内科神经内科癫痫.ppt

内科神经内科癫痫癫癎（癫癎（Epilepsy）2癫痫课的讲授要点癫痫课的讲授要点zz定义定义定义定义zz部分性发作的临床表现（单纯部分性、复杂部分性）部分性发作的临床表现（单纯部分性、复杂部分性）部分性发作的临床表现（单纯部分性、复杂部分性）部分性发作的临床表现（单纯部分性、复杂部分性）zz全面性发作的临床表现（失神、全面性发作的临床表现（失神、全面性发作的临床表现（失神、全面性发作的临床表现（失神、GTCSGTCS）zz鉴别诊断（鉴别诊断（鉴别诊断（鉴别诊断（GTCSGTCS与癔症性抽搐、与癔症性抽搐、与癔症性抽搐、与癔症性抽搐、TIATIA与癫癎、失神与晕厥）与癫癎、失神与晕厥）与癫癎、失神与晕厥）与癫癎、失神与晕厥）zz药物治疗的一般原则（选药原则；增、减药；停药注意事项）药物治疗的一般原则（选药原则；增、减药；停药注意事项）药物治疗的一般原则（选药原则；增、减药；停药注意事项）药物治疗的一般原则（选药原则；增、减药；停药注意事项）zz癫癎持续状态癫癎持续状态癫癎持续状态癫癎持续状态3第一节第一节概况概况zz定义：是一组由大脑神经原异常放电所引起的中枢神经系统短暂功能失常的慢性脑部疾病。定义：是一组由大脑神经原异常放电所引起的中枢神经系统短暂功能失常的慢性脑部疾病。定义：是一组由大脑神经原异常放电所引起的中枢神经系统短暂功能失常的慢性脑部疾病。定义：是一组由大脑神经原异常放电所引起的中枢神经系统短暂功能失常的慢性脑部疾病。zz特点：突然发生、反复发作。特点：突然发生、反复发作。特点：突然发生、反复发作。特点：突然发生、反复发作。zz表现：运动、感觉、意识、行为、自主神经功能失常。表现：运动、感觉、意识、行为、自主神经功能失常。表现：运动、感觉、意识、行为、自主神经功能失常。表现：运动、感觉、意识、行为、自主神经功能失常。zz发病率：发病率：发病率：发病率：50-70/1050-70/10万；估计我国约有癫癎病人万；估计我国约有癫癎病人万；估计我国约有癫癎病人万；估计我国约有癫癎病人600600万。万。万。万。4痫性发作（痫性发作（Seizure)指每一次发作或每种发作的短暂过程指每一次发作或每种发作的短暂过程患者可以同时存在一种或几种痫性发作患者可以同时存在一种或几种痫性发作正常人也可以偶有一次发作，但不能诊断癫痫。正常人也可以偶有一次发作，但不能诊断癫痫。5病因病因zz原发性癫癎原发性癫癎原发性癫癎原发性癫癎-主要由遗传因素所致。主要由遗传因素所致。主要由遗传因素所致。主要由遗传因素所致。表现：部分性发作；全面发作；表现：部分性发作；全面发作；表现：部分性发作；全面发作；表现：部分性发作；全面发作；药物治疗效果较好。药物治疗效果较好。药物治疗效果较好。药物治疗效果较好。zz继发性癫癎继发性癫癎继发性癫癎继发性癫癎-由各种原因的脑损伤所致。由各种原因的脑损伤所致。由各种原因的脑损伤所致。由各种原因的脑损伤所致。表现：各种形式的发作类型；表现：各种形式的发作类型；表现：各种形式的发作类型；表现：各种形式的发作类型；药物疗效较差。药物疗效较差。药物疗效较差。药物疗效较差。6病因及影响因素：病因及影响因素：1 1、遗传、遗传2 2、脑损伤、脑损伤在癫痫灶内，在发作间期可以记录到单个神经原细胞膜去极化发作性去极在癫痫灶内，在发作间期可以记录到单个神经原细胞膜去极化发作性去极化漂移。（化漂移。（Paroxysmal depolarization shift)Paroxysmal depolarization shift)去极化漂移可以对癫痫的发生和扩展起抑制作用。在细胞膜损伤后，这种效应消失，去极化漂移可以对癫痫的发生和扩展起抑制作用。在细胞膜损伤后，这种效应消失，也是容易至癫痫发生的因素之一。也是容易至癫痫发生的因素之一。7发病原理发病原理*(*(一一一一)痫性活动的发生痫性活动的发生痫性活动的发生痫性活动的发生兴奋增加兴奋增加兴奋增加兴奋增加病灶神经原放电病灶神经原放电病灶神经原放电病灶神经原放电（+）其它神经原其它神经原其它神经原其它神经原（-）中间神经原的抑制中间神经原的抑制中间神经原的抑制中间神经原的抑制*（二）原因：（二）原因：（二）原因：（二）原因：1 1、兴奋过程增加、兴奋过程增加、兴奋过程增加、兴奋过程增加2 2、抑制过程减弱、抑制过程减弱、抑制过程减弱、抑制过程减弱3 3、神经细胞膜本身发生病理性改变、神经细胞膜本身发生病理性改变、神经细胞膜本身发生病理性改变、神经细胞膜本身发生病理性改变8痫性活动的传播痫性活动的传播zz1 1、高频重复放电、高频重复放电、高频重复放电、高频重复放电 大量的兴奋性突触后电位大量的兴奋性突触后电位大量的兴奋性突触后电位大量的兴奋性突触后电位（强直后易化作用）（强直后易化作用）（强直后易化作用）（强直后易化作用）zz2 2、仅在一个区域皮质传播，不向其它部分扩散的，称单纯部分性发作。、仅在一个区域皮质传播，不向其它部分扩散的，称单纯部分性发作。、仅在一个区域皮质传播，不向其它部分扩散的，称单纯部分性发作。、仅在一个区域皮质传播，不向其它部分扩散的，称单纯部分性发作。zz3 3、在中央前后回内缓慢的扩散、在中央前后回内缓慢的扩散、在中央前后回内缓慢的扩散、在中央前后回内缓慢的扩散JacksonJackson癫痫癫痫癫痫癫痫zz（通过放电后细胞外钾离子增多的过程将兴奋缓慢在局部扩散引起）（通过放电后细胞外钾离子增多的过程将兴奋缓慢在局部扩散引起）（通过放电后细胞外钾离子增多的过程将兴奋缓慢在局部扩散引起）（通过放电后细胞外钾离子增多的过程将兴奋缓慢在局部扩散引起）9zz4 4、通过下行投射神经纤维传播到丘脑、中脑网状结构可导致意识丧失、通过下行投射神经纤维传播到丘脑、中脑网状结构可导致意识丧失、通过下行投射神经纤维传播到丘脑、中脑网状结构可导致意识丧失、通过下行投射神经纤维传播到丘脑、中脑网状结构可导致意识丧失zz5 5、经过弥漫性投射系统向两侧大脑皮质传播，兴奋皮质延髓束和皮质脊髓束，引起继发性全面性强、经过弥漫性投射系统向两侧大脑皮质传播，兴奋皮质延髓束和皮质脊髓束，引起继发性全面性强、经过弥漫性投射系统向两侧大脑皮质传播，兴奋皮质延髓束和皮质脊髓束，引起继发性全面性强、经过弥漫性投射系统向两侧大脑皮质传播，兴奋皮质延髓束和皮质脊髓束，引起继发性全面性强直阵挛发作。直阵挛发作。直阵挛发作。直阵挛发作。zz6 6、源于颞叶内侧、额叶眶部等，痫性活动在边缘系统传播，表现为复杂部分性发作。、源于颞叶内侧、额叶眶部等，痫性活动在边缘系统传播，表现为复杂部分性发作。、源于颞叶内侧、额叶眶部等，痫性活动在边缘系统传播，表现为复杂部分性发作。、源于颞叶内侧、额叶眶部等，痫性活动在边缘系统传播，表现为复杂部分性发作。zz7 7、特发性癫痫的起源目前还不清、特发性癫痫的起源目前还不清、特发性癫痫的起源目前还不清、特发性癫痫的起源目前还不清10癫癎发作的分类：癫癎发作的分类：zz1 1、部分性发作、部分性发作、部分性发作、部分性发作 局部起始局部起始局部起始局部起始zz（1 1）单纯性：无意识障碍）单纯性：无意识障碍）单纯性：无意识障碍）单纯性：无意识障碍（运动性、体感、特殊感觉、自主神经和精神症状）（运动性、体感、特殊感觉、自主神经和精神症状）（运动性、体感、特殊感觉、自主神经和精神症状）（运动性、体感、特殊感觉、自主神经和精神症状）zz（2 2）复杂性：有意识障碍）复杂性：有意识障碍）复杂性：有意识障碍）复杂性：有意识障碍zz（3 3）继发泛化：由部分起始扩展为）继发泛化：由部分起始扩展为）继发泛化：由部分起始扩展为）继发泛化：由部分起始扩展为GTCSGTCSzz2 2、全面性发作、全面性发作、全面性发作、全面性发作zz双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直-阵挛、阵挛、失张力性发作阵挛、阵挛、失张力性发作阵挛、阵挛、失张力性发作阵挛、阵挛、失张力性发作zz3 3、不能分类的癫癎发作、不能分类的癫癎发作、不能分类的癫癎发作、不能分类的癫癎发作11影响发作的因素影响发作的因素1 1、内因、内因、内因、内因-遗传遗传遗传遗传2 2、外因、外因、外因、外因-环境因素环境因素环境因素环境因素zz（1 1）年龄）年龄）年龄）年龄zz（2 2）内分泌）内分泌）内分泌）内分泌zz（3 3）睡眠）睡眠）睡眠）睡眠zz（4 4）缺睡、疲劳、饥饿、过度换气）缺睡、疲劳、饥饿、过度换气）缺睡、疲劳、饥饿、过度换气）缺睡、疲劳、饥饿、过度换气12第二节、各论第二节、各论zz单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作单纯部分性发作zz复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作zz单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作zz全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作13部分性发作部分性发作（PartialSeizures）zz依据发作期间是否有意识丧失又可以分为：依据发作期间是否有意识丧失又可以分为：依据发作期间是否有意识丧失又可以分为：依据发作期间是否有意识丧失又可以分为：zz无意识障碍，单纯部分性发作；无意识障碍，单纯部分性发作；无意识障碍，单纯部分性发作；无意识障碍，单纯部分性发作；zz 有意识障碍及发作后不能回忆，复杂部分性发作有意识障碍及发作后不能回忆，复杂部分性发作有意识障碍及发作后不能回忆，复杂部分性发作有意识障碍及发作后不能回忆，复杂部分性发作zz 单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直阵挛发作。阵挛发作。阵挛发作。阵挛发作。14临床表现临床表现zz1 1、单纯部分性发作：、单纯部分性发作：、单纯部分性发作：、单纯部分性发作：zz癎性发作的起始症状常提示癎性灶在对侧，发作时程短（癎性发作的起始症状常提示癎性灶在对侧，发作时程短（癎性发作的起始症状常提示癎性灶在对侧，发作时程短（癎性发作的起始症状常提示癎性灶在对侧，发作时程短（1 1分钟分钟分钟分钟，无意识障碍。，无意识障碍。，无意识障碍。，无意识障碍。zz部分运动性发作部分运动性发作部分运动性发作部分运动性发作zzJacksonJackson癫癎癫癎癫癎癫癎-癫癎放电沿大脑皮质运动区分布顺序，缓慢移动的发作形式。癫癎放电沿大脑皮质运动区分布顺序，缓慢移动的发作形式。癫癎放电沿大脑皮质运动区分布顺序，缓慢移动的发作形式。癫癎放电沿大脑皮质运动区分布顺序，缓慢移动的发作形式。zzToddTodd麻痹麻痹麻痹麻痹-部分性发作后遗留暂时性局部肢体瘫痪或无力。部分性发作后遗留暂时性局部肢体瘫痪或无力。部分性发作后遗留暂时性局部肢体瘫痪或无力。部分性发作后遗留暂时性局部肢体瘫痪或无力。15zz体觉性发作或特殊感觉性发作（体觉性发作或特殊感觉性发作（体觉性发作或特殊感觉性发作（体觉性发作或特殊感觉性发作（Specialsensory)Specialsensory)zz以感觉表现为主的。以感觉表现为主的。以感觉表现为主的。以感觉表现为主的。zz自主神经发作自主神经发作自主神经发作自主神经发作(Autonomic)(Autonomic)zz以植物神经症状为主的，发作以青少年为住。以植物神经症状为主的，发作以青少年为住。以植物神经症状为主的，发作以青少年为住。以植物神经症状为主的，发作以青少年为住。zz精神性发作精神性发作精神性发作精神性发作(Psychomotor)(Psychomotor)zz各种遗忘、情感异常、错觉。各种遗忘、情感异常、错觉。各种遗忘、情感异常、错觉。各种遗忘、情感异常、错觉。1617复杂部分性发作复杂部分性发作(Complexpartialseizure)zz起始出现精神症状、特殊感觉起始出现精神症状、特殊感觉起始出现精神症状、特殊感觉起始出现精神症状、特殊感觉-意识障碍；意识障碍；意识障碍；意识障碍；自动症；自动症；自动症；自动症；遗忘症；遗忘症；遗忘症；遗忘症；zz 自动症自动症自动症自动症(Automatism)-(Automatism)-病人可以做出一些无意识、目的不明确，反复、机械的动作。在发作期或病人可以做出一些无意识、目的不明确，反复、机械的动作。在发作期或病人可以做出一些无意识、目的不明确，反复、机械的动作。在发作期或病人可以做出一些无意识、目的不明确，反复、机械的动作。在发作期或发作后，意识障碍和遗忘状态下发生的行为异常。发作后，意识障碍和遗忘状态下发生的行为异常。发作后，意识障碍和遗忘状态下发生的行为异常。发作后，意识障碍和遗忘状态下发生的行为异常。zz遗忘症遗忘症遗忘症遗忘症-病人对发作前的事情和发作后的短暂时间的情况发生遗忘。病人对发作前的事情和发作后的短暂时间的情况发生遗忘。病人对发作前的事情和发作后的短暂时间的情况发生遗忘。病人对发作前的事情和发作后的短暂时间的情况发生遗忘。1819单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直单纯和复杂部分性发作均可继发全身性强直阵挛发作阵挛发作 发作后可回忆起部分发作时的情景，称之为发作后可回忆起部分发作时的情景，称之为发作后可回忆起部分发作时的情景，称之为发作后可回忆起部分发作时的情景，称之为“先兆先兆先兆先兆”。首先发作的表现，并不能回忆的，称之首先发作的表现，并不能回忆的，称之首先发作的表现，并不能回忆的，称之首先发作的表现，并不能回忆的，称之“部分发作部分发作部分发作部分发作”20全面性发作（全面性发作（Generalizedseizure)zz 特征：发作时有意识障碍或以意识障碍为首发的症状，癎性放电起源于双侧大脑半球。特征：发作时有意识障碍或以意识障碍为首发的症状，癎性放电起源于双侧大脑半球。特征：发作时有意识障碍或以意识障碍为首发的症状，癎性放电起源于双侧大脑半球。特征：发作时有意识障碍或以意识障碍为首发的症状，癎性放电起源于双侧大脑半球。zz 病因：大多数属于原发性癫癎。现在被许多人认为是大脑的离子通道疾病范畴。病因：大多数属于原发性癫癎。现在被许多人认为是大脑的离子通道疾病范畴。病因：大多数属于原发性癫癎。现在被许多人认为是大脑的离子通道疾病范畴。病因：大多数属于原发性癫癎。现在被许多人认为是大脑的离子通道疾病范畴。zz 部分原因为大脑的弥漫性损害（脑缺氧、中毒）部分原因为大脑的弥漫性损害（脑缺氧、中毒）部分原因为大脑的弥漫性损害（脑缺氧、中毒）部分原因为大脑的弥漫性损害（脑缺氧、中毒）21临床表现临床表现zz1 1、失神发作：、失神发作：、失神发作：、失神发作：(petitmal)(petitmal)zz主要表现：短暂的意识丧失，病人停止活动，两眼瞪视，主要表现：短暂的意识丧失，病人停止活动，两眼瞪视，主要表现：短暂的意识丧失，病人停止活动，两眼瞪视，主要表现：短暂的意识丧失，病人停止活动，两眼瞪视，315315秒，一般不会跌倒。每天发作数次秒，一般不会跌倒。每天发作数次秒，一般不会跌倒。每天发作数次秒，一般不会跌倒。每天发作数次数百次，数百次，数百次，数百次，EEGEEG表现表现表现表现3Hz3Hz的棘慢波综合。的棘慢波综合。的棘慢波综合。的棘慢波综合。zz2 2、肌阵挛发作、肌阵挛发作、肌阵挛发作、肌阵挛发作(Myoclonic)(Myoclonic)zz3 3、阵挛发作、阵挛发作、阵挛发作、阵挛发作(Clonic)(Clonic)zz4 4、强直发作、强直发作、强直发作、强直发作(Tonic)(Tonic)2223zz5 5、全面强直、全面强直、全面强直、全面强直阵挛发作（阵挛发作（阵挛发作（阵挛发作（GeneralizedTonic-clonicSeizure,GTCSGeneralizedTonic-clonicSeizure,GTCS）zz 发作特点：意识丧失、全面对称性抽搐。发作特点：意识丧失、全面对称性抽搐。发作特点：意识丧失、全面对称性抽搐。发作特点：意识丧失、全面对称性抽搐。zz强直期：骨骼肌持续收缩；时间持续强直期：骨骼肌持续收缩；时间持续强直期：骨骼肌持续收缩；时间持续强直期：骨骼肌持续收缩；时间持续10201020秒秒秒秒zz阵挛期：半阵挛期：半阵挛期：半阵挛期：半11分钟。抽搐；心率加快；分泌物增多；瞳孔；呼吸中断；紫绀；病理反射；分钟。抽搐；心率加快；分泌物增多；瞳孔；呼吸中断；紫绀；病理反射；分钟。抽搐；心率加快；分泌物增多；瞳孔；呼吸中断；紫绀；病理反射；分钟。抽搐；心率加快；分泌物增多；瞳孔；呼吸中断；紫绀；病理反射；zz惊厥后期：呼吸恢复；意识；肌张力；时间持续惊厥后期：呼吸恢复；意识；肌张力；时间持续惊厥后期：呼吸恢复；意识；肌张力；时间持续惊厥后期：呼吸恢复；意识；肌张力；时间持续1010分钟；昏睡；分钟；昏睡；分钟；昏睡；分钟；昏睡；zz6 6、无张力性发作、无张力性发作、无张力性发作、无张力性发作2425第三节第三节癫癎的诊断要点癫癎的诊断要点zz1 1、是否是癫癎发作？、是否是癫癎发作？、是否是癫癎发作？、是否是癫癎发作？zzA A：病史；详细的检查；发作时的表现（小便失禁、跌伤、发作后对发作情况的回忆；可靠的目击者：病史；详细的检查；发作时的表现（小便失禁、跌伤、发作后对发作情况的回忆；可靠的目击者：病史；详细的检查；发作时的表现（小便失禁、跌伤、发作后对发作情况的回忆；可靠的目击者：病史；详细的检查；发作时的表现（小便失禁、跌伤、发作后对发作情况的回忆；可靠的目击者提供的发作情况；目睹发作；发作后的表现；可能诱发的因素；间隔时间；可能发生癫癎的情况；提供的发作情况；目睹发作；发作后的表现；可能诱发的因素；间隔时间；可能发生癫癎的情况；提供的发作情况；目睹发作；发作后的表现；可能诱发的因素；间隔时间；可能发生癫癎的情况；提供的发作情况；目睹发作；发作后的表现；可能诱发的因素；间隔时间；可能发生癫癎的情况；262 2、根据表现，分类何种发作类型；、根据表现，分类何种发作类型；、根据表现，分类何种发作类型；、根据表现，分类何种发作类型；3 3、病因诊断；、病因诊断；、病因诊断；、病因诊断；27对非发作期的病人对非发作期的病人-间歇期脑电图可以发现间歇期脑电图可以发现4050%4050%的脑电图异常。诱发实验可以提高诊断。的脑电图异常。诱发实验可以提高诊断。脑电图阴性的病人，不能否定癫痫的诊断。脑电图阴性的病人，不能否定癫痫的诊断。28zz3 3、必要的辅助检查、必要的辅助检查、必要的辅助检查、必要的辅助检查zz脑电图脑电图脑电图脑电图(EEG)-(EEG)-最高的（最高的（最高的（最高的（+）率（包括特殊的试验）率（包括特殊的试验）率（包括特殊的试验）率（包括特殊的试验）4080%4080%；zzMRIMRI、MRAMRA、CTCT、DSADSA、zzPET(PET(正电子发射计算机断层扫描）、正电子发射计算机断层扫描）、正电子发射计算机断层扫描）、正电子发射计算机断层扫描）、SPECTSPECT（单光子计算机断层扫描）（单光子计算机断层扫描）（单光子计算机断层扫描）（单光子计算机断层扫描）29鉴别诊断鉴别诊断zz偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛zz短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）zz晕厥晕厥晕厥晕厥zz发作性睡病发作性睡病发作性睡病发作性睡病zz癔症发作（假性癫癎发作）癔症发作（假性癫癎发作）癔症发作（假性癫癎发作）癔症发作（假性癫癎发作）30偏头痛偏头痛(Migraine)zz多在青春期起病；多在青春期起病；多在青春期起病；多在青春期起病；zz周期性、反复性的头痛，头痛发作前出现闪光、暗点，发作时视物模糊；周期性、反复性的头痛，头痛发作前出现闪光、暗点，发作时视物模糊；周期性、反复性的头痛，头痛发作前出现闪光、暗点，发作时视物模糊；周期性、反复性的头痛，头痛发作前出现闪光、暗点，发作时视物模糊；zz头痛时伴有明显的自主神经症状；头痛时伴有明显的自主神经症状；头痛时伴有明显的自主神经症状；头痛时伴有明显的自主神经症状；zz应用麦角类的药物有显效。应用麦角类的药物有显效。应用麦角类的药物有显效。应用麦角类的药物有显效。31短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）zz年龄年龄年龄年龄5050岁以上；岁以上；岁以上；岁以上；zz 多数伴有高血压病史或动脉粥样硬化；多数伴有高血压病史或动脉粥样硬化；多数伴有高血压病史或动脉粥样硬化；多数伴有高血压病史或动脉粥样硬化；zz 发作出现的症状体征以动脉的供血分布有关；发作出现的症状体征以动脉的供血分布有关；发作出现的症状体征以动脉的供血分布有关；发作出现的症状体征以动脉的供血分布有关；zz多次发作后可能会发生卒中；多次发作后可能会发生卒中；多次发作后可能会发生卒中；多次发作后可能会发生卒中；zz脑电图。脑电图。脑电图。脑电图。32晕厥晕厥(Syncope)zz晕厥晕厥晕厥晕厥癎性发作癎性发作癎性发作癎性发作zz发作与体位的关系发作与体位的关系发作与体位的关系发作与体位的关系多在站立时发作多在站立时发作多在站立时发作多在站立时发作无关无关无关无关zz发作的时间发作的时间发作的时间发作的时间白天较多白天较多白天较多白天较多不定时，睡眠时较多不定时，睡眠时较多不定时，睡眠时较多不定时，睡眠时较多zz发作时皮肤的颜色发作时皮肤的颜色发作时皮肤的颜色发作时皮肤的颜色苍白苍白苍白苍白青紫或正常青紫或正常青紫或正常青紫或正常zz先兆症状先兆症状先兆症状先兆症状较长，数分较长，数分较长，数分较长，数分短，数秒短，数秒短，数秒短，数秒zz抽搐抽搐抽搐抽搐少见少见少见少见常见常见常见常见zz尿失禁，舌咬伤尿失禁，舌咬伤尿失禁，舌咬伤尿失禁，舌咬伤少见少见少见少见常见常见常见常见zz发作后意识模糊发作后意识模糊发作后意识模糊发作后意识模糊少见少见少见少见常见常见常见常见zz发作后头痛发作后头痛发作后头痛发作后头痛无无无无常见常见常见常见zz神经系统定位征神经系统定位征神经系统定位征神经系统定位征无无无无可有可有可有可有zz心血管异常心血管异常心血管异常心血管异常常有常有常有常有无无无无zz发作间期脑电图异常发作间期脑电图异常发作间期脑电图异常发作间期脑电图异常罕见罕见罕见罕见常见常见常见常见33发作性睡病（发作性睡病（Narcolepsy)zz 特点：特点：特点：特点：zz 不可抑制的睡眠不可抑制的睡眠不可抑制的睡眠不可抑制的睡眠zz 睡眠瘫痪睡眠瘫痪睡眠瘫痪睡眠瘫痪zz 入睡前幻觉入睡前幻觉入睡前幻觉入睡前幻觉zz 猝倒症猝倒症猝倒症猝倒症34癔症发作（假性癔症发作（假性癫癎癫癎癫癎癫癎发作）发作）zz癫癎发作癫癎发作癫癎发作癫癎发作癔症发作癔症发作癔症发作癔症发作zz发作场合和特点发作场合和特点发作场合和特点发作场合和特点任何场合任何场合任何场合任何场合有精神诱因及有人在场有精神诱因及有人在场有精神诱因及有人在场有精神诱因及有人在场zz突然及刻板突然及刻板突然及刻板突然及刻板发作发作形式多样发作发作形式多样发作发作形式多样发作发作形式多样 zz眼位眼位眼位眼位上睑抬起上睑抬起上睑抬起上睑抬起眼紧闭，眼球乱动眼紧闭，眼球乱动眼紧闭，眼球乱动眼紧闭，眼球乱动zz眼球上串或转向一侧眼球上串或转向一侧眼球上串或转向一侧眼球上串或转向一侧zz面色面色面色面色发绀发绀发绀发绀苍白苍白苍白苍白/发红发红发红发红zz瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔散大，对光反射消失散大，对光反射消失散大，对光反射消失散大，对光反射消失正常正常正常正常zz自伤现象自伤现象自伤现象自伤现象常有常有常有常有无无无无zzBabinskiBabinski常（常（常（常（+）（-）zz持续时间持续时间持续时间持续时间约约约约1-21-2分钟分钟分钟分钟可长达数小时可长达数小时可长达数小时可长达数小时zz及终止方式及终止方式及终止方式及终止方式自行停止自行停止自行停止自行停止需安慰及暗示治疗需安慰及暗示治疗需安慰及暗示治疗需安慰及暗示治疗35第五节第五节癫癎的治疗癫癎的治疗zz大多数病人治疗目的是控制发作，以至最终停药。经过治疗，大多数病人治疗目的是控制发作，以至最终停药。经过治疗，大多数病人治疗目的是控制发作，以至最终停药。经过治疗，大多数病人治疗目的是控制发作，以至最终停药。经过治疗，50%50%的病人可以完全停药。的病人可以完全停药。的病人可以完全停药。的病人可以完全停药。36药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则zz1 1、诊断（确立，类型）；、诊断（确立，类型）；、诊断（确立，类型）；、诊断（确立，类型）；是否应用抗癫癎药物治疗；是否应用抗癫癎药物治疗；是否应用抗癫癎药物治疗；是否应用抗癫癎药物治疗；应用抗癫癎药物治疗时，病人及家属应该了解癫癎治疗的长期性，药物的副作用，注意事项。应用抗癫癎药物治疗时，病人及家属应该了解癫癎治疗的长期性，药物的副作用，注意事项。应用抗癫癎药物治疗时，病人及家属应该了解癫癎治疗的长期性，药物的副作用，注意事项。应用抗癫癎药物治疗时，病人及家属应该了解癫癎治疗的长期性，药物的副作用，注意事项。zz2 2、病因诊断问题；、病因诊断问题；、病因诊断问题；、病因诊断问题；37zz3 3、选药治疗原则（根据发作类型选药）、选药治疗原则（根据发作类型选药）、选药治疗原则（根据发作类型选药）、选药治疗原则（根据发作类型选药）常见发作类型常见发作类型常见发作类型常见发作类型一线抗癫癎药物一线抗癫癎药物一线抗癫癎药物一线抗癫癎药物二线抗癫癎药物二线抗癫癎药物二线抗癫癎药物二线抗癫癎药物单纯、复杂部分性单纯、复杂部分性单纯、复杂部分性单纯、复杂部分性卡马西平、卡马西平、卡马西平、卡马西平、部分性发作继发部分性发作继发部分性发作继发部分性发作继发GTCSGTCS丙戊酸丙戊酸丙戊酸丙戊酸、苯妥英钠、苯妥英钠、苯妥英钠、苯妥英钠氯硝安定、氯硝安定、氯硝安定、氯硝安定、GTCSGTCS（继发）（继发）（继发）（继发）卡马西平、苯巴比妥、卡马西平、苯巴比妥、卡马西平、苯巴比妥、卡马西平、苯巴比妥、乙酰唑胺、乙酰唑胺、乙酰唑胺、乙酰唑胺、丙戊酸钠、苯妥英钠丙戊酸钠、苯妥英钠丙戊酸钠、苯妥英钠丙戊酸钠、苯妥英钠氯硝安定、氯硝安定、氯硝安定、氯硝安定、失神发作失神发作失神发作失神发作丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺乙酰唑胺、氯硝乙酰唑胺、氯硝乙酰唑胺、氯硝乙酰唑胺、氯硝安定、三甲双酮安定、三甲双酮安定、三甲双酮安定、三甲双酮婴儿痉挛症婴儿痉挛症婴儿痉挛症婴儿痉挛症ACTHACTH、强的松、强的松、强的松、强的松、氯硝安定氯硝安定氯硝安定氯硝安定384 4、常用剂量和不良反应：、常用剂量和不良反应：、常用剂量和不良反应：、常用剂量和不良反应：zz药物吸收；分布；代谢；药物吸收；分布；代谢；药物吸收；分布；代谢；药物吸收；分布；代谢；zz药物血药浓度监测；药物血药浓度监测；药物血药浓度监测；药物血药浓度监测；zz比较严重的特异反应：（与剂量无关，也难以预测）比较严重的特异反应：（与剂量无关，也难以预测）比较严重的特异反应：（与剂量无关，也难以预测）比较严重的特异反应：（与剂量无关，也难以预测）zz皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫血、肝功能衰竭。皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫血、肝功能衰竭。皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫血、肝功能衰竭。皮疹、粒细胞缺乏症、血小板缺乏、再生障碍性贫血、肝功能衰竭。5 5、单药治疗为主：、单药治疗为主：、单药治疗为主：、单药治疗为主：39 药药药药 物物物物有效血有效血有效血有效血 每日剂量每日剂量每日剂量每日剂量副副副副作作作作用用用用浓度（浓度（浓度（浓度（mg/Lmg/L）（）（）（）（mgmg）轻轻轻轻中中中中重重重重苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠10-25300-50010-25300-500胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应皮疹皮疹皮疹皮疹 眼震眼震眼震眼震剥脱性皮炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎牙龈增生牙龈增生牙龈增生牙龈增生贫血贫血贫血贫血 低钙低钙低钙低钙脑病脑病脑病脑病多毛、头痛多毛、头痛多毛、头痛多毛、头痛共济失调共济失调共济失调共济失调粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平4-100.6-1.04-100.6-1.0胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应皮疹皮疹皮疹皮疹 眩晕眩晕眩晕眩晕再生障碍性再生障碍性再生障碍性再生障碍性 嗜睡、头痛嗜睡、头痛嗜睡、头痛嗜睡、头痛白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少 贫血贫血贫血贫血复视复视复视复视 共济共济共济共济剥脱性皮炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎失调、眼震失调、眼震失调、眼震失调、眼震 精神障碍精神障碍精神障碍精神障碍巴比妥巴比妥巴比妥巴比妥15-3060-15015-3060-150嗜睡、烦躁嗜睡、烦躁嗜睡、烦躁嗜睡、烦躁皮疹皮疹皮疹皮疹剥脱性皮炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎共济失调共济失调共济失调共济失调 丙戊酸丙戊酸丙戊酸丙戊酸50-1000.6-1.650-1000.6-1.6胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应皮疹皮疹皮疹皮疹肝损害肝损害肝损害肝损害嗜睡、脱发嗜睡、脱发嗜睡、脱发嗜睡、脱发共济失调共济失调共济失调共济失调血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少震颤、体重增加震颤、体重增加震颤、体重增加震颤、体重增加常用几种抗癫癎药物剂量和不良反应常用几种抗癫癎药物剂量和不良反应406 6、联合治疗：、联合治疗：、联合治疗：、联合治疗：注意：注意：注意：注意：化学结构相同的药物不宜一起使用（巴比妥与扑癎酮；氯硝安定与安定；）化学结构相同的药物不宜一起使用（巴比妥与扑癎酮；氯硝安定与安定；）化学结构相同的药物不宜一起使用（巴比妥与扑癎酮；氯硝安定与安定；）化学结构相同的药物不宜一起使用（巴比妥与扑癎酮；氯硝安定与安定；）zz 肝酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥扑癎酮）肝酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥扑癎酮）肝酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥扑癎酮）肝酶诱导剂（苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥扑癎酮）肝酶抑制剂（丙戊酸钠）可以提高其它药物的血浓度肝酶抑制剂（丙戊酸钠）可以提高其它药物的血浓度肝酶抑制剂（丙戊酸钠）可以提高其它药物的血浓度肝酶抑制剂（丙戊酸钠）可以提高其它药物的血浓度7 7、长期坚持：、长期坚持：、长期坚持：、长期坚持：控制发作后必须长期坚持服药。控制发作后必须长期坚持服药。控制发作后必须长期坚持服药。控制发作后必须长期坚持服药。41zz8 8、增减药物原则：、增减药物原则：、增减药物原则：、增减药物原则：zz增加药物可以适当的快，减药适当慢。增加药物可以适当的快，减药适当慢。增加药物可以适当的快，减药适当慢。增加药物可以适当的快，减药适当慢。zz停药应该逐渐减药，完全控制发作停药应该逐渐减药，完全控制发作停药应该逐渐减药，完全控制发作停药应该逐渐减药，完全控制发作4-54-5年后根据病情逐渐减药。时间至少半年后根据病情逐渐减药。时间至少半年后根据病情逐渐减药。时间至少半年后根据病情逐渐减药。时间至少半-1-1年。年。年。年。zz换药应该在换药应该在换药应该在换药应该在1 1种药物逐渐减药时另一种药逐渐加大，至控制发作。种药物逐渐减药时另一种药逐渐加大，至控制发作。种药物逐渐减药时另一种药逐渐加大，至控制发作。种药物逐渐减药时另一种药逐渐加大，至控制发作。42zz9 9、治疗终止原则。、治疗终止原则。、治疗终止原则。、治疗终止原则。zz失神发作完全控制失神发作完全控制失神发作完全控制失神发作完全控制2 2年后，脑电图监测好转；年后，脑电图监测好转；年后，脑电图监测好转；年后，脑电图监测好转；zz全面发作的全面发作的全面发作的全面发作的GTCSGTCS需要完全控制发作需要完全控制发作需要完全控制发作需要完全控制发作2-52-5年后，在系统的脑电图监测好转；年后，在系统的脑电图监测好转；年后，在系统的脑电图监测好转；年后，在系统的脑电图监测好转；zz继发性的癫癎一定要在治疗控制后继发性的癫癎一定要在治疗控制后继发性的癫癎一定要在治疗控制后继发性的癫癎一定要在治疗控制后2-52-5年，脑电图好转；年，脑电图好转；年，脑电图好转；年，脑电图好转；43好转期如果在青春期，最好青春期过后再行减药；最好青春期过后再行减药；最好青春期过后再行减药；最好青春期过后再行减药；有神经系统器质性病变的有神经系统器质性病变的有神经系统器质性病变的有神经系统器质性病变的GTCSGTCS预后较差，可能需要终生服药；预后较差，可能需要终生服药；预后较差，可能需要终生服药；预后较差，可能需要终生服药；复杂部分性发作需要终生服药。复杂部分性发作需要终生服药。复杂部分性发作需要终生服药。复杂部分性发作需要终生服药。44难治性癫痫难治性癫痫（IntractableEpilepsy)正常治疗正常治疗2 2年以上，血药浓度监测正常范围，每月仍有年以上，血药浓度监测正常范围，每月仍有4 4次以上的发作的称之。次以上的发作的称之。难治性癫痫性癫痫多数是需要手术治疗。但是目前主要由于癫痫灶定位比较困难，手难治性癫痫性癫痫多数是需要手术治疗。但是目前主要由于癫痫灶定位比较困难，手术开展不多。术开展不多。45第六节第六节癫癎持续状态癫癎持续状态 zz定义：一次癫定义：一次癫定义：一次癫定义：一次癫癎癎发作持续发作持续发作持续发作持续30303030分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上;连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平；连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平；连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平；连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平；zz通常表现在通常表现在通常表现在通常表现在GTCSGTCSGTCSGTCS的形式；的形式；的形式；的形式；zz病人多伴高热、脱水、白细胞增高、酸中毒。病人多伴高热、脱水、白细胞增高、酸中毒。病人多伴高热、脱水、白细胞增高、酸中毒。病人多伴高热、脱水、白细胞增高、酸中毒。46一般处理原则一般处理原则zz保持呼吸道通畅，给氧，必要时做气管切开进行心电、血压、呼吸监护、定时进行血气等的监保持呼吸道通畅，给氧，必要时做气管切开进行心电、血压、呼吸监护、定时进行血气等的监保持呼吸道通畅，给氧，必要时做气管切开进行心电、血压、呼吸监护、定时进行血气等的监保持呼吸道通畅，给氧，必要时做气管切开进行心电、血压、呼吸监护、定时进行血气等的监测；测；测；测；zz查找引起持续状态的原因，并给予治疗；查找引起持续状态的原因，并给予治疗；查找引起持续状态的原因，并给予治疗；查找引起持续状态的原因，并给予治疗；zz牙关紧闭的要放置牙垫，防止咬伤；加床栏以防坠床；牙关紧闭的要放置牙垫，防止咬伤；加床栏以防坠床；牙关紧闭的要放置牙垫，防止咬伤；加床栏以防坠床；牙关紧闭的要放置牙垫，防止咬伤；加床栏以防坠床；zz防治脑水肿；防治脑水肿；防治脑水肿；防治脑水肿；zz控制感染；控制感染；控制感染；控制感染；zz高热给予物理降温；高热给予物理降温；高热给予物理降温；高热给予物理降温；zz纠正水电解质紊乱；纠正水电解质紊乱；纠正水电解质紊乱；纠正水电解质紊乱；47从速控制发作：从速控制发作：安定安定安定安定 10-20mg/10-20mg/次次次次 iv;5%GS250ml+iv;5%GS250ml+安定安定安定安定40-60mgivdrip40-60mgivdrip（依抽搐情况调整用药速度）（依抽搐情况调整用药速度）（依抽搐情况调整用药速度）（依抽搐情况调整用药速度）苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠 可以迅速通过血脑屏障，达到有效浓度，发挥作用，无呼吸抑制，不影响觉醒水平。常用可以迅速通过血脑屏障，达到有效浓度，发