肝衰竭的诊断和治疗.pptx

肝衰竭的诊断和治疗分型：急性肝衰竭急性肝衰竭(acuethepaticfaolureAHF)慢性肝衰竭慢性肝衰竭(chronichepaticfailureCHF)1970Trey暴发性肝衰竭（暴发性肝衰竭（fulminanthepaticfailure,FHF)8wHE1986GimsonAHF(8w)LOHF(824wHE)1986Bernuau暴发性病毒性肝炎（暴发性病毒性肝炎（fulminantviralhapetitis,FVH）亚暴发性亚暴发性(subful-minantviralhapetitis,SFVH212w）1993Ogrady等等将急性肝衰竭分为将急性肝衰竭分为超急性超急性1w急性急性4w肝移植肝移植亚急性亚急性12w准备肝移植准备肝移植1 1肝性脑病并非肝性脑病并非AHFAHF的必备条件的必备条件 2 2AHFAHF可发生在慢性肝损害的基础上可发生在慢性肝损害的基础上 慢性肝衰竭慢性肝衰竭各种原因引起的失代偿性肝硬化、门各种原因引起的失代偿性肝硬化、门-体分流、体分流、Wilson Wilson病病1-1-抗胰蛋白酶缺乏症、原发性硬化性胆管炎抗胰蛋白酶缺乏症、原发性硬化性胆管炎 Buddi-ChiariBuddi-Chiari综合征、某些化学毒品中毒（如锰）等综合征、某些化学毒品中毒（如锰）等门门-腔分流术腔分流术CLF：慢性缓进性，缺乏大块坏死，慢性肝性脑病，代谢障碍为主慢性缓进性，缺乏大块坏死，慢性肝性脑病，代谢障碍为主可各自单独发生可各自单独发生 在在CLFCLF的基础上发生的基础上发生ALF ALF 在在ALFALF之后发生之后发生CLFCLF 我国将发生急性肝衰竭的病毒性肝炎称重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎：重型病毒性肝炎：分型：分型：1.急性重型肝炎急性重型肝炎2.亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎急性重型肝炎：急性重型肝炎：1.以急性黄疸性肝炎起病以急性黄疸性肝炎起病2.2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现出现度以上肝性脑病（度以上肝性脑病（HE）3.PA40%，肝浊音界进行性缩小，肝浊音界进行性缩小4.黄疸进行性加深，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但黄疸进行性加深，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现有上述表现亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：1.以急性黄疸型肝炎起病以急性黄疸型肝炎起病2.15天天24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时周出现极度乏力，消化道症状明显，同时PT明明显延长，显延长，PA17.1umol/L或胆红素或胆红素正常值正常值10倍倍4.首先出现首先出现度以上度以上HE症状者，称症状者，称脑病型脑病型；首先出现腹；首先出现腹水及相关征候（包括胸水等）者，称水及相关征候（包括胸水等）者，称腹水型腹水型慢性重型肝炎慢性重型肝炎：1.临床表现同亚临床表现同亚急性重型肝炎，随病情发展而加重，急性重型肝炎，随病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（达到重型肝炎诊断标准（PA正常值正常值10倍）倍）2.慢性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝硬化、HBsAgHBsAg携带史等慢性肝病史携带史等慢性肝病史亚急性、慢性：分期早期：早期：无肝性脑病，无腹水无肝性脑病，无腹水中期中期：度度HEHE，明显腹水，出血倾向，明显腹水，出血倾向，Pa30%Pa30%晚期晚期：难治性并发症（肝肾综合征、消化道出血、严重：难治性并发症（肝肾综合征、消化道出血、严重 出血倾向、严重感染、严重电解质紊乱、出血倾向、严重感染、严重电解质紊乱、度以度以上上HEHE、脑水肿），、脑水肿），Pa20%Pa20%急性肝衰竭的病因急性肝衰竭的病因常见常见不常见不常见病毒性肝炎：病毒性肝炎：缺血性缺血性甲型、乙型、丙型、甲型、乙型、丙型、肝静脉阻塞（肝静脉阻塞（Budd-Chiari）综合征）综合征丁型（同时或叠加乙肝病毒感染）丁型（同时或叠加乙肝病毒感染）其它（静脉闭锁性疾患）其它（静脉闭锁性疾患）戊型（流行性或散发性）戊型（流行性或散发性）恶性肿瘤浸润肝脏恶性肿瘤浸润肝脏其它病毒所致肝炎：其它病毒所致肝炎：肝豆状核变性（肝豆状核变性（Wilson病）病）疱疹病毒、巨细胞病毒等疱疹病毒、巨细胞病毒等肝部分切除或肝移植肝部分切除或肝移植急性药物性肝炎急性药物性肝炎妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝醋氨酚、氟烷、异烟肼、甲基多巴、醋氨酚、氟烷、异烟肼、甲基多巴、四环素、镇静及抗癫痫药、中药等四环素、镇静及抗癫痫药、中药等内脏脂变性脑病（内脏脂变性脑病（Reye综合征）综合征）自身免疫性慢性活动性肝炎自身免疫性慢性活动性肝炎高温高温急性中毒急性中毒免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭毒蕈、黄曲霉素、磷及细菌毒素等毒蕈、黄曲霉素、磷及细菌毒素等恶性疟恶性疟病理改变：病理改变：1.急性坏死型急性坏死型1）全小叶或多小叶坏死）全小叶或多小叶坏死肝细胞溶解消失肝细胞溶解消失2）肝窦极度扩张，伴广泛出血）肝窦极度扩张，伴广泛出血3）网状结构不塌陷）网状结构不塌陷4）汇管区淋巴细胞、单核细胞及多核粒细胞的浸润，）汇管区淋巴细胞、单核细胞及多核粒细胞的浸润，轻重不一轻重不一5）可有淤胆）可有淤胆2.急性水肿型急性水肿型1)严重的弥漫性肝细胞肿胀，小叶结构紊乱严重的弥漫性肝细胞肿胀，小叶结构紊乱2)肝细胞膜很清楚，胞浆近似透明，细胞肝细胞膜很清楚，胞浆近似透明，细胞类似植物细胞类似植物细胞3)肝内多少和大小不等的坏死灶肝内多少和大小不等的坏死灶4)明显淤胆明显淤胆5)好转后再次肝活检为轻型小叶性肝炎好转后再次肝活检为轻型小叶性肝炎3.亚急性坏死型亚急性坏死型1）肝组织呈新旧不一的大片坏死和架桥样坏死）肝组织呈新旧不一的大片坏死和架桥样坏死2）网状结构塌陷）网状结构塌陷3）汇管区集中胆管增生伴淤胆）汇管区集中胆管增生伴淤胆4）肝细胞增生成结节状，假小叶结构形成）肝细胞增生成结节状，假小叶结构形成5）纤维增生）纤维增生4.慢性重型肝炎慢性重型肝炎1）慢性肝炎或肝炎肝硬变基础）慢性肝炎或肝炎肝硬变基础2）大块、亚大块及架桥样坏死）大块、亚大块及架桥样坏死5.免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭肝肝纤纤维维化化、肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积、肝肝组组织织炎炎症症轻轻微微毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞临床特点：临床特点：黄疸黄疸:Bil:Bil每日增长每日增长17umol/L17umol/L，胆酶分离，胆酶分离全身中毒症状全身中毒症状 高度乏力高度乏力消化道症状：严重食欲不振消化道症状：严重食欲不振 频繁恶呕频繁恶呕 明显腹胀明显腹胀 病程长者出现腹水病程长者出现腹水 肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小血清血清ASTAST值大于值大于ALTALT值值PTPT延长延长 凝血因子凝血因子、和和慢性肝衰竭：深度黄疸慢性肝衰竭：深度黄疸 大量腹水大量腹水 感染感染 出血倾向出血倾向 肝性脑病肝性脑病并发症：一、肝性脑病（Hepatic encephalopathy，HE）1.1.毒性代谢产物堆积毒性代谢产物堆积 氨氨 酚酚 中分子物质中分子物质 脂肪酸脂肪酸2 2脑屏障通透性改变脑屏障通透性改变3.3.负氮平衡负氮平衡 4.4.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 1.1.氨中毒假说氨中毒假说 氨氨+谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺a-a-酮戊二酰胺酮戊二酰胺干扰干扰脑三羧循环脑三羧循环2.2.假性神经递质假说假性神经递质假说 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素3.3.血浆氨基酸失衡假说血浆氨基酸失衡假说 芳香族芳香族支链支链支支/芳比值芳比值芳芳香族入脑香族入脑4.r-4.r-氨基丁酸氨基丁酸/苯并二氮卓假说苯并二氮卓假说 肝性脑病时脑内神经递质变化肝性脑病时脑内神经递质变化神经递质神经递质变化变化兴奋性递质兴奋性递质乙酰胆碱乙酰胆碱正常或升高正常或升高去甲肾上腺素去甲肾上腺素下降下降多巴胺多巴胺不定不定谷氨酸盐谷氨酸盐下降下降门冬氨酸盐门冬氨酸盐下降下降抑制性递质抑制性递质5羟色胺羟色胺升高升高氨基丁酸氨基丁酸升高升高谷氨酰胺谷氨酰胺升高升高甘氨酸甘氨酸升高升高分度分度：亚临床脑病亚临床脑病：无症状，智力、个性、意识改变：无症状，智力、个性、意识改变 EEG EEG（-）视觉诱发电位视觉诱发电位（Visual evoked potentialVisual evoked potential，VEPVEP）（）（+）临床临床度度：性格改变：性格改变 行为异常行为异常 无欲无欲 迟钝迟钝 焦虑焦虑 EEG EEG（-）VEPVEP（+）度度：睡眠倒错：睡眠倒错 精神错乱精神错乱 定向力（时间定向力（时间 地点地点 人物）人物）计算能力减退计算能力减退 扑翼震颤（扑翼震颤（+）EEG EEG（+）VEP VEP（+）度度：昏睡：昏睡 尿便失禁尿便失禁 EEG EEG（+）VEP VEP（+）度度：浅昏迷：浅昏迷 深昏迷深昏迷 EEG EEG（+）VEP VEP（+）扑翼震颤是脑病的特征性体征扑翼震颤是脑病的特征性体征 还可有肌张力增高还可有肌张力增高 腱反射增强腱反射增强 踝阵挛踝阵挛 膑阵挛等神经体征膑阵挛等神经体征肝性脑病最新共识肝性脑病最新共识第第11届消化病学大会届消化病学大会(WCOG)工作小组工作小组:HE的定义、命名、的定义、命名、诊断及定量诊断及定量美国胃肠病学学院实践资料委员会美国胃肠病学学院实践资料委员会（The Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology）:HE实践指导实践指导肝性脑病的最新定义及分型肝性脑病的最新定义及分型传统观点传统观点：HE系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征枢神经系统功能失调的综合征有关有关HE的最新共识（的最新共识（2001年）年）将将“严重肝病严重肝病”修正为修正为“严重的肝功能失调或障碍严重的肝功能失调或障碍”将将HE分为三种主要类型分为三种主要类型A型型为为急性肝衰竭急性肝衰竭相关（相关（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴），不包括慢性肝病伴发的急性发的急性HEB型型为为不伴有内在肝病不伴有内在肝病的严重门体分流，需肝活检提示肝组的严重门体分流，需肝活检提示肝组织学正常织学正常C型型指在指在慢性肝病慢性肝病/肝硬化肝硬化基础上发生的基础上发生的HE，不论其临床表，不论其临床表现是否急性现是否急性类型类型定定义义亚亚型型亚亚型型分分型型A急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HEB门门-体分流相关体分流相关HE，且无内在肝细胞疾病且无内在肝细胞疾病C与肝硬化及门脉高压与肝硬化及门脉高压阵发性阵发性HE诱因型诱因型和和/或门或门-体分流相关体分流相关HE自发型自发型(无明显诱因无明显诱因)复发型复发型持续性持续性HE轻型轻型重型重型治疗依赖型治疗依赖型轻微轻微HE表表 肝性脑病的新分类法肝性脑病的新分类法A：acute liver failure;B:bypass;C:cirrhosisFerenciP,etal.Hepatology,2002,35:716-721轻微轻微HEHE的诊断的诊断诊断前提是除外症状性诊断前提是除外症状性HE，它可分为语义性，它可分为语义性（semantic）和事实性）和事实性(factual)两类两类语义性测试语义性测试：精神测量试验异常而临床神经精神学检：精神测量试验异常而临床神经精神学检查正常查正常事实性测试事实性测试轻微轻微HE可能系与发作性或持续性可能系与发作性或持续性HE发病机制发病机制不同的诊不同的诊断实体断实体临床和亚临床类型的神经精神学障碍可按症状谱进行临床和亚临床类型的神经精神学障碍可按症状谱进行定量及定性评估定量及定性评估电活动分析方法电活动分析方法：临界闪烁频率临界闪烁频率(CFF)在诊断轻微在诊断轻微HE方面具有敏感、简便及可靠的优点方面具有敏感、简便及可靠的优点 发生率5080%脑水肿表现：脑水肿表现：频频恶心呕吐，头痛逐渐加重频频恶心呕吐，头痛逐渐加重 脉缓有力脉缓有力 血压升高血压升高 脉压差增大脉压差增大 视力模糊视力模糊 失明失明 呼吸节律改变呼吸节律改变 球结膜水肿球结膜水肿 嗜睡嗜睡 烦躁烦躁 昏迷加深昏迷加深猝死：脑疝脑疝高钾血症高钾血症高血容量高血容量-急性左心衰竭急性左心衰竭脑出血脑出血（出血性休克出血性休克感染性休克感染性休克心肌梗死心肌梗死急性心肌炎急性心肌炎脑溢血脑溢血蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血）二、凝血功能障碍凝血功能障碍原因：原因：1.1.肝脏凝血因子合成肝脏凝血因子合成 因子因子 2.2.活化的凝血因子清除活化的凝血因子清除 3.3.纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 4.4.凝血抑制因子如抗凝血酶凝血抑制因子如抗凝血酶IIIIII合成合成 5.5.血小板数量血小板数量 功能异常功能异常 促凝活性异常促凝活性异常 6.DIC 6.DIC表现：皮肤粘膜出血表现：皮肤粘膜出血 鼻衄鼻衄 呕血呕血 便血便血 颅内出颅内出 血血 DICDIC内毒素血症内毒素血症纤溶纤溶激肽系统激肽系统激活激活DIC微循环障碍微循环障碍出血出血消化道消化道出血性糜烂出血性糜烂急性溃疡急性溃疡肾肾急性肾小管坏死急性肾小管坏死肺肺肺水肿肺水肿胰胰急急性性出出血血坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎脑脑脑水肿脑水肿肝功能衰竭肝功能衰竭DIC发病机理发病机理凝血因子活化凝血因子活化促凝药物清除功能低下促凝药物清除功能低下凝血因子活化组织凝凝血因子活化组织凝血活酶入血血活酶入血单核巨噬细胞单核巨噬细胞系统功能低下系统功能低下三、肝肾综合征肝肾综合征 （Hepatorenal syndrome，HRS）根据肾脏损害和功能障碍的特点：根据肾脏损害和功能障碍的特点：功功能能性性肾肾衰衰竭竭（functional functional renal renal failurefailure）肾肾脏脏缺缺乏乏病病理理组组织织学学异异常常；原原位位肝肝移移植植或或肝肝功功能能恢恢复复后后肾肾功功能能随随之之好好转转；肾肾脏脏移移植植给给慢慢性性肾肾衰衰竭竭者者后后肾肾脏脏有有功功能能；静静脉脉使使用用氨氨基基酸酸后后保保留留有有肾肾功功能能贮贮备备。肾肾皮皮质质外外层层血血管管的的收收缩缩，而而皮质内层与髓质血流不变，严重的肾脏低灌流皮质内层与髓质血流不变，严重的肾脏低灌流急急性性肾肾小小管管坏坏死死性性肾肾衰衰竭竭（acute acute renal renal tubulus tubulus necrosis necrosis renal renal failurefailure）门门脉脉高高压压、腹腹水水形形成成、体体循循环环和和肾肾循循环环血血液液动动力力学学之之间间的的失失衡衡，肾肾交交感感神神经经紧紧张张使使肾肾血血管管收收缩缩、体体液液因因子子改改变变血血管管活活性性介介质质变变化化、内内毒毒素素作作用用，可可直直接接引引起起肾肾血血管管强强烈烈收收缩缩。出出血血、水水电电解解质质平平衡衡紊紊乱乱、胆胆色色素素的的影响、细菌感染、脱水、放腹水等影响、细菌感染、脱水、放腹水等HRS临床前期和临床期临床前期和临床期HRS临床前期临床前期HRS临床期临床期血清肌酐血清肌酐正常正常1.5mg/dl(132.5umol/L)尿钠排泄尿钠排泄减少或显著减少减少或显著减少显著减少显著减少尿量尿量正常或减少正常或减少少尿少尿肾血流量肾血流量减少减少显著减少显著减少肾小球滤过率肾小球滤过率减少减少显著减少显著减少滤过分数滤过分数上升上升正常或降低正常或降低肾动脉血管收缩肾动脉血管收缩轻度轻度重度重度肾皮质血流灌注肾皮质血流灌注减少减少显著减少显著减少肾动静脉分流肾动静脉分流存在存在存在存在临床表现：临床表现：HRSHRS前期：顽固性腹水前期：顽固性腹水 顽固性低钠血症顽固性低钠血症 尿量尿量1000ml/24h 1000ml/24h 血浆肌酐正常血浆肌酐正常HRSHRS期：期：1.1.诱因：强烈利尿诱因：强烈利尿 放腹水放腹水 腹泻腹泻 出血出血 感染感染 2.2.少尿（少尿（2424小时尿量小时尿量400ml400ml）尿闭尿闭 3.3.氮质血症、尿毒症症状氮质血症、尿毒症症状 4.4.尿钠尿钠10mmol/L 10mmol/L 尿血浆肌酐比值尿血浆肌酐比值 3030 5.5.尿血浆渗透压比值尿血浆渗透压比值 1.5 1.5 尿常规正常或轻度异尿常规正常或轻度异常，常，6.6.扩容无反应。扩容无反应。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断：HRS肾前氮质血症肾前氮质血症急性肾小管坏死急性肾小管坏死促发因素促发因素可有可有体液丢失体液丢失肾毒性药物、脓毒症、休克肾毒性药物、脓毒症、休克尿钠尿钠(mmol/L)1010尿量尿量少尿少尿少尿少尿少尿少尿尿渗透压尿渗透压血清渗透压血清渗透压血清渗透压血清渗透压等渗等渗尿尿/血肌酐比血肌酐比30:130:10.25109/L；2腹水细菌培养阳性；腹水细菌培养阳性；3没有明显腹腔感染源（穿孔及原发病灶）。没有明显腹腔感染源（穿孔及原发病灶）。培养阴性中性白细胞性腹水（培养阴性中性白细胞性腹水（CNNA）：1腹水中性细胞计数腹水中性细胞计数0.5109/L；2腹水致病菌培养阴性；腹水致病菌培养阴性；3无腹腔内感染的原发病灶；无腹腔内感染的原发病灶；430天内未应用过抗生素；天内未应用过抗生素；单一细菌性非中性白细胞性腹水单一细菌性非中性白细胞性腹水：1腹水中性白细胞计数腹水中性白细胞计数38或或90次次/分分；呼呼吸吸急急促促（20次次/分分）或或通通气气过过度度(PaCO212109/L或或0.10。SIRS以过度炎症反应、高动力循环状态、持续高代谢状态为特征。以过度炎症反应、高动力循环状态、持续高代谢状态为特征。多器官功能衰竭多器官功能衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)在在严严重重疾疾病病，特特别别是是急急性性疾疾病病时时，出出现现2个个或或2个个以以上上的的器器官官（系系统统）发发生功能障碍。生功能障碍。肝肝性性脑脑病病和和脑脑水水肿肿。严严重重的的凝凝血血系系统统功功能能障障碍碍。肝肝肾肾综综合合征征。肾肾前前性性氮氮质质血血症症、急急性性肾肾小小管管坏坏死死。水水和和电电解解质质紊紊乱乱。酸酸碱碱失失衡衡。肺肺水水肿肿。ARDS。严重的循环紊乱。严重的循环紊乱呼吸系统并发症：急性肺水肿呼吸系统并发症：急性肺水肿 37%-60%37%-60%非心源性肺水肿（非心源性肺水肿（ARDSARDS）心血管病变：发生率心血管病变：发生率 70%70%如心脏肥大如心脏肥大 心室扩心室扩 张张 心心包积液包积液 心肌坏死等心肌坏死等急性胰腺炎急性胰腺炎 发生率发生率10%10%50%50%糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：低血糖低血糖 40%40%50%50%六、其他诊诊断断鉴别诊断鉴别诊断一、溶血性疾病一、溶血性疾病二、胆道阻塞、严重胆道感染、肝内胆汁淤积综合征、高黄疸病毒性肝炎二、胆道阻塞、严重胆道感染、肝内胆汁淤积综合征、高黄疸病毒性肝炎三、中毒性：急性酒精中毒、毒蕈、四氯化碳、氯仿、重金属、鱼胆等三、中毒性：急性酒精中毒、毒蕈、四氯化碳、氯仿、重金属、鱼胆等四四、感感染染性性疾疾病病:肺肺炎炎双双球球菌菌性性肺肺炎炎、败败血血症症、伤伤寒寒、斑斑疹疹伤伤寒寒、疟疟疾疾、布布氏氏杆菌病、粟粒性结核、黄疸出血型钩端螺旋体杆菌病、粟粒性结核、黄疸出血型钩端螺旋体五、急性白血病和恶性组织细胞病五、急性白血病和恶性组织细胞病六、精神分裂症六、精神分裂症七七、重重度度肝肝性性脑脑病病（级级）应应与与其其它它引引起起昏昏迷迷的的疾疾病病鉴鉴别别：重重症症乙乙脑脑、流流脑脑、毒毒痢痢、流流行行性性出出血血热热等等感感染染性性疾疾病病，尿尿毒毒症症昏昏迷迷、低低血血糖糖昏昏迷迷、水水电电解解紊紊乱等乱等八八、不不同同原原因因引引起起的的肝肝功功能能衰衰竭竭相相互互之之间间：病病毒毒性性肝肝炎炎、药药物物性性肝肝损损害害、Reye综合征（内脏脂肪变性脑病）、妊娠急性脂肪肝、综合征（内脏脂肪变性脑病）、妊娠急性脂肪肝、Wilson病、病、九、九、急性肝衰竭应与慢性肝衰竭、急性肝衰竭应与慢性肝衰竭多处难多处难止预预后后潜伏期内和疾病开始时仍坚持繁重脑体力劳动，不注意休息及睡眠潜伏期内和疾病开始时仍坚持繁重脑体力劳动，不注意休息及睡眠持续大量酗酒；婚后频繁房事持续大量酗酒；婚后频繁房事极度乏力及严重的消化道症状、肝臭极度乏力及严重的消化道症状、肝臭黄疸急剧加深伴酶胆分离黄疸急剧加深伴酶胆分离凝血酶原活动度急剧下降凝血酶原活动度急剧下降肝脏绝对浊音界缩小特别是进行性缩小肝脏绝对浊音界缩小特别是进行性缩小昏昏迷迷在在级级以以上上,4142过过高高热热、低低血血压压、少少尿尿；腹腹水水迅迅速速增增加加，高高度度腹胀，中毒性鼓肠；多处出血；腹胀，中毒性鼓肠；多处出血；DIC等。均提示预后极差。等。均提示预后极差。565例重型肝炎患者的例重型肝炎患者的PTA与存活率的关系与存活率的关系PTA（%）3020-2910-1910P存活率存活率(%)45.0028.7112.207.690.0001565例重肝例重肝TBil与存活率的关系与存活率的关系TBil(mol/L)171342342513513684684P存活率存活率(%)36.5626.1919.7513.640.003122例肝功能衰竭患者例肝功能衰竭患者TC测定值与预后测定值与预后TC（mmol/L）例数）例数存存活活组组死死亡亡组组P例数例数%例数例数%1.65747.025392.81.6-2.5472757.452042.55300020003000100020001000600P病死率病死率(%)55.0064.2170.4284.09100.000.008782例急、亚急性生存分析例急、亚急性生存分析回归系数回归系数标准误标准误P值值相对危险度相对危险度R自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎1.7410.7440.0195.704肝性脑病肝性脑病1.6710.5840.0045.318肝肾综合征肝肾综合征2.6931.1890.02414.776电解质紊乱电解质紊乱0.1990.9650.8371.220其他其他0.7241.0250.4802.063562例肝功能衰竭者有无例肝功能衰竭者有无肝性脑病肝性脑病的病死率的病死率肝性脑病肝性脑病无无级级级级级级级级P病死率病死率(%)54.9760.0081.9196.9799.030.0000562例重型肝炎的早、中、晚期病死率诊断诊断早早期期中中期期晚晚期期P亚急重亚急重0.022.295.20.0000慢重慢重31.955.787.60.0000美美国国甲甲肝肝病病死死率率0.1%；我我国国88年年上上海海0.15%。乙乙型型肝肝炎炎约约为为0.9%，丁丁型型肝肝炎炎约约为为2.2%，戊戊型型肝肝炎炎为为1%2%，死死亡亡者者中中50%为妊娠期肝炎。为妊娠期肝炎。重叠病毒感染病死率更高。重叠病毒感染病死率更高。生存取决于：生存取决于：1.1.能否维持生命机能能否维持生命机能 2.2.尽早发现和治疗并发症尽早发现和治疗并发症 3.3.肝细胞坏死程度或肝功能损肝细胞坏死程度或肝功能损 害的严重性害的严重性个体化治疗个体化治疗 维护各脏器功能维护各脏器功能 防治各种并发症防治各种并发症治治疗疗一般处理一般处理肝病监护病房（肝病监护病房（intensive care unitintensive care unit，ICUICU）严格消毒隔离严格消毒隔离 注意口腔和皮肤护理注意口腔和皮肤护理 严格各种治疗的无菌操作严格各种治疗的无菌操作 密切观察病情：黄疸密切观察病情：黄疸 肝脏大小肝脏大小 出入量出入量 腹水消长腹水消长 定期检查肝功定期检查肝功 Pa Pa 电解质电解质 动脉血气动脉血气 血糖血糖 肾功肾功绝对卧床休息绝对卧床休息保证足够的热量（成人每天需保证足够的热量（成人每天需2000Kcal2000Kcal以上）以上）每日水的进出量均保持在每日水的进出量均保持在2500 ml2500 ml左右左右 糖、脂肪、生长激素糖、脂肪、生长激素 白蛋白白蛋白 新鲜血浆新鲜血浆 支链氨基酸支链氨基酸 电解质、维生素、微量元素电解质、维生素、微量元素 饮食蛋白量：成人无饮食蛋白量：成人无HE 100-120g/HE 100-120g/日日防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生肝细胞生长因子：肝细胞生长因子：120-200mg/d 120-200mg/d 静滴静滴胰高糖素胰高糖素-胰岛素疗法：胰高糖素胰岛素疗法：胰高糖素1mg+1mg+胰岛素胰岛素1010单位单位 静滴静滴 1/1/日日前列腺素前列腺素E E疗法：改善微循环、增加肝血流量，防止疗法：改善微循环、增加肝血流量，防止 和减轻肝细胞坏死和减轻肝细胞坏死 N-N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NACNAC）：细胞内谷胱甘肽前体）：细胞内谷胱甘肽前体 氧自由基清除剂氧自由基清除剂其他：还原型谷胱甘肽其他：还原型谷胱甘肽 肝得健、门冬氨酸钾镁、凯西莱、肝得健、门冬氨酸钾镁、凯西莱、丹参（丹参（香丹）、甘草酸二铵、茵栀黄、苦黄香丹）、甘草酸二铵、茵栀黄、苦黄等等抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调控治疗免疫调控治疗 地塞米松地塞米松20mg20mg，静脉推注，每日，静脉推注，每日1 1次，连用次，连用5 57 7天天 胸腺素胸腺素11 抗内毒素治疗：抗内毒素治疗：控制肠道细菌繁殖，减少肠源性内毒素的产生控制肠道细菌繁殖，减少肠源性内毒素的产生抗抗生生素素类类：新新霉霉素素、卡卡那那霉霉素素、庆庆大大霉霉素素、巴巴龙龙霉霉素素和和多多粘粘菌菌素素B B注注意意：抗抗生生素素诱诱导导内内毒毒素素释释放放，头头孢孢他他啶啶、氨氨曲曲南南、哌哌拉拉西西林林、头头孢孢呋呋辛等辛等产产生生内内毒毒素素较较少少如如亚亚胺胺培培南南、头头孢孢曲曲松松、头头孢孢吡吡肟肟及及复复方方制制剂剂氨氨苄苄西西林林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林三唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸等克拉维酸等抑制或减少内毒素的吸收抑制或减少内毒素的吸收乳果糖乳果糖 思密达思密达 药用炭药用炭 消胆胺消胆胺肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗1.1.去除诱因去除诱因：镇静剂：镇静剂 肝毒性药肝毒性药 出血出血 过量蛋白过量蛋白 氮质血症氮质血症 低钾低钾 感染感染 便秘便秘 缺氧缺氧 利尿等利尿等2.2.减少氮的产生和吸收减少氮的产生和吸收：蛋白蛋白 每日每日0.5g/k g0.5g/k g逐渐增至每日逐渐增至每日40g 40g 植物蛋白质每日植物蛋白质每日404080g80g 液量液量150015002000ml2000ml（不包括脱水药）（不包括脱水药）乳果糖（乳果糖（lactoluselactoluse）每日每日30-90ml 30-90ml 乳梨醇（乳梨醇（lactitollactitol）每天口服）每天口服30-50g 30-50g 食醋灌肠食醋灌肠 30-50ml 30-50ml加入加入100-200ml100-200ml盐水中盐水中 保留灌肠保留灌肠 1/1/晚晚 头孢唑啉头孢唑啉 新霉素新霉素 甲硝唑等清洁肠道甲硝唑等清洁肠道 支链氨基酸支链氨基酸 谷氨酸钠谷氨酸钠 精氨酸精氨酸 乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺 鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸 防治脑水肿防治脑水肿头部抬高头部抬高3030度度纠正加重脑水肿的因素：缺氧纠正加重脑水肿的因素：缺氧 高碳酸血症等高碳酸血症等监测血压：收缩压监测血压：收缩压 20Kpa20Kpa，给予降颅压，给予降颅压直接监测颅内压（直接监测颅内压（Intracranial pressureIntracranial pressure，ICPICP）：）：维持维持ICPICP2.7kPa ICP2.7kPa ICP2.72.73.3kPa3.3kPa时，时，甘露醇甘露醇250ml 1/4-12h250ml 1/4-12h 戊巴比妥戊巴比妥100100150mg150mg静注，静注，1/15 1/15分钟，分钟，4 4次次 然后持续静滴每小时然后持续静滴每小时1 13mg/kg 3mg/kg 脑灌注压（脑灌注压（Cerebral perfusion pressureCerebral perfusion pressure，CPPCPP）:维持维持6.7kPa6.7kPa肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗预防预防：避免用肾毒药物：氨基糖甙类避免用肾毒药物：氨基糖甙类 非固醇类抗炎药非固醇类抗炎药 防治防治 感染感染 呕吐呕吐 腹泻腹泻 消化道出血消化道出血 避免强利尿避免强利尿 纠正水盐失衡纠正水盐失衡 大量腹腔放液大量腹腔放液 少尿或无尿时：限液少尿或无尿时：限液 限钠钾限钠钾 防肺水肿和高钾血症防肺水肿和高钾血症扩容扩容：低右：低右 白蛋白白蛋白 血浆等血浆等 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺：每小时多巴胺：每小时2 24ug/kg 4ug/kg 巯甲丙脯酸：巯甲丙脯酸：12.5mg12.5mg25mg/25mg/次次 每日每日2 2次次 8-8-鸟氨酸加压素（鸟氨酸加压素（OrnipressinOrnipressin）浓缩腹水回输浓缩腹水回输 大量腹腔放液大量腹腔放液 血液透析血液透析 高血容量综合征高血容量综合征 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒 肌肝肌肝 400umol/L400umol/L出血的治疗出血的治疗维生素维生素K1K1：10 1030mg/30mg/日日新鲜血浆新鲜血浆 鲜血鲜血 凝血酶元复合物凝血酶元复合物DICDIC：肝素：静滴每日肝素：静滴每日5050100mg100mg消化道出血预防消化道出血预防：甲氰咪呱：甲氰咪呱 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁法莫替丁 洛赛克等洛赛克等消化道出血治疗消化道出血治疗：止血：止血 输血输血 去甲肾上腺素洗胃去甲肾上腺素洗胃 电凝电凝 硬化剂硬化剂 套扎套扎水、电解质失衡的治疗水、电解质失衡的治疗常规治疗：卧床休息，低钠饮食，利尿剂。常规治疗：卧床休息，低钠饮食，利尿剂。总液体补充量一总液体补充量一般为般为l2Ld。记录出入量。记录出入量称体重称体重腹水：限制钠盐、水量及合理应用利尿剂。尿钠浓度为腹水：限制钠盐、水量及合理应用利尿剂。尿钠浓度为1050mmol/L用小量利尿剂。接近用小量利尿剂。接近0mmol/L应用中等剂量，大约应用中等剂量，大约为为0mmol/L，说明所用利尿剂剂量不够。，说明所用利尿剂剂量不够。安体舒通安体舒通80100mg/d，速尿，速尿2040mg/d，每，每35天视尿量调整天视尿量调整剂量。当剂量分别至剂量。当剂量分别至400mg/d和和200mg/d，治疗仍无反应者则，治疗仍无反应者则认为存在利尿剂抵抗现象。认为存在利尿剂抵抗现象。水、电解质失衡的治疗水、电解质失衡的治疗呼碱；治疗原发病预防，单纯性不需处理，呼碱；治疗原发病预防，单纯性不需处理，必要时可氧气必要时可氧气间断吸入。间断吸入。代酸：防治各种并发症尤其是感染、肝肾综合征和上消化代酸：防治各种并发症尤其是感染、肝肾综合征和上消化道出血。严重代酸或呼酸合并代酸补充碳酸氢钠。道出血。严重代酸或呼酸合并代酸补充碳酸氢钠。呼碱合并代碱：消除医源性因素如合理应用利尿剂、皮质呼碱合并代碱：消除医源性因素如合理应用利尿剂、皮质激素、慎用碱性药物。精氨酸激素、慎用碱性药物。精氨酸氯化钾氯化钾呼碱合并代碱和代酸：处理困难。如果呼碱合并代碱和代酸：处理困难。如果pH值正常，只治疗值正常，只治疗原发因素和纠正电解质紊乱，不宜用酸性或碱性药物。原发因素和纠正电解质紊乱，不宜用酸性或碱性药物。水、电解质失衡的治疗水、电解质失衡的治疗低钾血症：氯化钾低钾血症：氯化钾612g/天，天，0.3%。0.6%0.9%时，速度时，速度不得超过不得超过0.5g/h，并应在心电监护下进行。钙和镁。，并应在心电监护下进行。钙和镁。低镁血症：低于低镁血症：低于0.6mmol/L应补充氯化镁应补充氯化镁1.01.5g口服，口服，1/d，25%硫酸镁硫酸镁5ml肌肉注射，肌肉注射，2/d。10%硫酸镁硫酸镁10ml静静滴。滴。高钾血症：高于高钾血症：高于5.5mmol/L。停用含钾药物和食物，。停用含钾药物和食物，10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml，高渗葡萄糖静脉输注，高渗葡萄糖静脉输注，5%碳酸氢钠碳酸氢钠100200ml静静排钾利尿剂。血液透析排钾利尿剂。血液透析低钠血症：钠低钠血症：钠125mmol/L，乏力、恶心、呕吐、嗜睡、，乏力、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷等，补钠。钠昏迷等，补钠。钠120mmol/L，可用，可用3%氯化钠氯化钠200ml静脉点滴，静脉点滴，1/d。医院感染的防治医院感染的防治加强肝衰竭的早期诊治加强肝衰竭的早期诊治 积极控制肝衰竭发展积极控制肝衰竭发展 减少诊治中的各种侵入性操作减少诊治中的各种侵入性操作 动态微生物学监测动态微生物学监测 提高机体免疫力：胸腺肽提高机体免疫力：胸腺肽4040200mg/200mg/日日 丙种球蛋白等丙种球蛋白等微生态制剂：丽珠肠乐微生态制剂：丽珠肠乐 整肠生整肠生 乳酸菌素片等乳酸菌素片等 选择性肠道去污染疗法：新霉素选择性肠道去污染疗法：新霉素 甲硝唑甲硝唑 头孢唑林等头孢唑林等合理使用抗生素：掌握指征合理使用抗生素：掌握指征 时机时机 剂量剂量 疗程疗程 心血管系统并发症的治疗心血管系统并发症的治疗 心律紊乱心律紊乱：心脏监护仪：心脏监护仪 纠正水电解质酸碱失衡纠正水电解质酸碱失衡 常规抗心律失常药常规抗心律失常药高动力循环的治疗高动力循环的治疗：晶、胶体液补充：晶、胶体液补充 多巴胺、前列腺素多巴胺、前列腺素E E 心得安心得安 利尿剂加低钠饮食利尿剂加低钠饮食 奥曲肽奥曲肽 腹腔放液腹腔放液 呼吸系统并发症的治疗呼吸系统并发症的治疗 纠正缺氧纠正缺氧 预防感染预防感染 改善肺循环改善肺循环 面罩正压吸氧面罩正压吸氧 间歇正压通气间歇正压通气 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 消化系统并发症的防治消化系统并发症的防治上消化道大出血：预防：口服H2-受体阻滞剂2输注新鲜血浆3用-或-受体阻滞剂4口服抗生素（胃幽门螺杆菌感染）门脉高压性胃病抑酸剂、粘膜保护剂、降低门脉压力、分流术。门脉高压性肠病除菌治疗减少内毒素血症、自发性细菌性腹膜炎、细菌易位、高氨血症等。调整肠道菌群。止血治疗。门脉高压的治疗肝源性溃疡1抑酸剂复发率前者为50%，剂量应较普通溃疡增大，和/或需延长疗程。2粘膜保护剂3降低门脉压力的治疗人工肝支持人工肝支持：I I 型（非生物型）：血液透析、滤过、灌流型（非生物型）：血液透析、滤过、灌流 II II 型（中间型）：血浆置换、交换输血型（中间型）：血浆置换、交换输血 III III型（生物型）：解毒型（生物型）：解毒 合成合成 转化转化 IV IV型（杂交型生物人工肝脏）混合组成型（杂交型生物人工肝脏）混合组成 生物人工肝支持系统生物人工肝支持系统：微型胶囊：微型胶囊+培养肝细胞培养肝细胞 肝细胞移植肝细胞移植：微载体粘附肝细胞：微载体粘附肝细胞 微囊包裹肝细胞微囊包裹肝细胞 肝细胞悬液系统肝细胞悬液系统 中空纤维肝细胞反应器中空纤维肝细胞反应器 肝细胞灌注肝细胞灌注 肝移植：肝移植：原位肝移植原位肝移植 Orthotopic liver transplantation肝移植的适应症肝移植的适应症一切终末期肝病均是肝移植的适应症。一切终末期肝病均是肝移植的适应症。肝实质性疾病：肝实质性疾病：肝硬化、肝功能衰竭、肝硬化、肝功能衰竭、Budd-Chiari综合征。综合征。胆胆汁汁淤淤积积性性疾疾病病：先先天天性性胆胆总总管管闭闭锁锁、硬硬化化性性胆胆管管炎炎、肝肝内内胆管闭锁（胆管闭锁（Byler病）、原发性和继发性胆汁性肝硬化等。病）、原发性和继发性胆汁性肝硬化等。先先天天性性肝肝代代谢谢障障碍碍：Wilson病病、-1抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶缺缺乏乏症症、家家族族性性铁铁累累积积性性疾疾病病、糖糖原原累累积积病病型型和和型型等等导导致致