肺隐球菌感染的诊治进展.pptx

肺肺隐球菌感染的球菌感染的诊治治进展展病原学病原学n n隐球菌属包括37个种和8个变种，致病菌主要是新型隐球菌，1894年Sanfelice首次发现。n n广泛存在于土壤和鸽粪中n n根据荚膜抗原性的不同，新生隐球菌有A、B、C、D四个血清型，国内以A型居多，其次为B型和D型病原学病原学n n血清A型为格卢比变种（var grubii）n n血清D型为新型变种（var neoformans）n n血清B、C型主要为格特变种（var gattii）新型隐球菌革兰氏染色新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）荚膜流行病学流行病学n n多为散发，年发病率约为0.4/10万0.9/10万n n有免疫功能损害者，尤其是HIV感染者，肺隐球菌发病率约为6%-10%n n危险因素：AIDS患者、长期激素治疗、器官移植、恶性肿瘤、糖尿病、结节病、慢性肺部疾病流行病学流行病学n n传染源：鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物-人，以及人-人之间直接传播的证据n n可能的传播模式：鸽粪气溶胶颗粒吸入肺泡发病隐球菌感染与宿主免疫隐球菌感染与宿主免疫n n隐球菌入侵不一定发病，宿主的免疫状态起决定作用n n免疫正常：可能仅有放射学改而无症状n n免疫抑制：全身播散、症状严重，尤其是肺部和中枢神经系统隐球菌感染与宿主免疫隐球菌感染与宿主免疫n n细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用n n肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖。临床表现临床表现n n无特异性，轻重不一，根据临床表现可分为：无症状型 慢性型 急性型无症状型无症状型n n患者多为免疫功能正常者n n任何的临床症状。n n绝大多数的病例是在接受胸部x线透视时偶然发现的，慢性型慢性型n n常为隐匿性起病n n表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血n n查体一般无阳性发现急性型n n较为少见，多见于AIDS患者n n临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症n n与肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。n n查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿啰音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。肺外表现肺外表现n n上腔静脉阻塞n nPancoast综合征n nHorner综合征n n嗜酸粒细胞性肺炎n n气胸及纵隔气肿n n胸壁累及实验室检查实验室检查n n血液学检查：白细胞计数可以有轻至中度升高，中后期可出现血红蛋白及细胞数减少影像学改变影像学改变n n孤立或多个结节影,直径大于5mm,一般为210cm,可见到支气管影;n n多发小结节状阴影,双肺分布粟粒状阴影,或网状结节影样间质改变;n n炎症浸润病变,可呈小片状、节段性或叶性分布；n n空洞、纤维化、胸腔积液与肺门淋巴结肿大等。病原学诊断病原学诊断n n传统真菌镜检和培养是肺部新生隐球菌感染诊断的重要依据几种重要的检查方法几种重要的检查方法n n普通痰涂片及培养：阳性低于25%n n肺穿刺或细针活检或经支纤镜防污染毛刷，阳性率：，重要意义n n隐球菌抗原（新生隐球菌荚膜多糖）：简便、快速、有效病理学病理学此处为肺内新型隐球菌感染的显微镜图像。存在许多生物体，每个生物体有个大粘液状的囊,此囊使在视野内不太清晰的每个细胞核周围呈现一个清晰亮区 临床诊断临床诊断n n结合病史、呼吸道症状及胸部X线表现，对怀疑病例尽早行病原学检查n n确诊依据：1、病理学检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、经纤支镜活检标本）2、呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养治疗策略治疗策略n n隐球菌感染的治疗策略要根据病变部位与宿主的免疫状况而定n n治疗前评估：1、免疫功能是否正常2、是否合并有中枢神经系统（CNS）隐球菌感染3、症状轻重程度治疗方法治疗方法n n病原学检查阳性，但无症状且免疫功能正常者n n治疗：密切观察，不需用药，或口服氟康唑200-400mg/d，3-6个月。治疗方法治疗方法n n症状轻到中度，免疫功能正常者治疗：n n口服氟康唑200-400mg/d，6-12个月n n或伊曲康唑200-400mg/d，6-12个月，n n或两性霉素B 0.5-1.0mg/kg.d（总剂量1-2g）治疗方法治疗方法n n症状轻到中度，但免疫功能异常治疗：n n氟康唑或伊曲康唑200-400mg/d，终身使用n n或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100-150mg/kgd，10周治疗方法治疗方法n n重症或伴有重症或伴有CNSCNS感染者感染者治疗治疗n n两性霉素两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d+B0.7-1.0mg/kg/d+氟康唑氟康唑100mg/kg/d100mg/kg/d，6-6-1010周；周；n n或两性霉素或两性霉素B0.7mg/kg/d+5-B0.7mg/kg/d+5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶100mg/kg/d100mg/kg/d，2 2周，然后口服氟康唑周，然后口服氟康唑400mg/d400mg/d，1010周周n n是否需要氟康唑维持治疗视情况而定，对于是否需要氟康唑维持治疗视情况而定，对于HIVHIV感染者一般要氟康唑终身维持。感染者一般要氟康唑终身维持。手术治疗手术治疗n n不推荐n n对于有类肿瘤性损害者，或手术目的为了排除肺部恶性疾病者，可考虑手术治疗小结小结n n肺隐球菌感染多为散发n n对免疫功能缺陷，尤其是HIV阳性的患者，如果肺内发现结节，要警惕该病n n一旦确诊肺隐球菌病，必须常规行脑脊液检查，排除中枢神经系统感染n n药物治疗为首选，根据免疫状态及症状轻重分级治疗汇报结束谢谢大家!请各位批评指正