护理健康评估(护理部课件).ppt

护理健康理健康评估估(护理部理部课件件)大家好大家好2 护理健康评估护理健康评估3什么是护理评估？什么是护理评估？护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种评估方法 4什么是护理评估？什么是护理评估？它是护理程序的首要环节，具有很强的专业性，因此在临床护理工作中，护理评估是护士必须掌握的一项基本功。则，临床护士在护理评估的实践操作中情况如何呢本文就临床护理工作中护理评估的存在问题及对策进行粗浅的探讨。5什么是护理评估？什么是护理评估？n护理评估是护理程序的首要环节，是预测护理评估是护理程序的首要环节，是预测病情变化的基础病情变化的基础n护理评估是以人为中心的全面评估护理评估是以人为中心的全面评估n护理评估贯穿于护理工作的全过程护理评估贯穿于护理工作的全过程n护士必须具备护理评估的能力护士必须具备护理评估的能力6护理工作中护理评估的存在问题护理工作中护理评估的存在问题1、缺乏护理诊断知识、缺乏护理诊断知识 护士往往只局限于用几个护理诊断，缺少能正确反映病人问题的护理诊断;缺乏临床经验的护士对信息提示的结果意识不到，或不知道哪些资料是问题的关键所在，忽视了重要资料的收集，造成护理诊断欠准确。7护理工作中护理评估的存在问题护理工作中护理评估的存在问题 2、不重视护理体查在护理评估中的应用不重视护理体查在护理评估中的应用 护理体查是在职护士的薄弱环节，病人入院，护士大多数只是询问病史和进行体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的测量，以及一些症状的观察，而其余的就通过其他途径获取，由此造成资料收集不完整。8护理工作中护理评估的存在问题护理工作中护理评估的存在问题3、思维局限、思维局限 护士在资料的评估和分析利用中，比较重视病人生理、心理方面的问题，而对疾病的预防和改善影响病人健康方面的不良行为方式及环境因素的认识还较欠缺。如1例冠心病、心绞痛男性病人，在入院评估中有长期吸烟、喝酒嗜好的记录，这种不良生活行为是冠心病的主要易患因素之一。但责任护士因为对病人整体的认识不足，而未能及时将这一不良生活行为作为该病人需要解决的护理问题提出来，以致该病人在住院期间经常抽烟，尚未意识到不良生活行为对疾病的影响。9护理工作中护理评估的存在问题护理工作中护理评估的存在问题4、缺乏沟通与交流的技巧缺乏沟通与交流的技巧 护士在采集病人健康史的活动中，不能有效地应用沟通和交流技巧，表现为（1）封闭式提问，拿着评估表，逐项逐项问病人，病人有“查户口”的感觉，另外，封闭式提问也不利于资料收集的完整性。（2）语言生硬刻板，象在背教科书，听起来象“形式主义”、“教条主义”，完全未根据实际情况进行有效的交流。10护理评估与诊断学护理评估护理评估 是从从护护理理的的角角度度研究诊诊断断个个体体、家家庭庭或或社社区区对对现现存存的的或或潜潜在在的的健健康康问问题题或或生生命命过过程程的的反反应应的的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。诊断学诊断学 是是从医疗的角度从医疗的角度研究诊断疾病的基本理论、研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。基本技能和临床思维方法的科学。11健康评估与医疗诊断医疗诊断：医疗诊断：上呼吸道感染？上呼吸道感染？护理评估：护理评估：n体温过高与病原体感染有关体温过高与病原体感染有关n体液不足高热出汗、液体摄入不足体液不足高热出汗、液体摄入不足n营养失调高热代谢增高，营养摄入不足营养失调高热代谢增高，营养摄入不足n焦虑焦虑疾病相关知识缺乏疾病相关知识缺乏12健康问题 -1979年美国护士协会n个人生活自理能力受限个人生活自理能力受限-如不能梳洗如不能梳洗、穿衣穿衣、进食进食、入厕。入厕。n休息休息、睡眠睡眠、呼吸呼吸、循环及其他系统功能减退。循环及其他系统功能减退。n疼痛及不适。疼痛及不适。n由于疾病或其他意外事件引起的情绪反应由于疾病或其他意外事件引起的情绪反应-如恐惧如恐惧、焦虑焦虑、孤独孤独、悲伤等。悲伤等。n表达功能改变及语言障碍。表达功能改变及语言障碍。n判断及选择功能降低。判断及选择功能降低。n由于健康影响个人形象由于健康影响个人形象-如脱发如脱发、乳房切除乳房切除、截肢等。截肢等。n对健康缺乏感觉适应对健康缺乏感觉适应-如听如听、视视、触触、味味、嗅觉功能减退。嗅觉功能减退。n生活过程中出现的各种压力而致身心反应。生活过程中出现的各种压力而致身心反应。n人际关系失调。人际关系失调。13护理评估的提出和发展n早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性。随着护理的发展，护理的工作范围不断扩展，尤其是在家庭和社区从事独立工作的护士，对评估技能有更高的要求，护士开始在收集患者资料的基础上提供护理。收集患者资料的基础上提供护理。n护理评估作为现代护士必须具备的核心能力之一已成为不争的事实，并日益收到人们重视。14 1967年，Black提出护理评估的重点在于评估患者的需要，同时指出护理需要更多的教育。护理健康评估的提出和发展15三、健康评估的内容三、健康评估的内容n问诊问诊n体格检查体格检查n实验室检查实验室检查n心电图检查心电图检查n影像检查影像检查n功能性健康形态评估功能性健康形态评估n护理诊断的步骤及思维方法护理诊断的步骤及思维方法n健康评估的记录健康评估的记录16 1 1、问诊、问诊n指护士通过对被评估对象或其亲属的系统询问获取病史资料，经过综合分析从而做出临床判断的过程。n症状：症状：个体患病时对机体功能异常的和病理变化的主观感受。如头痛、乏力、恶心、失眠、焦虑等，只能通过问诊从患者的陈述中获得。172 2、体格检查、体格检查n指护士运用自己的感官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要手段。n体征：体征：通过体格检查所发现的异常现象。如心脏杂音、肺部啰音等。183 3、实验室检查、实验室检查n是临床一项重要的辅助诊断，它运用物理学、化学、生物学等学科的实验技术，对患者的血、尿、粪以及其他排泄物、分泌物、脱落物、穿刺物等标本进行检测，其结果可直接或间接反映机体功能状态或病理变化，在协助疾病诊断、预后和制定治疗方案方面有其独特的作用。n与护理关系密切 护士采集标本 客观资料护理诊断 194 4、心电图检查、心电图检查n心电图检查是一种常规检查方法，不仅对心心电图检查是一种常规检查方法，不仅对心脏疾病，而且对其他疾病的诊断和病情判断，脏疾病，而且对其他疾病的诊断和病情判断，以及重症监护都具有很重要的作用。以及重症监护都具有很重要的作用。n心电图主要反映心脏的电活动，因此对各种心电图主要反映心脏的电活动，因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值，至今尚无其他任何方法能够取而代之。值，至今尚无其他任何方法能够取而代之。205 5、影像检查、影像检查n自1895年德国物理学教授伦琴发现X线以后，X线被用于医学上对人体进行检查，对疾病进行诊断，逐步形成临床X线诊断学科。包括放射学检查、核医学检查和超声检查。n影像检查结果可为护理诊断提供有用的线索，影像检查结果可为护理诊断提供有用的线索，诸多项目检查前的准备与护理关系密切。诸多项目检查前的准备与护理关系密切。216 6、功能性健康形态评估、功能性健康形态评估n功能性健康形态评估功能性健康形态评估涉及人类生理健康、身体功能和社会适应有关的11个方面。n作用：（1）为收集资料和分析资料的概念框架,临床评估知识和技能。（2）有利于培养以人为中心的整体评估观念，增强专业意识。护士在护理实践中通过评估确认患者的问题及在此基础上做出护理诊断的行为，视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。227 7、护理诊断的步骤及思维方法、护理诊断的步骤及思维方法n评估的最后阶段是诊断性推理，诊断性推理是对评估过程所观察到的结果进行临床判断得出最后的结论。238 8、护理评估的记录、护理评估的记录n护理评估记录是问诊、体格检查、实验室及其护理评估记录是问诊、体格检查、实验室及其他辅助检查所获得的资料，经过医学的思维后他辅助检查所获得的资料，经过医学的思维后形成的书面记录。形成的书面记录。n是护理活动的重要文件。是护理活动的重要文件。24有有这这样样一一个个病病例例 病病 例例女，女，5454岁。因反复咽痛岁。因反复咽痛3 3月，畏月，畏寒、高热寒、高热4 4天入院。体检：天入院。体检：体温体温39.7 39.7 0 0C C，脉搏，脉搏118118次次/分分，呼吸呼吸2626次次/分分，发育正常，营养良好，发育正常，营养良好，意识清晰，面色潮红，意识清晰，面色潮红,全身浅全身浅表淋巴结未及，咽红表淋巴结未及，咽红,两肺未闻两肺未闻及及啰啰音音,心脏未闻及病理性杂音心脏未闻及病理性杂音。患者自患病以来。患者自患病以来焦虑不安焦虑不安,睡睡眠差眠差,希望了解病因希望了解病因，得到有效得到有效治疗治疗。25护理的定义护理的定义诊断诊断和和处理处理人类对现存或潜在的人类对现存或潜在的健康问题的反应健康问题的反应发热发热焦虑焦虑了解病因了解病因反应反应体温过高体温过高焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏诊断诊断处理处理降温护理计划降温护理计划心理护理计划心理护理计划健康教育计划健康教育计划26护理程序护理程序收收集集资资料料评估评估确确定定护护理理诊诊断断诊断诊断制制定定护护理理计计划划计划计划实实施施护护理理计计划划实施实施评价评价27护士经验之谈一则：护士经验之谈一则：n一次我值夜班，半夜发现一位一次我值夜班，半夜发现一位老年病人老年病人不在病不在病床上，我判断病人是上厕所，这时大脑马上输床上，我判断病人是上厕所，这时大脑马上输出的是这位病人因出的是这位病人因几天未排便几天未排便，刚服用过安眠刚服用过安眠药药的信息。理论知识又告诉我，老年病人服用的信息。理论知识又告诉我，老年病人服用安眠药后易引起头昏、步履不稳，导致安眠药后易引起头昏、步履不稳，导致跌倒跌倒。我马上向厕所跑去，事情果然如我所料。我马上向厕所跑去，事情果然如我所料。判断不同原因所致变化情况和需要处理的必然联系判断不同原因所致变化情况和需要处理的必然联系28一、健康资料的来源一、健康资料的来源n主要来源主要来源护理对象本人护理对象本人n次要来源次要来源家庭成员或关系密切者家庭成员或关系密切者事件目击者事件目击者其他卫生保健人员其他卫生保健人员健康记录或病历健康记录或病历29二、健康资料的内容n一般资料一般资料n主诉主诉n现病史现病史n既往健康史既往健康史n用药情况用药情况n生活状态、习惯生活状态、习惯n生长发育史生长发育史n家族健康史家族健康史n涉及法律及隐私问题涉及法律及隐私问题30 三、健康资料的类型三、健康资料的类型n主观资料主观资料(subjective data)(subjective data)经问诊所得有关病人健康状况的资料经问诊所得有关病人健康状况的资料n客观资料客观资料(oubjective data)(oubjective data)经体格检查、实验室及其他辅助检查经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果所得有关病人健康状况的结果31第二节第二节 收集健康资料的方法收集健康资料的方法n问诊问诊n体格检查体格检查（视、触、叩、听、嗅）（视、触、叩、听、嗅）n健康资料的收集模式健康资料的收集模式32一、交谈（问诊）一、交谈（问诊）n问诊的概念问诊的概念n问诊的目的问诊的目的n问诊注意事项问诊注意事项n问诊的内容问诊的内容n特殊情况的问诊特殊情况的问诊331 1、问诊的概念、问诊的概念n是采集病史最重要的手段是采集病史最重要的手段n是发生在护患间是发生在护患间目标明确目标明确的、的、有序有序的的交谈过程交谈过程342 2、医疗问诊和护理问诊的区别医疗问诊和护理问诊的区别n医疗问诊：医疗问诊：了解疾病的发生、发展情况，诊治了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等，以收集诊断疾病所需经过，既往健康状况等，以收集诊断疾病所需的病史资料。的病史资料。n护理问诊：护理问诊：侧重于了解评估对象的健康观念、侧重于了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景以及其他与健康、治疗和功能状况、社会背景以及其他与健康、治疗和疾病相关的因素等，以收集诊断评估对象对健疾病相关的因素等，以收集诊断评估对象对健康状态、健康问题现存的或潜在的反应的病史康状态、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料。资料。353 3、护理问诊的注意事项、护理问诊的注意事项n评估者与病人的关系评估者与病人的关系自我介绍、问诊目的、注意隐私、自我介绍、问诊目的、注意隐私、态度、非语言沟通态度、非语言沟通n问诊技巧n环境环境n文化差异文化差异n年龄年龄n健康状况健康状况364 4、问诊的技巧、问诊的技巧n从主诉开始从主诉开始n提问方式提问方式开始：易于回答的开放性问题开始：易于回答的开放性问题获取具体信息：直接提问；避免诱问和使用医学术语获取具体信息：直接提问；避免诱问和使用医学术语病人表达差：多项备选答案的问题病人表达差：多项备选答案的问题根据需要：闭合性问题根据需要：闭合性问题n注意非语言沟通注意非语言沟通37 问诊的技巧（练习问诊的技巧（练习1 1）开放性开放性问题：问题：开开放放式式问问题题给给患患者者以以较较多多的的自自主主权权，但但需需要要的的时时间间较长。如较长。如“您最近不舒服吗您最近不舒服吗”？闭合性闭合性问题：问题：闭闭合合式式问问题题范范围围窄窄。常常见见的的闭闭合合式式问问题题只只要要求求对对方方回答回答“是是”，或者，或者“否否”。直接直接提问：提问：“请请告告诉诉我我，过过去去你你有有过过便便秘秘、腹腹泻泻等等排排便便方方面面的的问问题吗？题吗？”38问诊的技巧（练习问诊的技巧（练习2 2）n从主诉开始从主诉开始n主诉之后针对其陈述选择适当提问方式主诉之后针对其陈述选择适当提问方式 直接：请告诉我，你腹痛多久了？直接：请告诉我，你腹痛多久了？更直接更直接:你曾经有过类似的腹痛吗？你曾经有过类似的腹痛吗？病人不能很好表达，可提供多项备选答案：病人不能很好表达，可提供多项备选答案：如钝痛、绞痛、烧灼痛？如钝痛、绞痛、烧灼痛？病人不能确切时，耐心启发，如要求：病人不能确切时，耐心启发，如要求：再想一想，能不能再确切些？再想一想，能不能再确切些？如病人陈述滔滔不绝，离题太远，可：如病人陈述滔滔不绝，离题太远，可：“你讲的问你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”客客气地将其引导到病史线索上来气地将其引导到病史线索上来39问诊的技巧（练习问诊的技巧（练习3 3）n避免诱导性提问：避免诱导性提问：“你的粪便发黑吗？你的粪便发黑吗？”，“你是在下午发热吗？你是在下午发热吗？”适当的问法：适当的问法：“你的粪便是什么颜色？你的粪便是什么颜色？”，“你一你一般在什么时候发热？般在什么时候发热？”。n避免使用有特定含义的医学术语：避免使用有特定含义的医学术语：如如“你是否有里急后重？你是否有里急后重？”，“你是否有血尿？你是否有血尿？”适当的问法：适当的问法：“你有没有尿色变红的情况？你有没有尿色变红的情况？”40问诊的技巧（练习问诊的技巧（练习4 4）n核实：核实：为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须 对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。澄清：澄清：对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解 样和说明。样和说明。复述：复述：以不同的表达方式重复评估对象所说的内容。以不同的表达方式重复评估对象所说的内容。反问：反问：以询问的口气重复评估对象所说的话，以询问的口气重复评估对象所说的话，如如“您您 刚才说刚才说，是吗？，是吗？”。41问诊的技巧（练习问诊的技巧（练习5 5）质质疑疑：用用于于评评估估对对象象所所说说的的与与你你所所观观察察到到的的，或其前后所说的内容或其前后所说的内容不一致时不一致时。解解析析：对对评评估估对对象象所所提提供供的的信信息息进进行行分分析析和和推推论论，并与其交流。，并与其交流。425 5、问诊的内容、问诊的内容n一般资料一般资料n主诉主诉n现病史现病史n既往健康史既往健康史n用药情况用药情况n功能性健康形态功能性健康形态43一般资料一般资料(general data)(general data)n姓名、性别、年龄、出生地、姓名、性别、年龄、出生地、n民族、婚姻、文化程度、职业、民族、婚姻、文化程度、职业、n医疗费用支付形式、住址、医疗费用支付形式、住址、n资料来源及可靠程度、会谈日期等资料来源及可靠程度、会谈日期等问诊的内容问诊的内容44主诉主诉（chief complaintschief complaints）n为感觉最主要或最明显的症状或体征为感觉最主要或最明显的症状或体征,或或本次就诊的主要原因本次就诊的主要原因n陈述主诉的要求陈述主诉的要求包含从健康问题发生到就诊的时间包含从健康问题发生到就诊的时间简短扼要，高度概括简短扼要，高度概括用病人自己的语言用病人自己的语言问诊的内容问诊的内容45n最近最近3 3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了气都没有了n多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3 3月月问诊的内容问诊的内容主诉练习主诉练习46现病史现病史（present historypresent history）n疾病发生、发展、演变及诊治的全过程疾病发生、发展、演变及诊治的全过程起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状及其特点主要症状及其特点病因与诱因病因与诱因病情的发展演变过程病情的发展演变过程伴随症状伴随症状诊断、治疗和护理经过诊断、治疗和护理经过问诊的内容问诊的内容47既往史既往史（past historypast history）n既往健康状况既往健康状况n既往患病史（含传染病）既往患病史（含传染病）n手术、外伤史手术、外伤史n过敏史过敏史食物、药物或其他物品过敏史食物、药物或其他物品过敏史n预防接种史预防接种史问诊的内容问诊的内容48 用药情况用药情况n药名药名n剂量剂量n最后用药时间最后用药时间n效果及不良反应效果及不良反应问诊的内容问诊的内容496 6、特殊情况的问诊、特殊情况的问诊（1 1）不同文化背景；）不同文化背景；了解自己与其他文化间的差异，学会理解了解自己与其他文化间的差异，学会理解和尊重他人的文化。和尊重他人的文化。n距离与触摸距离与触摸n目光接触目光接触n表达情感与疼痛的方式表达情感与疼痛的方式n个人信息表达上的差异个人信息表达上的差异n语言表达语言表达50特殊情况的问诊特殊情况的问诊（2）认知障碍认知障碍n听力、语言障碍者借助书面形式、手势听力、语言障碍者借助书面形式、手势n认知障碍者通过家属、目击者、其他医务人员获取病史认知障碍者通过家属、目击者、其他医务人员获取病史（3 3）愤怒）愤怒采用平静、温和、克制的态度，提问应缓慢而清采用平静、温和、克制的态度，提问应缓慢而清晰，内容重要限于现病史。病人情绪失控时护士应注意安晰，内容重要限于现病史。病人情绪失控时护士应注意安全。全。（4 4）焦虑）焦虑问诊时不可仓促形事，要说明问诊目的，所提问问诊时不可仓促形事，要说明问诊目的，所提问题尽可能简单而有条理，同时注意鼓励病人平静、缓慢叙题尽可能简单而有条理，同时注意鼓励病人平静、缓慢叙述，以免情绪激动使思维散漫。述，以免情绪激动使思维散漫。（5 5）抑郁）抑郁直接提问，如：请告诉我这是什么时候发生的？直接提问，如：请告诉我这是什么时候发生的？避免给病人不实的希望。避免给病人不实的希望。n90特殊情况的问诊特殊情况的问诊51 特殊情况的问诊特殊情况的问诊（6 6）儿童与老人）儿童与老人n儿童信息的主要提供者为其父母或监护人，病史资料采集的可靠程度取决于其与小儿的亲密程度和观察能力，要在病历记录中说明。n老人问诊时注意减慢语速，提高音量，以及采取面对面交流的方式，使其看清你的表情及口型。问话清楚简单，问题应限于确实需要询问的方面。52特殊情况的问诊特殊情况的问诊（7 7）病情危重者）病情危重者做扼要的询问和重点检查后，做扼要的询问和重点检查后，应立即实施抢救，详细病史稍后补充或从其家应立即实施抢救，详细病史稍后补充或从其家属处获取。属处获取。（8 8）临终病人）临终病人应首先了解病人是否已被告知应首先了解病人是否已被告知或知晓自己的病情与预后。任何时候，当病人或知晓自己的病情与预后。任何时候，当病人需要了解并讨论其真实病情时，在给予感情支需要了解并讨论其真实病情时，在给予感情支持的同时，可据病人的具体情况予以回答。回持的同时，可据病人的具体情况予以回答。回答要力求中肯，必要时可建议向主管医生咨询。答要力求中肯，必要时可建议向主管医生咨询。53二、体格检查二、体格检查（physical examinationphysical examination）n体格检查的目的体格检查的目的n体格检查的注意事项体格检查的注意事项n基本检查方法基本检查方法（视、触、叩、听、嗅）（视、触、叩、听、嗅）541 1、体格检查的目的、体格检查的目的n进一步验证问诊中所获有临床意义的症状，进一步验证问诊中所获有临床意义的症状，以发现患者所存在的体征及对治疗和护理的以发现患者所存在的体征及对治疗和护理的反应反应n为确认护理诊断寻找客观依据为确认护理诊断寻找客观依据体格检查体格检查552 2、体格检查的注意事项、体格检查的注意事项n环境环境安静、私密安静、私密n检查前检查前洗手洗手n注意检查者检查时位置注意检查者检查时位置n按按顺序顺序进行进行n手脑并用手脑并用n动态动态性性n动作动作轻轻柔、柔、准准确、确、规规范，内容范，内容完整完整而有而有重点重点n态度态度体格检查体格检查563 3、体格检查的基本方法、体格检查的基本方法n视诊视诊n触诊触诊:浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法 (1)(1)深部滑行触诊法深部滑行触诊法 (2)(2)深压触诊法深压触诊法 (3)(3)双手触诊法双手触诊法 (4)(4)冲击触诊法冲击触诊法n叩诊叩诊:叩诊音叩诊音-清音、浊音、鼓音、实音、过清音清音、浊音、鼓音、实音、过清音 n听诊：听诊：n嗅诊嗅诊体格检查体格检查57视诊（视诊（inspection)inspection)n以视觉观察病人全身或局部状态，以以视觉观察病人全身或局部状态，以及呕吐物、排泄物的检查方法及呕吐物、排泄物的检查方法基本检查方法基本检查方法全身：一般状态如年龄、性别、发育、营养、全身：一般状态如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、步态、姿势、体位等。面容、表情、步态、姿势、体位等。局部：皮肤粘膜颜色、胸廓、腹部、局部：皮肤粘膜颜色、胸廓、腹部、骨骼关节外形。骨骼关节外形。58基本检查方法视诊基本检查方法视诊满月脸满月脸蝶形红斑59触诊触诊（palpationpalpation）n通过手与被检查者体表局部接触后的感通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法无异常的检查方法n多用并拢的指腹和掌指关节的掌面触诊多用并拢的指腹和掌指关节的掌面触诊n触诊压力因目的不同可轻重不一，有浅触诊压力因目的不同可轻重不一，有浅部触诊和深部触诊之分部触诊和深部触诊之分基本检查方法基本检查方法-触诊60据目的和手法不同分：据目的和手法不同分：n深部滑行触诊法：腹腔脏器、包块深部滑行触诊法：腹腔脏器、包块n双手触诊法：肝、脾、肾、腹部肿物双手触诊法：肝、脾、肾、腹部肿物n深压触诊法：确定腹部压痛点、反跳痛深压触诊法：确定腹部压痛点、反跳痛 触诊触诊基本检查方法基本检查方法-触诊触诊61浅部触诊法浅部触诊法 (light palpation)(light palpation)基本检查方法基本检查方法62深部滑行触诊法与深压触诊法深部滑行触诊法与深压触诊法基本检查方法基本检查方法63双手触诊法双手触诊法基本检查方法基本检查方法64叩诊叩诊（percussionpercussion）n用手掌拍击或手指叩击被检部位，使之用手掌拍击或手指叩击被检部位，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法特点判断所在脏器有无异常的检查方法n主要用于分辩被检部位组织或器官的位主要用于分辩被检部位组织或器官的位置、大小、形状及密度置、大小、形状及密度基本检查方法基本检查方法-叩诊叩诊65叩诊方法 根据叩诊手法与目的不问：根据叩诊手法与目的不问：1 1）间接叩诊法（）间接叩诊法（indirect percussionindirect percussion）2 2）直接叩诊法（直接叩诊法（indirect Percussionindirect Percussion）主主要要适适用用于于胸胸部部、腹腹部部面面积积广广泛泛的的病病变变，如大量胸水或腹水等。如大量胸水或腹水等。66间接叩诊法（indirect percussion）67叩诊注意事项叩诊注意事项n腕关节用力，肘关节不用力腕关节用力，肘关节不用力n板指紧贴叩诊部位板指紧贴叩诊部位n叩诊指叩击部位、方向、力量、频度叩诊指叩击部位、方向、力量、频度基本检查方法基本检查方法68正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音清音清音实音实音浊音浊音 鼓音鼓音基本检查方法基本检查方法69 叩诊音叩诊音 (percussion sound)(percussion sound)清音清音 浊音浊音 实音实音 鼓音鼓音 过清音过清音正常部位正常部位 正常肺正常肺 被肺覆盖被肺覆盖 心、肝心、肝 空腔脏器空腔脏器 的心、肝的心、肝 如胃、肠如胃、肠异常情况异常情况 肺炎肺炎 肺实变肺实变 肺内空洞肺内空洞 肺气肿肺气肿 胸水胸水 气胸等气胸等基本检查方法基本检查方法70听诊听诊 （auscultationauscultation）n以听觉听取发自身体各部的声音，以听觉听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法并判断其正常与否的检查方法n主要用以听取正常与异常呼吸音、主要用以听取正常与异常呼吸音、心音、杂音及心律失常心音、杂音及心律失常n可分为直接听诊与间接听诊可分为直接听诊与间接听诊基本检查方法基本检查方法71直接听诊法（direct auscultation）用耳直接贴附在被检查者的体表进行听诊的方法72间接听诊（indirectauscultation）借用听诊器进行听诊的方法：心、肺、腹部，及血管音、关节活动音、骨摩擦音等。73听诊注意事项听诊注意事项n环境安静、温暖环境安静、温暖n体件紧贴被检部位体件紧贴被检部位n注意力集中注意力集中基本检查方法基本检查方法74嗅诊嗅诊（smellingsmelling）n是以嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法基本检查方法基本检查方法-嗅诊嗅诊75常见的异常气味及其临床意义常见的异常气味及其临床意义（1 1）汗液味：）汗液味：酸性汗味酸性汗味发热性疾病；狐臭味发热性疾病；狐臭味腋臭；腋臭；脚臭味脚臭味脚藓并感染。脚藓并感染。（2 2）呼气味：）呼气味：酒酒味味酒酒后后；大大蒜蒜味味有有机机磷磷中中毒毒；氨氨味味尿尿毒毒症症；烂苹果味烂苹果味糖尿病酮症酸中毒；腥臭味糖尿病酮症酸中毒；腥臭味肝性昏迷。肝性昏迷。76常见的异常气味及其临床意义常见的异常气味及其临床意义 (3(3）呕吐物：）呕吐物：酸臭味酸臭味幽门梗阻；粪臭味幽门梗阻；粪臭味肠梗肠梗（4 4）痰液味：）痰液味：血腥味血腥味大量咯血；恶臭味大量咯血；恶臭味感染。感染。（5 5）脓液味：）脓液味：恶臭恶臭气性坏疽或感染。气性坏疽或感染。77常见的异常气味及其临床意义常见的异常气味及其临床意义（6 6）粪便味：）粪便味：腐败性粪臭味腐败性粪臭味消化不良；消化不良；腥臭味腥臭味痢疾。痢疾。（7 7）尿液味）尿液味：氨味氨味膀胜炎。膀胜炎。78三、健康资料的收集模式n身体、心理、社会系统模式n功能性健康形态模式79功能性健康形态功能性健康形态n由由GordonGordon提出，共提出，共1111个功能型态个功能型态n在护理实践中意义在护理实践中意义有助于收集与护理相关的资料有助于收集与护理相关的资料以此型态作为护理评估的形式和内容进以此型态作为护理评估的形式和内容进一步强调了护理程序和临床护理推理一步强调了护理程序和临床护理推理健康资料的收集模式80人类健康和生命过程的人类健康和生命过程的1111个方面：个方面：1、健康感知与健康维持形态 2、营养与代谢形态 3、排泄形态4、活动与运动形态 5认知与感知形态6睡眠与休息形态 功能性健康形态功能性健康形态分类模式分类模式7自我感知与自我概念形态8角色与关系形态 9性与生殖形态 10压力与压力应对形态 11价值与信念形态健康资料的收集模式81 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态n主要涉及个体对自身健康水平的认知及维主要涉及个体对自身健康水平的认知及维持健康的行为持健康的行为自觉目前一般健康状况如何自觉目前一般健康状况如何有无烟酒、毒品嗜好，每日摄入量有无烟酒、毒品嗜好，每日摄入量是否经常作乳房的自我检查是否经常作乳房的自我检查平日能否服从医护人员的健康指导平日能否服从医护人员的健康指导对所患疾病是否了解，有无需咨询的问题对所患疾病是否了解，有无需咨询的问题功能性健康形态功能性健康形态182营养与代谢型态营养与代谢型态n主要涉及主要涉及营养、液体平衡、组织完整性和体温调节营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养过程有关的问题。等与新陈代谢和营养过程有关的问题。食欲及日常食物和水分摄入情况，有无饮食限制食欲及日常食物和水分摄入情况，有无饮食限制有无咀嚼或吞咽困难，程度、原因及进展情况有无咀嚼或吞咽困难，程度、原因及进展情况近期体重变化及其原因近期体重变化及其原因有无皮肤、粘膜的损害有无皮肤、粘膜的损害牙齿有无问题牙齿有无问题功能性健康形态功能性健康形态283排泄型态排泄型态n主要指排便和排尿的功能和模式主要指排便和排尿的功能和模式每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状有无异常改变及其类型、诱发或影响因素有无异常改变及其类型、诱发或影响因素是否应用药物是否应用药物功能性健康形态功能性健康形态384活动与运动型态活动与运动型态n个体从事日常生活活动及进行这些活动个体从事日常生活活动及进行这些活动所需的能力、耐力和身体调适反应。所需的能力、耐力和身体调适反应。进食、改变体位、洗漱、洗澡、穿衣、如进食、改变体位、洗漱、洗澡、穿衣、如厕、行走、上下楼梯、购物、备餐等日常厕、行走、上下楼梯、购物、备餐等日常自理能力及其水平自理能力及其水平是否借助轮椅或义肢等辅助用具是否借助轮椅或义肢等辅助用具日常活动与运动方式、活动量、活动耐力日常活动与运动方式、活动量、活动耐力有无医疗或疾病限制有无医疗或疾病限制功能性健康形态功能性健康形态485睡眠与休息型态睡眠与休息型态n主要涉及个体主要涉及个体睡眠、休息和放松的模式睡眠、休息和放松的模式日常睡眠状况日常睡眠状况睡眠后是精力是否充沛睡眠后是精力是否充沛有无睡眠异常及其原因或影响因素有无睡眠异常及其原因或影响因素是否借助药物或其他方式辅助入睡是否借助药物或其他方式辅助入睡功能性健康形态功能性健康形态586认知与感知型态认知与感知型态n主要涉及感官经历和认知功能主要涉及感官经历和认知功能有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、思有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、思维能力、语言能力改变维能力、语言能力改变视、听觉是否借助辅助工具视、听觉是否借助辅助工具有无疼痛及其部位、性质、程度、持续时间有无疼痛及其部位、性质、程度、持续时间学习方式及学习中有何困难学习方式及学习中有何困难功能性健康形态功能性健康形态687自我概念型态自我概念型态n个体对自我的态度，主要涉及其身份、个体对自我的态度，主要涉及其身份、自体形象和对自身的评价。自体形象和对自身的评价。如何看待自己如何看待自己自我感觉良好抑或不良自我感觉良好抑或不良有无导致焦虑、抑郁、恐惧等情绪的因素有无导致焦虑、抑郁、恐惧等情绪的因素功能性健康形态功能性健康形态788角色与关系型态角色与关系型态n主要涉及主要涉及个体在生活中的角色及与他人个体在生活中的角色及与他人关系的性质。关系的性质。职业与社会交往情况职业与社会交往情况角色适应及有无角色适应不良角色适应及有无角色适应不良独居或与家人同住独居或与家人同住家庭结构与功能家庭结构与功能家庭对病人患病或住院持看法家庭对病人患病或住院持看法是否参加社会团体是否参加社会团体功能性健康形态功能性健康形态889角色与关系（续）角色与关系（续）与朋友关系是否密切与朋友关系是否密切是否经常感到孤独是否经常感到孤独工作是否顺利工作是否顺利经济收入能否满足个人生活所需经济收入能否满足个人生活所需功能性健康形态功能性健康形态890性与生殖性与生殖n主要涉及主要涉及性别认同、性角色行为、性功性别认同、性角色行为、性功能和生育能力。能和生育能力。性生活满意程度，有无改变或障碍性生活满意程度，有无改变或障碍女性月经史、生育史女性月经史、生育史功能性健康形态功能性健康形态991压力与压力应对型态压力与压力应对型态n主要涉及主要涉及个体对压力的感知及其处理方式个体对压力的感知及其处理方式是否经常感到紧张，用什么方法解决是否经常感到紧张，用什么方法解决近期生活中有无重大改变或危机近期生活中有无重大改变或危机如何处理生活中出现的重大问题，能否成功，如何处理生活中出现的重大问题，能否成功，此时对其帮助最大者是谁此时对其帮助最大者是谁功能性健康形态功能性健康形态1092 价值与信念价值与信念n主要涉及个主要涉及个体有关健康、疾病、死亡的体有关健康、疾病、死亡的价值观和信念。价值观和信念。有无宗教信仰有无宗教信仰疾病对个体的影响疾病对个体的影响功能性健康形态功能性健康形态1193资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱