桥本氏甲状腺炎.ppt

桥本氏甲状腺炎内容提要一、概述二、诊断思路三、治疗措施四、预后五、最新进展和展望2021/1/122021/1/122 2概述日本学者Hashimoto于1912年首先报道又名：桥本病Hashimotodisease慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis自身免疫性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis2021/1/122021/1/123 3慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis,CLT)是临床上最常见的自身免疫性甲状腺病,约占甲状腺疾病的22.5%。近年来本病发病率有明显上升趋势,由于其临床表现多种多样,常被误诊为Graves病、结节性甲状腺肿大或甲状腺癌等2021/1/122021/1/124 4Dr.HakaruHashimoto2021/1/122021/1/125 5桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronicautoimmunethyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后甲状腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditis分类2021/1/122021/1/126 6分型特点1型自身免疫性甲状腺炎（桥本病1型）1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常，TSH水平正常，常有抗甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎（桥本病2型）2A 有甲状腺肿（经典的桥本病）持续存在甲减，TSHTSH水平升高水平升高，常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体(TRAb)存在。2B 无甲状腺肿（原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎）2C 暂时加重的甲状腺(无痛性甲状腺炎）可能开始表现为暂时的甲状腺毒症（血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低），然后经常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎（GravesGraves病）病）3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受体抗体(TRAb)存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体(TRAb)可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎的的的的分分分分类类类类2021/1/122021/1/127 7PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.2021/1/122021/1/128 8流行病学HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性：男性9-10：1好发于30-50岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%中国发病率：150/10万美国0-0.5%中国高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.2021/1/122021/1/129 9病因和发病机制遗传因素：HLA环境因素：高碘自身免疫因素：Fas，ADCCTengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.2021/1/122021/1/121010发病机理-遗传(genetics)遗传因素CLT具有一定的遗传倾向,10%15%的CLT患者有家族史,目前肯定的遗传易感基因包括人类白细胞抗原(HLA)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)转基因DQA1*0301/DQB1*0302(DQ8)至特定鼠检查HLA-DQ基因参与情况,发现:单一或双倍基因转移鼠，在HT的hTG存在HLA-DR和-DQ多态性.2021/1/122021/1/121111发病机理-体液免疫TPOAb-甲状腺组织的细胞毒甲状腺组织的细胞毒TGAb-病理作用不明病理作用不明,干扰干扰TG定量定量.抗抗TG-TPOAb-对对TG和和TPO有特异结合有特异结合,功功能能TSHRBAb刺激阻断抗体刺激阻断抗体抗抗T4Ab和和T3Ab-无致病作用无致病作用抗甲状腺胶原蛋白和抗抗甲状腺胶原蛋白和抗Na+-I转运体抗体转运体抗体-致病机理不清致病机理不清抗细胞核抗体和抗细胞骨骼蛋白抗体抗细胞核抗体和抗细胞骨骼蛋白抗体至少有至少有10种抗体种抗体2021/1/122021/1/121212发病机理-免疫甲状腺上皮细胞受损-Ag介导的损伤 或补体 介导的细胞溶解作用 2.自身抗体通过抗体依赖细胞介导的细胞 毒性作用ADCC)3.自身抗体改变靶细胞功能-杀伤甲状腺上皮细胞2021/1/122021/1/121313发病机理-细胞免疫(cellsimmunity)许多证据显示许多证据显示:Ts允许允许Th与特异抗原作用与特异抗原作用抵抗甲状腺细胞。抵抗甲状腺细胞。根本缺陷未完全清楚根本缺陷未完全清楚2021/1/122021/1/121414细胞免疫T细胞反响细胞反响-表达表达HLA-DR的的T细胞增多细胞增多甲状腺浸润淋巴细胞中，主要是甲状腺浸润淋巴细胞中，主要是CD4T细胞细胞,多数为活性状态多数为活性状态.HT患者甲状腺浸润淋巴细胞产生高程度的患者甲状腺浸润淋巴细胞产生高程度的细胞因子细胞因子,有很强的细胞溶解作用有很强的细胞溶解作用,为为Th1细细胞特征，分泌胞特征，分泌IFN-,IL-2和和TNF-,加强细加强细胞吞噬功能胞吞噬功能.2021/1/122021/1/121515细胞免疫甲状腺损害的机制可能甲状腺损害的机制可能:由于由于T T细胞、尤其是细胞、尤其是TsTs细胞的细胞的遗传缺陷遗传缺陷，对，对B B细细胞形成自身抗体胞形成自身抗体,不能发挥正常抑制作用，导致甲不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺状腺自身抗体的形成自身抗体的形成.抗原抗原-抗体抗体复合物复合物沉积于细胞基底膜上，激活沉积于细胞基底膜上，激活NKNK细胞发挥细胞毒性作用，加之多种细胞发挥细胞毒性作用，加之多种Th1Th1型型细胞因细胞因子子作用作用,造成造成甲状腺细胞破坏甲状腺细胞破坏。2021/1/122021/1/121616CLT-器官特异性自身免疫病的特征 是存在 TPOAb 和 TgAb。TPOAb通过抗体介导的细胞毒(ADCC)作用和补体介导的细胞毒作用影响甲状腺激素的合成。CLT患者中TgAb IgG亚群的分布以IgG1、IgG2、IgG4 为主,高滴度IgG1、IgG2 的存在提示由亚临床甲减开展至临床甲减的可能。TSH 受体刺激阻断性抗体(TSBAb)占据TSH受体,亦是甲状腺萎缩和功能低下的原因。但也有研究说明,甲状腺细胞的破坏可能是浸润淋巴细胞部分释放的细胞因子所诱导的Fas所致细胞凋亡的结果2021/1/122021/1/121717发病机理-凋亡浸润淋巴细胞浸润淋巴细胞释放释放淋巴因子淋巴因子死亡受体活化死亡受体活化Fas或或TRAIL死亡通道分子、蛋白死亡通道分子、蛋白Bcl-2凋亡降调节凋亡降调节不适当表达不适当表达细胞破坏细胞破坏HT2021/1/122021/1/121818环境因素1.高碘长期摄入高碘可导致甲状腺球蛋白的碘化增加,致使其抗原性增强而诱发免疫反响。2.硒缺乏硒缺乏可降低谷胱甘肽过氧化物酶的活性,导致过氧化氢浓度升高而诱发炎症反响。3.感染感染可诱导自身抗原表达;受感染的病毒或细菌又因含有同甲状腺抗原类似的氨基酸序列,可通过“分子模拟激活特异性CD4+T 淋巴细胞,该细胞可浸润甲状腺,CD8+T 细胞可直接杀伤甲状腺细胞,B 细胞则产生抗甲状腺抗体导致甲状腺细胞的破坏。4.其他应用胺碘酮、IFN-治疗,锂盐,吸烟等都与本病的开展有关。2021/1/122021/1/121919Figure1.TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoet al.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.2021/1/122021/1/122020病理肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：本质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞2021/1/122021/1/1221212021/1/122021/1/1222222021/1/122021/1/122323ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimotosThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimotosthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),thyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithsmalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHrthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).Hrthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.2021/1/122021/1/122424诊断思路临床特点实验室检查和特殊检查诊断流程及诊断标准鉴别诊断2021/1/122021/1/122525临床特点发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、部分压迫等甲状腺功能异常的表现：甲亢：心慌、出汗等甲减：怕冷、乏力、皮肤枯燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等2021/1/122021/1/1226262021/1/122021/1/122727IdenticalmaletwinswithHashimotosthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimotosthyroiditisineachtwinsthyroid.2021/1/122021/1/122828临床甲状腺结节的病人中不少见甲状腺结节的病人中不少见可伴突眼可伴突眼(约约15%)也可伴有胫前黏液水肿也可伴有胫前黏液水肿,限局性回肠限局性回肠炎或慢性纤维性甲状腺炎。炎或慢性纤维性甲状腺炎。还可伴有严重的多关节痛还可伴有严重的多关节痛同时存在其他自身免疫病同时存在其他自身免疫病:肾上腺皮肾上腺皮质功能减退质功能减退,重症肌无力重症肌无力,枯燥综合征等枯燥综合征等.2021/1/122021/1/122929临床HT时甲状腺淋巴瘤不少见 组织学所见与HT不易区分 免疫球蛋白基因重组方法-淋巴瘤组织显示 -85%有免疫球蛋白基因组 -HT未见基因组可伴有甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌一些患者可同时发生多发性骨髓瘤2021/1/122021/1/123030临 床桥本甲亢 GD 和 HT并存,较少.病理所见两种病变同时存在.2021/1/122021/1/123131桥本脑病可有痴呆,肌肉痉挛,运动失调,人格改变,精神病表现,脑卒中,癫痫,意识模糊,认知功能降低.影象学示脑弥散性病灶.对皮质激素反响好又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反响脑病.2021/1/122021/1/123232临床表现-桥本脑病用免疫印记和组化法用免疫印记和组化法用免疫印记和组化法用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人在桥本脑病病人在桥本脑病病人在桥本脑病病人CSFCSF的的的的IgGIgG中中中中,三三三三处检出二甲基精氨酸酶处检出二甲基精氨酸酶处检出二甲基精氨酸酶处检出二甲基精氨酸酶-1.-1.醛复原酶醛复原酶醛复原酶醛复原酶-1,-1,这些酶的自身免疫这些酶的自身免疫这些酶的自身免疫这些酶的自身免疫反响导致血管和反响导致血管和反响导致血管和反响导致血管和/或神经损害或神经损害或神经损害或神经损害,导致桥本脑病的发生导致桥本脑病的发生导致桥本脑病的发生导致桥本脑病的发生.病人脑脊液中选择性存在自身抗体是发病和诊断重要证病人脑脊液中选择性存在自身抗体是发病和诊断重要证病人脑脊液中选择性存在自身抗体是发病和诊断重要证病人脑脊液中选择性存在自身抗体是发病和诊断重要证据据据据.血中血中血中血中TPOAbTPOAb升高升高升高升高,甲状腺超声示低回声甲状腺超声示低回声甲状腺超声示低回声甲状腺超声示低回声.2021/1/122021/1/123333实验室检查和特殊检查甲功：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：TPoAb，TgAb甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变，回声减低、不均核素扫描：不作为诊断常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,背景较多淋巴细胞2021/1/122021/1/123434抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体的测定对本病诊断有特殊意义。大多数患者血中甲状腺球蛋白抗体(TgAb)及甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)滴度明显升高,采用目前国内常用的放射免疫双抗体测定法,结果50%时具有诊断意义。但自身抗体阴性不能否认CLT的诊断。2021/1/122021/1/123535实验室检查和特殊检查RAIU摄131I率：可低于正常也可高于正常,多数病人在正常程度；此病后期甲状腺摄131I率逐渐减低,出现明显甲减表现。过氯酸钾排泌试验：60患者阳性2021/1/122021/1/123636影像学检查1.甲状腺超声彩色多普勒超声对本病的诊断率可达96%,峡部增厚,甲状腺回声弥漫性降低,内部有网格状、条索状强回声是本病的特征性改变。2.甲状腺放射性核素显像表现为显影密度不均,呈不规则的稀疏与浓集区,边界不清或为冷结节。2021/1/122021/1/1237372021/1/122021/1/123838Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimotosthyroiditis(right).2021/1/122021/1/123939甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)对于确诊本病具有决定性作用,诊断率可达90%以上。FNAC对CLT诊断标准:(1)滤泡上皮细胞多形性;(2)腺上皮细胞间有丰富的淋巴细胞和浆细胞浸润;(3)可有嗜酸性滤泡细胞(HurthleCell)。2021/1/122021/1/124040PathologyofHashimotosthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimotosthyroiditis,thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.2021/1/122021/1/124141Hashimotos Thyroiditis The chronic inflammation includes lymphocytes and plasma cells.2021/1/122021/1/124242ImageDescription:Adenseinfiltrateofplasmacellsandlymphocyteswithgerminalcenterformationisseeninthisthyroid.Cellsoftheindividualcolloidfolliclesoftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoasoncocyticchange,inthissetting.ThesecellsarereferredtoasHurthlecellsoroncocytes-thesearemetaplastic.2021/1/122021/1/124343诊断流程及诊断标准典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标诊断方案甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,外表不平或有结节TGAb或TPOAb阳性TSH升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT,具有4项者可确诊2021/1/122021/1/124444北京协和医院提出的4项诊断标准较为实用(1)凡患者具有典型的临床表现,只要其中TgAb或TPOAb阳性,即可诊断。(2)临床表现不典型者,TgAb和TPOAb用放射免疫法测定时,连续2次结果60%。(3)同时有甲亢表现者,上述高滴度的抗体持续存在0.5a以上。(4)如临床疑有本病,而检测血中抗体滴度不高或阴性者,应作组织病理学检查2021/1/122021/1/124545放射免疫学杂志2006年第19卷第3期2006,19(3)上海放射免疫分析技术:正常参考值TGA 30%,TMA正常参考值为阳性。2021/1/122021/1/124646DiagnosisofHashimotosthyroiditis(chronicthyroiditis)2021/1/122021/1/124747甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断HTFNAB确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊AT2021/1/122021/1/124848鉴别诊断Riedel甲状腺炎Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎2021/1/122021/1/124949PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.2021/1/122021/1/125050鉴别诊断1.Graves病病桥本甲亢与桥本甲亢与Graves病临床均可见代谢亢进等表现病临床均可见代谢亢进等表现,桥本甲亢桥本甲亢的临床病症较细微的临床病症较细微,不伴或较少出现突眼和胫前黏液水肿。不伴或较少出现突眼和胫前黏液水肿。桥本甲亢患者可检出高效价的桥本甲亢患者可检出高效价的TgAb和和TPO-Ab,T3、T4轻度升高轻度升高,Graves病亦可出现病亦可出现TgAb和和TPOAb,但滴度较但滴度较低低,T3、T4明显升高。放射性核素显像桥本甲亢时甲状明显升高。放射性核素显像桥本甲亢时甲状腺显影密度不均腺显影密度不均,呈不规则的浓集和稀疏呈不规则的浓集和稀疏,Graves病时甲病时甲状腺呈均匀的放射性浓集区。甲状腺摄碘率桥本甲亢时正状腺呈均匀的放射性浓集区。甲状腺摄碘率桥本甲亢时正常或增高常或增高,但可被但可被T3抑制抑制,而而Graves病患者的摄碘率明显病患者的摄碘率明显增高增高,且不能被且不能被T3抑制。抑制。2021/1/122021/1/1251512.甲状腺癌(TC)CLT中甲状腺癌的发生率为5%17%,比普通人群高3倍,有人指出CLT患者的甲状腺上皮具有癌变倾向。二者均可有甲状腺结节样改变,但甲状腺癌结节质硬、固定,肿大的甲状腺或甲状腺结节在近期内显著增大。压迫喉返神经、声音嘶哑是甲状腺癌的晚期特征。甲状腺癌核素显像显示部分改变,而CLT核素显像的改变常呈弥漫性。2021/1/122021/1/125252桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤经外科手术治疗并经病理证实桥本氏病合并经外科手术治疗并经病理证实桥本氏病合并甲状腺癌或恶性淋巴瘤甲状腺癌或恶性淋巴瘤3838例例,其中男性其中男性6 6例例,女性女性32 32 例例.男女比例男女比例1:5.3.1:5.3.年龄年龄36-7836-78岁岁,中位年龄中位年龄4343岁。岁。全组病例均以甲状腺肿大为主要临床特征，病全组病例均以甲状腺肿大为主要临床特征，病程年；其中大于程年；其中大于2 2年年3131例。均合并甲状腺结节，例。均合并甲状腺结节，其中其中多发结节多发结节2525例例,结节直径最大结节直径最大5cm,5cm,最小。最小。颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大1 1例。例。2021/1/122021/1/125353辅助检查辅助检查:T4,T3T4,T3升高升高2 2例例,降低降低3 3 例例,促甲状腺激素升高促甲状腺激素升高3 3例例.甲状腺球蛋白抗体升高甲状腺球蛋白抗体升高2626例例,甲状腺微粒体抗体升高甲状腺微粒体抗体升高2424例。例。1616例行同位素扫描例行同位素扫描:11:11例提示冷结节。例提示冷结节。3838例均行例均行B B超检查超检查,25,25例见不规则结节例见不规则结节,血运较丰血运较丰富富,考虑恶性病变考虑恶性病变.郭世伟:38例桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤诊治体会肿瘤学杂志2003年第9卷第2期:1222021/1/122021/1/125454手术方式:38例均行手术治疗。一侧甲状腺叶加峡部切除术28例,其中加改进颈淋巴结清扫术1例。两侧甲状腺叶全切除术4例.一侧甲状腺叶全切除加对侧腺叶次全切除6 例.病理结果:本组病例乳头状腺癌36例,其中乳头状微癌10例,两侧乳头状腺癌6例,合并甲亢2 例,伴颈淋巴结转移1例,恶性淋巴瘤2例.2021/1/122021/1/125555术后随访情况:术后均辅以口服甲状腺素片调整剂量,甲状腺激素程度控制在正常值范围内的偏高值区，TSH程度控制在正常值范围内最低值区。除甲状腺全切除外终生服药，常规服药5年.合并淋巴瘤者术后予以放化疗，2例因颈部淋巴结转移,分别于术后1-3年行颈淋巴结清扫术.随访2年,除2例失访,2例死于其它原因;余均无甲状腺功能减退及结节复发2021/1/122021/1/125656桥本氏病合并甲状腺恶性肿瘤,无特殊的临床表现,缺少可靠的定性诊断标准和方法.桥本氏病患者在各种因素作用下,如淋巴组织过度增生形成淋巴瘤,甲状腺恶性淋巴瘤发病率低,国外文献报道占甲状腺恶性肿瘤的5%.其可与桥本氏病并存桥本氏病的滤泡上皮过度增生形成甲状腺癌,甲状腺癌也可继发桥本氏病变对年龄较大,病程长,短期内出现结节,同位素扫描为冷结节或B超为不规则结节,血供较丰富,不能排除恶性病变的患者,应积极手术探查2021/1/122021/1/125757治疗措施治疗原则内科治疗部分治疗中医中药手术治疗刘晓云,刘超,覃又文,等.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的部分免疫调节治疗J.江苏医药,2007,33(2):124-126刘晓云,段宇,刘超.桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J.医学综述,2006,12(6):344-3462021/1/122021/1/125858治疗原则目前尚无法根治纠正继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫病症,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗,可随诊观察对甲状腺肿大明显并伴有压迫病症者，采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿如有甲减者，则需采用TH替代治疗一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫2021/1/122021/1/125959内科治疗病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可部分使用见后2021/1/122021/1/126060内科治疗合并临床甲减者 药物：甲状腺片、L-T4剂量：甲状腺片20-80mg，L-T4 25-100g原则：小剂量开场，逐步加量，至TSH下降，甲状腺缩小。2021/1/122021/1/126161内科治疗1.限碘限制碘摄入量在平安范围(尿碘100200g/L)阻止甲状腺自身免疫破坏进展。2.随诊观察(1)甲状腺功能正常者;(2)合并亚临床甲减,TSH10mU/L者。3.甲状腺激素替代治疗(1)合并亚临床甲减,TSH10mU/L者;(2)合并临床甲减者。甲状腺激素替代治疗通常予L-T450100g/d,逐步增至200300g/d,直至腺体缩小,TSH降至正常,然后调整至维持量。如为亚急性起病,甲状腺肿大明显、有疼痛者,可先强的松5mg,3次/d,病症缓解后逐渐减量,代之以L-T4口服。2021/1/122021/1/126262内科治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗Walfish等曾主张等曾主张HT甲亢期应用泼尼松甲亢期应用泼尼松2040mg/d治治疗，疗，1个月后逐渐减量停药，可减少甲状腺激素生成，减个月后逐渐减量停药，可减少甲状腺激素生成，减少少T4转化为转化为T3，从而减轻甲亢的临床病症，该方案可使，从而减轻甲亢的临床病症，该方案可使甲亢期缩短，但不能防止甲减的发生。甲亢期缩短，但不能防止甲减的发生。目前多数学者认为，全身应用糖皮质激素副反响较大，目前多数学者认为，全身应用糖皮质激素副反响较大，HT即使在甲亢期亦不建议应用泼尼松治疗，一般可予即使在甲亢期亦不建议应用泼尼松治疗，一般可予-受体阻滞剂控制病症。受体阻滞剂控制病症。如为亚急性起病，甲状腺肿大明显、有疼痛者，在除外甲如为亚急性起病，甲状腺肿大明显、有疼痛者，在除外甲状腺癌的根底上可先予阿司匹林等非甾体抗炎药对症止痛，状腺癌的根底上可先予阿司匹林等非甾体抗炎药对症止痛，如效果不佳可予泼尼松如效果不佳可予泼尼松10mg每日每日3次口服，次口服，12周后周后逐渐减量，每周递减逐渐减量，每周递减5mg/d直至停药。直至停药。生物制剂：有学者应用安福隆干扰素生物制剂：有学者应用安福隆干扰素-2b治疗治疗HT患患者，疗效明显优于泼尼松对照组，其可能的机制为干扰素者，疗效明显优于泼尼松对照组，其可能的机制为干扰素可以灭活一些可以灭活一些T细胞辅助因子而阻止自身抗体形成，抑制细胞辅助因子而阻止自身抗体形成，抑制迟发型变态反响的发生和开展，从而阻止多种抗甲状腺抗迟发型变态反响的发生和开展，从而阻止多种抗甲状腺抗体对甲状腺细胞膜的破坏体对甲状腺细胞膜的破坏2021/1/122021/1/126363内科治疗部分免疫调节治疗部分免疫调节治疗甲状腺内部分注射糖皮质激素可抑制自身免疫致病过甲状腺内部分注射糖皮质激素可抑制自身免疫致病过程，减少其破坏性抗体的产生及对甲状腺滤泡的破坏，预程，减少其破坏性抗体的产生及对甲状腺滤泡的破坏，预防防HT患者由亚临床甲减进展为临床甲减，甚至恢复正常患者由亚临床甲减进展为临床甲减，甚至恢复正常的甲状腺功能。的甲状腺功能。刘晓云等对刘晓云等对81例确诊为例确诊为HT的患者进展甲状腺内部分的患者进展甲状腺内部分注射，方法为双侧甲状腺叶各注入地塞米松注射，方法为双侧甲状腺叶各注入地塞米松5mg，每周，每周部分注射部分注射1次，连续次，连续510次为次为1个疗程，结果显示，患个疗程，结果显示，患者甲状腺左右叶分别从治疗前的者甲状腺左右叶分别从治疗前的cm3和和cm3下下降至治疗后的降至治疗后的cm3和和cm3P，TPOAb从从mIU/L下降至下降至mIU/LP，TSH从从IU/L下降至下降至IU/LP，治疗前后水肿、皮肤枯燥、乏，治疗前后水肿、皮肤枯燥、乏力等病症不同程度好转。该方法在随访期内总体有效率为力等病症不同程度好转。该方法在随访期内总体有效率为66%，研究中未发现明显的糖皮质激素副反响，研究中未发现明显的糖皮质激素副反响2021/1/122021/1/126464内科治疗合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应承受治疗老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能妊娠每4周JAMA2004Jan14;291(2):228-38.2021/1/122021/1/126565局部治疗原理：应用糖皮质激素部分注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反响方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周1-2次，连续5-10次为一疗程，可2-3个疗程。地塞米松膏外涂。优点：操作简便、副作用小、防止全身糖皮质激素应用的副作用刘晓云,刘超,覃又文,等.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的部分免疫调节治疗J.江苏医药,2007,33(2):124-126刘晓云,段宇,刘超.桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J.医学综述,2006,12(6):344-3462021/1/122021/1/126666内科治疗地塞米松透皮浸膏地塞米松透皮浸膏(聚二乙醇醚透皮吸收剂聚二乙醇醚透皮吸收剂)外敷颈外敷颈部部对照组对照组:给予常规治疗给予常规治疗(有甲亢者给予他巴唑治有甲亢者给予他巴唑治疗疗,甲减者给予甲状腺素片治疗甲减者给予甲状腺素片治疗);治疗组治疗组:在常规治疗的根底上在常规治疗的根底上,给予给予1%地塞米松地塞米松透皮浸膏透皮浸膏(以聚二乙醇醚为透皮吸收剂以聚二乙醇醚为透皮吸收剂)外敷颈部外敷颈部,每日每日3次次,疗程疗程3个月。个月。分别观察治疗前、后分别观察治疗前、后5max、TPOAb、TGAb、淋淋/滤比及滤比及2年中新增甲减发生率治疗组不仅可更年中新增甲减发生率治疗组不仅可更有效地缩小甲状腺最大直径有效地缩小甲状腺最大直径(与对照组比较与对照组比较P0.05,自身治疗前、后比较自身治疗前、后比较P0.001),而且可显著而且可显著降低降低TPOAb、TGAb、淋、淋/滤比值滤比值(P0.005、0.001)。防止了全身用药及部分注射用药各自的。防止了全身用药及部分注射用药各自的缺点。缺点。2021/1/122021/1/126767其作用机理为:1.甲状腺位置表浅,加之颈部血液供给丰富,地塞米松可透皮吸收;2.糖皮质激素具有免疫抑制作用,可抑制淋巴细胞DNA及蛋白质的合成,干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂及增殖,并能阻断致敏T淋巴细胞释放各种淋巴因子,使单核细胞显著减少,免疫活性细胞减少,并降低甲状腺抗体,从而阻断了HT病理环节及开展。临床观察发现,该疗法对甲状腺1、2度肿大者疗效优于3度肿大者,对质韧者疗效优于质硬者,对有疼痛及压痛者疗效优于无疼痛及压痛者,对无结节者疗效优于有结节者,对未发生甲减者疗效优于已发生甲减者。2021/1/122021/1/126868内科治疗合并甲亢 一般不主张抗甲亢药物治疗假设用，小剂量、短程、亲密复查甲功对症治疗：心得安等不用131I治疗及手术治疗2021/1/122021/1/126969中医中药中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经历,有一定的实用价值例：随机中西医对照治疗,治疗组单纯服用扶正益气中药(方由黄芪30g、制半夏、麦冬各9g、白术12g、夏枯草15g、香附、黄柏、黄芩各6g组成);对照组单纯服用左甲状腺素钠片(12.537.5 ug/d),每组各43例,疗程3个月。结果治疗组与对照组中,总有效率分别为86.05%和62.79%;TPO Ab、TGA程度降低比值,均有显著性差异。认为扶正益气中药复方不仅具有扶正益气,化痰散结之功,而且还可显著改善HT患者抗体程度,具有良好的治疗效果刘晓云,段宇,刘超.桥本甲状腺炎免疫治疗的研究进展J.医学综述,2006,12(6):344-3462021/1/122021/1/127070手术治疗一般不主张手术治疗有以下情况考虑手术高度疑心恶性病变压迫明显，药物治疗无法改善合并GD，反复发作术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗2021/1/122021/1/127171手术治疗严格掌握外科的手术指征极为重要。手术指征:(1)甲状腺肿大,伴有明显压迫病症;或甲状腺重度肿大,影响工作和生活者。(2)疼痛严重,药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。(3)并发甲亢反复发作,或并发重度甲亢者。2021/1/122021/1/127272手术治疗不能排除并发甲状腺癌时,具有以下情况之一者应积极手术治疗:(1)病史较长、在弥漫型病变根底上出现单发结节,抑制治疗后结节不缩小;或在药物治疗过程中出现甲状腺单发结节。(2)B超或CT检查证实为单发实性结节,核素扫描证实为冷结节。(3)临床或影像学检查发现颈部淋巴结肿大。(4)伴有声嘶或Horners综合征。(5)FNAC提示或疑心甲状腺癌。术前明确诊断,有针对性地选择手术方式是外科治疗的根本原则。大多数患者术后可能发生不可逆的甲减,应当持续应用L-T4使血TSH保持在正常范围。2021/1/122