3940摄氏度左右，多以发热，流涎，拒食等就诊。血常规白细胞增高者（中性粒细胞增高为主）30例，占30%；CRP增高者36例，占35%。34我科疱疹性咽峡炎中西医结合治疗 将102例患儿随机分为观察组和对照组，观察组52例，对照组50例，两组患儿在年龄、性别、病程、临床表现上均无明显差异。对照组给予病毒唑，维生素及部分病例给予抗生素，对症退热（合理降温，适当补液等）等常规治疗，局部口腔护理（2%双氧水及生理盐水），一日两次。观察组在此基础上辩证给予加用中药银翘散或凉膈散加减口服，另用我院口疳散于咽及口腔溃疡处吹敷治疗，吹敷用药3小时一次，白天及睡前使用，每日34次。吹敷上药后半小时内禁食禁饮。35我科疱疹性咽峡炎中西医结合治疗据参考相关文献拟定疗效判定标准如下：显效：用药2448小时体温正常，流涎消失，食欲增加，局部充血好转。有效：用药4896小时体温正常，流涎消失，食欲增加，局部充血好转。无效：用药96小时后体温度不稳定，症状改善不明显，疱疹不愈。36我科疱疹性咽峡炎中西医结合治疗结 果观察组：显效35例，有效9例，无效8例，总有效率84.6%；对照组：显效27例，有效6例，无效：17例。总有效率66.0%。两组有显著差异。疗效良好。37我科疱疹性咽峡炎中西医结合治疗本组观察中，“无效”患儿均为治疗配合欠佳，上外治药及内服中药依从性差，甚至因为喂服中药后出现呕吐而停止服药及拒绝口咽部吹敷口疳散治疗，从而导致中医治疗失败。这些患儿退热时间在治疗4天左右，最终于1周左右治愈出院。38疱疹性咽峡炎中西医结合治疗概述临床表现诊断鉴别诊断及中医分型疱疹性咽峡炎治疗总结39总结以下，我们对疱疹性咽峡炎诊治简单做一下总结。在日常生活中，儿童对柯萨基病毒普遍易感，但一般为隐性感染。在感染后能产生持久的免疫,但A组其他型别病毒或其他肠道病毒感染也可能引起再次发病。近年来，夏秋季节疱疹性咽峡炎发病率逐年增高。疱疹性咽峡炎是一种特殊类型的上呼吸道感染，诊断不难。临床给予一般治疗一周左右可愈。40总结西医方面没有特效的抗病毒药物，没有什么特殊治疗。部分婴幼儿常因持续发热、哭闹、拒食而引起家长焦虑。而且咽峡部疱疹破裂形成溃疡，易合并感染。本组病例中，有30例化验血常规白细胞明显增高，以中性粒细胞增高为主，有36例CRP增高，可见给予抗生素治疗也是有必要的。41总结在祖国医学，疱疹性咽峡炎所出现的口咽腔的疱疹溃疡属“口疮”范畴。口疮病因常有外感、食伤、正虚这3类因素引起，病理因素为火热，口疮的发生及火热上炎有关。外感六淫之邪均可郁久化热；内伤乳食蕴热化火；正虚阴亏液耗，水不制火，虚火上炎，均致口疮发生。42总结疱疹性咽峡炎所出现的口咽腔的疱疹、溃疡，病因多为此类患儿脾胃素有积热，复感风热邪毒，邪入口鼻，引动脾胃内火，脉络受损，上熏口舌粘膜发为口疮。小儿口疮亦有实火证及虚火证，另有虚实兼夹证，还有阴虚日久，由阴及气，转为气阴两虚，迁延不愈者。本组所选病例，属外感风热在表或脾胃积热，为实火证。治法以疏风清热、清热泻火为基本法则，内治外治相结合。内治是治本而撤其源，外治是祛腐生肌，直接作用于溃疡病灶。甚则清热泻火，后以调理补养。43总结我科治疗用方1 内服药方均采用专家共识所建议药方1：银翘散加减主要用药：银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、甘草、桔梗、芦根等。此方疏风清热。其中君药为银花，连翘，辛凉透邪、清热解毒；荆芥、牛蒡子及淡豆豉为臣药，薄荷及牛蒡子疏风清热、利咽，荆芥、淡豆豉辛温之性，可助君药开皮毛而逐邪，芳香辟秽。佐药：竹叶清上焦热，芦根清热生津，桔梗宣肺止咳；甘草则调和诸药，护胃安中，并合桔梗清利咽喉。44总结我科治疗用方2现代药理学研究表明：本方具有较强的解热、抗炎和抗过敏作用，对流感病毒，金黄色葡萄球菌等均有很好的抑制作用及解热作用。银翘散的解热抗炎作用是临床疗效的重要药理学基础之一。还有实验表明：该方有较强的抗组胺作用，能增强炎症病灶巨噬细胞对异物的吞噬能力，并能延缓病毒所致细胞的病变,可抗炎症的渗出和增生，这显然有利于感染性局部炎症的治疗。45总结我科治疗用方3内服药方2：凉膈散加减主要用药：大黄、芒硝、甘草、栀子、黄芩、薄荷、连翘、竹叶、蜂蜜此方泻火通便，清上泄下。以清热药为主，另配伍解表透邪、清热利水、清热泻下、补益药，即予“清、透、下、补”的配伍方法。方中重用连翘清热解毒，配黄芩清心胸郁热；栀子通泻下焦之火，引火下行；薄荷、竹叶外疏内清，清心利尿，导热外出；用芒硝、大黄荡涤胸膈邪热，泻火通便，引邪热下行；蜂蜜、甘草清热润燥，调和诸药，既能缓和硝、芒峻泻之功，又能助硝、黄以推导之力。46总结我科治疗用方4现代药理研究表明，连翘、薄荷、山豆根有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌有很强的抑制作用。栀子对溶血性链球菌、皮肤真菌有抑制作用。47总结我科治疗用方5外治药口疳散主要成份：硼砂、朱砂、海螵、青黛、冰片、薄荷脑、石膏、枯矾等。皆为清热解毒，泻火凉血及镇心安神之药。随病情不同，辨证的不同而药量配方有所变化，灵活使用。48总结我科治疗用方6以上药物能使热毒表里双解,清上及泻热并行,使疱疹性咽炎患儿在短期内症状消失痊愈。患病期间饮食注意：保持清淡，要多喝温开水，多给孩子吃一些富含维生素的青菜、水果等，尽可能少吃煎、炸的油腻食品，尤其要注意不吃过热过硬的食品。注意口腔卫生，保持口腔清洁。49总结治疗中注意事项在治疗中，还要做好患儿及家属的思想工作，消除其紧张心理，以配合治疗。大部分患儿口腔黏膜均有不同程度的充血、水肿或溃疡，口护操作时应轻柔，以免损伤口腔黏膜。喷药前取干棉球轻轻擦一下口腔溃疡处，以免溃疡分泌物把口疳散流散，影响药效。口疳散喷撒要均匀，使药物及溃疡面充分接触。喷撒后尽量使患儿闭口10 min，使药物在局部保留时间延长，发挥最佳疗效。50总结 目前，西药治疗疱疹性咽峡炎主要针对病因选用病毒唑作为常规用药，疗效有限，而我科依患儿病情，对疱疹性咽峡炎患儿以自拟方银翘散或凉膈散加减内服，加用口疳散外治，获得良好疗效。中医药的使用，明显缩短了病程，减轻了患儿的临床症状，值得临床推广。51总结 这里特别要提出的是其中外治药口疳散，由我疳科门诊根据患儿证型辨证用方，新鲜配制而成。对于各种口疮疗效甚好，影响较广泛。我疳科门诊于1979年由云梦名老中医朱朝桢开科首创，由其助手王家定、邓和平医生继承发扬，于2000年通过湖北省评审验收，被授牌为湖北省疳病中心。邓主任本人从医30余年，不断学习前人著作文献，继承前人传统，并在临床实践中不断总结积累，获得更新，形成自己对疳病的独特认识。在全国各大报刊杂志发表十数篇专业论文，并编撰成书云梦中医院中医疳病诊断治疗常规，指导着科内疳病的诊疗。52资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱