甲状腺标本大体检查和取材.ppt

甲状腺标本大体检查和取材1.1.根本信息：年龄儿童和老年人恶性肿瘤发病率较高、根本信息：年龄儿童和老年人恶性肿瘤发病率较高、性别性别男性恶性肿瘤发病率较高、地域是否来自缺碘地区；男性恶性肿瘤发病率较高、地域是否来自缺碘地区；2.2.家族史：与缺碘无关的家族史可能提示激素合成障碍性甲状腺家族史：与缺碘无关的家族史可能提示激素合成障碍性甲状腺肿或髓样癌；肿或髓样癌；3.3.桥本甲状腺炎病史：合并甲状腺恶性肿瘤的几率明显高于结节桥本甲状腺炎病史：合并甲状腺恶性肿瘤的几率明显高于结节性甲状腺肿；性甲状腺肿；4.4.部位：髓样癌的原发结节一般不会首先出如今锥体叶，出如今部位：髓样癌的原发结节一般不会首先出如今锥体叶，出如今锥体叶的单发性结节的恶性肿瘤的几率显著高于两侧叶；锥体叶的单发性结节的恶性肿瘤的几率显著高于两侧叶；5.5.生长速度：大部分腺瘤生长非常缓慢，多数高分化甲状腺癌生生长速度：大部分腺瘤生长非常缓慢，多数高分化甲状腺癌生长速度也不快，假如一个惰性病程的结节突然增大，通常是自发长速度也不快，假如一个惰性病程的结节突然增大，通常是自发性出血所致，但也应警觉出现肿瘤去分化成分的可能；性出血所致，但也应警觉出现肿瘤去分化成分的可能；2021/1/1226.6.触诊：真正的单发性结节比多发性结节更可能是恶性。假如在触诊：真正的单发性结节比多发性结节更可能是恶性。假如在多发性结节中查见显著的不规则形硬结节，也应考虑恶性可能；多发性结节中查见显著的不规则形硬结节，也应考虑恶性可能；7.7.核素扫描：高功能热结节或低功能冷或温结节，前者核素扫描：高功能热结节或低功能冷或温结节，前者几乎都为良性，而后者癌的发病率可达几乎都为良性，而后者癌的发病率可达20%20%以上；以上；8.8.超声影像：这是甲状腺手术前必做的检查工程，用于明确是单超声影像：这是甲状腺手术前必做的检查工程，用于明确是单叶还是双叶病变，结节为单发还是多发、实性还是囊性、有无包叶还是双叶病变，结节为单发还是多发、实性还是囊性、有无包膜及其厚度与完好性、有无钙化以及钙化灶的形态分布等，这些膜及其厚度与完好性、有无钙化以及钙化灶的形态分布等，这些信息对判断结节良恶性至关重要。信息对判断结节良恶性至关重要。例如，实性结节，特别是核素扫描的冷结节，其恶性可能例如，实性结节，特别是核素扫描的冷结节，其恶性可能性远高于囊性损害。高分辨率超声技术可检出小至性远高于囊性损害。高分辨率超声技术可检出小至2 2毫米的微小毫米的微小结节，从而为大体取材提供准确定位。超声检查还可以提供颈深结节，从而为大体取材提供准确定位。超声检查还可以提供颈深中组和下组淋巴结的相关信息。中组和下组淋巴结的相关信息。2021/1/123 9.CT 9.CT和和MRIMRI：有助于评估转移性、气管后和位于纵隔的损害；：有助于评估转移性、气管后和位于纵隔的损害；10.10.血清甲状腺球蛋白程度和肿瘤标志物：高分化甲状腺癌，血清甲状腺球蛋白程度和肿瘤标志物：高分化甲状腺癌，尤其是滤泡癌的血清甲状腺球蛋白程度常升高，而髓样癌和尤其是滤泡癌的血清甲状腺球蛋白程度常升高，而髓样癌和未分化癌一般维持正常。未分化癌一般维持正常。CEACEA是常规检测的肿瘤标志物之一，是常规检测的肿瘤标志物之一，髓样癌除血清降钙素程度升高外，常伴有髓样癌除血清降钙素程度升高外，常伴有CEACEA程度升高，假程度升高，假如加之颈淋巴结明显肿大，更应高度疑心髓样癌。如加之颈淋巴结明显肿大，更应高度疑心髓样癌。2021/1/124(二二)病理诊断并不单纯是镜下，所以要重视大体检病理诊断并不单纯是镜下，所以要重视大体检查和取材。查和取材。1.1.首先要确认患者识别信息和标本标记，接收单上首先要确认患者识别信息和标本标记，接收单上要注明接收时标本的状态如未固定、置于盐水、要注明接收时标本的状态如未固定、置于盐水、福尔马林或醇性固定液中福尔马林或醇性固定液中2.2.沿甲状腺标本的沿甲状腺标本的X X、Y Y、Z Z轴以厘米为单位标准测轴以厘米为单位标准测量标本的所有尺寸，以克为单位称量重量。量标本的所有尺寸，以克为单位称量重量。一一.引言引言2021/1/1252021/1/126 二二.标本类型标本类型(一)常见甲状腺标本有：1由甲状腺单叶、并常带部分峡部构成的叶切除标本；2由甲状腺一叶、峡部、部分对侧叶构成的近全切标本；3由整个甲状腺构成的甲状腺全切标本。(二)结节剜除术已经不再是一个标准的程序，这样的标本即使遇到也很罕见。2021/1/127 三三.标本定位标本定位(一)腺叶的上极呈圆锥形顶，下极呈半圆球形，连接两叶的峡部相对低一些。前外表凸起，后外表则凹进一些。(二)外科医生标记甲状腺的上极。严重变形的标本中，这可能是唯一的定位标记。2021/1/1282021/1/129 四四.大体病理大体病理(一)正常甲状腺：包膜，切面，纤细的纤维间隔。注意：包膜有无破损，外外表有无附着的甲状旁腺及淋巴结。2021/1/1210(二)甲状腺大体病理的三个主要类型：1.一个或几个孤立性病变，如结节、囊腔、或由本质包绕的瘢痕；2.弥漫性或多灶性占据大部分区域的病变；3.弥漫性病变背景中一个或几个孤立性病变。2021/1/12112021/1/1212亚急性肉芽肿性甲状腺炎：甲状腺增大炎症常影响整个腺体，但亚急性肉芽肿性甲状腺炎：甲状腺增大炎症常影响整个腺体，但却常为不对称性增大。一小部分病例可表现为孤立性结节。病却常为不对称性增大。一小部分病例可表现为孤立性结节。病变显著区域呈黄褐色到黄白色，触诊呈境界不清的坚实结节。变显著区域呈黄褐色到黄白色，触诊呈境界不清的坚实结节。2021/1/1213 慢性淋巴细胞性甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺炎：炎桥本甲状腺炎：A A：腺体弥漫性增大，多：腺体弥漫性增大，多为对称性，也可轻度为对称性，也可轻度不对称，如此图，右不对称，如此图，右侧腺叶稍大；侧腺叶稍大；B-DB-D：切面显得苍白，：切面显得苍白，为为黄褐色到浅黄褐色或黄褐色到浅黄褐色或淡灰黄色，呈显著的淡灰黄色，呈显著的分叶状。切面颜色可分叶状。切面颜色可相对均匀，或颜色稍相对均匀，或颜色稍淡区域分布于深色区淡区域分布于深色区域中。域中。2021/1/1214纤维性亚型慢性淋巴细胞性桥本甲状腺炎纤维性亚型慢性淋巴细胞性桥本甲状腺炎:切面颜色稍淡，并呈切面颜色稍淡，并呈明显分叶状。与侵袭性纤维性甲状腺炎明显分叶状。与侵袭性纤维性甲状腺炎RiedelRiedel甲状腺炎的甲甲状腺炎的甲状腺外纤维化不同的是，该型中纤维化局限于甲状腺内。状腺外纤维化不同的是，该型中纤维化局限于甲状腺内。2021/1/1215慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺炎的纤维性萎缩性亚型：慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺炎的纤维性萎缩性亚型：类似纤维性亚型，但腺体体积较小、伴纤维性萎缩类似纤维性亚型，但腺体体积较小、伴纤维性萎缩 。A A：萎缩期，：萎缩期，甲状腺仅重甲状腺仅重4g4g；B B：外科切除的甲状腺，低倍示显著纤维化，滤：外科切除的甲状腺，低倍示显著纤维化，滤泡萎缩；泡萎缩；C C：鳞状上皮化生；：鳞状上皮化生；DD：滤泡萎缩。：滤泡萎缩。2021/1/1216侵袭性纤维性甲状腺炎侵袭性纤维性甲状腺炎RiedelRiedel甲状腺炎：均质黄褐色组织，甲状腺炎：均质黄褐色组织，无分叶状或其他正常甲状腺的典型特征。无分叶状或其他正常甲状腺的典型特征。2021/1/1217两例两例GravesGraves病病A A，B B及各自的切面及各自的切面C C，D D：弥漫性、对称性轻：弥漫性、对称性轻到中度增大，切面颜色从红色到红褐色或灰红色。硬度从软如海到中度增大，切面颜色从红色到红褐色或灰红色。硬度从软如海绵到质地坚实。绵到质地坚实。2021/1/1218多结节性甲状腺肿：多结节性甲状腺肿：A A、B B：甲状腺显著：甲状腺显著肿大及多个结肿大及多个结节，大部分结节，大部分结节被纤维性包节被纤维性包膜分隔；膜分隔；CFCF：结节伴出血：结节伴出血及囊性变；及囊性变；E E：增生性结节几：增生性结节几乎整个被包裹。乎整个被包裹。结节质地不均结节质地不均一。一。F F：固定后的标本。：固定后的标本。2021/1/1219两例米诺环素治疗相关的甲状腺黑色素沉着病变：两例米诺环素治疗相关的甲状腺黑色素沉着病变：甲状腺外表及切甲状腺外表及切面呈弥漫性面呈弥漫性褐色或黑色褐色或黑色。2021/1/1220滤泡性腺瘤：孤立性结节图滤泡性腺瘤：孤立性结节图A A，由完好的纤维包膜与周围甲状，由完好的纤维包膜与周围甲状腺组织分开。腺瘤色可以大致反响肿瘤的细胞构成，细胞密度大，腺组织分开。腺瘤色可以大致反响肿瘤的细胞构成，细胞密度大，实体性腺瘤或梁状腺瘤外观颜色浅，呈白色到灰色外观，胶质多实体性腺瘤或梁状腺瘤外观颜色浅，呈白色到灰色外观，胶质多的腺瘤则呈黄褐色到褐色，嗜酸细胞性腺瘤则呈特征性的红褐色的腺瘤则呈黄褐色到褐色，嗜酸细胞性腺瘤则呈特征性的红褐色到茶色。非典型腺瘤质韧如橡皮样，切面呈肉样、均一的实性。到茶色。非典型腺瘤质韧如橡皮样，切面呈肉样、均一的实性。右图为继发性改变可以是自发性产生的，也可以是发生在右图为继发性改变可以是自发性产生的，也可以是发生在FNAFNA之之后，表现为出血、梗死，囊性变、纤维化或钙化图后，表现为出血、梗死，囊性变、纤维化或钙化图.B.B 2021/1/12212021/1/1222滤泡癌：卵圆形或圆形有包膜的结节图滤泡癌：卵圆形或圆形有包膜的结节图A A。大体检查难以见到。大体检查难以见到包膜进犯，但部分病例可能识别出包膜进犯图包膜进犯，但部分病例可能识别出包膜进犯图B B。广泛浸润。广泛浸润性肿瘤可多处穿透包膜，部分病例中已无可识别的剩余包膜，可性肿瘤可多处穿透包膜，部分病例中已无可识别的剩余包膜，可见自发的局灶性出血、梗死及其他继发性改变图见自发的局灶性出血、梗死及其他继发性改变图C C。图。图DD为为已固定的标本。已固定的标本。2021/1/12232021/1/1224乳头状微小癌：乳头状微小癌：病灶病灶灰白至黄白色灰白至黄白色，边缘不清，质地较硬。所，边缘不清，质地较硬。所有灰白色纤维化的病灶都应该取材镜检。有灰白色纤维化的病灶都应该取材镜检。2021/1/12252021/1/12262021/1/1227乳头状癌：乳头状癌：A A、B B：两个经典的乳头状癌；：两个经典的乳头状癌；C C：滤泡亚型乳头状：滤泡亚型乳头状癌，肿瘤境界清楚，边缘光滑，但无明显包膜；癌，肿瘤境界清楚，边缘光滑，但无明显包膜；DD：淋巴结：淋巴结转性乳头状癌，伴显著囊性变。转性乳头状癌，伴显著囊性变。2021/1/1228乳头状癌：囊性区乳头状癌：囊性区,颗粒状切面提示乳头状构造图颗粒状切面提示乳头状构造图A A。常见不规。常见不规则白色纤维化区域，偶见厚薄不一的残存纤维性包膜。自发性坏则白色纤维化区域，偶见厚薄不一的残存纤维性包膜。自发性坏死、出血罕见。偶见钙化，如有较多砂粒体存在，剖开时会有砂死、出血罕见。偶见钙化，如有较多砂粒体存在，剖开时会有砂砾感。肿瘤多灶性相当常见。图砾感。肿瘤多灶性相当常见。图B B示左叶乳头状癌累及多个淋巴示左叶乳头状癌累及多个淋巴结。结。2021/1/1229低分化癌低分化癌A A：肿瘤呈浸润性生长，质脆，切面可见出血灶，大部分：肿瘤呈浸润性生长，质脆，切面可见出血灶，大部分包膜被肿瘤进犯；包膜被肿瘤进犯；BCBC：呈实性、灰白色、结节状，伴灶性出血及：呈实性、灰白色、结节状，伴灶性出血及可能是坏死的灰黄色区域；可能是坏死的灰黄色区域；B B：可见高分化滤泡型乳头状癌成分：可见高分化滤泡型乳头状癌成分箭头，呈棕色、胶质丰富的结节。箭头，呈棕色、胶质丰富的结节。D D：固定标本。：固定标本。2021/1/1230未分化癌：多彩外观，质地较硬脆或鱼肉状，灰白色至棕褐色或多未分化癌：多彩外观，质地较硬脆或鱼肉状，灰白色至棕褐色或多彩，常伴有出血坏死。注意：少于彩，常伴有出血坏死。注意：少于10%10%的肿物局限于甲状腺内，的肿物局限于甲状腺内，多数肿物取代甲状腺本质，并浸润甲状腺周围组织，图下方进犯多数肿物取代甲状腺本质，并浸润甲状腺周围组织，图下方进犯骨骼肌。骨骼肌。2021/1/1231髓样癌：髓样癌：境界清楚但无包膜；极少数病例有清楚的纤维包膜，通常境界清楚但无包膜；极少数病例有清楚的纤维包膜，通常质地坚实；因有细颗粒状钙化，切面可以有砂砾感，有些病例质质地坚实；因有细颗粒状钙化，切面可以有砂砾感，有些病例质地较软。地较软。颜色从白色至淡灰色或黄褐色，也有的呈黄色或粉红色，颜色从白色至淡灰色或黄褐色，也有的呈黄色或粉红色，粉红色区域多为髓样癌的血管瘤样病灶粉红色区域多为髓样癌的血管瘤样病灶。通常无出血或坏死。通常无出血或坏死。图图图图A A肿瘤发生于一侧腺叶，境界清楚但是没有包膜，中央淋巴结可肿瘤发生于一侧腺叶，境界清楚但是没有包膜，中央淋巴结可见转移灶。见转移灶。图图图图B B双侧髓样癌。双侧髓样癌。2021/1/1232梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化SETTLESETTLE：大体表现多样，多为境界：大体表现多样，多为境界不清的分叶状肿块，可有包膜。切面质硬，灰白或黄褐色，大多不清的分叶状肿块，可有包膜。切面质硬，灰白或黄褐色，大多为实性，偶见小囊和沙砾样。如有黄色区域，提示坏死。为实性，偶见小囊和沙砾样。如有黄色区域，提示坏死。2021/1/1233原发性甲状腺淋巴瘤：原发性甲状腺淋巴瘤：切面光滑，轻度膨出，淡黄棕色、灰白色或切面光滑，轻度膨出，淡黄棕色、灰白色或鱼肉样。鱼肉样。可能见有灶性出血坏死。可能见有灶性出血坏死。2021/1/1234 1.结节结节(1)两种根本的方式：A.每个腺叶从顶部到底部以小间距2到3mm连续横向切开；B.沿冠状面做一个大剖面将标本纵向分为两半，然后两边同等的从前到后以小间距2到3mm连续横向切开。2021/1/12352021/1/1236(2)两种方式的优点和缺点:A.小于2cm的结节更适用于第一种方法：在一个包埋盒里得到单结节的完好横切面，一张切片上展示病变与整个包膜边缘及周围非肿瘤性甲状腺组织的关系。B.第二种方法对于大结节的术中评价具有更多优点，最初的切面有助于迅速断定病变。固定后每一半都可用于连续取材。2021/1/1237(3)间距为2-3mm的平行双刃刀具：保持包膜与瘤体之间的原有状态，对准确的判断包膜进犯有很大帮助。2021/1/1238 2.多结节性病变多结节性病变 每一个结节都要视为一个独立的结节记录。当病变分界不清时，可能很难决定一个病变是独立的病变还是多结节病变的一部分。这种的情况下：任何明显增大的或外形特殊的结节如色泽、包膜都可认为是独立的结节。3.甲状腺本质背景 假如背景中甲状腺本质异常，则本质背景的颜色及质地的改变应予记录。2021/1/1239(三)大体标本描绘第一段标本整体描绘及测量：一般信息核对；标本类型；测量(X Y Zcm)及称重g；定位标记；有无甲状旁腺和/或淋巴结，其他特征包膜破裂、附着的骨骼肌等第二到第n段结节描绘各个结节分别描绘：大小X Y Z单位cm；定位及与边缘或包膜的间隔 cm；边缘：浸润性还是境界清楚；如境界清楚，有无包膜；包膜厚于0.1cm者要测量厚度；结节特征颜色；均质性还是异质性；出血类型；囊性变；钙化类型，位于结节何处n+1段周围甲状腺组织：甲状腺完全切除标本或多结节性甲状腺肿中假如没有单独的结节，此段变为第二段背景疾病结节性或弥漫性附加步骤：照相，组织冰冻，电镜等；组织块编号送检组织块的标记2021/1/12402021/1/1241 五.标本取材对于非肿瘤性甲状腺肿，多结节性或弥漫性病变，目的是查找潜在的病因，并检查偶发的疾病，即乳头状微小癌，可通过增加组织取材块数来进步发现的可能性。可疑淋巴增生性病变的病例如切面肉质、黄褐色，新颖组织的一部分要单独放置以备其它补充检测。小于2cm的任何单发病变，整体全取做组织学检查对大于2cm的浸润性或无包膜性病变，尤其是术前诊断或大体表现高度疑癌者，至少要做到每厘米大小取1块，重点取非均质性区域、肿瘤与正常的交界、病变到达甲状腺包膜边缘的区域。2021/1/1242 对于包裹性病变，包膜和脉管进犯对鉴别腺瘤和腺癌非常关对于包裹性病变，包膜和脉管进犯对鉴别腺瘤和腺癌非常关键。因此，不管结节多大，理论上，整个包膜都要取材，键。因此，不管结节多大，理论上，整个包膜都要取材，为了尽可能减少组织块数量，每一块可包括大部分包膜、为了尽可能减少组织块数量，每一块可包括大部分包膜、少量少量 2-3mm2-3mm其下的结节及邻近的未受累甲状腺本质，其下的结节及邻近的未受累甲状腺本质，一个包埋盒里面可放一个包埋盒里面可放2-32-3个组织块。包裹性结节的中心再加个组织块。包裹性结节的中心再加取一到两块。假如结节包膜全取难以做到，重点取包膜增取一到两块。假如结节包膜全取难以做到，重点取包膜增厚及可疑进犯区域。厚及可疑进犯区域。2021/1/1243结节包膜取材：结节包膜取材：对于大的包裹性结节，对于大的包裹性结节，应取至少应取至少0.5cm0.5cm厚的厚的全部包膜环带，包括全部包膜环带，包括肿块、包膜及边缘未肿块、包膜及边缘未受累的甲状腺本质。受累的甲状腺本质。这样每个包埋盒可放这样每个包埋盒可放2-32-3块组织。块组织。2021/1/12442021/1/12452021/1/12462021/1/1247 病变周围甲状腺本质也要取材。对乳头状癌而言，取材包括周围病变周围甲状腺本质也要取材。对乳头状癌而言，取材包括周围甲状腺标本尤其重要，因为发现大体未见的微小癌和多灶性病变甲状腺标本尤其重要，因为发现大体未见的微小癌和多灶性病变的可能性大大增加。的可能性大大增加。MEN-2 MEN-2病例的预防性甲状腺切除标本，即使大体未见病变，病例的预防性甲状腺切除标本，即使大体未见病变，C C细细胞增生和微小髓样癌也很常见，因此，每一叶的上三分之二必须胞增生和微小髓样癌也很常见，因此，每一叶的上三分之二必须整个取材做组织学检查。整个取材做组织学检查。2021/1/12482021/1/1249 建议取材数量：建议取材数量：(一一)甲状腺肿弥漫性，多结节性，无单独甲状腺肿弥漫性，多结节性，无单独结节：结节：推荐：推荐：1.结节性病变结节性病变甲状腺每重甲状腺每重5g从结节区取从结节区取1块，每叶最多块，每叶最多10块，峡部块，峡部2块。块。2.弥漫性病变弥漫性病变甲状腺每重甲状腺每重5g从非均质区从非均质区如纤维化或出血区域取如纤维化或出血区域取1块，每叶最少块，每叶最少10块，块，峡部峡部2块。块。最少：最少：1.结节状病变结节状病变每个结节每个结节1块，最多取块，最多取5个个结节。结节。2.弥漫性病变弥漫性病变每叶每叶3块，峡部块，峡部1块。块。(二二)单个浸润性或非包裹性病变：单个浸润性或非包裹性病变：1.小于小于2cm全取；全取；2.大于大于2cm每每cm取取1块，重点取非均质块，重点取非均质区和肿瘤与本质交界处。区和肿瘤与本质交界处。2021/1/1250(三三)包裹性病变：包裹性病变：1.1.小于小于2cm2cm全取；全取；2.2.大于大于2cm2cm推荐：至少推荐：至少0.5cm0.5cm厚的全部包膜区域，包括肿厚的全部包膜区域，包括肿块、包膜和外围组织；最少：包膜取块、包膜和外围组织；最少：包膜取1010块，重点取包膜增厚区块，重点取包膜增厚区域、钙化及可能的包膜外浸润区域。域、钙化及可能的包膜外浸润区域。(四四)正常甲状腺大体无改变，无潜在疾病史，如有时见到的喉正常甲状腺大体无改变，无潜在疾病史，如有时见到的喉切除附带的甲状腺叶切除：切除附带的甲状腺叶切除：根据叶的长度每根据叶的长度每cm cm 取取 1 1块。块。(五五)隐匿性病变例如，淋巴结有转移灶，但甲状腺无显著改变隐匿性病变例如，淋巴结有转移灶，但甲状腺无显著改变：推荐：仔细切直到找到病变或全取。推荐：仔细切直到找到病变或全取。(六六)MEN2)MEN2病例预防性切除：病例预防性切除：推荐：全取；最少：每叶的上外侧推荐：全取；最少：每叶的上外侧2/32/3。2021/1/1251完毕语完毕语 上述甲状腺取材操作方案是综合考虑了科研、统计、标准化等各方面要求后提出的一个尽可能理想的操作方案。就国内病理的现状而言，病理取材的主要任务仍在于尽可能的不遗漏病变。病理科处理甲状腺标本的主要任务在于从常见的良性病变中，找到可能存在的相对少见的恶性病变。因此，应结合术前信息如病史、实验室检查、辅助检查、细胞学检查等，针对不同标本，结合科室实际条件，制定出尽可能合理的取材方案。2021/1/1252医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱